Оригинал здесь

Абстракт

Предыстория. В настоящей статье рассматривается парадокс немецкой системы здравоохранения: практика комплементарной и альтернативной медицины (КАМ) — основной предмет медицинских споров в Германии. Пациенты ищут услуги такого рода, врачи предоставляют их, а медицинское страхование частично их покрывает. Несмотря на это, практика КАМ не признаётся научно обоснованной. Материалы и методы. Я подробно рассмотрю эту ситуацию на примере двух этнографических исследований. Первое исследование относится к попытке введения гомеопатического образования в немецком университете. Второе — исследование в контексте рака и КАМ. Это идеальные примеры нынешней борьбы за власть, которая препятствует расширению практики КАМ в Германии. Результаты. Результаты следует рассматривать в теоретическом аспекте. Традиционный метод доказательства научной обоснованности находится в противоречии с той парадигмой, в которой может быть продемонстрирован эффект КАМ. Экономические интересы препятствуют интеграции КАМ в существующие научные структуры, но нынешнее слияние КАМ с традиционной медициной может стать шагом на пути к узаконенной неоднородности медицинских практик в Германии. Выводы. Более широкое понимание сообществом КАМ научных методов могло бы стать полезной основой будущего исследования. Я призываю к тому, чтобы сообщество КАМ активнее принимало участие в дискуссиях с представителями конвенциональной медицины и вышло из тени.

Ключевые слова: антропософия, гомеопатия, немецкая система здравоохранения, этнография, научность.

Введение

Хотя нынешние системы лечения, относящиеся к комплементарной и альтернативной медицине (КАМ), могут различаться в разных частях света, в научной литературе под этим термином понимают все, что не является конвенциональной медициной. В Германии люди в основном используют фитотерапию, а также гомеопатию, акупунктуру и хиропрактику [1]. В Германии КАМ процветает, вероятно, из-за давней традиции: в век индустриализации такие целители как Себастьян Кнайп и Адольф Юст уже сформулировали критику все более капиталистических и инвазивных парадигм конвенциональных практик. До сегодняшнего дня Германия (вместе с Индией и Китаем) может рассматриваться как крупнейший экспортер КАМ [2, 3].

С 1976 года, когда некоторые методы КАМ были введены в немецкий Закон о лекарственных средствах, медицинское страхование все чаще заменяет некоторые конвенциональные методы лечения КАМ. Германия занимает особое положение как единственная страна в Европе, где Heilpraktiker (практики-натуропаты) без университетского медицинского образования имеют право лечить пациентов. Некоторые методы лечения КАМ находятся в лучшем положении, поскольку их покрывает страхование и их практикуют врачи [4]. Каждый второй человек уже пробовал гомеопатическое лечение, а каждый четвертый продолжает его использовать [5]. От 60% до 86% населения имеют доступ ко всем видам КАМ. По оценкам, годовые продажи натуропатических препаратов составляют 3,3 млрд [6]. Более 23 000 врачей регулярно назначают натуропатические процедуры, не считая врачей общей практики, которые не имеют дополнительного образования. К концу 2009 года было зарегистрировано почти 63 000 квалифицированных в КАМ практиков, большей частью работающих амбулаторно [7]. Это число составляет около 15% всего медицинского сообщества, хотя, по оценкам, число видов дополнительной подготовки в КАМ намного выше такового, официально утвержденного и предлагаемого Немецкой медицинской ассоциацией. Врачи, практикующие КАМ, испытывают большее профессиональное удовлетворение [7, 8]. Немецкое медицинское страхование оплатило свыше половины методов КАМ, бóльшая часть из которых применялась врачами, и лишь незначительный процент — Heilpraktiker [1].

