ДОКЛАД, ЧИТАННЫЙ В МЕДИЦИНСКОМ СОБРАНИИ ОДЕССКОГО ГАНЕМАНОВСКОГО ОБЩЕСТВА 16 НОЯБРЯ 1900 ГОДА

М. Г.!

Брюшной тиф, как вам всем известно, есть несомненно болезнь заразная, т. е. зависит от поступления в тело человека какого-то заразного вещества, которое по современным научным воззрениям должно быть живым. Таким возбудителем брюшного тифа в настоящее время считают особый микроб из группы палочкообразных бактерий, впервые открытый в 1879 г. в моче брюшнотифозных больных проф. Bouchard'ом и подробно изученный и описанный в 1880 и 1881 гг. Эбертом (Eberth), почему он и носит название бацилла или палочки Эберта. С тех пор было произведено огромное число работ, имевших целью изучение этого микроба и его отношения к брюшному тифу, подтвердивших и развивших наблюдения Эберта. И тем не менее, хотя огромное большинство врачей в настоящее время считает именно палочку Эберта возбудительницей брюшного тифа, но еще и теперь имеется немало ученых, притом с солидным научным именем, которые отрицают специфичность палочки Эберта для тифа и считают возбудителем этой болезни так называемую обыкновенную палочку толстых кишок (bacillus coli communis), которая вследствие каких-то особенно благоприятных для нее условий приобретает особые ядовитые свойства и вызывает тогда тифозное заболевание. Еще иные полагают, что причиной тифа должен быть особый микроб, пока еще не открытый, или, вернее, не выделенный из группы сходных с ним микробов. Главной причиной этих недоразумений среди специалистов-ученых является сильная изменчивость палочки Эберта и во внешних свойствах, и в ядовитости, в зависимости от тех условий, при каких ей приходится жить, и трудная различимость этого микроба от обыкновенной кишечной палочки как по внешнему виду, так и при разводках на разных питательных средах. Но предоставивши разрешение этого вопроса специалистам, назовем возбудителя рассматриваемой нами болезни просто брюшнотифозной палочкой, так как будет ли это палочка Эберта или измененная обыкновенная кишечная палочка, или иной бацилл из числа водящихся в кишечнике, суть дела от этого не меняется, тем более что еще даже до появления учения о болезнетворных микробах, когда зараза тифа называлась просто тифозной миазмой, свойства ее были достаточно хорошо изучены.

Тифозная зараза поступает в организм человека через пищеварительные органы. Заражение ею через другие пути, например, через дыхательные органы, по меньшей мере крайне сомнительно, хотя и имеются некоторые данные, как бы говорящие в пользу подобного заражения. Местом, где тифозная зараза находит для себя удобные условия, является нижний отдел тонких кишок, особенно то место, где они переходят в толстые, т. е. вблизи слепой кишки. Здесь тифозные палочки поражают так называемые одиночные лимфатические мешочки слизистой оболочки кишок и скопления этих мешочков — Пейеровы бляшки, вызывая их воспаление. Отсюда они проникают в лимфатические железки брыжейки и в селезенку, а также могут иногда заноситься и в другие более отдаленные органы, например, в почки. Результатом жизнедеятельности этих микробов является особый яд, токсин, который, поступая затем в кровь и разносясь по телу, и вызывает своим отравляющим влиянием всю картину тифозной лихорадки.

Так как главным гнездом развития брюшнотифозных палочек является кишечник, то извержения больного заключают в себе почти всю заразу. Однако те же палочки могут находиться также в моче и в тифозной сыпи, почему и моча, и кожные отделения, а иногда и выделения легких тоже представляют некоторую опасность заражения. Но их заразительность настолько незначительна, что при этой болезни заражения наблюдаются почти исключительно от соприкосновения с кишечными выделениями больных, почему, например, в больничной практике тифом от больных заражаются чаще прачки, которым приходится мыть белье тифозных больных, запачканное испражнениями, чистильщики отхожих мест и проч., и почти не наблюдается заражения врачей, сиделок, других больных, лежащих рядом с брюшнотифозными.

Главным распространителем брюшнотифозной заразы считается вода. И действительно имеется масса наблюдений, как эпидемии тифа распространялись в зависимости от питьевой воды. Именно, было сделано много такого рода наблюдений: В данном месте, положим, был брюшнотифозный больной, испражнения которого выбрасывались так, что зараза из них могла поступать в подпочвенную воду и затем в воду какого-либо колодца или в реку. Следовательно, заражаться ею должны были те, которые употребляли воду из этого колодца или из реки вниз по течению ее, не употреблявшие же подобной загрязненной воды, бравшие ее, например, выше места поступления заразы в реку, должны были оставаться здоровыми. И ход эпидемии тифа в данной местности действительно подтверждал эту теорию. Кроме того, в зараженной воде часто удавалось находить и тифозные палочки. Иногда удавалось объяснить развитие тифозной эпидемии употреблением иных пищевых веществ, загрязненных зараженной тифом водой, например, употреблением молока, разбавленного подобной водой. Такое наблюдение было сделано во время одной тифозной эпидемии в Лондоне, когда первые заболевания наблюдались в семействах, употреблявших молоко из одной и той же фермы, где был брюшнотифозный больной.

