OPERATIONES PLASTICAE

Пластическая хирургия, столь благодетельная при вознаграждении потерянных частей тела, и в нашей больнице в течение прошлого пятилетия имела достаточно случаев выказать свою пользу для человечества.

183 случая — число довольно значительное, чтобы дать право не только на обсуждение разных хирургических способов, но и на сообщение терапевтических положительных данных.

Убеждение, что отдельные наблюдения, собранные под влиянием закона, противоположного господствующему, могут служить к обогащению практической медицины, будет, конечно, довольно побудительной причиной к более обширной обработке предмета.

Болезни, представившиеся в 183 случаях, следующие:

На все 183 случая умерших только 5, что, следовательно, составляет отношение смертности в 2,73 процента.

1. Trichiasis. В течении 5 лет представилось 120 случаев, из которых выздоровело 119. Одна женщина умерла от присоединившегося рожистого воспаления лица с переносом на мозг, в то время, когда рожистое воспаление принадлежало к господствующим болезням. Расстройство, производимое заворачиванием век внутрь, в глазном яблоке, а преимущественно в прозрачной роговой оболочке, слишком известно, и потому считаю излишним упоминать о показаниях к операции. Уже в глубокой древности видно стремление врачей из разных ими с большим или меньшим успехом употребленных средств, что и они, вполне знакомые с последствиями болезни, старались удалить или сделать безвредным органическое изменение, гибельное для зрения.

Все до 1845 года известные способы операции Trichiasis не удовлетворяют и не соответствуют цели к той мере, как способ, изобретенный доктором Еше. В этом убедиться нетрудно, если, имея в виду сохранение посредством операции разрушаемого болезнью зрения, сделать критический разбор прежних способов.

а. Выдергивание ресниц. Несмотря на то, что эта операция, если она может носить это название, всегда паллиативна, но она, как мы увидим сейчас, не только не согласна с целью, но и совершенно противна ей. Это мнение, может быть, многим из читателей покажется странным, а в особенности когда они вспомнят, что говорит Диффенбах в своей оперативной хирургии (1), но прошу выслушать.

Не думаю, чтобы где-либо Trichiasis могла быть распространена настолько, как у нас; это обстоятельство расширяет, конечно, круг наблюдения. Бóльшая часть, если не все, страдающие заворотом век, выдергивают себе ресницы посредством более или менее несовершенных инструментов. Очень часто эта операция делается ими самими, чаще кем-нибудь из приближенных. Инструментом служат обыкновенно то щипчики, то ножички, последние употребляются тем же способом, как кухарки употребляют их при тщательном очищении пеньков у птиц. У всех больных, употребляющих этот способ для временного облегчения, встречается два, иногда даже четыре и пять рядов ресниц. Стоит только спросить больного, чтобы узнать, что в начале болезни существовал один только ряд ресниц. Виноват ли в этом способ сам по себе или грубое приложение его, об этом судить трудно, но как бы то ни было, мне кажется, что повторенное вырывание ресниц, скорее, способствует к их обильному возобновлению, нежели к окончательному уничтожению.

б. Отрезывание ресничного края век по способу Егера. Хотя Диффенбах и признаёт этот способ удобным, но он говорит: "Срезывание ресничного края неудобно тем, что после он уже не существует. Он при заживлении покрывается кожицей, что составляет некоторую степень безобразия. Отсутствие мейбомовых желез служит причиной слезоточивости, а иногда веки не совершенно смыкаются. Если края обоих век срезаны до углов глаза, то щель глаза, теряя свою форму, образует круг, а вместе с тем дает вид совиного глаза (Eulenauge)" (2). К дополнению исчисленных недостатков дóлжно присоединить еще, что рубец, образующийся на ресничном крае, часто бывает неровен и в сравнении с нормальными краем ресниц довольно жесток, а потому, хотя трение, производимое им на глазном яблоке, далеко не столь сильно, как трение ресниц, но достаточно для поддержания потемнения роговой оболочки. Кроме того, эта операция отнимает физиологически необходимый для глаза орган. Все, около 20, до сих пор встретившиеся мне больные, подвергнутые этому способу операции, нуждались во вторичном оперативном пособии по той причине, что на разных местах краев век ресницы образовались вновь. Этот недостаток может произойти от двоякой причины: или операция сделана дурно тем, что ресничный край не везде ровно срезан, или же корни ресниц имели столь глубокое положение, что оно превышало ширину срезанного лоскута. Очевидно, поэтому, что операция предохраняет только, и то условно, от возвращения болезни, но относительно благосостояния глаза не соответствует цели.