Эти цифры означают, что КАМ стала частью повседневной медицины. Очевидно, что существует огромный спрос на процедуры, которые менее инвазивны, чем некоторые процедуры конвенциональной медицины, а их результаты при хронических заболеваниях устойчивее. Но утвержденная GMA (GMA = Gesellschaft für Medizinische Ausbildung, Немецкая ассоциация медицинского образования) официальная медицинская подготовка в Германии не отражает эту ситуацию. Существует только один медицинский факультет (при Университете Виттен-Хердекке), который включает комплементарные теории и практики в учебный план. На всех других медицинских факультетатах студенты вынуждены довольствоваться незначительными факультативами или вообще ничем. 72% врачей, практикующих КАМ, получили свои навыки после ординатуры [9]. Медицинские университеты как места получения и передачи знаний, обучения и создания нового академического поколения ориентированы на конвенциональную клиническую медицину, а не на реальность повседневной медицинской практики.

Материалы и методы

Эта статья посвящена своеобразному противоречию в здравоохранении в Германии: практика КАМ является важной причиной медицинских разногласий в Германии. Пациенты ищут услуги КАМ, врачи предоставляют их, а медицинское страхование по меньшей мере частично их оплачивает. Несмотря на это, практика КАМ не признаётся в научном сообществе. Я проиллюстрирую эту ситуацию на примере двух этнографических исследований.

Первое исследование относится к попытке ввести гомеопатическое образование в рамках учебного плана немецкого университета. Второе — известное исследование в контексте рака и КАМ. Эти случаи демонстрируют борьбу за власть, препятствующую распространению практики КАМ в Германии.

Результаты

1. В Германии нет степени доктора гомеопатии

В Германии, на родине гомеопатии, последнюю практикуют как Heilpraktiker, так и врачи. Чтобы подчеркнуть отличие от других медицинских программ и расширить профессиональную сеть, медицинский факультет Магдебургского университета в Восточной Германии планировал предложить профессиональный магистерский курс по гомеопатии для врачей, ветеринаров, стоматологов и фармацевтов, который должен был начаться в 2010/2011. Было составлено расписание обучения исследованиям гомеопатии и лекарств. Устроители курса обсуждали в университете возможность присвоения степени доктора философии (PhD) в гомеопатии.

Объявление об этом курсе вызвало немедленную реакцию: несколько человек, в основном ученые в области естествознания, заклеймили этот курс как "официальное шарлатанство" [10] и развернули в Интернете кампанию против него. В немецкой версии ScienceBlogs, где активно большое число членов так называемого движения скептиков, статьи о введении этого курса собрали до 1000 комментариев от "И как будет называться эта степень? Магистр псевдонауки, MPSc?" до "Возможно, университет следует переименовать в Хогвартс" [10].

Большинство комментаторов утверждали, что лечение гомеопатией не соответствует стандартам современных научных исследований, таких как рандомизированные контролируемые испытания и воспроизводимые доказательства, и, следовательно, гомеопатии не место в университете. Организаторы курса и декан университета чувствовали себя вынужденными защищаться публично. Наконец, университет отказался от этого курса из-за негативной реакции.

В 2013 году те же устроители курса в Магдебургском университете вернулись к этой идее, на сей раз подав ее как "Профессиональный курс лекций по методам гомеопатических исследований" (Professionskolleg). Сейчас содержание, расписание и временны́е рамки являются предметом переговоров; начало курса планируется на 2017/2018 г. Степень доктора философии в гомеопатии более не обсуждается; отказались даже от академической степени магистра. Это делает курс ничем не примечательным и, как надеются, помешает новому кошмару в отношениях с общественностью, который мог бы нанести ущерб репутации университета. Организаторы дали обратный ход и по содержанию курса: акцент теперь делается на качественных методах и изучении случаев.

Похоже, что нынешние попытки профессионализировать гомеопатическое образование в рамках биомедицинского учреждения потерпели неудачу по крайней мере в том самоуверенном виде, какой планировался изначально. Весь конфликт концентрируется на вопросе о том, можно ли поместить гомеопатию с ее крайне индивидуальным, зависящим от гомеопата назначением лекарств, и парадигмой жизненной силы, которую надо укрепить, в научные рамки.