Однако далеко не все эпидемии могут быть объяснены употреблением зараженной питьевой воды. В 1854–55 гг. знаменитый мюнхенский ученый Петтенкофер (Pettenkofer) предложил другую теорию для объяснения возникновения и распространения тифозных эпидемий. Он указал на зависимость многих эпидемических болезней и в особенности тифа и холеры от состояния подпочвенных вод. Именно, взрыв эпидемий замечался как раз в то время, когда уровень этих вод понижался. На этом он построил теорию, что заразные начала эпидемических болезней развиваются в почве. Когда уровень почвенных вод падает и поверхностный слой почвы высыхает, то заразные начала поступают вместе с пылью в воздух и затем в организм человека. Но и его теория оказалась применимой только для ограниченного числа эпидемий. Третья теория, несколько измененная теория Петтенкофера, основывается на том, что эпидемии тифа часто наблюдаются в связи с большими земляными работами. При этом можно предполагать, что вследствие разрыхления земли зараза легко поступает в воздух вместе с пылью. Рассматривая эти три теории по отношению к господствующей у нас теперь (в 1900 г.) в Одессе эпидемии, наибольшее приложение имеет третья. Вода нашего водопровода оказывается, по точным бактериологическим исследованиям, производящимся постоянно, довольно чистой, и во всяком случае свободной от брюшнотифозных палочек, почвенные воды в Одессе стоят довольно низко, и потому колебание их не может иметь особенного влияния, но в связи с устройством новой магистрали водопровода и проведением воды на окраины города, текущим летом производились везде у нас крупные земляные работы, и как раз на окраинах города, где производились эти работы, и замечались особенно многочисленные заболевания. Но все-таки много случав тифа не могут быть поставлены в связь и с этим обстоятельством, и происхождение их остается темным.

Обыкновенно тиф наблюдается в виде более или менее обширных эпидемий, обнимающих то целые области, то отдельные города, местечки, села, то даже отдельные кварталы или же дома. Но в больших городах тиф обыкновенно никогда не переводится, наблюдаясь если не в виде повальных заболеваний (эпидемий), то в виде отдельных случаев (спорадически).

Наблюдается он во всех странах света, от самых холодных до самых теплых. Наиболее заболеваний тифом наблюдается осенью (теперешняя эпидемия началась с июля месяца) и наименьше весной.

Наиболее предрасположенными к тифу оказываются люди среднего возраста, от 15 до 30 лет; маленькие дети и старики мало предрасположены к этой болезни, хотя далеко не абсолютно застрахованы от нее. Пол, по-видимому, не играет никакой роли. Заболевают тифом люди крепкие преимущественно перед слабыми. Среди людей бедного класса он имеет более значительное распространение по сравнению с достаточным классом, что, впрочем, можно объяснить неудовлетворительностью их жизненной обстановки, при которой имеется гораздо больше поводов к заражению.

Обыкновенно считается за правило, что лица раз перенесшие тиф не заболевают им вторично, но как и из всякого правила, так и из этого имеются немалочисленные исключения, и известны случаи заболевания им по три и даже по четыре раза.

ТЕЧЕНИЕ

Как я уже сказал, главным очагом болезни являются тонкие кишки в части своей, примыкающей к толстым, но в тяжелых случаях находили также поражение начальной части тонких кишок, а также и толстых. Попадая в данное место и находя для себя благоприятные условия, зараза вызывает сначала обыкновенное катаральное заболевание (прилив крови, некоторую припухлость тканей, увеличенное отделение слизи). Иногда процесс может этим и кончиться — это будут легкие и абортивные формы. Если же болезнь прогрессирует, то является заболевание лимфатических мешочков (солитарных фолликулов) слизистой оболочки кишок. И на этом процесс может закончиться, т. е. воспаление этих мешочков может благополучно разрешиться. Если процесс идет дальше, то является нарывание этих мешочков. Сначала они покрываются струпом (около середины второй недели болезни), а затем, по отпадении струпа, получается язва (около середины и к концу третьей недели). На четвертой неделе болезни начинается заживление этих язв, и по окончании этого заживления больной выздоравливает. Но язвы кишечника могут быть причиной весьма опасных кишечных кровотечений, а при значительной своей величине могут и совсем продырявить кишечную стенку, тогда через образовавшееся отверстие кишечное содержимое попадает в полость брюшины и производит смертельное ее воспаление. После заживления язв стенка кишок может тоже быть настолько истончена, что может легко разорваться при энергичном движении кишок или от грубой пищи. Вот почему после тифа приходится так долго бывать очень осторожным в пище. Кроме кишок, зараза обыкновенно проникает также в брыжеечные лимфатические железы и селезенку, а также иногда и в другие более отдаленные органы (печень, почки, и даже легкие, сердце, гортань и проч.), вызывая более или менее сильное их воспаление.

Скрытый период болезни считается равным 2–3 неделям.

Период предвестников обыкновенно продолжается несколько дней и не имеет в себе ничего характерного: чувствуется недомогание, слабость, плохой аппетит, плохой сон, иногда боли в теле, особенно в конечностях.

Болезнь начинается одним или несколькими ознобами, вслед за которыми начинается повышение температуры. Ход температуры при тифе обыкновенно очень характерен, иногда настолько характерен, что по одной температуре можно распознать эту болезнь, так как ни при какой другой болезни не наблюдается подобного хода ее. Именно, в типичных случаях (как указал проф. Вундерлих) температура в течение первой недели болезни с каждым днем все больше и больше повышается, понижаясь лишь незначительно (не больше 1°) по утрам; достигши наибольшей высоты, она остается без изменения, лишь с незначительными понижениями по утрам в течение 1–1,5 недели, затем начинает падать, причем разница между утренней и вечерней температурой становится все больше и больше, и недели через 1,5–2 делается нормальной. Но далеко не всегда замечается такое типическое течение температуры, и иногда уклонения от этого типа бывают настолько значительны, что в получающейся кривой нельзя найти ничего характерного для тифозной температуры. Такой неправильностью температурных кривых отличается и теперешняя одесская эпидемия тифа.