в. Вырезывание складки кожи век также не есть совершенно надежное средство, ибо когда вырезанная из век складка слишком велика, то может легко произойти выворот века; если же она недостаточной величины, то операция безуспешна; в таком даже случае, когда операция сделана правильно, то и тогда она не предохраняет от повторения болезни, ибо по истечении некоторого времени общие покровы, особенно у людей уже пожилых, растягиваются, и ресницы получают то же направление как до операции.

Пластический же способ операции, изобретенный доктором Еше, соответствует не только в отношении неизменно удобного направления ресниц, но и сохранения ресничного края — органа весьма важного для глаза. Описан ли где этот способ операции, об этом положительно сообщить не могу, и потому считаю нелишним описать его подробно.

Операция заворота век по способу доктора Еше.

Нужны при этом способе инструменты следующие:

1) Обоюдоострый ланцетообразный нож шириной в 2 или 3 линии, согнутый крючкообразно по плоскости

2) Нож, слегка согнутый серпообразно по лезвию, длиной в ¾ дюйма, шириной в 1½ или 2 линии и тупоконечный, несколько похожий на нож Pott'a

3) Торсионный пинцет

4) Анатомический пинцет

5) Ножницы Купера тупоконечные

6) Прямые ножницы

7) Прямые и кривые иглы, лигатуры

8) Полоски липкого пластыря, холодная вода и губки

Больной сидит на стуле как при всякой другой глазной операции, голова его упирается затылком на грудь стоящего позади него помощника.

Оператор большим пальцом левой руки приподнимает верхнее веко немного кверху, оттягивая его несколько от глазного яблока, и прокалывает веко снизу вверх на самой середине, по возможности ближе к краю хряща, крючкообразным ножом, держа его правой рукой как писчее перо и опуская по мере совершения прокола рукоятку ножа. Затем левая рука оставляет веко, чтоб принять крючкообразный нож, с помощью которого оттягивает веко от глаза несколько вперед; помощник же, поддерживающий голову больного, натягивает пальцами покровы века к себе; он, следовательно, пальцами делает то же, что оператор крючкообразным ножом, в обратном только направлении, заботясь при том, чтобы кожа века нигде не образовала складок. Тогда оператор просовывает через образованную уже рану, не вынимая крючкообразного ножа, около самого лезвия сего последнего, описанный выше маленький Поттов нож, сверху вниз, и, натягивая с помощью крючкообразного ножа веко левой рукой, он отрезывает ресничный край так, что он в углах глаза остается соединенным с веком. Само собой разумеется, что по совершении разреза к одному углу глаза нож для того же разреза в направлении к другому углу должен быть поворочен. После этого оба ножа удаляются, и если встретится значительная артерия, то она перекручивается торсионным пинцетом. Таким образом ресничный край, соединенный с веком в углах глаза, немедленно повиснет дугообразно.

Теперь образуют с помощью пинцета складку на середине века, которая отрезываетса ножницами Купера, обращая вогнутую их поверхность к глазу. Полученная таким образом рана ограничивается внизу обнаженным от ресничного края веком, а вверху оставшейся частью общих его покровов. Если края раны, что иногда бывает, не совсем ровны, то обрезать необходимо все неровности прямыми ножницами. Остановив кровотечение холодными компрессами или торсионным пинцетом, когда артерия повреждена, и очистив рану тщательно, приступают к наложению шва следующим образом: край раны висящей дугообразно ресничной части века соединяется с краем раны верхнего века посредством обыкновенной прямой иглы так, что связав оба конца шелковинки узлом, один конец ее отрезывается близ узла, другой же оставляется на несколько дюймов (4–5) длины. Где наложение шва прямой иглой неудобно или трудно, употребляется кривая. Необходимо при том тщательно наблюдать, чтобы края раны касались совершенно между собой на всем их протяжении, в противном же случае образуются складки, дающие повод к нагноению и косому сращению. Оставшиеся на швах длинные шелковинки прикрепляются полосками липкого пластыря на лбу над бровями. От этого нижний передний к глазному яблоку обращенный край ресничной части века получает направление кверху и кнаружи (от глазного яблока), а поверхность, обращенная внутрь и вниз, будет иметь направление вперед и к наружи. По истечении 36–48 часов заживление раны уже подвинется настолько, что швы без вреда могут быть удалены. Если и наступит нагноение, как это бывает иногда, то это не составляет никакого неудобства и нисколько не мешает успешному исходу операции. Иногда на внутренней поверхности века на месте сращения его с ресничным краем является обильное нагноение, а вследствие этого образование дикого мяса, которое требует или прижигания азотно-кислым серебром, или употребления ножниц.

