Оригинал здесь

Часть I

Я помню, как несколько лет назад, сидя с талантливым и опытным гомеопатом, я хвастался перед ним моим экземпляром недавно выпущенной "Конкордантной Материи медики" Франcа Вермюлена. Гомеопат бегло просмотрел книгу и вернул мне, сказав: "Я не знаю, что делать с написанным в ней, для меня это слишком много". Сегодня в нашем арсенале порядка 800 достаточно хорошо описанных препаратов и, вероятно, много больше с узкими сферами применения. У некоторых зарегистрированы тысячи симптомов. Как можно все это систематизировать и работать с таким "огромным количеством препаратов и клинических наблюдений"? Каким образом найти "луч света в разверзшемся хаосе", когда перед тобой объемистый том Материи медики?

Уже на ранних этапах развития наших искусства и науки Ганеман понял эту потребность и попросил создать указатель симптомов для систематизации наших знаний по Материи медике. Счастливая мысль Беннингхаузена разложить симптомы на составляющие по степеням позволила создать то, что у нас теперь есть в виде исторического и современного гомеопатического репертория. Использование Беннингхаузеном степени симптома в анализе случая, как уже обсуждалось в предыдущих частях этой серии, привнесло некоторый порядок в хаос, свойственный нашей массивной Материи медике. К прошлым и современным новаторам в нашей традиции, таким известным, как Дж. Т. Кент, Джордж Витулкас, Раджан Шанкаран, Пол Хершку и другим, предлагавшим новые пути организации информации в нашей Материи медике, чтобы сделать ее понятной и полезной для определения подобнейшего средства, и к их подходам я хотел бы обратиться в будущих частях этой серии. Одним из самых первых методов в этом направлении была концепция ключевых симптомов лекарственного средства Г. Н. Гернси.

Генри Невилл Гернси родился в Рочестере, штат Вермонт, в 1817 году. Получил медицинскую степень в Нью-Йоркском университете в 1842 г., в 1856 г. переехал в Филадельфию, а впоследствии стал профессором акушерства в Гомеопатическом медицинском колледже Пенсильвании (который слился с Ганемановским медицинским колледжем в 1869 г.). Он является автором таких работ как "Применение принципов и практики гомеопатии в акушерстве" и "Ключевые симптомы Материи медики".

Собрание ключевых симптомов гомеопатической Материи медики включает несколько классических трудов: Г. Н. Гернси "Kлючевые симптомы Материи медики", A. фон Липпе "Kлючевые симптомы гомеопатической Материи медики", A. фон Липпе "Kлючевые и выдающиеся симптомы Материи медики", C. M. Богер "Характеристики Беннингхаузена", C. M. Богер "Синоптический ключ к Материи медике", Г. К. Аллен "Ключевые симптомы и характеристики со сравнениями", Дж. Г. Кларк "Основные симптомы Материи медики". Далее несколько превосходных современных сборников: Р. Моррисон "Настольный справочник ключевых и подтверждающих симптомов", С. Р. Фатак "Материя медика гомеопатических лекарств". Как и любое интересное и полезное начинание, использование ключевых симптомов было опошлено и неверно использовано многими как и во времена Гернси, так и позднее. Возможно, мы все встречали гомеопатов, преподносящих себя как "назначатели по ключевым симптомам": "Он тип Sulphur — горячий и грязный", "Я лишь бросил один взгляд на трещины в углах его рта и дал ему Acidum nitricum" и т. п. Таким подходом идея Гернси настолько опошляется, что становится почти бесполезной. Однако уделив немного внимания тому, что Гернси действительно имел в виду, мы получаем отличное дополнение к нашему багажу различных стратегий анализа случая.

В предисловии к "Применению принципов и практики гомеопатии в акушерстве" Гернси утверждает:

План лечения некоторым может показаться довольно нестандартным и на первый взгляд, может быть, даже спорным, поскольку создается впечатление, что назначение делается по отдельным симптомам, хотя в действительности это не так. На самом деле нужно определить некоторый выраженный характерный симптом, который окажется ведущим. Если в "Symptomen Codex" (книга д-ра Г. Яра. — Прим. перев.) находится этот симптом, то и все другие тоже наверняка будут там.

Чем отличается пристальное внимание к единственному (ключевому) симптому от назначения по одиночным симптомам?

Давайте поручим вам рассказать кому-то, как выделить Мэг Райан из толпы на вокзале. Вы могли бы вооружить его списком из шести или десяти рубрик "Mэг Райан" из репертория кинозвезд:

• Рост: меньше 180 см, от 150 до 160 см.
• Глаза: голубые
• Лицо: улыбающееся, приятное
• Впечатление: женственная
• Голос: мелодичный, с восходящей интонацией на слове "люблю", когда говорит: "Я люблю тебя".