2. Исследование Трёгера

Лечение омелой может рассматриваться как важная часть антропософического лечения рака. Оно опирается на сделанное в 1920 году предположение Рудольфа Штейнера, что основные характеристики доброкачественных опухолей и омелы схожи, а именно, в упрощенных терминах, это паразитирующий рост в неправильное время и в неправильном месте [11]. С того времени лечение омелой стало стандартизированным методом с двумя основными производителями на рынке.

В антропософской больнице "Гавельхёэ" на окраине Берлина внутривенное введение жидкой омелы является стандартной терапией. Антропософские врачи полагают, что омела противодействует побочным эффектам химиотерапии, таким как усталость и тошнота [12]. Более того, как сообщается, комплементарное лечение омелой увеличивает продолжительность жизни и даже может препятствовать росту опухоли. С 1976 года омелотерапия официально признана Законом о лекарственных средствах Германии как часть антропософского лечения, а с 1989 года она заняла место в Кодексе социального обеспечения. Поскольку страхование здоровья в Германии осуществляет выплаты на основе диагноза и не зависит от деталей терапии, пациенты получают лечение омелой, возмещаемое всеми видами медицинского страхования, если оно предлагается в соответствующей больнице. Но амбулаторные пациенты должны платить за эту терапию сами, если они не получают паллиативную помощь.

Среди всех лекарственных растений эффект омелы, по-видимому, исследован наиболее тщательно [13]. Возможно, это связано с тем, что этот вид терапии применяется только врачами-биомедиками. Последние обучаются в строгой научно-доказательной парадигме и хотят, чтобы омелотерапия была одним из лидеров в лечении рака. Однако до недавнего времени научная база данных об эффекте терапии омелой была не в их пользу. Научное сообщество критиковало большинство исследований этой терапии из-за этических соображений и отсутствия методологической точности — например, слишком мало случаев, смягченные статистические оценки, отсутствие контрольной группы [14–16].

В начале 2010-х небольшая группа провела огромное исследование лечения омелой рака поджелудочной железы. Проведено оно было в Сербии, одной из немногих стран Европы, где применение омелы для лечения рака было практически неизвестно. В исследование были включены 220 неоперабельных пациентов, которым не была рекомендована химиотерапия. Цель состояла в том, чтобы увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество. Результат был настолько успешным, что исследователи закончили испытание раньше запланированного, чтобы не препятствовать лечению омелой людей из контрольной группы. Пациенты из группы, получавшей омелу, не только жили значительно дольше пациентов из контрольной группы, но и были здоровее в плане потери веса, слабости, болей и проблем с пищеварением [17, 18].

Сообщество антропософских врачей приветствовало это исследование, однако конвенциональное онкологическое сообщество немедленно его отвергло из-за методологических предубеждений. Хотя это исследование было третьим в мире по величине исследованием рака поджелудочной железы, его критиковали за малое число пациентов, и было высказано предположение, что показатель качества жизни повысился исключительно благодаря повышенному вниманию к пациентам-участникам исследования [19]. Но в другом обзоре было рассмотрено 284 исследования с аналогичными методологическими подходами; был сделан вывод, что не только результаты данного исследования соответствовали ожиданиям плана, но оно стало и одним из наиболее успешных оценочных исследований [20]. Этот результат свидетельствует о том, что указанные методологические недостатки исследования являются спорными и могут быть использованы, чтобы замаскировать истинную причину отклонения данного исследования.

Обсуждение

Как показывают эти два примера, практика КАМ в Германии еще не принята научным сообществом. Магистерский курс по гомеопатии на медицинском факультете организовать не получается, а изучение эффективности растительного средства не рассматривается как прогрессивный вклад в лечение рака. Обе эти попытки, которые сделали определенные методы КАМ предметом обсуждения, были отвергнуты с явной враждебностью со стороны ученых. Похоже, существует немецкий парадокс, заключающийся в том, что методы КАМ широко признаны обществом, применяются практикующими врачами, стали до определенной степени официальными, оплачиваются медицинским страхованием по крайней мере частично, но в то же время не узаконены научно.