Если нижнее веко также нуждается в операции, то ограничиваются одним вырезыванием складки соответственной величины и соединением краев раны посредством узловатого шва.

В тех случаях, когда заворот верхнего века занимает только часть его, то операция производится соответственно величине этой части весьма легко и всегда с полными успехом. Мне очень часто случалось встречать больных, подвергнутых этому способу операции 2 или 3 года тому назад, у них болезнь не только не возвращалась, но даже бывшее уже потемнение роговой оболочки исчезало совершенно, а рубцы, оставшиеся после операции, загладились до того, что трудно было найти следы их. До какой степени благодетельна операция для глаза, снова получающего способность зрения, в особенности же при соответствующем внутреннем лечении, об этом предоставляю судить всем, вникнувшим в способ и цель операции.

II. Более или менее развитой накожный рак на лице встретился в течении 5 лет 13 раз. Подробное описание каждого отдельного случая, не всегда достойного особенного внимания, увеличило бы без нужды объем этого труда, а потому я ограничусь описанием только тех случаев, которые представляют что-либо особенно интересное, тем более что в уже приложенной таблице объясняется необходимое о прочих.

а. Сельский церковный служитель Варнавинского уезда Костромской губернии, весьма хорошего и крепкого телосложения, уже десять лет страдал накожным раком, занимавшим часть левой щеки, нижнее веко до ресничного края и всю боковую часть носа. По вырезании всего пораженного раком места для вознаграждения отнятых частей потребовалось употребить значительную часть соседних общих покровов, а потому дальнейшее выполнение операции было следующее.

Начиная от верхнего угла раны, лежащего влево от нижнего века, был сделан разрез паралельно ресничному краю, проведен косвенно вниз и окончен около горизонтальной ветви нижней челюсти; затем, начиная от нижнего угла раны, лежащего на середине щеки, был сделан второй разрез, который, простираясь по щеке паралельно первому на расстоянии 2½ дюйма от него, окончился ниже первого. Лоскут, заключенный между краем раны и этими разрезами, по отделении его легко покрыл рану до боковой части носа. Для вознаграждения этой последней, а также и левой ноздри, был взят лоскут из лба и повернут так, что основание его находилось около левого внутреннего угла глаза. Вознаграждение сделанной на лбу раны состояло в двух дугообразных разрезах, шедших косвенно к вискам, и отделении лежащей под ними кожи, так что по сближении лоскутов образовался на лбу прямолинейный разрез. Для соединения всех ран потребовалось 59 швов, частью обвивных, частью же узловатых. Несмотря на все предосторожности, prima intentio удалась только отчасти, наступило рожистое воспаление, по устранении коего раны гноились и чрезвычайно замедлили заживление, так что основание взятого со лба лоскута не могло быть удалено ранее как по истечении 4-х недель. Больной, совершенно выздоровевший, оставил больницу на 51-й день после операции. Прилагаемые при сем рисунки дают возможность судить о распространении болезни, а вместе с тем и об успехе операции.

Другой случай подобного же рака, занимающего все левое нижнее веко, представился у 66-летнего проживающего в Нижнем Новгороде священника. Разрушенное раком левое нижнее веко было вырезано так, что рана представляла форму прямоугольного треугольника с обращенным к глазу основанием, вершиной же к щеке. Для вознаграждения потерянного было сделано 3 разреза, из коих один, начинаясь от наружного угла глаза, простирался косвенно вниз к углу челюсти, другой от вершины треугольника, паралельно первому, оканчивался на горизонтальной ветви нижней челюсти, а третий, начинаясь во внутреннем углу глаза, пройдя переносицу, оканчивался около скуловой кости правой стороны. Образованные этими разрезами лоскуты соединились после надлежащей отпрепаровки, в прямолинейную рану, лежащую на щеке больной стороны ближе к внутреннему углу глаза. Хотя заживление реr primam intentionem удалось совершенно, но тем не менее больному пришлось отдать дань господствовавшему тогда рожистому воспалению, которое заняло всю левую часть лица и перешло отчасти и на правую сторону. Несмотря на это, успех операции от этого не пострадал нисколько, и больной, совершенно выздоровевший, оставил больницу на 30-й день после операции, 30-го июля 1857 года. С тех пор я часто имел случай встречаться с ним, а вместе с тем и убедиться не только в удачном вознаграждении века, но и в совершенном его здоровье.