Возможно, вам повезет. Однако, скорее всего, проинструктированный вами вернется с 57 возможными вариантами, и среди них может не оказаться Мэг! (помните, у нее длинные волосы в "Бессоннице в Сиэтле", они то светлые, то черные, то русые, то рыжие в "Джо против вулкана", и у нее по-мужски короткая стрижка в "Мужестве в бою").

Как мы можем придать хоть какой-то порядок хаосу вокзальной толпы и меняющейся внешности Мэг, чтобы найти тот самый луч света, который приведет нас к цели поисков?

Гернси напоминает нам:

Безусловно, в каждом случае заболевания это то, что исключительным образом определяет этот случай или отличает его от любого другого¹.

Что же касается Мэг, то мы можем найти такую ключевую характеристику в особой выразительности углов ее рта. Будет ли она единственным человеком на вокзале с таким признаком? Возможно, нет. Но вооруженный для поисков такой характерной чертой, наш встречающий вероятно вернется только с четырьмя или пятью вариантами:

• Одним мужчиной
• Одной, говорящей по-хорватски
• Oдной мило располневшей седоволосой дамой из Мичигана с фотографиями внуков
• Oдним 17-летним подростком, говорящим: "Что такое?"
• И одной вполне подходящей под рубрики в первоначальном списке — самой Мэг. С той самой улыбкой.

(Хорошо, хорошо… могу также признать другую свою одержимость — шоколад…)

Фактически, мы не располагаем ключевыми симптомами, которые были бы настолько специфичны для назначаемого средства, что могли бы его определить как единственное подходящее. У Arum triphyllum точно такие же трещины в местах соединения кожи и слизистых оболочек, как и у Acidum nitricum. Не каждый, кто патологически грязен, нуждается в Sulрhur. Рубрика в репертории Кента с препаратами, у которых встречается давящая на низ боль в матке, помимо Sepia содержит еще 73 средства (92 в "Полном синтетическом репертории"). Ключевые симптомы не специфичны для лекарства, но это те симптомы, которые обладают наибольшим весом при дифференциации препаратов — улыбка Мэг Райан, полные щеки Ричарда Никсона, ярко-красные тапочки Дороти, ноготки Шерил Дивер. Полная характеристика лекарства требует большей совокупности симптомов, и эта бóльшая совокупность требуется для установления симилиума случая, а ключевые симптомы являются симптомами в пределах совокупности, чтобы наиболее выраженно заявить об индивидуальности наших лекарственных препаратов.

Работа Гернси о ключевых симптомах вышла из серии лекций, прочитанных студентам Ганемановского медицинского колледжа в Филадельфии между 1871 и 1873 гг. Об этих лекциях он писал:

Преподнести Материю медику с почти всеми симптомами каждого лекарства потребовало бы по меньшей мере три последовательных курса лекций, не меньше шести месяцев каждый.

Вместо этого он планировал представить ведущие характеристики средств,

чтобы развернуть мышление студента в направлении верного лекарства при назначении больному.

Гернси описывает ключевые симптомы следующим образом:

Безусловно, в каждом случае заболевания это то, что исключительным образом определяет этот случай или отличает его от любого другого. Таким образом, в выбранном лекарстве должна быть комбинация симптомов, особая комбинация, характерная или даже более того, ключевая. Возьмите первый аккорд на ней, и все остальные легко зазвенят, настроятся и зазвучат¹.

Обратите внимание, что ключевые симптомы Гернси могут рассматриваться как специфические симптомы лекарства, которые непосредственно соотносятся с "поразительными, единственными, необычными и специфическими (характерными) признаками и симптомами" болезни, которые обсуждаются Ганеманом в § 153 "Органона":

При таком поиске гомеопатического специфического средства, т. е. при сравнении совокупных симптомов данной естественной болезни с перечнем симптомов известных лекарств с целью найти среди них искусственное болезнетворное вещество, соответствующее по подобию болезни, подлежащей излечению, следует иметь в виду наиболее поразительные, единственные, необычные и специфические (характерные) признаки и симптомы... поскольку особенно им должны соответствовать очень схожие симптомы в перечне симптомов выбранного лекарства для того чтобы считать это лекарство самым подходящим для лечения.

Более общие и неопределенные симптомы: потеря аппетита, головная боль, слабость, беспокойный сон, недомогание и т. д., заслуживают лишь небольшого внимания, если они имеют смутный и неопределенный характер и не могут быть более точно описаны, поскольку симптомы такой общей природы наблюдаются почти при каждой болезни и почти от каждого лекарства².

Часть II

Что такое характерные черты ключевого симптома?