Рядом с температурой изменяется и пульс. Обыкновенно он бывает около 100–120 ударов в минуту, иногда меньше, иногда же бывает и больше, и при этом бывает обыкновенно очень слаб. Слабый и очень учащенный пульс часто остается долго и после выздоровления больного и падения температуры до нормы. Аппетит падает, но усиливается жажда.

Язык вначале влажный и покрытый белым буроватым налетом, к концу недели становится все более сухим, налет начинает сходить сначала с кончика языка, образуя так называемый тифозный треугольник языка (в начале 2-й недели болезни), а затем и со всего языка, причем он делается сухим, красным, иногда почти черным, как бы от запекшейся крови. Такой же цвет приобретают с течением болезни и губы (запекшиеся губы).

На 7–9 день болезни на коже появляется особая высыпь в виде красноватых слегка возвышенных пятен, исчезающих при надавливании пальцем. Это тифозная краснуха — розеола (roseola). Обыкновенно она бывает очень немногочисленна и наблюдается только на верхней части живота и нижней части груди, но иногда бывает и более обильна, распространяясь даже на конечности, особенно верхние. Держится розеола недолго, исчезая дня через 3–4, редко позже.

Живот обыкновенно вздут, особенно в нижней части и особенно с правой стороны в области слепой кишки, где обыкновенно ощущается более или менее значительная боль и особый урчащий шум при надавливании.

Обыкновенно бывает чувствительна и верхняя часть живота, под ребрами, вследствие опухания печени и селезенки. Селезенка бывает увеличена уже в конце первой недели болезни, и эта опухоль ее в дальнейшем течении еще увеличивается, иногда довольно значительно.

Испражнения вначале чаще бывают задержаны, а затем переходят в понос, причем они часто имеют вид, напоминающий гороховый суп.

Средняя продолжительность тифа (считая период повышения температуры) — четыре недели, после чего период выздоровления тянется также не менее четырех недель, но иногда болезнь продолжается столько же месяцев. Вообще после тифа больные выздоравливают очень медленно. Иногда наблюдается возврат болезни: через несколько дней после падения температуры до нормы начинается новое ее повышение, которое тянется несколько дней; затем снова падение до нормы. Иногда таких возвратов бывает несколько. Чаще всего (но не всегда) эти возвраты зависят от погрешностей в диете.

Как по продолжительности болезни, так и по тяжести симптомов и разнообразию их, тиф крайне капризная болезнь. Иногда он бывает очень легким (typhus laevis), настолько легким, что больной даже не ложится в постель вовсе (t. ambulatorius); лихорадка бывает иногда крайне незначительна (t. afebrilis). Но и при подобных легких формах тифа возможны тяжелые последствия, до прободения кишок включительно. Отсюда можно заключить, что внешние проявления болезни не всегда идут рука об руку с внутренними проявлениями ее в кишках, потому что для прободения нужно значительное изъязвление кишечной стенки.

Иногда тиф, начавшись даже довольно бурно, может закончиться в несколько дней, реже затягивается до двух недель (t. abortivus).

Из осложнений тифа остановимся прежде всего на нервной системе как наиболее частом и важном, откуда он получил и свое название — нервной горячки (typhos — одурение). Нервная система при тифе всегда бывает поражена в большей или меньшей степени. Уже с начала болезни больной жалуется на головную боль, в дальнейшем же течении ее обыкновенно наступает большее или меньшее расстройство сознания. Днем больной в полудремотном состоянии, ночью же плохо спит, сон беспокойный, сопровождается разными сновидениями. Иногда больные почти весь период высокого стояния температуры бывают в бессознательном состоянии. При этом они все время бредят, производят разные движения руками, например, как будто что-то ловят или выдергивают что-то из одеяла. При этом они могут быть в тихом спокойном состоянии или же, наоборот, проявляют как бы своего рода деятельное помешательство (манию), причем они могут соскакивать с постели и производить действия, присущие обыкновенно здоровому состоянию. За такими больными поэтому нужен особенно бдительный уход, т. к. они могут натворить всевозможных самых неожиданных поступков, например, выбежать на улицу, выброситься из окна, или же обнаруживают попытки к самоубийству. При этом, несмотря на потемненное сознание, они обнаруживают часто много хитрости и ума, чтобы выполнить вдруг возникшую в их больном мозге идею. Из этого бессознательного состояния они просыпаются как бы из глубокого сна и обыкновенно не сохраняют никакого воспоминания о том, что было с ними в это время.

Иногда замечается раздражение мозговых оболочек с судорожным сжатием мышц затылка и других, иногда столь резким, что можно смешать тиф с воспалением мозговых оболочек (meningotyphus).

Из органов чувств чаще всего поражается слух: тугость слуха, шум в ушах.

Второе важное осложнение — со стороны легких. Иногда осложнение это бывает настолько значительным, что выступает на первый план, затемняя картину тифа, как будто имеется дело с крупозным воспалением легких (pneumotyphus). При тифе, в особенности в период наибольшего упадка сил и потери сознания, часто образуются отеки легких, особенно в тех местах, на которых больной лежит, почему за этим приходится особенно следить и почаще менять положение больного, дабы давать возможность легче вентилироваться всем отделам легких. Более или менее значительный катар бронхов наблюдается при тифе почти всегда, а также и катар носа. В начале болезни иногда бывают повторные кровотечения из носа. В гортани бывает не только катаральное воспаление, но наблюдались иногда и тифозные язвы.