В двух случаях поражения нижнего века накожным раком, в одном на правой, в другом на левой стороне, операция была сделана по способу боковых треугольников Бурова (3). В обоих случаях вспомогательные треугольные лоскуты были заимствованы из общих покровов виска. Исход оказался весьма успешным даже и в том случае, где заживление совершилось реt secundam intentionem.

Производство операции нетрудно, а для избежания напряжения лоскутов при наложении швов дóлжно заботиться здесь о надлежащей отпрепаровке лоскутов столько же, как вообще при всех пластических операциях. Успех этого способа до того удовлетворителен во всех отношениях, что без пренебрежения всех других до сих пор известных он и в самых затруднительных случаях дает еще возможность достигнуть цели, а потому заслуживает более обширного приложения, чем какой-либо другой способ.

III. Рак нижней губы встречался в течение прошедших 5 лет 34 раза. Из этого числа 30 больных выздоровели, четверо же умерло, в том числе однн вследствие рожистого воспаления лица, распространившегося на оболочки мозга, другой вследствие легочного удара (apoplexia pulmonum), наступившего через два дня после операции, а двое от присоединения тифозной горячки с антоновым огнем раны. Хотя оперативная хирургия изобилует способами, излагающими восстановление нижней губы после операции рака, но разнообразность встречаемых случаев слишком велика, чтобы эту часть хирургии можно было считать доведенной до совершенства.

В тех случаях, где болезнь занимает незначительную часть нижней губы, четверть, треть и не более половины ее, V-образные разрезы с последовательным отделением лоскутов с обеих сторон на соразмерном пространстве совершенно достаточны для вознаграждения потерянного без значительного изменения формы лица. Если, напротив, разрушение простирается не только на всю нижнюю губу, но переходит даже на углы рта, то, конечно, все до сих пор известные способы далеко не соответствуют ожидаемому от искусства.

В течении прошедших пяти лет было, как видно из таблицы, прибегнуто к разным способам cheiloplastice, как: Шопарта, Диффенбаха, измененному доктором Еше способу Диффенбаха, но вместе с тем и приобретено убеждение, что все они не удовлетворяют вполне ни оператора, ни больного. Осенью 1858 года один случай поставил меня в немалое затруднение.

Больной, крепкого телосложения, страдал уже давно раком нижней губы, который успел распространиться до того, что занял всю нижнюю губу, часть подбородка, простирался еще на обе стороны щек, на дюйм за углы рта. Все до тех пор мне известные способы казались мне неудовлетворительными по причине нижеизложенных обстоятельств. Было решено на этот раз соединить способы Шопарта и Диффенбаха с некоторым изменением того и другого. Успех превзошел ожидание; жаль только, что за неимением в городе фотографа и за отсутствием живописца, рисующего обыкновенно встречаемые интересные случаи, я должен ограничиться словесным описанием, далеко не дающим вполне ясного взгляда и возможности обсуждения. Причины, побудившие соединить на этот раз две методы, окажутся сами по себе при исчислении недостатков употреблявшихся до того способов. Все три способа известны всякому, описание их было бы излишним, и потому обратимся к делу. Разрезы, пересекающие горизонтальную ветвь нижней челюсти, при способе Диффенбаха предоставляются процессу грануляции, а потому, кроме потери времени, могут образоваться рубцы весьма неблаговидные.

Способ Шопарта еще более имеет недостатков:

а. Лоскут, образуемый из передней части шеи, всегда тоньше нижней губы, а у худых субъектов он бывает так тонок, что омертвение его — исход довольно вероятный.

б. Совершенный недостаток слизистой оболочки, необходимой для образования края новой губы.

в. Лоскут во время заживления, несмотря на все предосторожности, опускается вниз, почему по выздоровлении больного зубы всегда более или менее обнажены.

г. Около корня лоскута почти всегда происходит скопление гноя, отчего он вздувается мешкообразно и требует употребления ланцета, что иногда значительно замедляет заживление.

д. Наклонение головы вперед посредством особенной повязки (Fas. ad depres. capitis) необходимо для правильного сращения лоскута, а от этого зависит будущая форма губы и лица. Однако повязка не позволяет больному другого положения, как на спине, и кроме того, сопряжена со многими для него неудобствами.

