Чего не хватает, на ваш взгляд, в ведении пациентов недостаточно подготовленными людьми, и что означает хорошо выполненная работа с пациентом?

Получаемые сведения явно неполные. Осмотреть пациента и собрать анамнез — означает получить полную и точную картину каждой проблемы и каждого важного аспекта у человека с этими проблемами. Например, пациент приходит к врачу с тремя главными жалобами, скажем, депрессией, мигренью и проблемами с пищеварением. Доктор говорит: "Хорошо, расскажите мне о своей депрессии". И пациент начинает говорить о своей депрессии, затем переключается на свою мигрень, не закончив описания депрессии, а затем опять меняет направление, начиная рассказывать о своих продолжающихся всю жизнь проблемах с пищеварением. Сколько врачей остановят пациента, который, продолжая таким образом, может только запутать врача и привести к неполному исследованию каждой основной жалобы? Для получения полной информации, ее следует извлекать очень систематизированно. Каждая основная жалоба должна быть исследована полностью, одна за другой, и записана словами пациента.

Всегда задавайте очень широкие, открытые вопросы. Например, когда вы приступаете к опросу, вы можете спросить: "Когда вы говорите о депрессии, что вы имеете в виду?" И вы постоянно киваете и просите продолжать с помощью "Что-нибудь еще?" Вы позволяете пациенту говорить, говорить, говорить до тех пор, пока то, что он говорит, имеет отношение к теме, которую вы исследуете. Когда пациент больше не дает никакой новой соответствующей информации спонтанно, вам следует заполнить пробелы. Вы должны дополнить информацию, предоставленную спонтанно, путем непосредственного зондирования, чтобы получить полное представление о каждой жалобе, в том числе историю возникновения, ход и эволюцию симптомов, полученное лечение и его последствия, частоту, продолжительность, интенсивность, локализацию, распространение, модальности и сопутствующие симптомы для каждого симптома, а также точные ощущения, которые пациент испытывает. Кроме того, необходимо записать всю информацию, необходимую для диагностики, прогноза и лечения.

Очень, очень редко у пациента с хронической болезнью ей не предшествовали провоцирующие события, ускорившие ее появление, и/или очевидные ухудшающие факторы, связанные с пиком обострения болезни. Таким образом, история возникновения и обострения болезни обычно очень полезна для понимания чувствительности и индивидуальности пациента, как и сопутствующие факторы. "Когда у вас депрессия, есть ли что-нибудь еще, что вы испытываете одновременно с ней?", "Когда у вас мигрень, что еще происходит одновременно с ней?" или "Что сопровождает мигрень?" Очень немногие пациенты спонтанно расскажут вам, что, например, их аппетит усиливается при мигрени или выделяется большое количество мочи и проч. Все это может быть ключевыми симптомами случая.

Если имеется боль или пациент сообщает о каком-то ощущении, необходимо подробно исследовать все детали того, что именно он чувствует. Боль всегда следует индивидуализировать и узнать все ее различные аспекты, все точные ощущения "как будто", модальности, сопутствующие факторы и т. д. Кроме того, пациент должен точно показать вам, где локализуется жалоба. Например, пациенты часто указывают на крестцово-подвздошную область, когда говорят о боли в бедре. Врач всегда должен стараться получить подробности, задавая такие вопросы как "Когда вы говорите, что боль острая, что вы имеете в виду?" Вы расспрашиваете, пока не получите полную и ясную картину по каждой важной жалобе, прилагая все старания. Когда ваши назначения оказываются неудачными, очень часто уже слишком поздно возвращаться и исследовать то, что вы пропустили, так как обычно довольно сложно повернуть вспять течение своих собственных испорченных случаев.

Кроме того, вы должны изучить прошлую медицинскую историю пациента, и вы, вероятно, узнаете о других проблемах, например, о сезонной аллергии, герпесе, микозе, рецидивирующем ячмене, абсцессах зубов и т. д. Так вы узнаете больше об основных жалобах, первоначально не упомянутых пациентом, часто по той причине, что он слишком свыкся с этими проблемами, они отсутствуют в настоящий момент или не слишком беспокоят. Вы должны исследовать каждую из этих жалоб, как если бы они все были главными жалобами.