В этой статье я ставила целью увязать с контекстом возможные объяснения этого парадокса.

Противоборствующие понимания смысла науки не являются новым явлением, особенно в области медицины. Как заявил врач и медицинский антрополог Кляйнман, медицинские системы всегда должны рассматриваться как культурные системы со специфическими разнящимися толкованиями здоровья, болезни, стратегии исцеления, механизмов и отношений в области здравоохранения [21]. Все медицинские системы, включая традиционную медицину, являются конкретными моделями реальности, непременно использующими соответствующий язык; они создаются и воссоздаются через социальные действия, такие как регулярное применение и обсуждения [22]. Кун [23] говорит о множественности онтологий как научных парадигм, которые частично несоизмеримы, то есть определенные логики, цели, последовательности действий или каузальности могут быть объяснены только в рамках конкретной парадигмы Weltanschauung (нем. мировоззрения. — Прим. перев.). Если только не происходит революция, научное согласие и развитие происходят лишь внутри самой парадигмы. Кун также утверждает, что научный прогресс не является накопительным, его всегда следует рассматривать как последовательность пробелов и разногласий [23]. Для работы Куна характерно обращение к политической власти в борьбе за научную легитимизацию. Эта позиция может быть поддержана работой Фуко по разработке и механизмам интерпретации конвенциональной медицины в современной Европе [24]. Латур [25] дополнительно продемонстрировал конкретные пружины в "цикле доверия", которые формируют процесс накопления соответствующего капитала для научной легитимации (публикации, ассигнования, обсуждение).

В настоящей статье я утверждаю, что антропософия, гомеопатия и конвенциональная медицина — это расходящиеся системы культурных убеждений, или парадигмы, которые могут быть интерпретированы только в их собственном Weltanschauung. Следовательно, они подчиняются матрице политической и экономической власти. Пример рассуждений о доказательной базе, которая представляет собой главную характерную особенность логики конвенциональной медицины [26], иллюстрирует конфликт между системами, связанными с КАМ, и конвенциональной медициной.

Рассуждения о термине "доказательство" в контексте КАМ почти так же стары, как введение рандомизированных контролируемых испытаний и контрольных групп в доказательной медицине. Говорится, что большинство методов КАМ являются многоуровневыми и долгими, и должны рассматриваться в соответствующем контексте. Контрольные группы, двойное "ослепление", рандомизация противоречат идее индивидуализированного лечения [27]. Однако могут быть разные виды доказательств, отличающиеся от "доказательства эффективности" [28], приписываемого рандомизированным испытаниям. Например, качественные методы исследования и отчеты о случаях могут предоставлять "группу конкурирующих доказательств" [26].

Как показывает первый пример, попытка повысить ценность гомеопатических практик через интеграцию их на медицинском факультете университета не удалась. Устроители планировали исключительно последипломный курс для опытных врачей и других медицинских работников, которые каждый день используют в лечении пациентов гомеопатические лекарства, как уже делает каждый четвертый врач общей практики в Германии. Тот факт, что факультету пришлось отказаться от академической степени магистра наук, не говоря уже о степени доктора, показывает, что власти явно не на их стороне. В глазах движения скептиков гомеопатическое знание противоречит процессу научного признания, поскольку не основано на воспроизводимости. Большинство сторонников гомеопатии (Heilpraktiker и врачи) согласны с утверждением, что воспроизводимые доказательства не нужны; опыт показывает, что гомеопатия работает [29–31].