Способ Диффенбаха, измененный доктором Еше (4), как мы увидим сейчас, еще более неудобен, потому что форма лица изменяется до безобразия. Способ этот изменен доктором Еше в том отношении, что прямолинейные разрезы, идущие косвенно вниз и пересекающие под тупым углом нижнюю челюсть, заменены дугообразными, которые соединяются швом, тогда как у Диффенбаха они предоставляются процессу грануляции. Операция эта была сделана мной два раза. Далеко не имея намерения выставить изобретение доктора Еше с невыгодной стороны, не могу, однако, не сознаться, что его способ не соответствует цели сохранения формы лица. Насколько мое мнение справедливо, в том убедится всякий беспристрастный судья, желающий вникнуть в следующее. Если в круге любой величины сделать несколько концентрических кругов, тогда квадранты, с ответствующими им хордами, становятся настолько меньше, насколько уменьшается радиус круга. Если бы нужно было соединить хорду круга, лежащего близко к центру, с такой же хордой, отдаленного от центра круга так, чтобы они касались во всех точках, то дóлжно предположить и то, что меньшая хорда одарена упругостью, позволяющей вытянуть ее до длины большей, в противном же случае необходимо образовать на большей хорде столько складок, сколько нужно, чтобы дать ей длину мéньшей, иначе концы хорд касаться не будут. Вот в чем состоит упрек способу, предлагаемому доктором Еше. Лоскут, отделенный кругообразным разрезом, пересекающим горизонтальную ветвь нижней челюсти от щеки, будучи соединен на середине подбородка с таким же лоскутом другой стороны, отдаляется до того от первоначального своего места, что для соединения широких ран щека должна быть сложена в складки, которые, долго не изглаживаясь после заживления, обезображивают лицо до крайности, что из предыдущего совершенно ясно. Выгода же, происходящая от дугообразных разрезов доктора Еше и косых прямолинейных Диффенбаха, заключается в том, что вновь образованная нижняя губа может быть совершенно покрыта слизистой оболочкой.

Сознавая совершенно и выгоды, и недостатки этих способов, я был поставлен в необходимость поискать способ, могущий соединить по возможности все выгоды с избежанием главнейших вышеизложенных недостатков. По отделении всего пораженного болезнью рана ограничивалась внизу подбородка краем челюсти, а с боков щеками, вырезанными с обеих сторон более чем на дюйм за углы рта. Нижняя губа была образована следующим образом: по совершении горизонтальных разрезов, идущих по щекам, и по отпрепаровке лоскутов на возможно большем расстоянии, они остались отдаленными друг от друга по середине подбородка пространством шириной менее дюйма, для покрытия коего был взят лоскут из передней части шеи и соединен с боковыми, так что край его превышал на 2 или 3 линии края боковых лоскутов. Выгоды, происходящие от этого способа, следующие.

1) Лоскут, взятый с передней поверхности шеи, узок, и потому имеет значительную растяжимость.

2) Он пришивается к лоскутам, образованным из обеих щек, так что его край несколько превышает края этих последних. Так как боковые лоскуты сами по себе уже крепче и соединяются с соседними частями обвивным швом, то они имеют больше силы сопротивления, чем узкий легко растяжимый лоскут, а потому и предохраняют его от сокращения. Если же лоскут, несмотря на все это, сократится, то во всяком случае не настолько, чтобы выдающийся его край не был в состоянии предохранить зубы от оскаления.

3) При наступлении нагноения в этом лоскуте оно будет несравненно меньше и последствия его далеко не столь важны, как при большом и широком лоскуте.

4) Боковые из щек образованные лоскуты на внутренней своей поверхности имеют достаточное количество слизистой оболочки для образования краев новой губы; на среднем лоскуте, конечно, ее нет, но рубец, образующейся вследствие нагноения, не много отличается от прочих краев губы и не причиняет ни малейшего безобразия.

5) Зубы при этом способе покрываются совершенно.

6) Необходимость в наклонении головы (depressio capitis) здесь гораздо меньше, достаточно наложить на подбородок и темя крестообразные полоски липкого пластыря для сохранения положения лоскута, что для больного гораздо удобнее повязки.

7) Складки, образующие сосковидные возвышения на щеках, неизбежные при способе доктора Еше, здесь образоваться не могут, а равно и рубцы, происходящие от вспомогательных разрезов Диффенбаха.

Что при этом способе черты лица сохраняются более, нежели при прочих, то для этого достаточно, кажется, приведенных доводов, однако он применим только там, где болезненный продукт занимает значительное пространство. Что и он имеет свои недостатки, в том сознаться нетрудно, особливо если самолюбие не столь велико, чтоб не позволило видеть собственных ошибок. Приведенный к такому результату, далеко еще не удовлетворительному, я не переставал искать в сравнении и обсуждении известных способов, более совершенного, как вдруг нашел я в "Заметках Гревеля для практических врачей" статью, довольно короткую и на первый раз недостаточную, описывающую способ Бурова. Книга Бурова была выписана тотчас же, и мне оставалось испытать его способ на деле. На этот раз долго ждать не пришлось: в скором времени представилось два случая рака губы, поразившего всю нижнюю губу и значительную часть подбородка, показание довольно верное для предстоящего способа. Операция была сделана в обоих случаях одинаково по способу, описанному самим изобретателем. Приложенные рисунки (5) одного из них, показывающие состояние больного до операции и после операции, послужат к обсуждению более, чем точнейшее описание. Познакомившись на практике со столь превосходным способом, я вполне убедился, что польза его несомненна во всех тех случаях, где обширность перерождения губы не заставит заменить его другим.

