ЭНДОКАРДИТ

В этой лекции я займусь одной из наиболее важных воспалительных болезней сердца; она важнее перикардита, так как обыкновенно оставляет после себя серьезные повреждения клапанов.

Воспаление оболочки, выстилающей сердечную полость и покрывающей клапаны, называется эндокардитом. Эта болезнь не более пятидесяти лет как точно описана и распознана, но клинические наблюдения доказали, что она встречается совсем нередко. В большинстве случаев она является осложнением острого ревматизма. Воспаление бывает острое, подострое и хроническое, но эти подразделения не имеют практического значения.

АНАТОМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

Это воспаление локализируется в значительном большинстве случаев на оболочке, выстилающей полость левой стороны сердца. Оболочка, выстилающая правое предсердие и правый желудочек, бывает редко воспалена, а если и бывает, то в таком случае и левая сторона всегда воспалена.

Не все части оболочки, выстилающей левую полость сердца, одинаково подвержены воспалению. Не упускайте из виду, что оно обыкновенно встречается на оболочке, покрывающей клапаны и выстилающей отверстие, и что в таких случаях оно именно и оставляет самые тяжелые последствия. Есть две причины, почему эти части особенно подвержены воспалению. Во-первых, потому что на этих частях оболочка более всего подвержена влиянию кровяных токов; клапаны находятся в постоянном движении и в почти постоянно натянутом или напряженном состоянии. Во-вторых, потому что здесь оболочка имеет подстилку из волокнистой ткани, между тем как в других частях она находится непосредственно вблизи мускульных стенок сердца.

Флинт (Flint) думает, что есть основания допустить возможность образования эндокардита у зародыша в утробе матери, и что тогда воспаление локализируется в правой стороне. Он думает, что разные пороки развития, встречающиеся у детей, как, например, синюха (cyanosis) и пр., могут быть приписаны эндокардиту.

В тех случаях, когда смерть последовала во время воспаления, находили: а) красноту от налившихся сосудов, b) изменения в самой оболочке, и с) присутствие воспалительных продуктов.

а) Краснота при эндокардите происходит от наливания сосудов, разветвляющихся в ареолярной ткани, которая находится под оболочкой, но она встречается не всегда и может исчезать как посмертное видоизменение. Но краснота, если и встречается, не всегда служит признаком воспаления, так как она может являться иногда следствием пропотевания гематина, растворившегося из красных шариков крови, находившейся после смерти в сердечной полости. Но краснота от пропотевания гематина может быть, однако, отличена от воспалительной красноты по следующим признакам: 1) она имеет не разветвляющийся, но однообразный вид, и если рассматривать ее в лупу, то налитых сосудов не заметно; 2) она цветом гуще и темнее, чем воспалительная краснота; 3) она не ограничивается больше левой, чем правой стороной, обыкновенно не ограничивается клапанами и отверстиями и более заметна в артериях, чем в полостях сердца. Кроме того, при красноте от пропитывания окрашивающего вещества оболочка сохраняет свой нормально гладкий и полированный вид.

b) Видоизменения самой оболочки гораздо более указывают на воспаление, чем краснота. Эти изменения следующие:

Потеря гладкой отполированной поверхности, каковую оболочка имеет в здоровом состоянии; вместо этого она делается матовой, шероховатой, бархатистой и войлокообразной, более или менее опухшей и размягченной; также появляется хрупкость нижележащей ареолярной ткани (Флинт).

с) Присутствие воспалительных продуктов, если таковые налицо, служит убедительным доказательством эндокардита. Вы помните, что внутрисердечная оболочка (эндокард) отличается от других серозных оболочек тем, что она не представляет собой закрытой сумки, в которой воспалительные продукты могли бы собираться и задерживаться, вследствие чего в данном случае эти продукты могут быть смываемы кровяным током и уносимы кровообращением. Другое отличие состоит в том, что свободная поверхность эндокарда находится в соприкосновении с самой кровью, и между тем как кровяной ток отделяет и уносит болезненные продукты, он в тоже время может давать отложение, уступая частицы своего волокнистого вещества, подвергающегося свертыванию.

