Д-р Отто Э. Гуттентаг (США)

Тенденции в области гомеопатии. Настоящее и прошлое

Bulletin of the History of Medicine, Oct. 1940, vol. 8, № 8, pp. 1172–1193


Перевод Светланы Щепотько (Москва)
Гуттентаг Отто Эрнст (1900—1992) — германо-американский врач и исследователь, нефролог, преподаватель медицинской этики, почетный Ганемановский профессор медицины и медицинской философии медицинского факультета Калифорнийского университета (США).

Оригинал здесь


ДОКЛАД, ПРОЧИТАННЫЙ ПЕРЕД ГОМЕОПАТИЧЕСКИМ МЕДИЦИНСКИМ ОБЩЕСТВОМ
ОКРУГА САН-ФРАНЦИСКО 17 МАРТА 1939 Г.


I. ВВЕДЕНИЕ

Современная медицина до недавнего времени считала гомеопатию совершенно бесполезной дисциплиной. Среди тех, кто отражает мнение медиков, Фишбейн в 1925 году включил гомеопатию в число "медицинских глупостей" [14], Гаррисон в 1929 году в своем "Введении в историю медицины" сравнил современного гомеопата со "скептичным и отступившим от веры священником" [16], а Дипген в 1919 году в своей "Истории медицины" заявил: "Гомеопатии не место в современной медицине" [12]. Мнения Пушмана, Нойбургера и Пагеля (1903) [60], Гортона (1910) [19], Пагеля и Зюдгофа (1915) [58] и Мейер-Штейнега и Зюдгофа (1921) [39] схожи; в лучшем случае они придают значение концепции Ганемана только в рамках его собственной эпохи. Шульц, фармаколог, был единственным исключением, и поэтому стал уникальным сторонником гомеопатии (1898) [64]; он сам признавал свое одиночество в этом отношении [65].

Однако, начиная с 1925 года, в Германии произошла целая череда событий, которые указывают на широкое переосмысление того, что казалось ранее закрытой темой. Генезис этих событий и их влияние на изменение медицинской философии и терапевтического мышления будут прослежены позже, а пока перечислим сами эти события.

(1) 1925. А. Бир, заведующий кафедрой хирургии Берлинского университета, представил свою потрясающую статью, озаглавленную "Каковым должно быть наше отношение к гомеопатии?" ("Wie sollen wir uns zu der Homöopathie stellen?)" [7].

В конце статьи он заявил:

Если бы от гомеопатии и не осталось в конце концов ничего более, как только закон подобия, притом даже не в смысле Ганемана как "вечный закон природы", а лишь как крайне важный и стимулирующий, то этим было бы уже очень многое достигнуто. Однако, смею уверить, что от нее останется еще гораздо больше.

(2) 1927. Медицинское общество Вроцлава, включающее в себя профессорско-преподавательский состав городского университета, заслушало доклад К. Кётчау, терапевта аллопатической школы.

Он сообщил о своих наблюдениях и опыте в Гомеопатической больнице Штутгарта* и заявил:

Гомеопатия задает множество вопросов, ответы на которые приведут к развитию науки [31].

Более поздние статьи Кётчау на гомеопатические темы получили одобрение медицинского факультета Берлинского университета (декан В. Гис ) [32, 33].

(3) 1928—1929. В Берлинском университете открыта кафедра гомеопатии, год спустя добавлено амбулаторное отделение. Заведующим кафедрой и руководителем клиники был назначен Э. Бастанье, выдающийся практический гомеопат** [42, 43, 44].

(4) 1930. Исследования значимости гомеопатического лечения были предприняты автором этой работы совместно с Й. Шиером на базе Университета Франкфурта-на-Майне (руководитель Ф. Фольхард)***.

(5) 1934. Кафедра и клиника для изучения гомеопатии и других узких направлений были созданы при Йенском университете. Заведующим кафедрой и руководителем клиники был назначен К. Кётчау [45].

(6) Первые официальные лекции по гомеопатии были прочитаны на курсах Немецкого общества медицинских аспирантов в Берлине [46, 47]. С тех пор курс читается регулярно каждые полгода [48-51, 53-57].


* Эта больница единственная в своем роде в Германии (главврач А. Штигеле).
** Следует упомянуть, что до создания этой кафедры получение полноценного гомеопатического образования в Германии было возможно только в частном порядке и только после получения лицензии на медицинскую практику.
*** Оригинальные исследования были начаты в 1927 году и возобновлены в 1930 году, после перерыва
.

(7) 1936. Гомеопатическое отделение было создано в больнице им. Рудольфа Вирхова в Берлине (главврач Ф. Доннер) [52].

(8) 1937. На третий день научной конференции Немецкого общества внутренней медицины главной темой для обсуждения стали "Гомеопатический способ мышления и гомеотерапия боли" [71]. Основными докладчиками были А. Штигеле из Штутгарта и Х. Гесслер из Вупперталь-Бармена.

Настоящая статья посвящена разгадке того, как и почему эти события произошли, с учетом их надлежащего фона.