IV. Восстановление рта (cheiloplastice et stomatopoёsis) при ankylosis spuria max. inf.

Нельзя умолчать об относящемся сюда случае, который постиг молодого 19-летнего крестьянина. Ложная неподвижность нижней челюсти образовалась 14 лет тому назад, вероятно, вследствие stomacace или noma, отчего произошло на правой стороне столь сильное сращение щеки с деснами обеих челюстей, что от долговременного взаимного давления передние зубы нижней челюсти приняли почти горизонтальное положение с обращенными в рот венчиками. Правая щека на всей внутренной поверхности своей срослась с зубными отростками челюстей, жевание было невозможно, а произношение слов очень затруднительно и непонятно, как бы при параличе языка; принятие пищи совершалось не иначе, как посредством пальца, которым больной продавливал ее в рот. Операция была сделана следующим образом. На правой щеке был сделан разрез, начиная от правого угла рта, по направлению коренных зубов до восходящей ветви нижней челюсти. По отделении всех сращений была сделана попытка открыть рот посредством вложенных между зубов полотном обернутых железных пластинок, употребленных как рычаг; оказалось, однако, что для этого потребно более силы, чем зубы могут выдержать, сохранение коих было необходимо, и потому приступлено было к подкожному сечению жевательных мышц обеих сторон. Тогда только удалось сделать челюсть подвижной. Для удержания челюсти в данном ей положении вложены были между зубов клинья из пробок, а для предохранения нового сращения щек с зубными краями челюстей тоненькие холстом обтянутые лубки. По истечении двух недель пробочные клинья были заменены следующим прибором. Две железные дуги, соответствовавшие совершенно положению зубных рядов, были соединены шарнером на концах, обращенных к последним коренным зубам. Поверхности дуг, обращенные к зубам, имели желоб, выложенный каучуком, для предохранения давления зубов. Обе дуги имели на части, находящейся вне рта, ушки, из коих одно было снабжено винтом, проходящим через него и упирающимся в ушко верхней дуги. Поворотом этого винта можно было удалить дуги друг от друга на произвольное расстояние, самое большее равнялось углу от 40 до 45 градусов. Этим прибором можно было легко и постепенно расширять рот, а вместе с тем растягивать суставные связки челюсти без особенных страданий для больного. Прибор вынимался несколько раз в день, и в свободное время заставляли больного упражняться в движении челюсти закрыванием и открыванием рта, что он исполнял весьма усердно.

Четыре месяца спустя после операции больной свободно мог открывать и закрывать рот, жевал и говорил хорошо; сращение внутренней стороны щеки не возобновлялось, вся внутренняя поверхность щеки покрылась слизистой оболочкой; разрез же, шедший поперек щеки, значительно уменьшился, края его покрылись кожицей, но величина его обезображивала лицо. Силы больного находились в весьма хорошем состоянии.

Вторая операция, предпринятая для восстановления первобытной формы рта, была сделана следующим способом. Угол раны, сделанный при первой операции поперек щеки, был обведен круговым разрезом, который начинался от верхнего края раны на три линии и, циркулярно обойдя угол, оканчивался у нижнего края раны, не доходя до него на три линии. Таким образом весь угол раны, отделенный от щеки, оставался еще в соединении с краями раны, которые составляли продолжение верхней и нижней губы. Общие покровы щеки, начиная от полукружного разреза, были отделены настолько, чтобы по растяжимости своей могли быть соединены над оставшимся в виде полуострова углом раны, совершенно одетым кожицей; угол при этом вдавался в полость рта, и таким образом предохранял от нового внутреннего сращения. Остальная часть прежней раны, теперь уже покрытой кожицей, была оживлена до того места, где прежде находился угол рта. Везде соединение было сделано обвивным и узловатым швами. Заживление последовало per primam intentionem, по окончании коего явилось рожистое воспаление, однако, не столь сильное, чтобы оно могло повредить успеху операции. Больной в июле 1857 года оставил больницу ие только совершенно здоровый, но и в полном владении жевательных органов. В конце января 1859 года он явился ко мне по причине острого катара дыхательных органов, и я вновь удостоверился в полном успехе операции. Он может открывать свободно рот, говорить и хорошо жевать; зубы же, находившиеся прежде в полугоризонтальном направлении, приняли теперь почти нормальное положение.

