Наблюдения за тремя современными методами лечения*
(Monita über die drey gangbaren Kurarten)

Journal der practischen Arzneykunde und Wundarzneykunst, Bd. XI, St. 4, S. 3–64, 1801

Перевод Зои Дымент (Минск)

*Статья была опубликована анонимно с подзаголовком "От автора фармакопеи".


До настоящего момента существовали три общеупотребительных метода лечения (лечение болезней до сих пор, по-видимому, не было открыто): лечение названия, лечение симптомов, лечение причин.

ЛЕЧЕНИЕ НАЗВАНИЯ

Взаимозаменяемые лекарства, составные назначения

Метод, который с давних времен находил самое большое число приверженцев и был наиболее удобным для всех, это лечение названия. "Если у пациента подагра, дайте ему серную кислоту; лекарство от ревматизма — ртуть; хина хороша при лихорадке, симаруба — при дизентерии, морской лук — при водянке". Здесь простого названия предполагаемой болезни достаточно для параэмпирического1 лекарства, которое незрелый неразборчивый опыт иногда находил полезным при болезнях, поверхностно называемых подагрой, ревматизмом, лихорадкой, дизентерией, водянкой, но которые не были ни точно описаны, ни тщательно дифференцированы с похожими болезнями.

При очень частых неудачах в такого рода шарлатанской практике, которая настолько отталкивает меня, что я не могу долго останавливаться на ней, лучшие мыслящие подражатели этого метода были вынуждены время от времени искать несколько лекарств для каждого названия болезни; грубый опыт отечественной практики, непреложные истины из книг древних травников или причудливые спекуляции (сигнатуры) были основными источниками, откуда эти лекарства черпались в изобилии.

Делалось это по следующему плану: "Если на А нет ответа, попробуйте, например, В, и, если оно не поможет, вы можете выбрать лекарство среди C, D, E, F, G; часто я нахожу полезным H и К; другие рекомендуют более всего I и L, и я знаю некоторых, кто не может нахвалиться M, U и Z, в то время как другие превозносят N, R или T. Говорят, что S и X также неплохи при этой болезни. Некоторые английские врачи недавно рекомендовали при такой болезни более всех других лекарств Q, и я, конечно, собираюсь дать его для пробы".

"Я часто ранее излечивал лихорадку хиной, — говорит другой врач, — но все же в последние годы я встретился со многими случаями, в которых ничего не смог сделать. В одном из них хина долго использовалась напрасно — нет, я должен сказать, что с вредом для пациентки, старой женщины из нашей местности, вылеченной ромашковым чаем. Мой коллега быстро вылечил несколькими рвотными два случая лихорадки, в которых ни ромашковый чай, ни хина в больших дозах почти не помогали. Я испытал этот метод в случаях, в которых два последних лекарства не помогали, но не помогли и рвотные; мне пришло в голову использовать хлористый аммоний, и, к моему удивлению, пациенты выздоровели. Однако я встречался и со случаями, когда хина, ромашка и рвотные применялись без пользы, и хлористый аммоний также не помогал. Примерно к этому времени я прочел, что корень горечавки и иногда Nux vomica полезны при лихорадке. Я попробовал их. Первое помогло в двух случаях, второе в трех, когда ни горечавка, ни другие лекарства не принесли пользы. Говорят, что Belladonna излечивает определенно и полностью некоторые лихорадки, когда все другие лекарства бесполезны, а некоторые утверждают, что такие же результаты они получили при использовании порошка Джеймса и каломели. Кору красного дерева и кору конского каштана также хвалят, но я не очень доверяю их силе — не знаю, почему. Всем известно, какой хороший эффект производит обычно Opium. Недавно я был поражен случаем перемежающейся четырехдневной лихорадки, которая мучила крепкого крестьянина полтора года, несмотря на применение всех мыслимых лекарств; к моему удивлению, она поддалась нескольким каплям тинктуры Ignatia, присланной ему иностранным профессором. И между нами, я обязан воздать должное нашему палачу, случайно открывшему радикальное лечение лихорадок, которые я и мои коллеги безуспешно лечили вышеупомянутыми лекарствами, посредством нескольких красных капель, которые, как мне достоверно известно, содержали мышьяк, хотя палач приводил им иногда к хроническим жалобам, водянке и даже к смерти. Настолько капризными и упрямыми иногда бывают лихорадки!"