В сердце чаще всего наблюдается поражение сердечной мышцы, чем и обусловливается малый и частый пульс. Последствием этого поражения может быть паралич сердца. Гораздо реже наблюдается воспаление внутренней оболочки сердца (эндокардит) и околосердечной сумки (перикардит). Также редко наблюдается воспаление вен (флебит) и закупорка их (тромбоз).

Губы, как я сказал, при тифе обыкновенно бывают сухи, часто они бывают покрыты буро-красными, почти черными корочками, от выступившей и запекшейся крови, они как бы покрыты сажей (фулигинозный налет, fuligo labiorum), иногда являются очень болезненные трещины их.

Десны также припухшие, красные, нередко покрыты таким же фулигинозным налетом; иногда, хотя редко, наблюдаются и язвы на них.

Язык опухший, красный, часто также покрыт фулигинозным налетом, нередко он дает трещины и кровотечения, иногда нарывы (редко). По бокам замечаются отпечатки зубов, и на этих местах иногда образуются язвы от давления. Когда просят больного показать язык, то он делает это медленно, вяло, язык дрожит.

В зеве почти постоянно замечается при тифе большее или меньшее катаральное состояние (жаба). Иногда же в этом месте может образоваться значительное флегмонозное воспаление (подслизистой клетчатки) и язвы, иногда с обширной потерей вещества (тифозная ангина французских авторов) — осложнения всегда очень серьезные, т. к. могут повести к гнилостному заражению крови (септицемии). При этом замечается также опухание близлежащих лимфатических желез.

Жажда всегда бывает усилена, но в бессознательном состоянии больные часто не в состоянии просить пить, и потому им следует давать пить подходящее питье через определенные промежутки времени, например, каждый час. Аппетит во время болезни почти совершенно отсутствует, в период же выздоровления он, как известно, бывает значительно увеличен (волчий голод). Вкус изменен, часто он клейкий, противный, иногда горький. Бывают также тошноты и рвоты, иногда даже довольно значительные.

Со стороны желудка, кроме тошноты и рвоты, обыкновенно наблюдается еще бóльшая или меньшая чувствительность при давлении.

Особенно серьезны осложнения со стороны кишок, как потому что здесь совершается весьма серьезный и опасный процесс в виде образования кишечных язв, так и потому что мы лишены возможности видеть или знать, что там совершается, а принуждены только угадывать и предполагать это. Точные же сведения о совершающемся здесь мы получаем обыкновенно уже слишком поздно, если не на секционном столе, то в то время, когда уже всякая помощь бессильна, как, например, когда развивается воспаление брюшины, указывающее на прорыв кишок, или при обильном кишечном кровотечении вследствие изъязвления крупного кишечного сосуда. Бóльшая или меньшая болезненность кишок, большее или меньшее вздутие их, урчание в них — вот все, что мы можем наблюдать, но все это указывает только на воспалительный процесс в кишках, а самого главного — представления о величине язв — мы не можем иметь никакого. А от этой величины язв зависит два самых главных и опасных осложнения тифа — кишечное кровотечение и прободение кишок, которые часто губят больного уже тогда, когда, казалось бы, все уже прошло благополучно, когда наступил период выздоровления.

В начале болезни стул обыкновенно бывает задержан, а затем начинается понос, который иногда может быть очень тягостным, до двадцати и больше испражнений в день, иногда с тенезмами, что ослабляет больного. При значительной слабости и помрачении сознания больные не могут удерживать стула и испражняются под себя. Иногда и в дальнейшем течении болезни может быть запор вследствие атонии кишечника, с которым, конечно, необходимо бороться.

Кишечные кровотечения обыкновенно наблюдаются не раньше образования струпьев и язв, т. е. не раньше конца второй недели, при этом в испражнениях появляется кровь, обыкновенно темно-красного, иногда почти черного цвета, цвета дегтя, и по этим только испражнениям мы узнаём о существующем кровотечении, но если оно более или менее обильно, то замечается падение температуры и иногда прояснение сознания больного, так что может показаться, будто больному стало лучше, и только слабый, частый дикротичный (двухударный) пульс и побледнение лица указывают на всю опасность этого кажущегося улучшения. При обильном кровотечении смерть может наступить сразу вследствие значительной потери крови; если же кровотечение не обильно, то дело может кончиться и благополучно.

Второе опасное осложнение кишечных язв — прободение (прорыв) кишок, при чем через образовавшееся отверстие содержимое кишок поступает в брюшную полость, вызывая острое воспаление брюшины, почти всегда смертельное. Прободение кишок бывает позже кровотечения, когда язвы получают значительное развитие, не раньше 3-й недели болезни, и даже позже, нередко уже в период выздоровления. При прободении быстро появляется сильнейшая болезненность живота; даже легкое прикосновение к нему вызывает боль, живот сильно вздувается; вскоре наступает образование выпота в полости брюшины и вследствие этого притупление звука при постукивании живота (перкуссии), и обыкновенно в 2–3 дня болезнь оканчивается смертью. Иногда воспаление брюшины бывает не вследствие прободения кишок, а вследствие распространения болезненного процесса изнутри кишечной стенки наружу, на покрывающую кишки брюшину; подобное воспаление брюшины бывает не столь бурного характера, имеет обыкновенно более ограниченные размеры и может окончиться выздоровлением.

Кроме этих двух главных осложнений тифа, бывает иногда вздутие кишок газами настолько значительное, что производя давление на диафрагму, стесняет движение легких и сердца и может даже вызвать задушение. Но это наблюдается редко.

Селезенка при тифе припухает значительно, в ней бывают также кровоизлияния (инфаркты) и нарывы.

Печень также опухает и болезненна. Иногда наблюдается желтуха.