Итак эти продукты воспаления могут иметь двоякое происхождение, а именно, выпот лимфы и свертывание волокнистого вещества из крови. Выпот лимфы происходит на свободной поверхности эндокарда, а также и под ним; экссудат на свободной поверхности, если не смывается, образует наслоения как в перикардите. Шероховатость вспотевшей лимфы как бы притягивает фибрин из крови так же точно, как это происходило в хорошо известных опытах д-ра Симона (Simon), когда он пропускал нитки сквозь артерии. Если мы примем во внимание, что при остром ревматизме фибрин в крови находится в чрезмерном количестве, то мы легко поймем, почему стремление к волокнистым осадкам значительно увеличивается при эндокардите от ревматизма.

Мы перечислим разные болезненные разращения, образующиеся от эндокардита. Они обыкновенно называются вегетациями и попадаются или у основания, или у свободного края створок; они образуются в виде мелкозернистой массы или шариков величиной от булавочной головки до просяного семени, засоряя края заслонок двустворчатого клапана и осаждаясь в виде бахромы на полулунном крае фиброзной части сегмента в клапанах аорты.

Вирхов отрицает образование выпота лимфы при эндокардите. Он приписывает образование разрастаний и перепончатых наслоений всецело пролиферации, или болезненному росту, и свертыванию в полостях сердца волокнистого вещества крови. Флинт, однако же, думает, что болезненные разращения могут иметь началом настоящие прорастания или выпотевания фибрина, к которым прибавляется сгущенный фибрин из крови.

Случаются и другие болезненные изменения, а именно, потеря вещества через изъязвления и разъедания; продырявление (перфорация) створок; раздирания, и даже гангрена. К числу более редких случайностей принадлежит слипание створок между собой или со стенками сердца.

Отдаленные последствия эндокардита будут рассматриваться в последующих лекциях, когда будем говорить об органических болезнях сердца. Теперь только скажу, что в значительном большинстве случаев повреждения клапанов, влекущие за собой застой или обратное излияние в сердце, или то и другое, имеют своим началом анатомические изменения, появляющиеся как следствие эндокардита. Серьезные изменения в строении могут появиться только через несколько месяцев и годов, но тем не менее вам следует тщательно следить за пациентами, которые имели эту болезнь, и высматривать первый симптом органического поражения, потому что редко случается, чтобы пациенты совершенно отделались от него.

ПРИЧИНЫ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ

Эндокардит редко бывает идиопатической (самостоятельной) болезнью. Как и перикардит, он обыкновенно находится в связи с острым сочленовным ревматизмом. Он, однако, отличается от перикардита тем, что встречается и независимо от этой болезни, но является редким осложнениям других патологических состояний. Когда обе болезни случаются одновременно, то эти соединенные болезни называются эндоперикардитом.

Из 474 случаев ревматизма, собранных и анализированных Фуллером (Fuller), эндокардит существовал в 214, значит, 1 раз на 2,25 случая. В 204 случаях ревматизма эндокардит существовал в 138, перикардит в 19, и эндоперикардит в 38. Бамбергер говорит, что эндокардит встречается в 20% всех случаев ревматизма.

Соотношение эндокардита к острому ревматизму то же, что и для перикардита. Он не развивается в виде переноса болезни, но происходит от тех же болезненных условий, от которых происходят ревматические болезни.

Эндокардит может иногда развиваться в связи с болезнью почек благодаря аналогичности строения между эндокардом и серозными оболочками (см. "Перикардит").

Думают, что в неревматическом эндокардите клапаны аорты имеют более шансов подвергнуться воспалению, чем двустворчатый клапан, и наоборот, как нам известно, в ревматическом эндокардите.

Эндокардит и перикардит бывают часто соединены. Фуллер (Fuller) говорит, что в 204 случаях, им анализированных, это соединение находилось в 38. Каждая из этих болезней может взаимно друг другу предшествовать.

Эндокардит встречается иногда в соединении с плевритом или с воспалением легких. Он менее часто соединен с этими болезнями, чем перикардит. Эндокардит развивается иногда в связи с сыпными и постоянными лихорадками и с болезненным состоянием, известным под названием гноекровия (пиемия); тем не менее эти сочетания редки. Он иногда образуется от повреждений груди, но такие случаи травматического эндокардита редки.