Мой друг, ты никогда не подозревал, что все это разные виды лихорадки, или, скорее, неустойчивые болезни, полностью отличающиеся друг от друга? Если бы лихорадка была такой капризной и упрямой, то почему она так легко уступает одному лекарству? Ты не подозревал, что это не одна лихорадка, и что, возможно, есть двадцать разных видов типичной лихорадки, которые чья-то параэмпирическая тупость объединила в один род (перемежающаяся лихорадка) и ищет единственное лекарство, чтобы побороть их, в то время как каждая требует своего особого лекарства и вовсе не заслуживает названия упорной и капризной.

"Ах! Но практик не имеет ни времени, ни склонности так тонко различать подобные болезни и назначать для каждого соответствующее лекарство. Если пациент рассказывает нам, что у него перемежающаяся лихорадка, я и мои коллеги даем ему (глупец! ты не хочешь стать чуточку умней?) сперва одно-другое рвотное; если оно не принесло пользу или принесло вред, мы назначаем хину, а если не помогла ни большая ее доза, ни обычная, ни королевская хина, тогда мы даем…"

Итак, вы вслепую назначаете одно за другим, пока не наткнетесь на правильное лекарство. Но так вы можете продолжать эксперименты, пока не истощатся терпение, кошелек или жизнь пациента! Ваш слуга покорный, доктор!

И таким образом, создан длинный список простых лекарств (взаимозаменяемые лекарства, заменители), которые все без различия считаются полезными при одной болезни.

В этот список не входят более утонченные врачи, которые в попытке привнести рациональность (тогда как они виновны в вопиющем параэмпиризме) конструируют сложные рецепты — три, четыре или шесть лекарств от лихорадки, пять, шесть или восемь капель лекарств от водянки, все смешанные вместе, выбранные наугад из списка, которые были записаны в их руководствах под названиями "Перемежающаяся лихорадка" и "Водянка" и использовались на практике с разновидностями спирта, сиропа и проч. В этом случае также сражаются всего лишь с названием болезни, но, с вашего, читатель, позволения, гораздо более систематически, несколькими оружиями одновременно. "Если один ингредиент в смеси не приносит пользы, то принесет второй или третий, а если все они потерпят неудачу, то желаемой цели достигнут четвертый, шестой, восьмой, десятый, пятнадцатый". Никто впредь не будет выглядеть настолько малограмотным, чтобы выписывать только одно лекарство2. Никому впредь не выпишут рецепт, не содержащий мешанину простых лекарств, и этот рецепт не для исследованных и определенных болезней, а просто для их названий! Параэмпиризм не может подняться выше, здравый смысл не может опуститься ниже.

ЛЕЧЕНИЕ СИМПТОМА

Основные показания, основные лекарства. Рутинные лекарства

Невозможность находить надежные лекарства по туманным названиям болезней побуждает время от времени более добросовестных врачей различать болезни точнее. Те болезни, которые явно несходны, были разделены, сходства многих из них исследованы, и те, которые сочли связанными, были объединены в классы, отряды, роды и т. п. в соответствии со сходством возбуждающих их причин, нарушенных функций, совпадением расположения в организме, особым тонусом волокон и некоторыми общими симптомами.

С помощью этого исторического обзора очевидных связей и различий они стремились лучше познакомить нас с природой многочисленных болезней и убедить, что мы знали достаточно о них, чтобы их излечивать. Некоторые занялись обобщением (обычные патологи), другие разделением (нозологи).

Но эта работа (причем в руках таких людей как Рудольф Августин Фогель или Вихман) была успешна только до тех пор, пока она имела дело с описанием течения некоторых эпидемических болезней, которые часто возвращались с точно определяемыми характерными особенностями, и с описанием эндемических болезней фиксированного рода, а также болезней, чья причина была очевидна (симптомы, вызванные некоторыми ядами, — свинцом, углекислым газом, или инфекция некоторых миазмов, которые никогда не меняют значительно свой характер — сифилис, чесотка). Но даже и в этих болезнях возникает неописуемое множество разнообразных особенностей, которые полностью меняют дело.