Лечение болезней, следующих за пластическими операциями, сосредоточивалось преимущественно на рожистом воспалении, которое здесь имеет более значения, нежели где-либо, потому что prima intentio большей частью главное условие успеха операции и сохранения формы частей.

Рожистое воспаление постигло бóльшую часть пластических операций; в одном случае больной погиб от присоединившегося воспаления мозга, выздоровевшие же оставили больницу в состоянии, соответствующем вполне всему, что можно требовать от искусства. Рожистое воспаление относительно степени развития бывает очень различно, оно является во всех оттенках, начиная от легкой красноты с незначительным напряжением до самых больших опухолей с гноевым отложением, образованием пузырей и переходом в антонов агонь. Сопутствующая лихорадка соответствует в развитии своем степени воспаления; нередко являются признаки воспаления мозга, особенно тогда, когда рожа появилась на лице или голове. Предвестником рожистого воспаления почти всегда бывает лихорадка, иногда несоразмерная объему операции. Части, на коих совершалась операция, делаются весьма чувствительными, опухают и краснеют в умеренной степени, иногда присоединяется бред, бессонница, сухость языка, сопровождаемые то сильной жаждой, то совершенным ее отсутствием. Если удается прекратить лихорадку при самом ее начале, то есть надежда, что рожистое воспаление разовьется в умеренной степени. Иногда рожистое воспаление является, когда уже процесс заживления окончательно совершился. Это состояние можно назвать первой степенью рожистого воспаления, вторая же имеет более серьезный характер, но здесь местные признаки более способствуют к определению степени рожи; степень лихорадки более зависит от индивидуальных условий. Здесь опухоль гораздо больше, краснее и чувствительна, она простирается даже и на части, которые не подвергались операции. Рожистое воспаление этой степени, часто переходит в нагноение, образование нарывов и отеков в соседних частях; иногда тут уже встречается местный антонов огонь с поверхностным омертвением тканей. В третьей степени лихорадочное состояние не настолько определительно, чтобы по нему можно было судить о степени предстоящего местного воспаления. Явления же местные, напротив, показывают явное различие. Красно-багрового цвета опухоль занимает значительное пространство и соседние части сильно отекают, опухоль принимает иногда очень быстро синеватый цвет, на ней образуются пузыри, наполненные желтоватой, красноватой или же черноватой влагой, воспаление переходит в антонов огонь. Общее состояние больного при этом принимает тифозный характер, являются бред, бормотание и судорожные движения конечностей (сarpologia et subsultus tendinum), а иногда даже тифозное испражнение; эти явления — предвестники смерти.

Особенный вид рожистого воспаления представляет еще так называемое ползучее, которое вначале походит на первую степень обыкновенной рожи; оно по мере своего движения исчезает на том месте, где перед тем находилось, так что если бы оно появилось, например, на лице, то переходит на голову, на спину и т. д.; в то время, когда на спине оно в полном цвете, на лице воспалительный процесс уже кончился. Таким образом оно иногда обходит всю поверхность тела. Если же ползучая рожа фиксируется на каком-либо месте, то здесь образуются нарывы, иногда весьма опасные, частью по их величине, частью же по обильному нагноению. Осенью 1857 года имел я случай наблюдать рожистое воспаление такого рода у 56-летнего крепкого сложения больного, где болезнь возникла после операции небольшой сальной опухоли (lipoma) на затылке. Больной до совершенного заживления раны вышел со двора при сырой дождливой погоде и, вероятно, простудился. Рожа появилась около раны почти зажившей, перешла на голову, лицо, грудь и живот, потом появилась на спине, плечах и руках, где она остановилась, причем на передних плечах образовались весьма глубокие и большие нарывы, которые с трудом закрылись по истечении 3 месяцев. Счастливый успех операции и совершенное выздоровление больного как единственная нравственная награда за труды — причина боязливой заботливости, с которой следит врач за больным; немудрено, что после всякой операции представляется ему большое количество несчастливых исходов и потому заставляет его невольно, коль скоро он любит и уважает науку, и беспрерывно отыскивать такие средства, которые могут составить верное орудие в руках его. Успех операции зависит не только от ножа ловкого и искусного хирурга — терапевтическое лечение больного после операции почти всегда важнее. Хотя гомеопатическая терапия хирургических болезней еще очень молода, но нет повода быть недовольным результатами действия показанных средств. Наступит время, когда и мы будем делать опыты в тех же огромных размерах, как старая школа, перейдет и новая школа опытность столетий, и тогда пусть результаты, непристрастные судьи, дадут преимущество тому, кто достойнее.

