Оригинал здесь

ДОКЛАД, ПРОЧИТАННЫЙ ПЕРЕД ГОМЕОПАТИЧЕСКИМ МЕДИЦИНСКИМ ОБЩЕСТВОМ ПЕНСИЛЬВАНИИ

Несчастные случаи в родах происходят так часто, что Англиканская церковь, как и ее дочерние отделения в нашей стране, имела все основания назначить молитву, которую следовало читать трижды в неделю за "всех женщин, находящихся в опасности родов". Среди этих опасностей разрыв промежности, хотя и не самый опасный, но, несомненно, требующий самых тщательных мер предосторожности от практикующего врача из-за печальных последствий, которые он иногда влечет за собой.

Для того чтобы быть готовыми и уметь предотвратить такого рода травму, когда это возможно, мы должны прежде всего выяснить причины, которые обычно приводят к такому неблагополучному результату.

Авторы перечисляют следующие основные причины разрыва промежности: 1. Пренебрежение мерами поддержки в области промежности во время прохождения головки. 2. Неумелая или неверно направленная поддержка, которая, по мнению большинства, хуже, чем отсутствие поддержки вообще. 3. Ригидность промежности, не поддающейся давлению головки. Чаще всего это происходит у первородящих, особенно при рождении первого ребенка в достаточно зрелом возрасте. 4. Чрезмерная активность матки, вызывающая сильное давление головки на промежность и не оставляющая времени на раскрытие. 5. Большой размер головки ребенка, требующий сильного растяжения, чтобы она смогла пройти через выход. 6. Жировая дистрофия мышечных структур, составляющих данный орган. 7. Внезапное разгибание конечностей пациентки из обычного согнутого положения в тот момент, когда головка находится внутри и готова пройти через вульву. 8.  Неправильное направление головки вследствие дефекта формирования, когда вместо того, чтобы двигаться вперед к выходу, она принимает направление назад к копчику, расходуя таким образом все свое давление на заднюю часть промежности.

Рассматривая предполагаемые причины обсуждаемой травмы, мы вынуждены в отношении первой из них сказать, что крайне сомневаемся в необходимости мер помощи в области промежности, за исключением, возможно, очень редких и, возможно, нераспознаваемых случаев, и в том, что эти меры не имеют тенденции почти всегда приводить к той самой травме, которую они должны были предотвратить. Размышляя о том, как замечательно Творец предусмотрел процесс родов на ранних стадиях, вряд ли можно предположить, что он оставил завершающий этап в настолько неисправном состоянии, чтобы его нельзя было выполнить без нашей неуклюжей помощи. Но если мы отставим в сторону аргументы аналогии и на минуту задумаемся о том, какой характер обычно имеют разрывы, то полагаю, дружно придем к заключению, что никакая помощь не может предупредить их — более того, она может даже способствовать им, препятствуя нормальному растяжению тканей. Разрывы обычно начинаются в области задней спайки и вызываются распирающим давлением головки, которая стремится развести половые губы в стороны. Начинаясь у спайки, разрыв под воздействием этой латеральной силы продвигается назад по линии сращения или рядом, параллельно ей. Но эта сила действует не противоположно давлению поддержки, что давало бы возможность контролировать или модифицировать ее, а по линии, проходящей поперек или под прямым углом к поддержке, которая поэтому совершенно не в силах сдержать ее. Я не могу представить себе ни одной формы разрыва, за исключением, возможно, центрального, которую можно было бы предотвратить с помощью поддержки промежности, как это обычно рекомендуется. Следует, видимо, сказать, что авторы обычно советуют нам класть кончики пальцев на копчик или рядом с ним, а ладонь положить на промежность, в направлении кпереди. Такая форма поддержки может в некоторой степени противодействовать центральному разрыву, то есть когда головка разрывает промежность посередине между задней спайкой и анусом, но такая форма травм встречается крайне редко. Но даже ее можно более эффективно предотвратить другими способами. 

Когда промежность сильно растянута, а выходное отверстие отказывается расширяться с достаточной скоростью, чтобы пропустить головку, в то время как ребенок проталкивается мощным "vis a tergo"  (лат. выталкивающая сила. — Прим. перев.) энергичной работой матки, я склонен думать, что можно помешать разрыву, приложив обе руки так, чтобы с бережной твердостью обхватить вздутие, образованное головкой, покрытой тканями матери, немного отступив от круга, образованного растянутыми половыми губами. Приложенные таким образом руки будут действовать как обруч или лента, поддерживающая находящиеся под угрозой ткани. Д-р Гуделл советует в тех случаях, когда мы ожидаем разрыва, ввести палец левой руки в задний проход, потянуть ткани вперед, а несколько пальцев правой руки крепко прижать перед головкой, чтобы задержать ее продвижение.