Когда вы изучили все проблемы пациента и уверены, что охватили все самое важное, вам необходимо выяснить все о самом пациенте, имеющем все эти проблемы. Обычно я говорю пациенту: "Мы изучили тщательно все ваши проблемы и я очень хорошо в них разобрался, а теперь мне нужно знать о том, кого все эти проблемы беспокоят. Расскажите мне больше о себе, все, что является самым характерным. Что лучше всего определяет и отличает вас от ваших братьев и сестер, друзей или коллег?" Существуют различные подходы, которые могут привести к подробному раскрытию индивида. И когда он перестанет говорить о том, что может иметь отношение к делу, вы должны исследовать все те аспекты, которые пациенты редко выражают спонтанно. Вы должны попытаться выяснить все другие идиосинкразии и особенности, исследуя все физические общие симптомы, различные аспекты личности и натуру пациента, добираясь прямо до его ядра.

Я спрашиваю о температуре тела и чувствительности к различной температуре и погоде, об особенностях пота и запаха тела, энергии, сне, аппетите, пищеварении, женских или мужских проблемах, аспектах психики, которые, возможно, еще не прояснились, например, о тревоге и страхе, чувствительности, темпераменте, характере, реакциях на различные воздействия и т. д. В конце я спрашиваю, какие стрессы в настоящем могут помешать выздоровлению или не допустить его. Как правило, последний и часто самый важный вопрос касается определения самого травмирующие события или периода жизни пациента. Ответ на этот вопрос должен войти в единое целое с остальной частью истории. Иногда то, что не было сказано в течение всего интервью, обнаруживается только при этом последнем вопросе.

Следующий шаг — тщательный осмотр пациента. Я склонен рассматривать только соответствующие аспекты у каждого пациента. Ключ к пациенту может найтись в любой момент, иногда — в самый последний момент столь долгого сбора анамнеза. Однажды у меня была пациентка, у которой я только при физическом осмотре обнаружил, что все ногти на ее ногах были вросшие. Несмотря на то, что это был последний полученный симптом, он оказался самым ярким. Я прошелся по всей истории и увидел совершенно другую лекарственную картину. Это еще один пример того, как важно провести сбор анамнеза и обследовать пациента тщательно, и что выбор лекарства не завершен до записи последнего симптома.

Когда получена вся эта информация, на следующем шаге следует ее проанализировать, что, в принципе, очень просто. Хорошо практиковать гомеопатию нетрудно, если вы хорошо обучены. Однако такое мастерство приходит только после долгих лет прилежной учебы и практики. Итак, ваша пациентка, помимо прочего, жалуется на депрессию, мигрень и проблемы с пищеварением. Вы придирчиво обследовали ее и собрали историю, а теперь вопрос: что вы будете делать со всей этой информацией? Вы спросили, имеет ли человек одну или несколько болезней. Давайте предположим, что ответ таков: одна болезнь охватывает всю историю. Затем вы спросите себя, что здесь самое поразительное. Это относится ко всему случаю в целом, а не только к человеку или проблеме. Вы зададите себе примерно такой вопрос: "Что больше всего поражает у этой пациентки с депрессией?" Если, например, у вас есть пациент с рассеянным склерозом, то вы должны себя спросить: "Что больше всего поражает у этого пациента с рассеянным склерозом?" Может быть, то, что паралич распространялся от конечностей вверх, что характерно для некоторых лекарств и особенно для Conium? Определенно нет, так как этот распространенный симптом обнаруживается примерно у 50% пациентов с рассеянным склерозом. Следовательно, это не очень полезный симптом. Вы ищете необычный симптом; возможно, что все симптомы болезни значительно обостряются около 11 часов и улучшаются, как только пациент приступает к обеду. Это был бы очень характерный симптом, не имеющий никакого отношения к рассеянному склерозу. Теперь у вас есть важный ключ к вашему пациенту.

Как видите, важные ключи могут быть найдены в любом элементе в процессе работы с пациентом. Другой пример: предположим, у вас есть пациент с шизофренией. Вы спрашиваете себя: "Что является самым своеобразным у этого пациента с шизофренией?" Возможно, тот факт, что пациент слышит голос, который говорит ему, что делать? Нет, так как почти все пациенты с шизофренией слышат голоса, и в половине случаев эти голоса диктуют им, что делать. Но если вы узнали, что у пациента есть сильная тяга ко льду и с раннего детства огромный страх перед грозой, у вас есть очень хорошие индивидуализирующие симптомы, позволяющие "заякорить" ваш случай.