Опыты Ричардсона (Richardson), состоявшие в впрыскивании в брюшинную полость собаки 10% раствора молочной кислоты, по-видимому, доказывают, что молочная кислота, поглощенная кровью, произведет эндокардит. Приблизительно через двенадцать часов после впрыскивания обнаружились симптомы и физические признаки эндокардита. Ричардсон смотрел на свой опыт как на систематическое доказательство того, что ревматический эндокардит образуется подобным образом. При ревматизме полагают, что болезненные состояния происходят от присутствия в крови молочной кислоты.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ЭНДОКАРДИТА

Эндокардит иногда влечет за собой непосредственно важные патологические последствия, а именно: пробки (emboli), или затычки, состоящие из отделившихся разрастаний или вегетаций и уносимые кровяными токами в артерии, где они наконец задерживаются на ходу в трубках, слишком малых по величине, чтобы пропустить их дальнейшее поступательное движения, через что образуются артериальные засорения и уменьшенное снабжение крови к соответствующим областям. Для более подробного ознакомления с этим предметом см. "Повреждения клапанов".

Отвердевшие продукты при эндокардите, а именно, фибрин и лимфа, в большей или меньшей степени разбиваются кровяными токами и уносятся в систему кровообращения в виде раствора или взвешенными в виде мягких частиц. Существует мнение, что размельченные твердые осадки, отнесенные к разным органам и задержанные в волосных сосудах, могут образовать сосудистое засорение и вторичное воспаление в этих органах. В большинстве таких случаев местом локализации болезни являются почки или селезенка. Эти последствия первоначально механические, но весьма вероятно, что вследствие примеси к крови жидких продуктов эндокардиального воспаления наступают и болезненные изменения самой крови. Да и едва ли может быть иначе, если гнойная материя случайно образуется на изъязвленной поверхности, что не лишено вероятности и наблюдалось после смерти в некоторых случаях эндокардита (Флинт).

Образование в сердечных полостях значительного количества фибринозных свертков есть непосредственное патологическое последствие эндокардита. Думают, что эти прижизненные клочья суть не что иное, как формации, называемые прежними писателями полипами сердца.

СИМПТОМЫ ЭНДОКАРДИТА

Симптомы эндокардита еще менее определенны, чем симптомы перикардита. Так как он обыкновенно встречается в связи с острым ревматизмом, то симптоматические его проявления сливаются с ревматическими. В значительном количестве случаев не имеется симптомов, которые привлекали бы внимание к сердцу как месту локализации какой бы ни было болезни. Однако исследование, преднамеренно направленное с целью открытия явлений, указывающих на эндокардит, может обнаружить важные для диагноза симптомы. Эти симптомы состоят из боли, относимой к сердцу, симптоматической лихорадки и возбужденной деятельности этого органа или сердцебиения. Симптомы, возникающие от препятствий для прохождения крови через отверстие сердца, не принадлежат собственно к симптоматологии эндокардита, но обусловливаются повреждениями, происходящими от воспаления внутрисердечной сумки, или случайными явлениями, как, например, образование свертков (Флинт).

Боль весьма редко бывает выдающимся симптомом и как в других серозных воспалениях может иногда совершенно отсутствовать. Ежели даже таковая существует, то трудно приписывать ее эндокардиту, разве в том случае, если будут приняты во внимания другие симптомы и в особенности физические признаки. Боль обыкновенно бывает тупая и глухая, редко острая или режущая. Чувство некоторой неловкости, почти не доходящей до боли, приписывается иногда предсердию. Страдания, испытываемые пациентами от боли в суставах, в такой мере сильнее, что больные едва ли сами упомянут об этой неловкости в сердце, если вы их с точностью не расспросите об этом. Если боль в сердечной области до того сильна и остра, что вызывает жалобы, то вероятнее предположить присутствие плеврита или перикардита, чем эндокардита.

Лихорадка не имеет важного значения, так как она не служит отличительной чертой этой болезни.

Сердцебиение при эндокардите может косвенно возникать от возбуждения мышечной ткани сердца. Деятельность сердца может быть неправильная, а также ненормально возбужденная.

Пульс может не соответствовать деятельности сердца, потому что в то время как сердце может действовать с увеличенной силой, пульс может быть слабым.

Если вы заметите эти симптомы во время хода острого ревматизма, то можете заподозрить присутствие эндокардита, и тогда необходимо неотложно приступить к физическому исследованию.

ФИЗИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЭНДОКАРДИТА

Увеличенная площадь и степень тупости при выстукивании, зависящая от припухания сердца и накопления крови внутри сердечной полости, считается Буяром (Bouillard) и другими за физический признак эндокардита. Флинт, однако же, сомневается чтобы расширение сердца часто или когда-либо превосходило границы его видоизменений в здоровом состоянии. По его мнению, если сердце найдено увеличенным, то это вследствие прежде бывшей гипертрофии. Он говорит:

В какой степени величина сердца подвергается видоизменениям во время развитие эндокардита, я не в состоянии определить по моим собственным наблюдениям, но очевидно, что выстукивание не может дать особенно важных признаков этой болезни, разве только с отрицательной точки зрения, т. е. способствуя исключению других болезней сердца и в особенности перикардита.

Пальпация (ощупывание) и осмотр обнаружат возбужденную деятельность сердца. Толчок на глаз и на ощупь более силен, чем в здоровом состоянии, или несоразмерен с существующим лихорадочным состоянием. Но признаки, полученные вами посредством этих методов исследования, будут иметь для вас лишь незначительное значение, за исключениям тех случаев, где они находятся в связи с другими признаками эндокардиального воспаления.

Одно выслушивание доставит вам положительное доказательство существования эндокардита, и доказательство это является в развитии эндокардиального шума.

Это явление было доказано клиническими опытами, и вам следовало бы обратить особенное внимания на его изучение. Шум обыкновенно мягкий, похожий на шум, производимый раздувальным мехом. Он систолический (совпадающий с сокращением сердца), потому что сопровождает первый, систолический тон сердца, но он не всегда обнаруживается в начале болезни. В самом деле, его существование в этом стадии довольно редко. Я не могу вам точно определить период воспаления, в котором появляется этот шум; на счет этого существуют противоположные мнения. Однако же, по мнению всех авторитетов, период его появления совершенно изменчив. Эндокардиальный шум сам по себе не служит абсолютным доказательством существования эндокардита. Предшествующие повреждения клапанов могут быть причиной этого шума. Он происходит также от изменений в крови независимо от воспалительных или органических болезней сердца.

При каких же обстоятельствах, спросите вы, присутствие шума может считаться диагностическим симптомом эндокардита? Если вы найдете эндокардиальный шум в соединении с симптомами, указывающими на воспаление сердца, и если в одно и то же время существует острый ревматизм, и затем, если вы, производивши предварительные тщательные исследования прежде, не открывали никакого шума, то теперь вы можете заключить, что открытый вами шум есть признак эндокардита. Если, однако же, шум обнаруживается при первом исследовании, то этот симптом в таком случае имеет еще сомнительное значения.

Шум, развивающийся от эндокардита, обыкновенно продолжается не только в течение всей болезни, но даже и после. Но, по-видимому, существуют исключения из этого правила, потому что Флинт говорит, что ему многократно приходилось наблюдать совершенное исчезновение митрального шума после выздоровления от ревматизма, между тем как он весьма резко выражен во время болезни. Это могло произойти только в тех редких случаях, в которых припухание клапанов уменьшается, а разрастания отделяются и смываются, оставляя эндокардиальную поверхность гладкой.

Нет нужды говорить вам о причине вышесказанных шумов. Они, без сомнения, происходят от шероховатости внутрисердечной оболочки, покрывающей клапаны, и обусловливаются отложением лимфы, фибрина и разрастаний, хотя некоторые авторы придерживаются мнения, что шумы эти происходят от спазматической деятельности сосковых мускулов, препятствуя митральному клапану отправлять свое назначение, через что образуется обратное возвращение крови в сердце.

Тоны сердца могут ненормально изменяться в продолжении эндокардита. Замечалось удвоение тонов. Первый тон, а иногда и второй, могут быть менее явственны, чем в здоровом состоянии, или же первый тон может пропадать.

ДИАГНОЗ

Вы видите, что диагноз эндокардита не зависит от симптомов, но почти всецело от очевидных признаков, обнаруживающихся при выслушивании. Те из вас, которые захотят полагаться только на симптомы, непременно просмотрят эту важную болезнь и тем лишат своих пациентов пособия в смысле предотвращения органической болезни. Никогда не упускайте этого из виду в случаях острого ревматизма. Исследуйте пациента каждый день и тщательно следите за эндокардиальным шумом как единственно верным признаком этой болезни.

Но, как я немного выше упомянул, вы не можете высказаться с положительностью, если не выслеживали этого шума в то время, когда таковой еще не обнаружился, потому что если вы услышали его при первом исследовании, то он мог раньше существовать от каких-либо предварительных и застаревших повреждений клапанов. Из этого предостережения вы, конечно, выведете заключение, что очень трудно, если не вполне невозможно, открыть эндокардит у пациента, обладающего какой-либо органической болезнью сердца.