Почки всегда более или менее поражаются при тифе, в результате чего наблюдается белок в моче. Но иногда его бывают только следы, иногда же воспаление почек бывает довольно значительным, количество белка при этом оказывается тоже значительным, в осадке появляются почечные цилиндры и кровь, могут даже наступить довольно опасные уремические явления, и вся картина воспаления почек может даже затемнить общую картину тифа (т. н. почечный тиф — renotyphus).

Иногда наблюдается легкий катар почечных лоханок и мочевого пузыря. У больных с помраченным сознанием может быть переполнение мочевого пузыря мочой, за чем нужно постоянно следить и своевременно выводить мочу катетером.

Кожа при тифе обыкновенно бывает суха и только в период падения температуры (ремиссии) она становится влажной; редко наблюдаются обильные поты с самого начала болезни.

На месте розеол иногда образуются петехии (подкожные мелкие кровоизлияния), которые иногда являются плохим признаком, указывая на разложение крови, причем они сопровождаются также кровотечениями и из других органов (носа, десен, легких, кишок и проч.). Но из всех кожных осложнений тифа самое опасное — пролежень. Пролежни являются обыкновенно на местах наибольшего давления при лежании, откуда происходит и само название пролежня, на крестце, бедрах, лодыжках, локтях, затылке, и составляют результат неудовлетворительного питания кожи при тифе. Изъязвления кожи могут переходить и вглубь на подлежащие ткани (подкожную клетчатку), вызывая обширные потери вещества, язвы, плохо заживающие, и потому они требуют тщательного внимания к себе.

В мышцах также обыкновенно наблюдаются боли при тифе.

Число последовательных после тифа болезней не мало. Всем вам известно, как медленно поправляются после тифа, несмотря даже на прекрасный аппетит. За время болезни больные сильно истощаются. Эти последовательные болезни приблизительно те же, что и осложнения, только как бы затянувшиеся. Так, на коже мы замечаем разного рода расстройства питания, в виде нарывов, чирьев, до гангрены включительно. Хорошо известно обильное выпадение волос после тифа вследствие нарушенного питания их, хотя потом они обыкновенно вполне хорошо отрастают. На внутренних органах, костях, в нервной системе тоже наблюдаются многочисленные изменения воспалительного и некротического характера, которых я, впрочем, не стану здесь перечислять.

Из всего вышеизложенного вы видите (да и из житейского опыта все вы тоже знаете), насколько опасно заболевание тифом и сколько в нем бывает опасных моментов, могущих повлечь за собой смерть.

Дети, по-видимому, легче переносят тиф. Но особенно он опасен для людей истощенных, страдающих разными хроническими болезнями — сердца, легких, кишок, злоупотребляющих вином, табаком и проч.

Серьезность заболевания зависит также, конечно, в значительной степени и от осложнений.

Для такой серьезной болезни как тиф, конечно, важно возможно раннее распознавание ее. Тиф, весьма характерный в дальнейшем своем течении (по ходу температуры, тифозной розеоле, общему состоянию больного и его органов и проч.), начинается мало характерно и не только в начале заболевания, но и в тех случаях, когда болезнь бывает в форме легкого или абортивного тифа, легко может быть смешан с другими острыми заболеваниями (особенно с гастрическими лихорадками, инфлюэнцей и проч.). Путь бактериологического исследования для определения тифозных палочек в испражнениях больного представляет, как указано мной в начале, большие затруднения вследствие трудности различения этих бактерий от других бактерий кала.

Для распознавания тифа в раннем периоде его и в темных случаях пользуются теперь еще и следующими способами: диазореакцией Эрлиха (Ehrlich) и способом Видаля (Widal). Для производства диазореакции необходимо иметь два раствора: 1) раствор сульфаниловой кислоты с соляной кисл. (acid. sulfanilicum 2,5, ac. muriatic. 25,0, дистилл. воды 500,0) и 2) раствор азотистокислого натра (Natr. nitrosum 0,5 на 100,0 воды). При смешивании этих растворов образуется особое диазосоединение (диазобензолсульфоновая кисл.), откуда происходит и само название диазореакции. Это соединение с какими-то (ближе пока неизвестными) веществами, появляющимися в моче при известных болезнях, дает особую цветную реакцию, которая и служит указателем на характер заболевания. Смесь вышеуказанных двух растворов всегда надо делать свежую. На 49 куб. сант. 1-го раствора берут 1 куб. сант. 2-го раствора. Практически можно брать на 10 к. с. 1-го раствора 3–4 капли 2-го. Это и есть реактив Эрлиха. Если взять по равной части этого реактива и мочи (например, по 10 куб. сант.), затем к смеси их быстро прилить 1/3 по объему нашатырного спирта и взболтать, то получается характерное окрашивание: при нормальной моче оно буро-желтого цвета, при крупозном воспалении легких оно бывает цвета яичного желтка, а при тифе и бугорчатке (просовидной) интенсивного темно-красного цвета. Нужно обращать особенное внимание на пену: при крупозном воспалении легких она серно-желтого цвета, а при тифе — красно-фиолетового цвета, вернее, от светло-розового до темно-красного.