Я уже много раз говорил, что вы должны уподобиться Шерлоку Холмсу. Вы должны охватить всю историю посредством тщательного расследования, а затем подобрать ключи, ведущие к преступнику. Когда Шерлока Холмса попросили объяснить его замечательные успехи в распутывании такого количества сложных дел, он ответил: "Те обстоятельства, которые казалось бы запутывают дело, неизменно оказываются лучшими ключами к его решению". Точно то же происходит в процессе гомеопатического назначения, мы уделяем особое внимание необычному. Вы должны научиться постоянно оттачивать свои навыки и суждения, чтобы стать лучшим детективом. Это может быть достигнуто или посредством изучения описаний множества историй излечений пациентов, или посредством наблюдения за тем, какие ключи были пропущены у собственных пациентов, потребовавших много времени для решения проблемы. Хорошая подготовка имеет большое значение для достижения мастерства, но в конце концов только собственный характер определит успех. Если вы нетерпеливы, ленивы или стремитесь сокращать дорогу, никакое обучение не будет достаточным для овладения гомеопатией. Как для того, чтобы вырастить здоровое растение, необходимо иметь здоровое семя и правильную среду.

По вашему мнению, сколько человек из ста при хорошей подготовке смогут стать мастерами в гомеопатии?

По моему опыту, я бы сказал, что при нынешнем состоянии гомеопатического образования из ста врачей, заинтересовавшихся изучением гомеопатии, тридцать, возможно, изучат ее в достаточной степени, чтобы практиковать, и только десять или меньше будут практиковать ее очень хорошо. Из этих десяти, вероятно, только один сможет достичь мастерства, если обстоятельства сложатся подходящим образом. Это и в самом деле очень малый выход. Это вопрос наличия правильного человека, которым будут правильно руководить. Однако, обеспечивая полное дидактическое обучение и контролируя клиническую подготовку, мы могли бы значительно повысить эти цифры. Лучшим вариантом было бы иметь группу по-настоящему опытных клиницистов, преподающих в гомеопатической медицинской школе, имеющей программы подготовки в интернатуре и ординатуре. Насколько мне известно, ближе всего мы подошли к этому, когда Липпе и Геринг присоединились к Гернси в Пенсильванском гомеопатическом медицинском колледже между 1864—1867 годами.

Какими качествами должен обладать "правильный" человек, и какое руководство вы считаете надлежащим?

Однажды Ганеман упомянул в письме Герингу, что он надеется, что Геринг — хороший человек, так как никто не может быть хорошим врачом, если он не является хорошим человеком. Так что правильный и хороший человек — тот, кто не только доброжелателен, но также уравновешен, умен, здоров, предан, честен, стоек, способен к напряженной работе и достаточно мудр, чтобы быть в состоянии правильно выбирать и добиваться успеха. Если такой человек спросит: "Как я могу овладеть гомеопатией?" и будет следовать по пути до конца, как и все мастера гомеопатии прошлого, его неизбежно ждет успех.

Сегодня в гомеопатии имеется много различных направлений и учителей; многие утверждают, что они являются истинными последователями Ганемана. В данный момент в американском гомеопатическом сообществе активно обсуждаются вопросы правильной гомеопатической практики и свободы в выборе различных подходов к гомеопатии. Каково ваше мнение по этому поводу?

Моя точка зрения по этому вопросу предельно ясна и неоднократно публиковалась⁷. На протяжении долгих лет многие использовали имя Ганемана, когда говорили о своей школе, ассоциации или журнале. Многие утверждают, что они являются классическими гомеопатами. К сожалению, те, кто тщательно, добросовестно изучал работы Ганемана, являются исключением. Остальные обычно занимаются тем, что Ганеман называл извращением гомеопатии или эклектикой. Они обманывают сами себя, а также общественность, подобно тому, как слепой ведет слепого. Это неправильно. Когда больной человек после прочтения материалов о гомеопатии решает проконсультироваться с врачом-гомеопатом, он рассчитывает получить лучшее из того, что может дать гомеопатия. Но если вместо этого он получает эклектику, скрытую за фасадом "классической гомеопатии", его обманывают.