Следует, однако, признать, что мнения специалистов о необходимости или полезности поддержки промежности во время последних потуг расходятся. Старые авторы, как правило, решительно выступают за ее применение, и даже среди самых новых есть те, кто по-прежнему настаивает на ее важности. Д-р Томас Мор Мэдден из Дублина в статье ("О разрывах промежности, сфинктера и т. д."), опубликованной в майском номере "Американского акушерского журнала" за 1872 г., привел ряд случаев, которые он наблюдал и значительную часть которых он объясняет невниманием к промежности, и, конечно, отстаивает важность ее поддержки. С другой стороны, Лейшман в своей работе "Механизм родов" выступает против. Последний утверждает, что в его руках эти травмы случались не чаще, чем в руках других, более опытных и умелых врачей, которые стандартно прибегают к поддержке промежности. Д-р Грейли Хьюитт, высокопочитаемый авторитет, утверждает, что эта практика не только совершенно не нужна, но зачастую абсолютно вредна. Д-р Медоуз, довольно поздний автор, в своем "Руководстве по акушерству" говорит:

Мое собственное мнение таково: когда головка успевает постепенно растянуть промежность и окружающие структуры, нет никакой необходимости в этой, мягко говоря, крайне неприятной процедуре.

Однако он признает, что в противном случае поддержка может быть полезной.

Но хотя мы отрицаем, что пренебрежение поддержкой является частой причиной разрывов, и предлагаем применять очень простую профилактику тех разрывов, которые возникают по причине так называемого неоправданного вмешательства, то есть не оказывать никакой поддержки, ригидность промежности как благодатная почва для травмирования заслуживает более серьезного внимания.

Обычно старые врачи-аллопаты в таких случаях прибегали к кровопусканию, приему рвотного камня и тому подобным средствам. Эти средства нежелательны как минимум потому, что они уменьшают силы пациентки и тем самым лишают ее возможности выполнять важные функции, не говоря уже о крайнем дискомфорте, который они вызывают. Другими словами, хотя эти меры могут в некоторой степени расслабить промежность и уменьшить ее сопротивление, они в то же время, вероятно, в большей степени ослабляют силу матки, и хотя опасность разрыва может быть уменьшена, продолжительность и дискомфорт родов, скорее всего, значительно увеличатся. Применение рекомендованной в последнее время лобелии в дозах, вызывающих тошноту, попадает в ту же категорию и вызывает те же возражения. Если выяснится, что она способна давать расслабление без тошноты и изнуряющего эффекта, по утверждению некоторых, то она может оказаться очень полезным средством при таком положении вещей. Я использовал настойку Gelsemium, как мне казалось, с благоприятным результатом, но мой опыт работы с ней был недостаточно продолжительным, чтобы я мог однозначно высказаться в ее пользу. Теплые сидячие ванны, вероятно, принесут пользу, и поскольку я не могу представить себе никаких плохих результатов, которые могли бы последовать от их использования, за исключением случаев, когда они могут способствовать кровотечению, к ним можно прибегнуть, когда более мощные средства недоступны.

Если же работа матки очень умеренна или даже недостаточна, то при таком положении вещей ригидность промежности не причиняет никакого вреда. При умеренном действии матки промежность рано или поздно должна поддаться. Когда головка упирается в эти ткани, а довольно слабая работающая матка кажется неспособной преодолеть их сопротивление, то тут, я считаю, можно помочь, если в перерыве между потугами подложить пальцы между головкой и промежностью, осторожно растянуть последнюю хотя бы до того размера, которого она достигла при последнем усилии матки, и удерживать ее в таком положении до возобновления следующей потуги. Затем пальцы убирают, чтобы снова применить их, когда потуга спадает - и повторять операцию до тех пор, пока уставшие мышечные волокна не согласятся расслабиться.

Однако если ригидность выступает в паре с сильными маточными сокращениями, следует ожидать разрывов промежности и окружающих тканей. И тут, к счастью, у нас есть одно из самых эффективных и надежных средств для исправления обоих этих зол. По отдельности, с точки зрения опасности для промежности, они не должны вызывать особого страха, но вместе они должны служить поводом для опасений. Средство, о котором я говорю, это хлороформ. При взвешенном и разумном применении он не только сдерживает чрезмерную активность матки, но и смягчает и расслабляет все материнские органы, участвующие в родах, включая промежность. Одно из главных преимуществ хлороформа в том, что он сдерживает рефлекторное действие как раз в тот момент, когда органы подвергаются наибольшей опасности разрыва. Кто не замечал, как у чувствительных женщин, когда головка почти готова выйти, ощущения, вызванные ее давлением, вызывают такую сильную непроизвольное потугу, что она пройдет, преодолев любые препятствия на своем пути. Хлороформ исправляет все это. Мы наблюдали, как под его воздействием уже охваченная растянутыми половыми губами головка какое-то время удерживается, при этом пациентка совершенно не ощущает ее присутствия там. Однако для того чтобы добиться таких результатов, необходимо, чтобы действие хлороформа к концу родов усилилось до почти полной анестезии. Это можно сделать, как нам кажется, во всех подходящих случаях почти безо всякой опасности.