Во-первых, ключевой симптом должен быть ярко выраженным симптомом препарата, одним из самых приметных, со значительным соответствием прувингам и клиническим параметрам, требующим это лекарство как подобнейшее. Во-вторых, ключевой симптом должен быть отчасти особенным, не наблюдаемым у большого количества других препаратов. Симптом "давящая вниз боль в тазу, как будто тазовые органы выпадут" может быть отнесен к ключевым симптомам Sepia, так как:

• он в значительной степени выражен у Sepia, поскольку часто встречается в прувингах и часто в тех случаях, где требуется назначение Sepia [хотя необходимо добавить, что не во всех случаях Sepia, а только тех, где в случае Sepia присутствует дискомфорт в области матки, это основа ее сущности], и
• он должен быть выдающимся симптомом только у нескольких других препаратов.

Эти два признака отражаются в репертории наличием симптома как 1. соответствующего высокой степени выраженности у лекарства, и 2. соответствующего относительно малой рубрике.

Я хотел бы еще раз подчеркнуть, как это сделал Гернси, что невозможно безошибочно назначить средство, основываясь только на "ключевом симптоме". Если кто-то будет выписывать Sepia, опираясь на ключевой симптом "давящие боли в матке", у него будет много ошибочных назначений для пациентов, нуждающихся в Lilium tigrinum, Murex, Platina, Sabina и т. д.

Правильнее будет сказать, что Гернси предложил использовать ключевой симптом для быстрого выхода на маленькое созвездие средств, имеющих отношение к этому симптому, как самой важной, потенциально высокохарактерной детали случая и лекарства, являющегося подобнейшим для данного случая.

На практике ключевые симптомы можно распознавать и использовать в анализе случая несколькими способами. Может быть, лучше продемонстрировать это на следующем примере.

Тридцативосьмилетняя женщина с диагнозом желудочно-кишечного рефлюкса. Она описывала "приливы" позади мечевидного отростка и нижней части грудины, с кислым вкусом во рту, ухудшением лежа (особенно ночью; ей редко удавалось прилечь в другое время, но если получалось, то появлялись те же симптомы, особенно если она недавно поела). Она чувствовала, что хорошая отрыжка могла бы облегчить ее симптомы, но отрыжка у нее бывала редко, а если она и случалось, то облегчения не наступало. Давление в области мечевидного отростка затрудняло дыхание в положении лежа. Она просыпалась через два часа после того, как легла спать, чувствуя, что не может полноценно дышать, и ощущая необъяснимую смутную тревогу и грызущий голод в желудке. Она также описала постоянное ощущение, указывая на мечевидный отросток, "как будто я проглотила сваренное вкрутую яйцо, и оно застряло у меня прямо здесь".

Я взял следующие рубрики (число в скобках отражает количество лекарств в рубрике в "Синтезисе", 8-е изд.):

• ЖЕЛУДОК — ОТРЫЖКА; ТИП — кислая (166)
• ЖЕЛУДОК — ОТРЫЖКА — безрезультатная и неполная (80)
• ЖЕЛУДОК — ОТРЫЖКА — лежа хуже (5)
• ДЫХАНИЕ — ЗАТРУДНЕНИЕ — лежание — во время (107)
• ОБЩЕЕ — ЕДА — после (189)
• ЖЕЛУДОК — ЯЙЦО; ощущение, как будто проглотил (1)
• СОН — БЕСПОКОЙНЫЙ — голод, во время (10)
• ПСИХИКА — ТРЕВОГА — ночью — полночь — перед

Ниже представлена обычная реперторизация по количеству симптомов и их степени.

Sulphur, Lycopodium, Phosphorus, Graphites и т. д. возглавляют количественную реперторизацию, но все они пропускают наиболее поразительный, особенный, "auffallend" симптом случая — ощущение сваренного вкрутую яйца, застрявшего позади мечевидного отростка.

Используя RADAR, такому симптому можно придать особую значимость несколькими путями:

Усиление значимости малых рубрик (Small Rubrics)

Чтобы придать бóльшую значимость малым рубрикам, необходимо выборочно придать значимость тем рубрикам, которые должны наиболее высоко характеризовать исключительность симптома (и, следовательно, малость рубрики):

Вероятно, лучший вариант с увеличением значимости и извлечением ключевых симптомов в анализе получится при использовании опции Выдающиеся (Prominence) в RADAR. Опцией Выдающиеся мы уточним наиболее заметные средства в каждой рубрике — применяя формулу, придающую большее значение средствам, выделяющимся в анализе, по принципу "чем бóльшая степень у симптомов в меньшей рубрике, тем более уникальны симптомы".