Как-то раз коллега в моем кабинете ответила на звонок женщины, которая почти со слезами рассказала, что только что прочитала мою статью о том, как следует практиковать гомеопатию: только на основе установленных фактов; надо собрать историю и обследовать пациента; первый визит должен длиться не менее двух часов, чтобы получить всю необходимую информацию и т. д. Женщина рассказала, как она в течение нескольких последних лет истратила все сбережения своей семьи, пытаясь найти помощь в гомеопатии для своей дочери, страдающей от воспалительного заболевания кишечника, но безрезультатно. И только после прочтения этой статьи ей стало ясно, что они никогда не консультировались с настоящим гомеопатом. Один из тех, к кому она обращалась, угадывал лекарство с помощью интуиции, кто-то сделал безуспешное назначение после тридцати минут приема, кто-то использовал для назначения лекарства аппарат Фолля, кто-то смешал несколько лекарств вместе, но все называли себя гомеопатами. Она была полностью обескуражена и пришла к выводу, что гомеопатия — просто фарс. Нам она позвонила, чтобы получить рекомендацию истинного гомеопата в ее регионе, и, к сожалению, у нас не нашлось ни одного. Невозможно узнать, чтó практикует человек, объявивший себя гомеопатом.

К сожалению, в истории гомеопатии было не так уж много профессиональных гомеопатов, которые правильно понимали и применяли метод Ганемана и стали свидетелями обещанных результатов. Пионеры гомеопатии были, как правило, серьезнее, чем каждое последующее поколение. Сегодня мало кто может заслуженно объявить себя подлинным ганемановцем. Увы, в гомеопатии люди утверждают все, что хотят, независимо от истины, и профессия не призывает их к ответу. Позвольте привести вам пример. Около 17 лет назад вы могли прочитать в рекламе очень известного преподавателя гомеопатии, что он учит в традиции Ганемана, Геринга и Кента. Во время семинара этого предположительно очень сведущего преподавателя, я с двумя другими коллегами имел честь отобедать с ним. Так как я в то время собирал по библиотекам интересные статьи Геринга, я наивно спросил его, что он читал из работ последнего. Я ожидал, что он, как и я, нашел статьи Геринга очень полезными, так что мы сможем их обсудить. Он просто и прямо сказал, что никогда не читал никаких работ Геринга. Я чуть не упал со стула. Такие истории быстро лишили меня иллюзий, и я стал еще сильнее стремиться найти истинную гомеопатию в своих собственных исследованиях.

В настоящее время гомеопатии кое-чего не хватает, а именно строгости. Объявляющие себя учителями могут говорить все, что хотят, и студенты принимают это как должное, как истину. Не хватает академической честности, а слишком многие студенты наивны. Наша профессия очень незрела. Можно было бы ожидать, что профессиональные преподаватели и лидеры гомеопатии знают свой предмет. Однако то, что сказал Сократ о жульнической практике учителей-софистов своего времени, звучит верно в отношении сегодняшней гомеопатии. Сократ заметил: "Можете ли вы назвать любой другой предмет, в котором объявившие себя учителями не только не признаны учителями других, но и сами считаются ничего не понимающими и слабы именно в том, чему собираются учить?" Нам многое предстоит сделать.

Ганеман четко определил гомеопатию и все ее основополагающие принципы и предостерегал нас от искажений. В 1832 году, борясь с "полугомеопатами" Лейпцига, Ганеман писал:

Если какие-либо ложные учения будут преподаваться под почетным именем гомеопатии… можете быть уверены, что я подниму свой голос громко и честно и сделаю все от меня зависящее. Во всех публичных статьях повсюду я предупрежу мир, уже уставший от обмана, о таких предательстве и вырождении, которые заслуживают быть заклейменными и уничтоженными.

К сожалению, многие серьезные люди не имеют возможности достичь крупных успехов из-за того, что соблазнены этими псевдоучителями. Мы возвращаемся к тому, о чем говорили ранее: самая большая слабость гомеопатии заключена в ее образовательной системе и ее неспособности подтверждать квалификацию практиков.