(Все другие болезни, каким бы ни было их внешнее сходство — например, водянки и опухоли, хронические кожные болезни и язвы, патологические скопления крови и слизи, бесконечное разнообразие болей, гектические лихорадки, спазмы, так называемые нервные состояния и проч. — являют такие бесчисленные отличия между собой по другим симптомам, что каждый особый случай болезни должен как правило рассматриваться как полностью отличный от всего остального, как особая индивидуальность, — очевидно, что любое общее их описание в целых классах не только окажется лишним, но и должно будет привести к ошибкам).

Однако я воздержусь в настоящий момент от попыток оценить их значение для нашего искусства и только замечу, что исследователи патологии и нозологии, которые владели этим родом исторического знания, были не удачливее3 в своем лечении, чем те, кто лечил простые названия болезнией.

Отдельные люди (вместе с врачами по профессии), потеряв надежду, изобрели ухищрение, представлявшее собой расшифровку соответствующего лекарства по описанию болезни. Они придумали для упорядоченных по рангам и порядкам болезней некоторый основной план лечения, который должен был подходить для каждой из них, то есть изобрели метод лечения по основным показания, метод лечения с помощью так называемых основных лекарств.

"Указания на нечистоты в желудочно-кишечном тракте требуют эвакуаций вверх и вниз, жар требует охлаждающих лекарств, поносы требуют вяжущих средств, гниение — антисептиков, боли — обезболивающих, слабость — тоников, спазмы — спазмолитиков, запоры — слабительных, дизурия — диуретиков, сухая кожа — потогонных". При таком руководстве, на основе часто неправильно интерпретируемых опытных результатов, были придуманы эвакуаторные, охлаждающие, вяжущие лекарства, антисептики, седативные средства, тоники, спазмолитики, слабительные, мочегонные, потогонные, и так в конце концов была создана полная система терапии, к вящей полноте которой были изобретены некоторые другие классы лекарств для симптомов, бывших часто не более чем фантазией, — дренажные, растворяющие, разбавляющие и т. п.

Я не знаю, какой параэмпиризм предпочтительней другого, лечение названия болезни или лечение специфических симптомов. Достаточно сказать, что этот метод гораздо более привлекателен для обученных поверхностно; привлекателен много более других методов со следами рациональности; следовательно, наиболее часто ему следуют те, кто желает прослыть по-настоящему образованными врачами лучшей марки, нежели остальные. Из всех ложных методов лечения этот, несомненно, применялся дольше всего, поскольку не требует ни хлопот, ни раздумий. Врачу, несоменно, приятно чувствовать себя, или во всяком случае выглядеть, настолько сильным, чтобы вызывать пот в одном случае, а мочу в другом, успокаивать боли в одном случае и возбуждать в другом, связывать здесь и ослаблять там, вскрывать здесь и удалять там, усиливать здесь и охлаждать там, устранять здесь спазмы, а там гниение, добиваться всего, что он командует делать своим когортам лекарств. Врач сам прекрасно знает, как часто он не может всего этого добиться, как часто он обнаруживает себя обманутым, надеясь на препараты, которые признаны основными лекарствами его учителями.

Но допустив, что есть такие основные лекарства, которые иногда определенно способствуют поту, несомненно вызывают мочу, поразительно успокаивают боль, безошибочно укрепляют, бесспорно разрешают, ослабляют, чистят, вызывают рвоту, мощно действуют на секрецию слизи, в каждом случае охлаждают, смягчают каждый спазм, регулируют любые беспорядочные выделения, безвредно переводят приливы крови в менее опасное место, будет ли все это, если идет так прекрасно, излечивать болезнь? О, нет! В большинстве случаев нет. Что-то поразительное происходит, но здоровье не восстанавливается, а ведь именно этого требовалось добиться.

В какой-то момент врач успокаивает опиумом на несколько часов кашель и боль в груди, через шестнадцать часов, однако, болезненный кашель усиливается до совершенно ужасной степени. Врач с помощью этого лекарства вызывает отупляющий сон, но пациент не освежается от такого сна, его бессонница и беспокойство усиливаются. Врача это не беспокоит; он увеличивает дозу паллиатива или удовлетворяется тем, что продемонстрировал свою силу уменьшить кашель или вызвать сон, хотя пациенту от всего этого стало хуже и ему даже придется умереть. Fiat justitia et pereat mundus (лат. пусть погибнет мир, но свершится правосудие. — Прим. перев.).