Производство этой реакции не представляет особых затруднений и доступно всякому, тогда как определение тифа по способу Видаля, хотя и считается в настоящее время наиболее точным, но требует и специальных знаний и особенной осторожности, а потому далеко не везде применим. Он был указан в 1896 г. и состоит в следующем: Если взять от брюшнотифозного больного кровь (например, сделавши небольшое кровопускание из вены локтевого сгиба), получить из этой крови (после створаживания ее) сыворотку, и если этой сыворотки прибавить к однодневной бульонной разводке брюшнотифозных палочек (в отношении 1 ч. сыворотки на 10–15 и даже до 60 част. разводки), и затем поместить эту разводку в шкаф с постоянной температурой в 37° С, то через сутки (а еще лучше через 2–3 дня) в пробирке, содержащей разводку, замечается на дне мутный хлопьевидный осадок и масса мелкой взвешенной пыли. Рассматривая этот осадок под микроскопом, мы видим, что микробы потеряли свою обычную способность двигаться, лежат кучками, склеившись. Это характерное склеивание можно наблюдать под микроскопом уже через 5–10 мин. после прибавления сыворотки, а особенно через 2–3 ч. Так как подобного склеивания ни при какой иной сыворотке и ни с какими другими микробами, кроме палочек Эберта, не наблюдается, то эта реакция может служить не только для распознавания брюшного тифа, но и брюшно-тифозных палочек. Она удается уже на 3–4-й день болезни.

ЛЕЧЕНИЕ

Как же лечить эту болезнь? Но прежде всего, как уберечься от заболевания ею? В этом отношении личная инициатива играет довольно слабую роль. Наблюдения показали, по крайней мере для городов, что с улучшением санитарной обстановки их, с проведением доброкачественной питьевой воды, с устройством канализации, с очисткой их от всякого рода нечистот, заболеваемость и смертность от разного рода заразных болезней, и в том числе в особенности от тифа, резко падает. Все это, конечно, лежит вне средств каждого отдельного обывателя. Но и каждый обыватель должен стараться о соблюдении возможной чистоты вокруг себя и в своем доме.

Если в доме имеется больной, то дабы обезопасить других от заражения, надо помнить, что зараза содержится почти исключительно в испражнениях больного, которые поэтому следует тщательно дезинфицировать, приливая к ним в достаточном количестве 5% раствора карболовой кислоты или лизола, 2% извести, 1:1000 сулемы, марганцевокислого калия и проч. Белье больного, к которому могут прилипать каловые частички, содержащие тифозные бактерии, необходимо тоже дезинфицировать, для чего лучше всего кипяток или пар.

Самого больного следует поместить по возможности в просторную, светлую, хорошо проветриваемую комнату с умеренной температурой, 15–16° R, и за ним нужен самый тщательный уход. Постель его должна быть сделана безукоризненно, без всяких складок, во избежание пролежней. Очень полезны обтирания его тела утром и вечером комнатной водой с прибавкой спирта или одеколона, что освежает больного и действует хорошо на его кожу. Еще лучше тепловатые ванны в 26–28° R ежедневно. В последние тридцать лет ванны при тифе получили очень важное значение, т. к. эту болезнь стали лечить почти исключительно только ими. Благодаря авторитету Либермейстера, получили было особенно широкое распространение холодные ванны (до 15° или даже 12° R) с целью вызвать понижение температуры. Однако в последнее время эти ванны почти совершенно оставлены и заменены тепловатыми (не ниже 22–24° R), холодные же если и применяются, то не столько с целью понижения температуры, сколько с целью поднять общую реакцию организма, и то чаще в виде обливаний холодной водой в тепловатой ванне. Я же лично предпочитаю ванны 26–28° R, считая их действие наиболее благоприятным. Ванны не только хорошо влияют на питание кожи, предупреждая пролежни ее, но также прекрасно влияют и на общее самочувствие больного, освежая его, и на все течение болезни.

Во все время болезни больному следует давать только жидкую пищу: молоко, бульон, супы мясные, овсяные или из других круп, яйца всмятку и т. п. Когда температура сделается нормальной, можно переходить понемногу к более плотной пище, но очень постепенно, начиная с картофельного пюре, кашек из хорошо протертых круп, затем прибавляя куриное мясо, хорошо проваренное или в виде котлетки, скобленое мясо и т. п.

Для питья больному лучше всего давать хорошую воду с прибавлением 1–2 столовых ложек хорошего вина на стакан, слабенький чай, молоко.

Если больной в бессознательном состоянии, то надо почаще менять его положение, чтобы избежать застойных явлений в коже, следить за его пузырем и стулом и в случае надобности ставить катетер или клистир из тепловатой воды. Если у больного бред, то надо быть особенно внимательным и не оставлять его одного ни на минуту, так как больной может поспользоваться этим моментом, выскочить с постели и натворить всяких бед.

Переходя теперь к лечению собственно, я должен сослаться на свой доклад, сделанный в декабре прошлого 1899 г., "Роль высокой температуры в болезнях", и напомнить вам, что высокая температура не есть такое зло, с которым необходимо бороться во что бы то ни стало, и что подобная борьба в огромном большинстве случаев просто-таки нерациональна.

Так как главный очаг заразы находится в кишках, то, казалось бы, так просто применить в данном случае дезинфекционные средства, чтобы если не совсем уничтожить, то по крайней мере значительно ослабить заразу, но, к сожалению, подобное, по-видимому, рациональное лечение оказывается не достигающим цели и даже скорее наоборот, так как, во-первых, мы не знаем таких дезинфекционных средств, которые действовали бы на тифозную палочку, не влияя в то же время вредно на самого больного, а во вторых, в момент болезни, зараза сидит уже в толще кишечной стенки и, следовательно, никакой дезинфекции недоступна, кроме, конечно, такой, которая разрушала бы эту кишечную стенку, а подобная медикация, конечно, для больного не может быть желательной. Таким образом, в данной болезни, как и в громадном большинстве случаев за весьма редкими исключениями, организму необходимо самому бороться с болезнью, самому уничтожать попавшую в него заразу; роль же посторонней помощи заключается только в том, чтобы облегчить ему эту борьбу и, если возможно, направить ее наиболее выгодным образом.