Пионеры гомеопатии в Америке в 1844 году основали Американский институт гомеопатии, преследуя две цели. Во-первых, "реформирование и расширение Материи медики", так как состояние Материи медики было "таким, что настоятельно требовались лучшая систематизация и бóльшая чистота наблюдений, что может быть достигнуто только путем совместных действий со стороны тех, кто усердно ищет одну только истину", и, во-вторых, "воспрепятствовать врачам, притворяющимися компетентными практиковать гомеопатию, в то время как они не изучали ее добросовестно и умело", поскольку "информированность общественности относительно принципов и практики гомеопатии настолько низка, что позволяет обычным притворщикам легко приобрести репутацию специалиста в этой очень сложной области врачебного искусства". Американский институт гомеопатии не может сегодня отчитаться о хорошо выполненной работе, так как нынешняя ситуация не только не лучше, но гораздо хуже.

У нас есть большое количество так называемых гомеопатов, которые не заинтересованы в строгом подходе к наблюдениям и рассуждениям. Многие из псевдоучителей гомеопатии, похоже, занимаются самореализацией. Их не интересует "то, что есть", они заинтересованы лишь в рекламировании себя и своих идей. Это не имеет ничего общего с гомеопатией Ганемана. Люди, которые помогали продвигать гомеопатию, вели себя добросовестно. Мне приходилось слышать об одном популярном преподавателе, который представлял ложных пациентов и ложные сообщения об успехах лечения на их повторных визитах. Это непростительно. Того, кто хоть раз обманул в лечении или как преподаватель, следует по меньшей мере отстранить от практики и преподавания. Один раз — это уже слишком много. Работа человека, изобличенного в обмане, теряет надежность. Будет лучше, если такой человек станет придумывать и писать фантастические рассказы, нежели обманывать в области, в которой может принести наибольший вред, — в медицине.

На другом конце спектра находятся люди совершенно другого калибра: такие личности как Ганеман, Беннингхаузен, Липпе, Геринг и Данхем. Все они обладали научным складом ума и трудились усердно и добросовестно, чтобы развивать гомеопатию и помогать уменьшить страдания. К сожалению, в наше время немногие люди с таким складом ума пленяются гомеопатией. В прошлом было много ученых, которые не только приняли гомеопатию, но и посвятили ей свою жизнь, часто после того, как последняя с помощью гомеопатии была спасена.

Почему же гомеопатия не привлекает ученых?

Вначале гомеопатия привлекала многих ученых, скажем, примерно до 1845 года. Изучение ранней истории гомеопатии показывает, что многие из тех, кто тогда пришел в гомеопатию, были одними из самых образованных людей своего времени. Я имею в виду, в частности, графа Де Гиди, который познакомил с гомеопатией Францию и который был доктором наук и медицины, Джослина из Америки, университетского профессора математики и физики, Журдена, члена Французской Королевской академии медицины, Геринга, Беннингхаузена, Вессельхофта, Данхема и так далее. В "Гомеопатическом альманахе" братьев Кателланов, опубликованном в 1860 году, список врачей-ученых, которые приняли гомеопатию, занимает пять или шесть страниц. Многие из пионеров гомеопатии, которые хорошо понимали гомеопатию, пришли из аристократии и, следовательно, принадлежали к числу самых образованных людей. Нельзя не вспомнить графа цур Липпе, барона фон Беннингхаузена, графа Де Гиди, маркиза Нуньеса и графа фон Корсакова (это распространенная ошибка у западных авторов, С. Н. Корсаков был простым дворянином, не имевшим аристократического титула. — Прим. перев.)

Но это было вначале. Позже гомеопатия получила дурную славу. В 1861 году Яр основал в Париже журнал, который назвал "L'Art De Guérir" ("Искусство исцеления"). В предисловии к новому журналу он пишет, что опустил слово "гомеопатия" из названия журнала, так как практика претендующих на звание гомеопата создала гомеопатии такую плохую репутацию, что само ее имя стало главным препятствием на пути ее развития, поскольку отталкивает ученых и добросовестных практиков. Вполне вероятно, что если бы гомеопатия принимала в свои ряды только тех, кто понимал ее, мы все время имели бы единую профессию, растущую в геометрической прогрессии. Тем не менее все знают, как несколько плохих яблок могут испортить всю корзину.