Вот случай водянки, выделяется очень мало мочи. Наш доктор увеличит ее количество. Морской лук — козырный туз в колоде диуретиков. Прекрасно! Лекарство немедленно вызывает обильное мочевыделение, но дальнейшие приемы, увы, выводят все меньше и меньше воды. Возникают симптомы атонического воспаления и гангрены, анорексия, вместе с отеком увеличиваются слабость и беспокойство. Тогда, если больше ничего не помогает, врач позволяет пациенту спокойно умереть, продемонстрировав, что на несколько дней он может увеличить мочеотделение.

Морской лук использовался много тысяч раз как мочегонное (в течение всех веков его использования не замечалось, что он служит диуретиком только в паллиативном смысле), и все же как редко им излечивается водянка! Только в том случае, если причиной были подавленные менструации.

Приглашенный врач ставит диагноз гастрита, он очищает слабительными снова и снова. Но он видит, что лихорадка усиливается, вкус становится все неприятней, дыхание и экскременты зловонней, склеры желтее, язык все больше покрывается коричневым налетом, мысли у пациента путаются, губы дрожат, дурманящая дремота сменяет сон и проч. Он с сожалением наблюдает, как пациент спешит в могилу, но радуется, что располагал силой энергично вычистить загрязнения. Так что же с тобой? "Я пылаю, голова готова взорваться, у меня спазмы в животе, желчь непрерывно поднимается ко рту". — У тебя, вероятно, желчная горячка, прими немедленно это рвотное. Взгляните! Он рвет желчью, он рвет снова и снова, его выворачивает и он погружается в сумрак смерти, купаясь в холодном поту. "Я выполнил свой долг, — скажет себе доктор, — я сделал все, что мог, чтобы избавить его от плохой желчи".

И так обстоит дело со всем множеством основных лекарств. Почтенный доктор делает много, но не то, что должен; он вызывает замечательные эффекты, но очень редко возвращает здоровье.

Повторенный тысячу раз опыт мог научить его, если бы он только позволил себе чему-то научиться, что при водянке ему необходимо лишь устранить болезненную предрасположенность, и он увидит, что вода исчезает тем путем, который природа для себя способна избрать лучше, но его намеренное удаление воды с помощью мочевой системы или стула воздействует на лечение так же редко, как ее выведение с помощью троакара; если все-таки следует излечение, то это может произойти потому, что диуретик случайно оказался правильным лекарством для болезни, от которой зависел этот вид водянки.

Повторенный тысячу раз опыт мог научить его, если бы он только позволил себе чему-то научиться, что никакая боль у пациента не может быть устранена надолго и с пользой ничем, кроме лекарства, которое избавляет от основной болезни, поэтому опиум очень редко устраняет боль надолго и с желаемым результатом, и только тогда, когда он оказывается правильным лекарством для болезни, от которой эти боли произошли.

То, что опиум часто является лучшим лекарством в болезнях, в которых боль отсутствует и которые сопровождаются сонливостью, он не знает и не узнает. Он гордится своей властью над паллиативным лечением и тем, что способен погасить боль на несколько часов, но последующие эффекты его не заботят. Nil nisi quod ante pedes est (лат. ничего, кроме того, что под ногами. — Прим. перев.).

Когда близорукий человек думает, что абсолютно необходимо устранить ведро зловонной слизи и экскрементов с помощью всех видов рвотных и слабительных, чтобы сохранить жизнь, единственная капля тинктуры корня арники часто за пару часов устраняет всю лихорадку, все тошнотворные запахи, все колики, язык очищается и к ночи возвращается сила. Близорукое существо!

Но как ядовитая желчь, возбужденная яростью и страстью, может быть покорена без очищающей рвоты? Мой близорукий друг! Единственная доза, почти незаметно малое количество правильного лекарства4 без всякой эвакуации посредством рвоты вернет все в правильное состояние до рассвета следующего дня. Пациент не умирает, как после ваших рвотных, он выздоравливает.

