Д-р Майкл Э. Дин (Англия)

Гомеопатия и "прогресс науки" Ч. III

History of Science, 2001, vol. 39, p. 255–283

Перевод Зои Дымент (Минск)

Структура "Органона"

Чтобы понять структуру ганемановской медицинской программы, впервые представленной в формализованном виде, Решлауб занимает выгодную исходную позицию. Как отмечалось, "Органон" с самого начала имел в своем названии слова rationelle Heilkunde, что для Решлауба означало априорное знание причин болезни. Ганеман считал, что история показала, что поиск ответа на этот вопрос не приносит пользы53, но иерархическое изображение его терапии было сложным, так как принцип подобия шел вразрез с причинной моделью, принятой в западной медицине.

В эссе, появившемся в 1805 году и переросшем затем в "Органон", Ганеман писал:

Медицина является опытной наукой, ее целью является искоренение болезней с помощью лечебных средств. Знание болезней, знание лекарств и знание их применения составляют медицину54.

Этому разделению на три части недостает всеобъемлющей теории о причинах болезней. Хотя Ганеман придерживался контагиозной теории, и влияние микробной теории Пленчица ощущается в его работах, начиная с 1801 года55, он считал, что большинство болезней нельзя объяснить так просто.

Компоненты гомеопатического метода радикально отличались от представлений его коллег-рационалистов (не говоря уже об эмпириках), и Ганеман должен был создать теоретическое оправдание того, что в остальной части книги выведено априорно. Соответственно, принцип подобия помещен на вершину системы и включен в иерархию Решлауба, который делит "Органон" на 4 части, посвященных последовательно следующим вопросам:

  1. Болезнь как ответ на нарушение гомеостаза, теория специфических лекарственных противодействующих сил, то есть принцип подобия
  2. Обследование пациента и составление его истории
  3. Заключение о коллективном патогенезе
  4. Практические аспекты выбора лекарства, ведение пациента и фармация.

Первоначальное ганемановское разделение на три части соответствует разделам 2–4, и связь с подходом Решлауба видна в табл. 1 (номера i, ii, iii в § 38 "Органона"). В резком контрасте с детерминистской цепочкой причин, классифицированных нозологий, пристроенному к ним лечению и разложенным по полочкам пациентам, система Ганемана по сути круговая, несмотря на поверхностное сходство в расположении материала. Ее обоснование — принцип подобия — лежит в ее сердце, а не голове. Впечатление о целостности усиливается благодаря отсутствию привычных заголовков разделов или глав: параграфы идут непрерывно друг за другом, а разделы i-iii упоминаются только в тексте работы.

Табл. 1 Соответствие внутренней структуры "Органона" издания 1810 года дедуктивной схеме Решлауба56

Решлауб
Ганеман


1.


Heilkunde,
или теоретическая медицина
Общая
Понятие о болезни и ее причинах
Понятие о болезни, теория лечения подобным (§ 1–38)

Прикладная
Патология
Нозология
Фармакология
i. Обследование пациента и составление его истории (§ 39–82)
ii. Патогенезы (§ 83–125)
2.
Heilkunst, или техническая, практическая медицина
Диагностика
Прогноз
Терапия
iii. Выбор лекарства (§ 126–99), дозировка, ведение пациента (§ 200–71)

В противоположность системам, возникшим на базе гуморальной теории, таким как химическая нозология Решлауба и Боме, или диатетическим конструкциям57, болезнь не рассматривается как идиопатическая, или эссенциальная. Хотя болезнь вызывается внешними причинами, и существуют "фиксированные" заразные болезни, эти причины не существуют независимо и сами по себе, вне развившейся в организме болезни:

Невидимые изменения, вызванные болезнью внутри человека, вместе с видимыми изменениями в здоровье (сумма симптомов) создают то, что называется болезнью, они вместе образуют болезнь58.