Кроме того, на раннем этапе развития гомеопатии аристократия и образованный класс не только лечились гомеопатически, но и были покровителями гомеопатии. Многие ехали издалека, чтобы увидеть Ганемана в Лейпциге, Кётене или Париже. Для иллюстрации того, как тогда смотрели на гомеопатию, можно привести драматическую историю тринадцатилетнего шотландского мальчика Джона Янга, который был объявлен безнадежным из-за туберкулеза. Он был сыном бедного ткача. Богатая дама, у которой были деловые отношения с его отцом, узнала о болезни мальчика и проявила к нему большой интерес и симпатию. После встречи с Ганеманом в Париже, она решила отправить мальчика к нему. По пути из Шотландии в Париж мальчик остановился на две недели в Лондоне, чтобы его посмотрел королевский врач. После долгого осмотра мальчика врач прошептал своему помощнику, что нет ни малейшей надежды на выздоровление, и мальчик никогда не вернется живым из Парижа. Мальчик в конце концов добрался до Парижа, и Ганеман осматривал и выслушивал его в течение полутора часов в предрассветное время. Затем Ганеман сказал, что он рад, что мальчика доставили к нему, так как сможет его вылечить, но на это уйдет время. Через девять месяцев мальчик вернулся домой выздоровевшим, а затем эмигрировал в Америку. Спустя примерно семьдесят лет, он регулярно приходил рассказывать свою историю студентам Медицинского колледжа Геринга в Чикаго. Интересно отметить, что в течение этих девяти месяцев он видел Ганемана почти ежедневно. Он рассказывал, что комната ожидания Ганемана всегда была полна людей, приезжавших на консультацию к нему со всех уголков мира. В то время гомеопатия была не менее популярна, чем другие виды медицины. Люди бедные и богатые, из мест близких и далеких, часто стремились к гомеопатии как последнему прибежищу. Если бы истинный потенциал гомеопатии был лучше известен сегодня, люди прикладывали бы такие же большие усилия, чтобы попасть к настоящему гомеопату.

Гомеопатия медленно утратила свой блеск, когда слишком многие гомеопаты, утверждающие, что практикуют настоящую гомеопатию, отошли от ее основополагающих принципов или "не изучали ее добросовестно и умело" и поэтому оказались не в состоянии полностью использовать ее потенциал. Популярность гомеопатии не только не выросла, но была потеряна из-за отсутствия успеха у псевдопрактиков. Если бы право называться врачом-гомеопатом принадлежало только тем, кто понимает и практикует подлинную гомеопатию, мы скорее всего выросли бы как на дрожжах, и сегодня имели бы официальное признание. Это еще один пример того, как гомеопатия получает возмездие за отсутствие высококачественного образования и неспособность подтверждать квалификацию ее практиков.

Как, по вашему мнению, можно было бы решить проблему высококачественного образования и сертификации гомеопатов?

Мне очевидно, что для изменения нынешней ситуации в качестве одного из первых шагов ганемановцы должны собраться и объединиться. В своих поездках я встречал много коллег, заинтересованных в возобновлении деятельности Международной Ганемановской ассоциации (МАГ). МАГ, основанная в 1880 году, сыграла важную роль не только в сохранении чистой гомеопатии, но и в повышении уровня образования и практики остальных гомеопатов. Люди, которые хорошо понимают гомеопатию и заинтересованы в ее продвижении, должны объединиться и встречаться на регулярной основе, чтобы демонстрировать и обсуждать свою работу. Кроме того, они должны иметь журнал, в котором смогут публиковать свои статьи, труды, наблюдения и обзоры. Такая ассоциация не должна быть многочисленной, но она будет богата качеством своей работы. На мой взгляд, это было бы первым шагом в создании надежной структуры для нашей крайне дезорганизованной профессии. Это был бы также простейший и полезнейший пример для подражания, и была бы обеспечена преемственность и продвижение гомеопатии вперед.

ПРИМЕЧАНИЯ

⁷ Эти статьи также можно найти в разделе "Статьи" сайта Канадской академии гомеопатии.

All rights reserved / Copyright ©2014 Canadian Academy of Homeopathy

 ЧАСТЬ II (ПРОДОЛЖЕНИЕ)