Так как идиопатический эндокардит является наиболее редкой из всех болезней сердца, то я не стану входить в разбор его диагноза. Я, однако же, должен сказать вам, что перикардит бывает так часто соединен с эндокардитом, что вы редко встретите последний отдельно от первого. При диагнозе эндоперикардита вам придется сравнить признаки обеих, но, к счастью, лечение этих болезней не подлежит существенной разнице.

ПРОГНОЗ

Прогноз эндокардита бывает обыкновенно благоприятен по крайней мере насколько дело идет о неминуемой опасности для жизни. Симптомы могут продолжаться и состояние может перейти в хроническое, причинять разные беспокойства и продолжаться в течение долгого времени. Хронический эндокардит может быть заподозрен, если пациент продолжает жаловаться на неловкость в сердце и если этот орган продолжает пребывать в неестественном возбуждении. Но эта болезнь в своей хронической форме так близко симулирует болезни клапанов, что прогноз зависит от степени распространения структурных повреждений.

Во время эндокардита могут встречаться разные случайности, влекущие за собой серьезную опасность для жизни, а именно, образование фибринозных свертков, отделение разрастаний или волокнистых и лимфатических масс, образующих пробки; примесь раздробленных твердых отложений и гнойное заражение крови.

Судя по прогнозам, произведенным в клинических наблюдениях, мы имеем основания думать, что в значительном большинстве случаев эндокардита выздоровление наступает без серьезных случайностей. Сердечные симптомы постепенно пропадают. Пациент, однако же, обыкновенно бывает подвержен последствиям, возникающим от болезни клапанов и развивающимся в более или менее отдаленный период, ежели ваше лечение не предотвратило этих последствий.

ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОКАРДИТА

Нельзя обобщать лечения эндокардита, как то делают некоторые авторы, утверждая, что "нет существенной разницы" в лечении эндокардита и перикардита. Не только лечение не одинаково, но и обекты лечения различны. Флинт верно говорит, что сдавление сердца при перикардите от скопления жидкости в околосердечной сумке составляет источник страданий и опасности, и важной задачей терапии является предупреждение этого скопления или ускорение его всасывания. При эндокардите деятельность сердца не подвергается никаким механическим стеснениям. При перикардите воспаление вообще бывает более рассеянным (диффузным) и оно более действует на мускульные стенки, сначала посредством возбуждения, а затем посредством парализирования их. При эндокардите воспаление локализируется в особенности на оболочке, покрывающей клапаны и отверстие, причем оно не находится в соприкосновении с мускульными стенками, и последние таким образом бывают поражены в более слабой степени. При перикардите цель врача состоит часто в отвращении угрожающей смерти. При эндокардите же приходится менее опасаться за такой фатальный результат.

Но хотя обе болезни так различны во многих отношениях, общие принципы лечения в значительной степени могут быть применимы к обеим.

Терапевтические показания при лечении эндокардита главным образом относятся к изменениям, которым подвержена оболочка, и к продуктам воспаления.

Цель вашего лечения должна заключаться в уменьшении по мере возможности местного действия воспаления, затем в содействии к восстановлению нормального состояния и таким образом к ограждению органа от отдаленных последствий, возникающих вследствие неизлечимого и прогрессивного болезненного состояния. Другими словами, вы должны по мере возможности выполнить следующие показания:

1) Уменьшить силу воспаления.
2) Сократить его продолжительность.
3) Ограничить выпот лимфы.
4) Уменьшить осаждение фибрина.
5) Вызвать удаление твердых отложений.

Лекарства, к которым вы должны прибегнуть для достижения этих целей, главным образом следующие: Aconitum, Veratrum viride, Digitalis, Arsenicum, Spigelia, Phosphorus, Colchicum, Bryonia, Asclepias, Lachesis, Naja, Sulfur, Belladonna и Rhus.

Aconitum полезен в первом стадии этой болезни, когда пульс твердый, малый и скорый, и когда ощущается острая колющая боль в сердечной области с беспокойством, страхом смерти, слабостью, стеснением в груди и бурной деятельностью сердца (cм. также Aconitum при перикардите).