Контагии, миазмы, яды и лекарства могут изменить здоровье в худшую или лучшую сторону, и гомеопатический принцип требует, чтобы их патогенетическая способность была увязана с симптомами пациента:

Несколько ягод белладонны представляют собой такую же вызывающую болезнь силу как гадюка или сильный шок, и каждое такое воздействие, способное вызвать болезнь, может стать лекарством и силой, способной противодействовать болезни, если оно противостоит подобному нарушению, уже существующему в этом организме59.

Болезнь тем не менее должна рассматриваться целостно, так как

единство жизни исключает идею, что какая-либо болезнь может оставаться полностью и абсолютно местной, ограниченной какой-либо частью тела, если та не изолирована от всего организма. Остальные части организма также страдают в это время больше или меньше, и их страдание проявляется в виде того или иного симптома60.

Более того, диагноз не позволяет разделять пациентов по статическим нозологиям, предложенным Сиденхамом, Кулленом и Пинелем, потому что

даже если бы это можно было выполнить с подобающей точностью и полнотой, то служило бы врачу лишь примером из естественной истории, подобно тому как классификация других явлений природы и природных объектов ценна для общей естественной истории. Другими словами, упорядоченный обзор с таблицами способствовал бы историческому восприятию. Но для врача, практикующего искусство медицины, он бы не стоил ничего61,

потому что каждая болезнь, правильно диагностированная, никогда прежде не встречалась.

Патология (подраздел i), следовательно, должна быть открыта в процессе беспристрастного феноменологического обследования, в котором опыт пациента не просто указатель на объясняющий или редуктивный диагноз. Врач замечает наблюдаемые проявления болезни и описывает физические и психологические страдания на основе слов пациента и его опекунов, "используя их точные выражения", без перевода в преходящие медицинские термины, и при этом обращает особое внимание на качества и модальности симптомов, а также на сопутствующие симптомы, как и на общие нарушения функций62. Обширный и подробный анализ предоставляет не просто коллекцию симптомов, они должны быть объединены в уме врача в единую совокупность симптомов (Symptomeninbegriff). Для этого термина Ганеман взял слово Inbegriff, у которого есть два значения — "совокупность" и "краткое содержание". Та же процедура принята в коллективных болезнях, таких как эпидемии: симптомокомплекс строится на основе частных проявлений болезни, отмечаемых у каждого индивида, в результате чего синтезируется образ коллективного лекарства63.

Подобная форма тщательного исследования пациента и составления его истории используется при патогенетических испытаниях лекарства, которые составляют нозологию гомеопатии (подраздел ii). Это описано в "Органоне", в котором даны подробные инструкции проведения прувингов, и в Материи медике, где перечисляются результаты систематических лекарственных испытаний — здесь также используются собственные высказывания испытуемых64. Целью было создание Материи медики, в которой ничего "не предполагается, не принимается без доказательства, не вымышлено, не изобретено, но все является чистым ответом природы на тщательные расспросы"65.

При исследовании этих лекарственных симптомов следует строго избегать каких-либо предположений, как и при изучении симптомов болезни. Большая часть того, что записывается как истинный результат эксперимента, должна совпадать со свободными высказываниями испытуемых, не должно быть никаких догадок, никаких предположений, и должно быть как можно меньше ответов на формальные вопросы; меньше всего должно быть в записях выражений, относящихся к ощущениям, которые были заранее подсказаны испытуемому, или ответов на вопросы, позволяющие ограничиться словами "да" и "нет"66.

В примечании к § 122 Ганеман призвал всех продолжить исследования, которые он вел в предыдущие двадцать лет:

Когда тысячи точных и неустанных наблюдателей вместо одного, как сейчас, будут трудиться над открытием первых элементов научной Материи медики, не останется ни одной болезни в их бесконечном царстве, на которую не нашлось бы воздействия! Тогда искусство медицины больше не будет посмешищем как искусство догадок, не имеющее никакой основы.