Увеличение значимости ключевого симптома

Если в вашем анализе симптом распознается как занимающий ключевую позицию, можно обозначить это подчеркиванием, когда он выбран, или позже, когда соберете все рубрики в буфере обмена. Чтобы увеличить значимость симптома ощущения крутого яйца в этом случае, выберите эту рубрику в репертории и используйте команду "+", чтобы переместить эту рубрику в буфер обмена, сменив на 3 или 4, чтобы она приняла значение трех или четырех подчеркиваний в вашем анализе:

Изменение значимости

Если рубрика была уже выбрана без увеличения значимости, последняя может быть изменена помещением рубрики в буфер обмена, нажатием "Вернуть" (Return) и выбором значимости в меню "Интенсивность симптома" (Intensity of Interrogation) окна "Выбрать опции редактирования" (Take Edit Options):

Реперторизация теперь будет отражать ту значимость, которую вы придали этому необычному симптому:

Элиминация, основанная на ключевом симптоме

В заключение, если вы рассматриваете в своем анализе симптом как ключевой, можете выбрать элиминировать на основе этого одного симптома (двух или трех ключевых симптомов). Это делается в окне "Выбрать опции редактирования" (Take Edit Options), как и выше, отметив галочкой Элиминация (Elimination) в окне "Качества" (Qualifications):

Лишь в редких случаях вам придется работать этим методом с рубрикой, содержащей только один препарат, как я это сделал выше. Используя элиминацию по ключевому симптому как стратегию анализа, что бывает полезным, когда необходимо выдвинуть ключевой симптом на первый план, не стоит забывать о неотъемлемом риске. Хотя я действительно хотел бы видеть этот симптом, принадлежащим препарату, выбранному для этого случая, благодаря элиминационной реперторизации я остался с единственным препаратом для обдумывания на последнем этапе разбора — этапе, когда необходимо обратиться к Материи медике для дифдиагноза между ведущими препаратами.

При разборе этого случая также существует вероятность совершить ошибку в отношении самого ключевого симптома. Когда эта пациентка описывала ощущение "сваренного вкрутую яйца", застрявшего в кардиальной области, я с трудом смог усидеть на стуле, вспомнив, как задолго до этого изучал этот один из самых известных ключевых симптомов нашей Материи медики, такой характерный признак Abies nigra.

Хотя ключевой симптом выбрасывает Abies nigra на первое место в анализе, представленном выше, было все еще необходимо подтвердить ее сходство по совокупности симптомов случая, т. к. совокупность симптомов все-таки перевешивает этот уникальный отличительный симптом. Abies nigra можно также найти в рубриках: [ДЫХАНИЕ — ЗАТРУДНЕНИЕ — лежание — во время], [ОБЩЕЕ — ЕДА — после] и [СОН — БЕСПОКОЙНЫЙ — от голода], которые подтверждают хорошее соответствие выбранного средства совокупности симптомов случая. Я не беспокоился из-за отсутствия этого лекарства в четырех других рубриках, отобранных для этого случая, так как все-таки это довольно "малое" средство, представленное только в 97 рубриках "Полного синтетического репертория", содержащего более 9000 рубрик на каждый из ведущих препаратов в обычной реперторизации. Просмотр Abies nigra в первичной и клинической Материи медике вместе с другими ведущими препаратами, выпавшими при разборе, — важнейший заключительный шаг в анализе случая — подтверждает это средство как наиболее подобное случаю.

Ключевые симптомы могут включать в себя единичные симптомы, как в примере выше, но они могут также включать и сопутствующие или чередующиеся симптомы, которые оказывают помощь как более сложные ключевые симптомы. Примером этому служит одновременное существование ревматических жалоб, невралгических болей и жалоб со стороны матки у Cimicifuga, чередование ревматических жалоб с сердечными/эндокардиальными симптомами у Kalmia и чередование астматического дыхания с ревматической болью у Dulcamara. Многие из этих типичных ключевых симптомокомплексов записаны именно как рубрики наших реперториев (например, ДЫХАНИЕ — АСТМАТИЧЕСКОЕ — чередуется с — болью; ревматической: (2) dulc, Med) и могут быть включены в рассмотрение случая, как описано выше для простого симптома.

Ключевые симптомы могут быть полезны как ценные признаки, помогающие нам открыть "хотя бы один луч света в разверзшемся перед нами хаосе" для обнаружения подобнейшего лекарства, соответствующего совокупности симптомов случая. Однако, положившись на ключевые симптомы в анализе, необходимо прежде всего иметь в виду, что это лишь вспомогательная стратегия для понимания совокупности симптомов наиболее полным и дающим широкие возможности путем, и она не означает отступления в сторону от обращения к великой неизбежности — совокупности симптомов в любом и каждом случае.

ПРИМЕЧАНИЯ

¹ H. N. Guernsey, preface to "Application of Principles of Homeopathy to Obstetrics"
² S. Hahnemann, "Organon of the Medical Art", 5th/6th edition, Dudgeon/Boericke translation

© Will Taylor, MD 2001