Второй пример показывает, что даже "игра по правилам" не обязательно приводит к широкому признанию в науке. Трёгер и его коллеги [17, 18] представили первое исследование, которое убедительно показало, что омела значительно улучшает качество жизни больных раком в Сербии, — поразительное исследование в качестве редкого примера, когда был выделен и применялся отдельно для лечения пациентов один элемент КАМ (в данном случае омела). Исследование положительно отмечается в сообществе КАМ на престижных конференциях, но не привлекает аудиторию господствующего направления и даже не возбуждает любопытства онкологов.

В заключение, узкое понимание доказательства многими учеными (включая членов движения скептиков) затрудняет получение научного признания сторонниками КАМ. Использованная Трёгером и его коллегами в своем исследовании [17, 18] аргументация в рамках конвенциональной парадигмы не привела к одобрению, как и попытка Магдебургского университета расширить или обогатить эту парадигму логикой другой медицинской системы.

Однако авторитарная власть над понятием науки — явно не единственная причина, почему логика КАМ была отвергнута. Ландшафт здравоохранения — это не только матрица, в которой важны такие факторы как эффективность, влияние и плюралистические модели здоровья, он включает также экономические интересы. Страхование здоровья направлено на сохранение низкой стоимости лечения, а практики стараются выделиться уникальными особенностями своего лечения, чтобы сохранить положение на рынке здравоохранения.

Из первого примера ясно, что академическая степень в гомеопатии может вызвать доверие, увеличить профессионализм и, вероятно, приведет к более частым обращениям пациентов. Стоимость гомеопатических медикаментов незначительна по сравнению с их биомедицинскими аналогами [32]. Во втором примере участвуют и экономические интересы, как объяснил д-р Трёгер, когда я встретилась с ним на конференции КАМ в Штутгарте в июне 2016 года: "Они чувствуют угрозу, — сказал он об онкологах, которые резко критиковали его исследование, — потому что лечение за 950 евро в год бросает вызов их подходу, а они даже не понимают, как работает омела". Лечение методами КАМ рассматривается как возможная угроза для прочно укоренившегося и дорогостоящего паллиативного ухода, поскольку эти методы потенциально намного рентабельней [33]. В обоих случаях выдвигаются аргументы с упором на науку, чтобы замаскировать экономические или политические интересы.

Тем не менее при обсуждении медицинских систем необходимо иметь в виду, что последние не статичны, но постоянно сталкиваются с новыми методами лечения и парадигмами, которые проходят через обсуждение, критику, присвоение, отрицание, легитимизацию и/или интеграцию. На протяжении последних двух десятилетий конвенциональная медицина движется в направлении интеграции психосоциального состояния пациента, то есть к совместному принятию решений, отношениям сотрудничества между врачом и пациентом и акценту на других аспектах, касающихся качества жизни пациентов. КАМ может предложить много вариантов ориентированной на пациента медицинской помощи [34].

Как показывает исследование двух примеров в настоящий статье, при росте интереса к доказательствам любого рода в области гомеопатии эта область в ближайшие годы претерпит изменения. Хотя план введения магистерского курса гомеопатии не удался, новый запланированный курс станет первым шагом в развитии профессиональной сети врачей, практикующих гомеопатию. В то же время группа д-ра Трёгера расширит свои исследования по различным видам рака, чтобы получить более конкретные результаты по эффективности омелы. Конфликты в анализируемых примерах демонстрируют, что смешение медицинских практик продолжается и что многие виды КАМ могут вскоре стать стандартными.