Такими средствами, облегчающими организму борьбу с болезнью и направляющими ее наиболее выгодным образом, являются лекарственные вещества с гомеопатическим характером своего воздействия на организм.

Главным и центральным, так сказать, средством для тифа является баптизия. Благодетельные свойства этого средства не случайно открыты, а найдены экспериментальным путем, благодаря применению закона подобия. При исследовании ее (в капельных дозах тинктуры) на здоровых (д-рами Дугласом, Роули, Саппом, Смитом, Гойтом и другими) было открыто свойство баптизии вызывать род длительной лихорадки: жгучий жар, полный мягкий пульс, сухость и боль языка, мозговое возбуждение с наклонностью к бреду, слабость, дрожание, чувствительность кожи, явления прилива крови к легким и брюшным органам, боли в желудке, животе, печени, в области слепой кишки, запор или понос. У кошек, отравленных баптизией, замечается гиперемия кишок и даже катарральное состояние их. Лихорадочные симптомы баптизии настолько напоминают тифозные, по крайней мере в начальном периоде тифа, что естественно было для врачей-испытателей ее, приверженцев школы Ганемана, испробовать это средство при тифозной и ей подобных лихорадках. И опыт увенчался блестящим успехом. Баптизия оказалась могучим средством против подобных лихорадок. Действие баптизии на фолликулярные железки кишок, поражение которых составляет главную основу тифа, не доказано; действие это не идет далее гиперемии кишечной стенки и в том числе, надо полагать, этих железок. Но именно в том периоде, пока болезнь выражается только известной характерной лихорадкой и гиперемией кишок, в течение первой недели болезни, она и является могучим лекарством, помогающим организму бороться с поразившим его болезнетворным началом, не дать ему укорениться и вызвать дальнейшие более тяжелые поражения. Когда разовьется более глубокое поражение желез, тогда необходимы уже, в помощь баптизии, другие средства, как арсеник, йод, меркурий, гепар и проч., влияющие специально на лимфатический аппарат. Но баптизия в огромном числе случаев помогает организму не допустить развитие болезни до этого дальнейшего периода, она ограничивается лишь первым периодом; вслед за тем наступает более или менее быстрое выздоровление. Вы сводите тиф, благодаря баптизии, лишь на очень легкую или же на абортивную форму его. Доказать наглядно это обрывающее (абортивное) свойство баптизии по отношению к тифозной лихорадке крайне трудно. В самомо деле. Положим, кто-либо заболевает лихорадкой. Вначале тиф не определим даже по способу Видаля. Предполагая простую (простудную, например) лихорадку, вы даете аконит. Но через сутки-двое вы видите, что аконит тут не подходит, что вы имеете дело с более длительной, какой-то гастрической лихорадкой. Вы даете баптизию и смотрите через день-два, иногда через три-четыре, температура падает и больной быстро выздоравливает. Конечно, вы можете сказать, что это не был тифозный случай. Положим, опять, вы по клиническим симптомам признаёте данный случай за несомненно тифозный; положим даже, вы доказали это и бактериологически. Даете баптизию. Болезнь длится четыре, пять дней, неделю, и вот в тот момент, когда вы уже теряете надежду оборвать болезнь, температура падает и больной быстро поправляется. Такие случаи очень нередки. Скептик, конечно, вправе сказать: "Да, это был тиф, но тиф легкий, абортивный, и ваша баптизия тут не при чем". И никакой статистикой, столь модной теперь в качестве доказательства, вы ему пользы баптизии не докажете, статистика здесь неприменима. Но когда перед вашими глазами происходит целый ряд таких "счастливых" случаев, когда в массе случаев, леченных сначала иным способом и приобретающих тревожный характер, вслед за назначением баптизии наступает эта "счастливая случайность", снимающая с вас гнет вашего тревожного состояния, то вы, несмотря на весь свой скептицизм, вправе воскликнуть, перефразируя Наполеона: "Все счастье, да счастье! А баптизия все не при чем?" И вы начинаете верить, что баптизия не только "при чем", но даже очень часто. Правда, это убеждение построено больше на субъективных данных, но они часто бывают доказательнее столь излюбленных теперь цифровых данных. Во всяком случае, цифра верящих в абортивные свойства баптизии при тифе довольно значительна, она обнимает собой врачей-гомеопатов всего мира. Баптизия применяется в низких делениях, X2–X3, и частых дозах, через один час. Некоторые дают еще более низкое деление, Х1, и даже по одной капле цельной тинктуры (∅). Я обыкновенно назначаю Х2.

В случаях более легких и в начальной стадии обыкновенно иного средства и не требуется. Но так как абортивные свойства баптизии не абсолютны, и потому тиф иногда приобретает свое обычное более тяжелое течение, то бывают необходимы и другие средства. Баптизию полезно давать в течение всего периода болезни, лишь дополняя ее другими средствами и иногда только заменяя ими. Что касается этих средств, то я ограничусь лишь главнейшими.

Так как главный фокус болезни находится в кишках и в лимфатической системе кишечника, то необходимы и лекарства, главным образом имеющие специальное отношение к этим органам.

В периоде гиперемическом главными дополняющими лекарствами для баптизии являются арсеник (в делениях от 3 до 12, чаще в 6-м), ацид. муриат. (Х3–3–6) и ацид. фосфор. (Х3–3). Ацид. муриат. дается в тех случаях, когда больной "так слаб, что ссовывается к подножию кровати". Средство это чаще всего бывает показано при тифе вперемежку с баптизией. Здесь кстати заметить, что то же лекарство, соляная кислота, является самым излюбленным при тифе и в аллопатической практике, но лишь в видах воздействия на пищеварительную способность желудка и отчасти как прохлаждающее питье; его же влияние на кишечную гиперемию врачи-аллопаты игнорируют, да и не знают его. Ацид. фосфор. полезен в вялых формах тифа, сопровождающихся значительным угнетением нервной системы.