Veratrum viride окажется полезным в тех случаях, которые начинаются более сильным приливом, болью и чрезмерно усиленным кровообращением. Подскакивающий пульс полный, твердый и скорый, и сильная бьющая головная боль без бреда указывают на это лекарство в низких разведениях. Посредством этих двух лекарств в связи с легкой диетой и абсолютным покоем вы будете в состоянии уменьшить воспаление и сократить его продолжительность. Но болезнь часто развивается с такой скоростью, что вы, может быть, будете вынуждены опережать второй стадий, и тогда следует давать попеременно с вышеупомянутыми средствами

Bryonia, если боли имеют жестокий колющий характер, свойственный этому лекарству. Это лекарство действительно против выпотения лимфы и одинаково полезно как в эндокардите, так и в перикардите.

Asclepias tuberosa, как я уже сказал, говоря о перикардите, имеет приблизительно одинаковую сферу действия как Bryonia.

Colchicum, вероятно, более подходит к перикардиту, чем к эндокардиту. Я, однако же, того мнения, что это лекарство не столько показано местным состоянием, сколько состоянием крови. Colchicum производит чрезмерное выделение мочевой кислоты, и вследствие этого оно именно и является неоцененным средством в болезнях сердца, возникающих во время припадков подагры. Он, впрочем, одинаково полезен и при ревматическом эндокардите.

Belladonna — прекрасное средство при эндокардите, в особенности когда есть вторичное раздражение или прилив мозга, и также в тех случаях, когда бывает прилив к груди. Она лучше всего показана при переходе первого стадия во второй, и мы имеем следующие симптомы: боль в сердечной области, захватывающая дыхание и причиняющая беспокойство; случайно перемежающийся пульс; неправильные неровные сокращения сердца; бьющая боль под грудной костью около надбрюшия; сильное сердцебиение с пульсацией в голове и шее.

Digitalis по самому характеру действия не может оказать большой пользы при эндокардите, за исключением тех случаев, когда последний находится в соединении с перикардитом. По очень верному замечанию Бэра (Baehr),

в эндокардите почти невозможно указать на специальные сердечные симптомы, требующие употребления Digitalis; в таких случаях конституциональные симптомы должны руководить нашим выбором.

Однако же, так как эндокардит редко встречается без сопровождения какого-либо перикардиального воспаления, то никогда не следовало бы упускать из виду Digitalis и выбирать его согласно с показаниями, данными при перикардите.

Arsenicum не может остановить острый эндокардит, но окажется полезным в тех жестоких пароксизмах сердцебиения или в припадках сердечных обмороков, которые возникают в некоторых случаях. Он наиболее показан в тех случаях, когда внутрисердечное воспаление вызвано Брайтовой болезнью или гноекровием (пиемией).

Прямо вразрез с мнением Бэра, д-р Клотар Мюллер утверждает, что

Arsenicum оказывал пользу при сердцебиении, воспалении сердца, эндокардите и при ревматических и органических болезнях, особливо левой стороны сердца,

и прибавляет, что

Arsenicum имеет самое полное специфическое и гомеопатическое сродство к эндокардиту. Он показан не только в начале болезни, но и тогда, когда на эндокарде и на клапанах, особливо левого желудочка, образовались выпоты и разрастания. Поэтому он составляет главное лекарство в так называемом хроническом эндокардите Буйо (Bouilland). Он показан при следующих физических признаках: увеличенная против нормы площадь сердечной тупости, особливо в вертикальном направлении; усиленная и неправильная деятельность сердца с ослаблением или почти совершенным угасанием пульса; неясность или шероховатость обоих тонов сердца, или же шум дуновения (как от мехов), сопровождающий первый тон и слышный на левом желудочке и вдоль аорты, но громче всего над клапанами аорты, а именно, у края третьего ребра близь левого края грудной кости.

Spigelia, по мнению Бэра, полезна только при начинающемся эндокардите, или же при эндокардите, прежде чем обнаружатся какие-либо выдающиеся изменения в клапанах. Для специальных показаний к Spigelia я отсылаю вас к лекции о перикардите и к моему последующему рассмотрению болезней клапанов.