Выводы

Целью этой работы было пролить свет на главное противоречие в рамках медицинского плюрализма Европы. Хотя КАМ широко практикуется и частично оплачивается медицинским страхованием, научное сообщество не принимает ее. Я утверждала, что медицинские парадигмы находятся в постоянном соревновании. Популярное определение научной достоверности тесно связано с концепцией доказательств, которая находится в противоречии с парадигмой, в которой может быть продемонстрирован эффект КАМ. Кроме того, интеграции КАМ в существующие научные структуры препятствуют экономические интересы. Тем не менее нынешнее смешение (методов лечения. — Прим. перев.) может быть шагом на пути к официально признаваемой неоднородности медицинских практик в Германии. В качестве ключевого условия для этого я поддерживаю возможность менее позитивистских исследований в рамках более широкой концепции науки и научных методов, как это уже принято в социальных науках. Хотя многие практикующие КАМ критикуют одномерную функциональную парадигму в медицинской науке, которая исключает неорганические процессы, они по-прежнему ищут доказательства в рамках этой парадигмы. Первые попытки стандартизации и интеграции повседневной практики КАМ в контексте традиционной медицины уже были сделаны [35]. В то же время сомнительно, что собирание вместе всех нетрадиционных методов является конструктивным подходом на пути к их признанию. В некоторых комплементарных практиках различий на самом деле больше, чем общих моментов. Представление и обсуждение результатов исследования Трёгера на одной из крупнейших конвенциональных конференций по борьбе с раком стало бы шагом к стиранию границы между исследованиями КАМ и не-КАМ.

Благодарности

Я хочу поблагодарить Институт общей практики в Магдебурге, где я работала в 2014 году, и Фонд Фрица Тиссена за финансирование моего проекта по объединению медицинских практик в немецких онкологических отделениях с 2015 по 2018 гг.

Заявление о раскрытии информации

Конфликт финансовых интересов отсутствует.