Заняться вычислением всех против рожи показанных средств здесь не место, об этом поговорим попозже и пообширнее, теперь ограничусь достойным сообщения. Из всех до сих пор против рожистого воспаления употреблявшихся средств я ни в одном из них не замечал столь решительного, обширного и постоянного действия как в пчелином яде, и совершенно согласен с доктором Вольфом в том, что со времен открытия Aconit'а не было испытано средства, имеющего столь обширный круг действия, как Apis. С тех пор как я узнал ближе превосходное действие этого средства, заботы о счастливом исходе операции, так часто нарушаемом последовательным рожистым воспалением, много уменьшились, и потому доверие к этому средству, приобретенное многочисленными наблюдениями, совершенно основательно и надежно. При наступлении травматического рожистого воспаления нет особенной необходимости заботиться о степени его, коль скоро нет сомнения в том, что это рожа, то не может быть сомнения при выборе средства. Пересматривая внимательно ряд патогенетических симптомов, вызванных пчелиным ядом, легко можно убедиться в справедливости сказанного. Весьма значительное количество излечений, совершенных этим средством, конечно, красноречивее всех похвал. Всем сомневающимся в истине сказанного без дальнейшего уверения, даю совет Ганемана: "Повторите опыт сами, но повторите его точно и добросовестно". Круг действия пчелиного яда в хирургических болезнях этим, однако, не ограничивается; он обещает много в тех случаях, где перенесенная на новое место часть кожи обнаруживает явления, часто уничтожающие счастливый исход операции. Физиологические условия лоскута кожи, перенесенного на новую почву, достаточно известны всякому, распространяться о иих нет необходимости, тем более что предмет этот достаточно обработан Диффенбахом (6).

Сознаюсь откровенно, что совет Диффенбаха прибегнуть к употреблению скарификаций или к пиявкам при пассивном застое крови в перенесенном лоскуте казался мне весьма рациональным, тем более что мысль о механической причине застоя согласуется так же рационально с механически действующим средством. Однако убеждение, что антонов огонь как следствие застоя едва ли может развиться в живом организме по законам чисто механическим, привело меня к заключению, что механическая причина — застой — вызывает динамическое действие, коего исход — антонов огонь; что он, следовательно, произведение динамического процесса, возникшего от механической причины. Практическая опытность мне, кроме того, доказывала, что рана, сделанная в органической части, близкой к антонову огню, ускоряет его, а потому я обратился к гомеопатической фармакодинамике, приискивая simile, соответствующее данному состоянию, и нашел подобные симптомы в патогенезии Arsenicum'a, Carbo vegetab., Lachesis'а, Rhus'a, Arnicae, Crоtalus’a и, наконец, Apis’a. Может быть, доверие мое к пчелиному яду, происходящее от многочисленных излечений, перешло в известную степень пристрастия, которое понудило поставить его во главе испытуемых средств; как бы то ни было, но при вышеописанном случае рака носа и щеки (7) перенесенный из лба лоскут находился в состоянии пассивного застоя, и я счел нужным прибегнуть к употреблению пчелиного яда в третьем растворе через 2 часа по капле. После трех или четырех часов лоскут снова оживился, согрелся, цвет его, синий, перешел в красноватый, словом, действие пчелиного яда было несомненно. При продолженном употреблении этого средства угасающая в лоскуте жизнь укреплялась все более и более, так что prima intentio совершилась окончательно, и по истечении 60 часов швы уже могли быть удалены.

ПРИМЕЧАНИЯ

¹ Т. ІІ, стр. 138.
² См. Dieffenbach, Operative Chirurgie, Bd. II, pag. 139.
³ Beschreibung einer neuen Transplantationsmethode (Methode der seitlichen Dreiecke) zum Wiederersatz verlorengegangener Theile des Gesichts von Prof. D-r Burow, Berlin, 1856.
⁴ Beitrage zur plastischen Chirurgie von D-r Jaesche. Dorpat, 1844.
⁵ См. таб. Iа, Ib, Iс.
⁶ См. Operative Chirurgie, Bd. II, pag. 317.
⁷ Cм. рис. а и b, таб. V.

 OPERATIONES CATARACTAE ET PUPILLAE ARTIFICIALIS    ОГЛАВЛЕНИЕ   VARII OPERATIONUM CASUS