Phosphorus, без сомнения, окажется полезным в некоторых случаях эндокардита. Мне ничего не остается сделать лучшего, как сообщить вам показания, указанные Бэром, и которыми, по моему мнению, можно руководствоваться. Он говорит:

Phosphorus, очевидно, годится при воспалении эндокарда и мышечной ткани, но никогда при перикардите. Конституциональные симптомы заставят нас советовать Phosphorus при эндокардите, соединенном с воспалением легких, как средство против воспаления сердца, но не против воспаления легких, потому что мы уже доказали, что когда воспаление легких осложнено воспалением сердца, то присутствие последнего является совершенным препятствием к всасыванию пневмонического экссудата. Затем, Phosphorus получает перевес над всяким другим лекарством при воспалении сердца, когда последнее является осложнением болезней, дающих основания предполагать разложение крови, как, например, цинга, родильная горячка, злокачественные сыпные болезни, тиф и т. д. Наконец, мы имеем мало лекарств, которые воплощали бы в своем патогенезе такую полную картину почечного и сердечного воспаления как Phosphorus.

Бэр говорит, что мы часто без нашего ведома излечивали воспаления сердца посредством Phosphorus. В заключение своих замечаний он говорит:

В конце концов мы должны указать на симптом, который самым решительным образом указывает на Phosphorus; это расширения, развивающиеся при эндокардиальном воспалении с такой поразительной быстротой.

Я замечу, что фосфор, по-видимому, патологически показан в этой болезни. Посмертные явления, замеченные от отравления фосфором, следующие: мышечная ткань дряблая и легко разрывается; мутный цвет и промежуточное (интерстициальное) расширение внутри сердечной сумки; просасывание (инфильтрация) крови, которая в некоторых ограниченных местах пропитывает насквозь всю толщину мышечной ткани. Если в дополнение к этим признакам мы примем во внимания очень слабый, малый и чрезвычайно ускоренный пульс и неоднократные наблюдения, что тоны сердца часто пропадают или заменяются шумами, то нельзя отрицать, что это лекарство должно быть испытано в серьезных случаях, особливо вторичного характера.

Lachesis, равно как и все змеиные яды, производит глубокое и специфическое действие на сердце, а более на внутреннюю сердечную сумку, чем на околосердие. Во всех случаях мы находим необыкновенно усиленную частоту пульса, который становится слабым и малым, или же перемежающимся; ощущается боль, иногда очень сильная, в сердечной области; сердцебиение; тоскливое чувство страха; отхаркивание кровянистой мокроты с постоянным приступообразным (hacking) кашлем; выдающиеся симптомы синюхи (cyanosis); как лед холодные конечности с холодным пóтом; паралитическое ощущение во всей левой стороне всего тела или сильная боль в левом плече и левой руке. По моему мнению, Lachesis (а также Crotalus и Naja) показан во втором и третьем периоде чрезвычайно острых и серьезных случаев эндокардита, когда он возникает вследствие гноекровия, тифа или во время злокачественных сыпных лихорадок. Он гомеопатичен разрастаниям и структурным изменениям, так как посмертные исследования после смерти от отравления змеиным ядом всегда обнаруживали при вскрытии в большей или меньшей степени поражение сердца. Внутрисердечная сумка в области клапанов инфильтрирована и легко разрывается; кровяные подтеки покрывают ее внутреннюю и наружную поверхность, и в мышечных тканях сердца встречаются экссудаты. Соберите все эти показания, присоедините к ним те многие симптомы, о которых говорится в нашей Материи медике, и вы не встретите затруднения для выбора Lachesis. Прием: от 6-го до 30-го разведения.

Jodium и его соединения не должны быть пренебрегаемы при эндокардите. Они показаны в подострых случаях, и не столько для воспаления, сколько для структурных изменений в клапанах.

Cuprum aceticum, как говорит некий д-р Киссель* (Kissell), излечил три случая ревматического эндокардита; но показание к нему было основано на замечании, что

выслушивание обнаружило шум как бы из меха при каждом втором ударе сердца; слабая пульсация сердца.

Симптомы сердца были:

Давление у нижней части грудной кости и стеснение в груди; пульс 85; скорое биение сердца; тон слабый и глухой, как бы выходящий из значительной глубины. Доза: тинктура или от 3-го до 6-го растирания.

*Marcy and Hunt’s Practice.

Аpocynum androsemifolium. — При ревматическом эндокардите, когда ревматические боли локализируются в руках и ногах, и когда существует значительное раздражения печени и желудка. Доза: первое разведение оказалось наиболее полезным*.

*New Remedies, 2nd Edition.

Asclepias syriaca, как вы увидите из испытаний, по всей вероятности, окажется полезным при эндокардите вследствие почечных болезней или вследствие задержания скарлатинного яда. Доза: несколько капель тинктуры в воде.