Как часто злоупотребляют кровопусканием и селитрой, чтобы побороть симптомы жара! Отложите в сторону свои укорачивающие жизнь, замедляющие пульс лекарства, устраните болезнь, от которой зависит ускоренный пульс, соответствующим препаратом, и жар прекратится сам по себе. Но я чувствую, вы не заботитесь об излечении болезни, ваша цель — покорить жар. Тогда уж откройте одну из крупных артерий, пока последняя капля крови не вытечет, и вы таким образом достигнете своей цели увереннее и совершеннее.

И так происходит всегда с вашими любимыми основными лекарствами. Они предоставляют вам возможность иногда продемонстрировать свои способности могущественного врача. Жаль только, что пациент, который, возможно, выздоровеет (медленно и довольно болезненно!), редко обязан своим выздоровлением этим лекарствам.

Но основные лекарства так же часто не дают желаемых эффектов. Только посмотрите, как их противовоспалительные средства часто на деле усиливают воспаление, как их тоники увеличивают слабость, их слабительные усиливают симптомы загрязнения желудочно-кишечного тракта, а их растворители — количество слизи и тяжесть в животе, их седативные средства — боли, их дериваты — приливы крови, их потогонные — сухость кожи, их мочегонные — отсутствие мочи и отеки!

И если они иногда успешно справляются на какое-то время с тем или иным симптомом или добиваются той или иной поразительной эвакуации, как получается, что болезнь, несмотря на это, иногда принимает худшее течение? Прав ли я в предположении, что это были неверные лекарства для этих болезней?

Подобным же образом бедолага, не умеющий плавать, борется, совершая неловкие движения руками и ногами, пытаясь удержаться на поверхности.

В обычной ежедневной практике, однако, не требуется, чтобы мы заботились с тревогой о каждом симптоме. "Как только мы миновали первые утомительные годы, столь характерные для юных начинающих, — годы, разумеется, полные раздражения и беспокойства, когда нам все еще жадно хочется открыть пригодное, полезное, лучшее для наших пациентов, и когда нежная совестливость юности приносит нам много беспокойства, — как только мы миновали эти педантичные годы и проложили определенный путь к периоду божественной рутины, приходит реальное удовольствие быть практическим врачом. Тогда нам останется лишь достойно держать голову, говорить вызывающим уважение тенором, придавать большую важность движению первых трех пальцев правой руки и являть собой несомненный авторитет во владении голосом и положениями тела — золотое искусство светскости обычного врача. Конечно, мельчайшие детали одежды, экипажа, мебели и внешнего вида слуг — все должно находиться в гармонии. Если вся наша мыслительная сила и память ежедневно в течение двадцати четырех часов полностью поглощены этими вопросами, то мы становимся более успешными врачами. Вся наша практика, между нами говоря, состоит из двух или трех безвредных хорошо известных фармацевтам смесей, такого же числа составных порошков, приспособленных ко всем случаям, дорогой tinctura nervino-ruborans (лат. настойка, укрепляющая нервы. — Прим. перев.), нескольких джулепов (сироп с водой для разведения лекарства. — Прим. перев.) и пары рецептов для пилюль, действующих на кровь или кишечник (панацеи и рутинные лекарства, если угодно), и с этим мы преуспеваем. Мои взмыленные лошади с грохотом останавливаются у двери N., я спускаюсь из своей кареты достаточно быстро, но с с глубокой задумчивостью и горделивыми манерами, сопровождаемый почтительными слугами, суетящимися вокруг, Кто-нибудь из окружения пациента распахивает двери в комнату больного. В тишине с почтительно опущенными головами, с доверием и умеренно выказываемой преданностью по обе стороны выстроились близкие, позволяя спасителю приблизиться к постели больного. "Как вы спали прошлой ночью, мой дорогой друг?.. Язык!.. Пульс!.. Порошки, назначенные вчера, можно отменить. Я выписал новые, которые следует чередовать с пилюлями, записанными в рецепте ниже, и каждые полчаса необходимо давать джулеп". Взяв понюшку табака в обстановке подчеркнутой торжественности, схватив свои шляпу и трость и искусно отвешивая поклон, глубина которого определяется каждый раз в зависимости от важности или ранга, мы разыгрываем важную комедию (я должен назвать это бизнесом?), за которую нам платят как за консультацию и которую мы повторяем за день так часто, как этого требуют серьезные взгляды окружающих пациента друзей, именно это служит барометром опасности, так как у нас нет ни времени, ни склонности выяснять ее в каждом случае". — "И сколько таких визитов у вас ежедневно?" — "Вы воображаете, простак, что я могу сохранять свое положение с менее чем семью дюжинами визитов до обеда?" — Какой гераклов умственный труд! — "Ха! Ха! Ха! Набросать на длинной полоске бумаги одно из восьми–десяти рутинных назначений, которые я могу перечислить по пальцам, и записать в темноте, ни минуты не раздумывая, первое, что кажется мне лучшим в данный момент, без малейшего сомнения — вы называете это умственным трудом? Мне гораздо труднее найти пару красивых гнедых, чтобы заменить загнанных днем лошадей! Hoc opus, hiс labor (лат. вот это тяжелая работа, это труд. — Прим. перев.). Я как раз сейчас ломаю голову над подходящими блюдами для шестой перемены на завтрашней вечеринке, чтобы они были весьма редкими в этом сезоне, изящно сервированными, с исключительным вкусом. Et hoc opus ethic labor (лат. вот это подвиг, вот это труд. — Прим. перев.)".