ПРИМЕЧАНИЯ

¹ Linde K, Bitkamp M, Schneider A, Joos S: Naturheilverfahren, komplementäre und alternative Therapien; in Böcken J, Braun B, Rebschläger U (eds): Gesundheitsmonitor 2012. Bürgerorientierung im Gesundheitswesen. Kooperationsprojekt der Bertelsmann Stiftung und der Barmer/GEK, 2012.
² Heyll U: Wasser, Fasten, Luft und Licht. Die Geschichte der Naturheilkunde in Deutschland. Frank-furt, Campus, 2006.
³ Baer H, Sporn S: Naturopathy around the World: Variations and Political Dilemmas of an Eclectic Heterodox Medical System. New York, Nova Science Publishers, 2009.
⁴ Marstedt G, Moebus S: Inanspruchnahme alternativer Methoden in der Medizin. Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2002;(9).
⁵ Friebe R: Homöopathie. Heilkraft aus dem Nichts. www.zeit.de/zeit-wissen/2010/04/Alternative-Medizin-Homoeopathie, 2010.
⁶ Wasem J: Neue Umfrage: Naturheilmittel in Deutschland. Höhe Akzeptanz und volkswirtschaftliche Bedeutung. Carstens Stiftung, 2015.
⁷ Joos S, Musselmann B, Szecsenyi J, Goetz K: Characteristics and job satisfaction of general practitioners using complementary and alternative medicine in Germany – is there a pattern? BMC Complement Altern Med 2011; 11: 131.
⁸ NHMRC. Goldner M: Integrative medicine: issues to consider in this emerging form of health care. Res Sociol Health Care 2000; 17: 215–236.
⁹ NHMRC. Thanner M, Nagel E, Loss J: Complementary and alternative medicine in the German outpatient setting: extent, structure and reasons for provision. Gesundheitswesen 2014; 76: 715–721.
¹⁰ NHMRC. Scienceblogs, 2009.
¹¹ Steiner R: Geisteswissenschaft und Medizin. Zwanzig Vorträge, gehalten in Dornach vom 21. März bis 9. April 1920 vor Ärzten und Medizinstudierenden. Dornach, Rudolf Steiner Verlag, 1999, pp 246ff.
¹² Piao BK, Wang YX, Xie GR, et al: Impact of complementary mistletoe extract treatment on quality of life in breast, ovarian and non-small cell lung cancer patients. A prospective randomized controlled clinical trial. Anticancer Res 2004; 24: 303–309.
¹³ Kienle GS, Kiene H: Die Mistel in der Onkologie. Stuttgart, Schattauer Verlag, 2003.
¹⁴ Ernst E, Schmidt K, Steuer-Vogt MK: Mistletoe for cancer? A systematic review of randomised clinical trials. Int J Cancer 2003; 107: 262–267.
¹⁵ Kienle GS, Berrino F, Büssing A, et al: Mistletoe in cancer  – a systematic review on controlled clinical trials. Eur J Med Res 2003; 8: 109–119.
¹⁶ Ostermann T, Raak C, Büssing A: Survival of cancer patients treated with mistletoe extract (Iscador): a systematic literature review. BMC Cancer 2009; 9: 451.
¹⁷ Tröger W, Galun D, Reif M, et al: Viscum album[L.] extract therapy in patients with locally advanced or metastatic pancreatic cancer: a randomised clinical trial on overall survival. Eur J Cancer 2013; 49: 3788–3797.
¹⁸ Tröger W, Galun D, Reif M, et al: Quality of life of patients with advanced pancreatic cancer during treatment with mistletoe  – a randomized controlled trial. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 493–502.
¹⁹ Antes G, Edler L, Ernst E, et al: More questions left open than answered. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 11. www.aerzteblatt.de/pdf/DI/112/1/m11.pdf.
²⁰ Stevely A, Dimairo M, Todd S, et al: An investigation of the shortcomings of the CONSORT 2010 statement for the reporting of group sequential randomised controlled trials: a methodological systematic review. PloS ONE 2015; 10:e0141104.
²¹ Kleinman A: Patients and Healers in the Context of Culture: An Exploration of the Borderland between Anthropology, Medicine and Psychiatry. Berkeley, University of California Press, 1981.
²² Good B: Medicine, Rationality, and Experience: An Anthropological Perspective. Rochester, Lewis Henry Morgan Lectures, 1993.
²³ Kuhn T: The Structure of Scientific Revolutions. Chicago, University of Chicago Press, 1962.
²⁴ Foucault M: Naissance de la clinique: Une archéologie du regard médical. Paris, Presses universitaires de France, 1963.
²⁵ Latour B, Wolgar S: Laboratory Life. The Social Construction of Scientific Facts. Princeton, Princeton University Press, 1979.
²⁶ Barry CA: The role of evidence in alternative medicine: contrasting biomedical and anthropological approaches. Soc Sci Med 2006; 62: 2646–2657.
²⁷ Giarelli G: The ambivalence of integrative medicine; in Littlewood R (ed): On Knowing and Not Knowing in the Anthropology of Medicine. Walnut Creek, Routledge, 2007.
²⁸ NHMRC. Lambert H: Plural forms of evidence in public health: tolerating epistemological and methodological diversity. Evid Policy 2013; 9: 43–48.
²⁹ Brien S, Dibb B, Burch A: The use of intuition in homeopathic clinical decision making: an interpretative phenomenological study. Evid Based Complement Alternat Med 2011; 2011: 935307.
³⁰ Barry CA: The body, health, and healing in alternative and integrated medicine: an ethnography of homeopathy in South London, 2003 link.
³¹ Frank R: Globalisierung "alternativer" Medizin: Homöopathie und Ayurveda in Deutschland und Indien. Bielefeld, Transcript, 2004.
³² Bornhöft G, Wolf U, von Ammon K, et al: Effectiveness, safety and cost-effectiveness of homeopathy in general practice  — summarized health technology assessment. Forsch Komplementmed 2006; 13: 19–29.
³³ Herman PM, Poindexter BL, Witt CM, et al: Are complementary therapies and integrative care cost-effective? A systematic review of economic evaluations. BMJ Open 2012; 2:e001046.
³⁴ Maizes V, Rakel C, Niemiec C: Integrative medicine and patient-centered care. Explore (NY) 2009; 5: 277–289.
³⁵ Kiene H, Heimpel H: Was ist seriöses Therapieren? Dtsch Arztebl 2010; 107:A548–A550.