Baptisia окажется в ваших руках неоценимым средством при эндокардите во время или после тифозной горячки или других инфекционных лихорадок, в особенности в тех случаях, когда имеются налицо его хорошо известные характеристические симптомы. Прием: первое децимальное разведение.

Cactus grandiflorus никогда не потерпит неудачи в самых серьезных случаях острой формы эндокардита при наличности следующего характеристичного симптома: сжимание сердца как бы от обвязанной вокруг него тесьмы, препятствующей движению. Никакое другое лекарство не может сравниться с этим для регулирования жестоких нервных сердцебиений, свойственных этой болезни. Я получаю наилучшие результаты, давая 1-е разведение.

Cimicifuga не должна быть забыта в лечении ревматического эндокардита. Она, может быть, более подходит к перикардиту, но если первая болезнь ревматического происхождения, то я не усматриваю, почему следовало бы пренебрегать этим лекарством. Если эндокардиальное воспаление случается у женщины вследствие остановки регул, и при этом бывают сильные головные боли, бред, колющая боль в области сердца и под грудной железой и вдоль левой руки, то вы смело можете давать Cimicifuga и рассчитывать на успех. Прием: разведения ниже 4-го.

Hamamеlis. Я имею основания думать, что в некоторых случаях воспаления вен (phlebitis) воспаление может быть перенесено или распространено на сердце. В таком случае это лекарство окажется полезным. Мы видим в испытаниях, что оно производит колющую боль в области сердца, ощущаемую также в поверхностных венах обеих верхних конечностей и продолжающуюся в течение десяти дней. Если вы обратитесь к испытаниям, то вы найдете другие важные симптомы сердечного воспаления. Это лекарство действует лучше всего в наиболее низких разведениях.

Lachnanthes должен быть употребляем в случае указывающих на него мозговых симптомов. Сердечные симптомы этого лекарства также заслуживают внимания.

Lobelia inflata употреблялась с успехом в некоторых случаях эндокардита. Характеристические симптомы, указывающие на ее употребление, очень определенны: сильнейшая рвота; сильное ощущения замирания в желудке; вздыхания; сильная одышка; глубоко засевшая боль в области сердца; малый, скорый и слабый пульс. Прием: разведения от 1-го до 6-го.

Phytolacca может оказаться полезной при подостром или хроническом эндокардите, если пациент проявляет ревматические симптомы и если сердечная боль распространяется не к левому, а к правому плечу и руке.

Sanguinaria. Сфера действие этого лекарства походит на Phosphorus в тех случаях, когда встречается осложнение эндокардита с воспалением легких. Если на практике вам попадется такое осложнения, то не упускайте из виду изучение испытаний Sanguinaria, потому что вы можете найти ее показанной в тех случаях, когда Phosphorus или Sulfur не оказали ожидаемых целебных результатов. Если воспаление локализируется в правом легком, то Sanguinaria можно дать предпочтение перед Phosphorus.

Вы припомните, что в моей лекции о перикардите я упомянул действительность щелочного лечения как средства для уничтожения существующей патологохимической причины ревматизма. Те же замечания могут относиться к лечению эндокардита. Оно может также предотвратить образование твердых продуктов, случающихся при последнем, уничтожая в крови до известной степени излишек фибрина. Для этой цели сильно рекомендуется Ammonium carbonicum как одна из наиболее могущественных щелочей, и на деле доказано, что его употребление может предотвратить образования больших фибринозных свертков.

Показания во время выздоровления и после него следующие: запрещать излишние упражнения и чрезмерное употребление возбудительных веществ, избегать душевных волнений и каких бы то ни было излишеств, которые могут снова вызвать воспаление или ускорить развитие структурных повреждений. Но не следует пугать пациента чрезмерной осторожностью, потому что чрезмерная сидячая жизнь также окажется вредной. Физическая деятельность, необходимая для крепкого здоровья, не может быть неблагоприятна для предупреждения органических болезней. Вы не должны возбуждать опасений в пациенте, потому что нравственный эффект предусматривания им возможной органической болезни не может быть благоприятен для здоровья ни в умственном, ни в телесном отношении.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:

• Д. Боленд "Гомеопатическое лечение некоторых сердечных заболеваний"
• Ж. Шаретт "Сердечные средства"

 ПЕРИКАРДИТ