Так называемые излюбленные лекарства в большой моде; не в силах дать малейшее объяснение своим действиям, один рядовой врач смешивает с каждым назначением приготовленные мышечные оболочки, второй всегда сумеет ввести магнезию, третий неизменно добавляет в летучую основу spiritus mindereri (раствор ацетата аммония, придуманный немецким врачом из Аугсбурга Р. Миндерером, 1570–1621. — Прим. перев.), четвертый не выпишет рецепт без очищающей селитры, пятый включает во все свои предписания сгущенный сок корня пырея, шестой считает, что никогда не повредит экстракт одуванчика, седьмой приправляет каждый глоток опиумом, а восьмой пытается всегда давать хинную корку, независимо от того, требуется она или нет, и т. д. Большинство обычных врачей имеют свои излюбленные лекарства, хотя и не знают, почему. Ничего более праздного и параэмпирического нельзя представить. Как должно это бесчисленное множество бесконечно различных болезней, каждая из которых требует особого способа лечения, всегда приноравливаться к одному и тому же лекарству, которое доктор случайно взял под свое возвышенное покровительство? Скорее можно по простому капризу выбрать члена кабинета министров и считать самим собой разумеющимся, что подданные принца будут достаточно послушны и умны, чтобы добиться правильного звучания фальшивой гаммы.

Ставка, делаемая постоянно на одно и то же число, всегда выдает плохого игрока в лотерее. Конечно, он должен случайно выигрывать, но как много или, скорее, как мало он выиграет? И не теряет ли он постоянно, поджидая эти несколько жалких исключительных случаев и не выигрывая? Не выставляет ли он себя на посмешище всему миру?

ПРИМЕЧАНИЯ

1 Параэмпиризм — демон, эмпиризм — добрый гений опыта.
2 Даже если бы Браун, будучи практическим врачом, имел заслугу, подняв перед нами занавес, скрывавший тайную работу организма от нашего искусства, ее свел бы на нет его главный вредный и совершенно ошибочный принцип (Elements of Medicine, § XCII): "Лечение любой болезни значительной тяжести и даже легкой, никогда не поручается одному лекарству; использование нескольких лекарств предпочтительней, чем одного", — предписание, которое одно уже доказывает его неспособность обучать медицине. В природе нет ничего менее известного и менее изученного, чем сила лекарственных веществ, нашего оружия! Как по-другому мы можем изучить их, если не будем использовать по одному? Если единственное лекарство правильное, разве оно обладает меньшей силой для устранения болезни, чем смесь нескольких, которые противодействуют друг другу?
3 Даже модель графического описания, даже самая естественная картина самых постоянных из всех болезней, болезней эндемического характера, никогда не приведет нас к лекарству, никакое количество случаев пеллагры, фрамбезии, сиббенса, тропического сифилиса, стригущего лишая, опухолей, кишечных колик, колтуна и проч. не проливает свет на специфическое лекарство, способное устранить каждую из этих болезней быстро, легко и радикально; они все еще остаются скрытыми от наших глаз в объятиях природы. Какой намек на подходящее лекарство может быть получен из общего описания этих болезней непостоянного характера, которые сами очень неясны и имеют множество вариаций?
4 Часто это экстракт ромашки.

Следующая часть следующая часть