Практические детали назначения, ведения пациента и фармация (подраздел iii) соответствуют Heilkunst, терапии, и здесь даны многочисленные инструкции для выбора лекарства в индивидуальных случаях. Определяющий аспект гомеопатического диагноза-назначения — индивидуализация, основанная на уникальных аспектах симптомов пациентов, а не на общих симптомах:

В этом поиске гомеопатического лекарства, то есть при сравнении совокупности симптомов естественной болезни со списком симптомов доступных лекарств, следует обратить внимание на наиболее поразительные и необычные из характерных симптомов болезни, так как именно аналоги этих симптомов можно найти среди болезненных симптомов лечебного средства, которое является наиболее подобным лекарством. С другой стороны, общие признаки, например, потеря аппетита, усталость, дискомфорт, нарушения сна и т. д., мало значат, если сопровождаются более точными показаниями, потому что они присутствуют в симптоматологии как большинства лекарств, так и большинства болезней67.

Другими словами, небольшие изменения симптомов в зависимости от времени, положения, температуры, погоды и проч., так называемые модальности, важны более, чем такие же неопределенные симптомы или нозологические категории. Поэтому на их основе, несмотря на нозологические отличия, делается вывод, что различие между физическими и психическими болезнями является чисто условным:

В самом деле, [психические болезни] не являются исключительным классом болезней, хотя часто резко отделяются в классификации от остальных. В каждом другом классе болезней состояние ума и настроения постоянно меняется некоторым образом, а настроение и психические характеристики образуют симптомы особой важности у всех пациентов, с которыми врач вынужден иметь дело68.

Мы никогда не научимся, следовательно, лечить научно или гомеопатически, если не станем рассматривать в каждом случае болезни эти изменения разума и настроения и выбирать для противодействия лекарство, способное вызывать подобные изменения69.

В практическом смысле:

Aconitum никогда не даст скорого и прочного излечения пациенту со спокойным и уравновешенным нравом, Nux vomica приносит мало пользы мягким флегматичным пациентам, Pulsatilla мало даст веселым и счастливым, так же мало Ignatia — невозмутимым и лишенным страха и недовольства,

так как каждое из них показало себя способным вызывать противоположные расстройства ума у здоровых.

"Органон" не содержит разработанных примеров применения метода, но они были вскоре опубликованы70. Например, чтобы проиллюстрировать процесс концептуализации симптомов и их сопоставления с Материей медикой, Ганеман представил случай Ш., прачки среднего возраста, с беспокоящим ее нарушением здоровья, из-за которого она не могла работать в течение трех недель. У нее к 1 сентября 1815 года имелись следующие уникальные симптомы:

Любое движение, особенно каждый шаг, и хуже всего, когда оступалась, вызывало стреляющую боль в эпигастрии, идущую всякий раз с левой стороны. (2) Полное облегчение, когда лежит, нигде никаких болей не ощущает, ни на боку, ни в эпигастрии. (3) Бессонница после 3 часов ночи. (4) Наслаждается едой, но чувствует тошноту, съев совсем немного. (5) Затем у нее усиливается слюноотделение, и слюна течет изо рта как при изжоге. (6) Многократная отрыжка воздухом после каждого приема пищи. (7) Сильный характер, склонна к гневу. При сильной боли обливается пóтом. Две недели тому назад были нормальные месячные.

Ганеман подробно разбирает, как каждый симптом болезни Ш. может быть найден в патогенезах, содержащихся в Материи медике, и для каждого симптома проводит различие на основе модальностей между несколькими лекарствами. Посмотрим на разбор одного симптома:

Belladonna, China и Rhus toxicodendron вызывают колики в эпигастрии, но все три лекарства делают это не только при движении, как в этом случае. Pulsatilla определенно вызывает колики в эпигастрии, когда оступится, но редко перемежающиеся, и не имеет ни проблем с пищеварением, как при (4) в сравнении с (5) и (6), ни похожего состояния психики. Одна Bryonia имеет среди своих главных переменных действий боли при движении, как показывает полный список ее симптомов, боль от движения, и особенно колющие боли, а также покалывания под грудиной (в эпигастрии) при поднимании руки, а при неверном шаге вызывает стреляющую боль в других частях71.

Он разбирает подобным образом другие симптомы, сравнивает каждый с лекарствами, которые вызывают общий симптом, а затем различает их на основе индивидуальных модальностей. Например, тошнота после еды присуща 8 лекарственным патогенезам, но никакому с таким постоянством или в связи с наслаждением от еды как Bryonia. Психологическое состояние Ш. является важным фактором для различения лекарств, и вновь лидирует Bryonia72.

Ганеман подчеркивает, что индивидуализация в простых случаях выполняется как быстрая умственная операция, если практик помнит Материю медику или знает, где найти симптомы, а письменное указание всех за и против для каждого шага процесса будет нудным и многословным. Так как каждая болезнь является уникальным процессом, а не фиксированной сущностью, обследование больного и составление его истории сливается с назначением лекарства и дальнейшим ведением пациента:

Мы не можем здесь ни перечислить все возможные комбинации симптомов всех конкретных случаев болезни, ни указать априорно гомеопатические лекарства для этих (априорно не определяемых) возможностей. Для каждого индивидуального случая (а каждый случай индивидуален и отличается от других) гомеопат должен сам найти их73.

И так как лечение основано на уникальной аналогии с симптомокомплексом пациента, различие между теорией и терапией лишено четкости и вновь ведет к принципу подобия, или общей Heilkunde.

ССЫЛКИ


53 Hahnemann, "Monita über die drey gangbaren Kurarten"(24); Hahnemann, "Ueber den Werth der speculativen Arzneysysteme" (31).
54 Hahnemann, "Heilkunde der Erfahrung" (24).
55 Dean, "Homeopathy and alchemy: (2)" (10).
56 Hahnemann. Organon der rationellen Heilkunde (45); Roeschlaub, "Einige Bemerkungen ueber die Definition und Eintheilung der Medizin" (19).
57 Erwin A. Ackerknecht. "Diathesis: The word and the concept in medical history", Bulletin of the history of medicine, lvi (1982), 317–25.
58 Hahnemann, Organon (45), § 6.
59 Там же, § 32.
60 Там же, § 43.
61 Там же, § 45.
62 Там же, § 62–69.
63 Там же, § 79–81.
64 Hahnemann, Fragmenta de viribus (44); Samuel Hahnemann, Reine Arzneimittellehre (6 vols, Dresden, 1811–21); 2nd edn (Dresden, 1822–27); 3rd edn (2 vols, Dresden, 1830–33), transl. by R. E. Dudgeon (ed.): Materia medica pura (2 vols, London. 1880); Samuel Hahnemann, Die chronischen Krankheiten, ihre eigenthümliche Natur und homöopathische Heilung (4 vols. Dresden and Leipzig, 1828–30); 2nd edn (5 vols, Dresden and Leipzig, and Diisseldorf, 1835–39), transl. L. Tafel: The chronic diseases: Their peculiar nature and their homoeopathic cure (2 vols, Philadelphia, 1896). Для анализа развития и истории публикаций ганемановской Материи медики см. Richard Hughes, A manual of pharmacodynamics, 6th edn (London, 1893), 17–39.
65 Hahnemann, Organon (66), § 121.
67 Там же, § 115.
68 Там же, § 129.
68 Там же, § 186.
69 Там же, § 189.
70 Samuel Hahnemann, "Cases illustrative of homoeopathic practice" (1817), in The lesser writings (23), 766–73.
71 Там же.
72 Интересно проследить этот случай. Ганеман прописал капли (неразбавленные) настойки Bryonia в обычной разовой дозе и попросил фрау Ш. появиться у него в течение 48 часов, сказав коллеге, присутствующему при этом, что ей станет лучше на следующий день. Она не появилась, а когда коллега из любопытства нашел ее позже, она ответила: "Что толку идти опять на следующий день, я чувствовала себя вполне хорошо и могла начать стирку снова, я чрезвычайно обязана врачу, но нет времени покидать работу, и так в течение трех недель моя болезнь мешала мне зарабатывать хоть что-то" (там же).
73 Там же.

Часть 2 статьи М. Э. Дина Часть II   Часть IV Часть 4 статьи М. Э. Дина