В дальнейшем течении болезни, когда боли в кишках, чувствительность живота и проч. указывают, что процесс в пейеровых бляшках и одиночных железках прогрессирует и переходит в нарывание (в середине второй недели), необходимы в помощь баптизии лекарства, влияющие непосредственно на лимфатическую систему: меркур. солюб. Х3–6 или йод 3–6, а после них гепар Х3–6. Последнее лекарство следует давать до полного выздоровления, причем в период выздоровления с целью поднять упавшие силы и нарушенное питание дается также обычная хина Х3–12, то и другое средства раза по два-три в день, причем хину назначают обыкновенно принимать перед пищей за 5–10–20 мин.

Вот главнейшие лекарства для всего периода тифа. Но так как эта болезнь крайне изменчива, сопровождается разными осложнениями и не только в кишках, но и в других органах, то часто необходимы бывают и другие средства, которые я здесь вкратце перечислю.

Прежде всего для кишечного кровотечения. Здесь чаще всего требуется теребинтина Х3–3 через 2–3 часа, которая показана при гноящихся язвах (заменяя меркур., йод и гепар), дающих кровотечения. Далее фосфор 6–12–30 3–4 приема в день, также умеряет наклонность к кровотечениям. При более значительном кровотечении следует назначить обычное наше кровоостанавливающее гамамелис Х2 (Х1–Х3) через 1–2 часа. Этих средств будет достаточно для остановки кровотечений. Но если бы кровотечение оказалось сразу весьма значительным и не поддалось бы скоро влиянию гамамелиса (через полчаса по приему в 5–10 кап.) то надо дать секале корнутум Х3–Х2 через полчаса-час, или даже эрготин Х3 (под кожу) и лед на живот с целью вызвать спазматическое сужение кровоточащих сосудов.

Прободение кишок представляет крайне тяжелое осложнение тифа. Если происходит воспаление брюшины (перитонит) без прободения, то с ним еще можно справиться с помощью аконита Х3–3 и меркур. корроз. 3–6. Но если произошло прободение и кишечное содержимое выходит в полость брюшины, то необходимы опиум ∅ с целью задержать перистальтику кишок и уменьшить выхождение каловых масс и операция вскрытия брюшной полости, чтобы очистить ее от поступивших в нее каловых масс, зашить разрыв и помешать таким образом развитию смертельного перитонита.

Обычный при тифе бред в более легких случаях может не потребовать иного средства, кроме баптизии, в более тяжелых случаях могут понадобиться белладонна 3–6–12 (сильный прилив крови к голове, красное лицо, налитые, блестящие глаза), страмониум 3–6 (бормочущий бред, больной схватывается с постели), ацид. фосфор. Х3–3 (значительный нервный упадок).

При осложнении со сторы грудных органов (бронхов, легких) чаще всего требуется бриония 3–12, но если развивается значительное воспаление легких, которое при значительном упадке может повести к отеку легких, то необходим фосфор 12–30, который здесь часто делает чудеса, вызывая разрешение иногда в несколько часов. Осложнение со стороны почек требует обыкновенно теребинтину 3–6 или кантарис 3–6.

Вздутия кишок, часто крайне мучительные для больного, сопровождающиеся болями в кишках и спирающие дыхание, требуют карбо вегетаб. Х3–3 и ликоподиум 3–6–30.

При коллапсе (полном упадке сил) необходимы возбуждающие: вино, камфара Х1–Х2 или Рубини (1–2 капли на кусочек сахара), эфир под кожу.

При значительном упадке сил, явлениях разложения крови: рус токсикод. 3–6, ацид. муриат. 3–6–12, лахезис 6–12.

Особенного внимания требуют также пролежни. Для предупреждения их, как я уже говорил, необходимо почаще менять положение больного, чтобы избежать продолжительного давления на одни и те же места кожи, освежать кожу ваннами, обмываниями. Если уже образовались пролежни, то их необходимо защищать от давления или тем, чтобы не класть больного на это место, или помощью особых резиновых кругов; обмывать их раствором арника ∅ (1 ч. на 10 частей воды), а лучше рута ∅ (1 ч. на 34 ч. воды) смазывать маслом карболовым (1%) или мазью арника или рута.

От выпадения волос втирать 2–3 раза в неделю в кожу головы арника масло или эссенцию, хина спирт; внутрь укрепляющие: хина Х3–3, ацид. фосфор. Х3–6.

В период выздоровления особенно надо помнить, что в кишках в это время могут быть еще не зажившие язвы, могущие дать очень опасное и даже смертельное кровотечение, и поэтому больной должен быть очень осторожен в еде и долго избегать грубой и раздражающей пищи. Лишь спустя месяц, а в тяжелых случаях даже полтора, после падения температуры до нормы, он может считать себя окончательно выздоровевшим и разрешить себе всякую пищу.

ДРУГИЕ ЛЕКЦИИ И ПУБЛИКАЦИИ Д-РА ИВАНА ЛУЦЕНКО

• Геморрой и его лечение
• Дифтерит и его лечение
• Роль высокой температуры в болезнях и нужно ли ее понижать?
• Холера. Ее сущность и способы борьбы с ней
• Эпидемический цереброспинальный менингит (контрактура затылка)
• Скарлатина и ее лечение
• Корь и ее лечение