Существует ли какое-либо гомеопатическое средство, способное смягчить чрезмерные боли при родах, я, исходя из собственного опыта, решить не могу. Я знаю, что утверждается, что такие средства есть, но справятся ли они в час испытания, это совсем другой вопрос. Если сильные боли вызваны болезненным состоянием, то, вероятно, такие средства могут быть найдены. Если, например, как утверждает М. Бо, боли при родах — это по большей части пояснично-брюшная невралгия, я ожидал бы облегчения от арсенита меди. Однако мы не должны путать боль с работой матки. Они обычно сопутствуют друг другу, но не одно и то же — они автономны. Самая энергичная работа может идти при сравнительно небольшой боли, поэтому средство, которое может контролировать боль, не обязательно должно уменьшать силу сокращений матки.

Профилактические меры, которые мы уже подробно описали, применимы также к тем случаям, когда существует опасность разрыва по другим причинам, которые мы перечислили в самом начале, но не рассматривали подробно в ходе этой статьи. Если головка в результате порока развития направлена назад на промежность, можно оказать помощь путем правильных манипуляций, стремясь продвинуть ее вперед, по направлению к выходу.

Опять же, чтобы предотвратить травмирование от внезапного разгибания ног, когда головка вот-вот выйдет, помощник должен крепко держать колени, поддерживая и удерживая их, а при отсутствии такового следует положить между ногами большой валик из чего-то легкого и мягкого.

Но что делать, если разрыв произойдет после всех наших мер предосторожности или до того, как мы окажемся подле пациентки? Это, безусловно, очень важный вопрос, и прежде чем ответить на него, мы должны принять во внимание степень повреждения.

Проф. Тарнье, комментируя Казо, делит эти разрывы на три категории: неполные, центральные и полные.

Неполные — когда они начинаются с вульвы и не затрагивают сфинктер ануса; центральные — когда разрыв происходит между вульвой и анусом, не затрагивая ни одно из этих отверстий; полные — когда вульва, промежность и сфинктер разрываются вместе с ректовагинальной перегородкой на ту или иную высоту.

Проф. Тарнье утверждает, что как при неполном, так и при центральном разрыве лучше воздержаться от любых операций, поскольку они не только не нужны, но могут и навредить. Д-р Мэдден из Дублинского родильного дома советует накладывать швы с валиком из серебряной проволоки или обработанной фенолом кишечной струны немедленно после разрыва и снимать их через сорок восемь часов. Такова его практика при всех формах серьезных разрывов. Он настаивает на скором снятии швов и считает, что срастание обычно происходит за это достаточно короткое время. По словам профессора Тарнье, даже полные разрывы часто заживают без операции, но в таких случаях, вне всяких сомнений, наиболее благоразумной является методика д-ра Мэддена. Если сфинктер не задействован и мы решаем обойтись без швов, колени следует держать близко сдвинутыми либо силами самого пациентки, либо с помощью повязки. Если выделения плохо пахнут, к ране необходимо плотно приложить и зафиксировать с помощью Т-образной повязки небольшой компресс, пропитанный раствором настойки календулы или карболовой кислоты, следя за тем, чтобы компресс не был настолько большим, чтобы распирать в стороны. Необходимо строго соблюдать чистоту. Пациентке не следует разрешать ходить, пока процесс заживления не завершится или почти завершится.

Есть основания полагать, что эта травма случается достаточно часто, когда ее либо не обнаруживает персонал, либо о ее существовании известно, но пациентку не информируют. В таких случаях, если раны есть, то они заживают спонтанно и более или менее идеально.

Если при оказании помощи в родах маточные сокращения были очень интенсивными, промежность ригидна, головка немного резко вышла, и вскоре после рождения ребенка у пациентки проявляются симптомы тяжелого шока, такие как чрезвычайно быстрый и слабый пульс, одышка, сосание под ложечкой и т. д., есть основания предполагать, что произошло травмирование, даже если это не обнаружили ранее. Следует сразу же провести тщательное обследование и, если произошел разрыв, незамедлительно принять такие меры, которых требует характер и степень повреждения.

Прежде всего следует прибегнуть к средствам, которые избавят пациента от от шока, вызванного травмой. Если возникло кровотечение из раны или матки, мы должны применить средства, чтобы остановить его как можно быстрее. Средства, которые следует давать при маточном послеродовом кровотечении, здесь упоминать не требуется. При кровотечениях от разрывов наилучшим будет свести края раны вместе и зафиксировать их компрессом, прижав его подходящей повязкой. Компресс не должен закрывать выходное отверстие, иначе обычные выделения из матки будут затруднены и начнут скапливаться. При крайней слабости можно дать понюхать камфору или, если состояние вызывает сильную тревогу, можно дать стимулирующие средства, такие как вино или бренди, соблюдая осторожность во избежание чрезмерной реакции.