II. ПОСТГАНЕМАНОВСКАЯ ГОМЕОПАТИЯ

Современные концепции постганемановской гомеопатии расплывчаты и запутанны, они нуждаются во внесении ясности на основе сведений, взятых из гомеопатической литературы.

Постганемановскую гомеопатию нельзя полностью отождествить с Ганеманом. Уже в 1836 году (еще при жизни Ганемана) "Дойчер Центральферайн хомёопатишер эртце", немецкая национальная гомеопатическая ассоциация, основанная к золотому юбилею получения Ганеманом степени доктора медицины, безропотно приняла восемнадцать тезисов Вольфа [80], в одном из которых было заявлено:

Тому, кто намерен лучше познакомиться с гомеопатической литературой, придется признать, что труды Ганемана не могут более служить полным выражением точки зрения гомеопатии как в теории, так и на практике. Как бы ни было велико наше восхищение его гением и созданными им основами лечения, мы не намерены отказываться от своих убеждений ни перед авторитетом основателя гомеопатии, ни перед теоретическими сомнениями и насмешками противников.

В гомеопатии есть два положения, в которых постганемановские гомеопаты заметно отличаются от учения Ганемана.

(1) В то время как Ганеман и некоторые из его последователей в наши дни следуют принципу динамизации наравне с общим правилом подобия, официальная постганемановская философия этого не делает. Официальная постганемановская современная точка зрения основана исключительно на терапевтическом утверждении, или рекомендации, similia similibus curantur (подобное лечится подобным) или curentur (подобное должно лечиться подобным). В одном из восемнадцати тезисов, упомянутых выше, говорится, что

определение того, является ли лекарство гомеопатическим, не зависит от размера дозы или его формы, а исключительно от его подобия к болезни.

Аналогичным образом в 1899 и 1900 годах Американский институт гомеопатии, старейшая и общепризнанная национальная организация США, определил врача-гомеопата как

того, кто добавил к своим знаниям общей медицины специальные знания гомеопатической терапии и придерживается закона подобия. Все, что относится к великой области медицинских знаний, принадлежит ему по традиции, по наследству, по праву* [1, 2].

(2) В то время как Ганеман преуменьшает целительную силу природы (vis medicatrix naturae), официальная постганемановская философия не делает этого. В семнадцатом пункте декларации Вольфа говорится следующее:

Ганеман не отрицает целительную силу природы, он признает ее, но он описал ее действие как нечто невозможное для повторения и редко достаточное. Мнение Ганемана никогда не разделялось большинством гомеопатов, и это все должны знать**.

Постганемановская гомеопатия все еще придерживается того же уважительного мнения о целительной силе природы, что и в 1836 году, и в этом вопросе мало отличается от медицины в целом.


* Только малочисленные группы врачей-гомеопатов считают принцип динамизации важным. В Соединенных Штатах Америки этой точки зрения придерживается Международная Ганемановская ассоциация, членами которой являются 200 человек, составляющие 1/50 часть от сообщества Американского института гомеопатии (личное сообщение секретаря). В Германии не существует обособленной группы с таким же мнением. Во Франции существует такая группа, у нее есть свой журнал, однако его редактор даже не состоит во Французском гомеопатическом обществе (личное сообщение д-ра Роджера А. Шмидта).
** Мнения Ганемана здесь рассматриваться не будут; всех, кто интересуется этим вопросом, мы отсылаем к обсуждению Нойбургера [41], а также Тишнера [67] .


III. ОСНОВНЫЕ КОНЦЕПЦИИ МЕДИЦИНСКОГО МЫШЛЕНИЯ В ПРОШЛОМ
И ИХ СВЯЗЬ С ГОМЕОПАТИЕЙ

Таким образом, гомеопатия — это исключительно наука и искусство исследования и применения феномена similia similibus curantur. Она занимается одной лишь терапией как в клинической, так и в экспериментальной сфере, и является просто ветвью медицины, посвященной изучению действия физико-химических агентов на живой, хотя и больной, организм. Она, следовательно, неотъемлемая часть клинической медицины с одной стороны, и фармакологии с другой. Именно от этих двух подразделов медицины зависело, как сложится общее отношение медицины к гомеопатии. И действительно, когда пришло время для упомянутого выше изменения отношения, один из этих двух дал ему начало*.

Однако интерес к переориентации в отношении гомеопатии был инициирован не фармакологами. По причинам, которые будут обсуждаться далее, они не могут начать эти изменения или руководить ими. Именно клиницисты заново открыли область гомеопатии; именно они признали ценность предмета гомеопатии для современной медицины**.


* Поскольку гомеопатия имеет долгую историю, можно предположить, что и история медицины также получит право переопределить свое отношение к этой дисциплине. Но историк медицины, как и любой историк, смотрит назад. Он "остается не на носу, а на корме лодки, и исследует глубину пройденных вод" (Гарнак).
** Клиницисты, упомянутые выше, не являются клиницистами-гомеопатами. Это традиционные не изучавшие гомеопатию врачи, которых логика терапевтической философии привела к гомеопатии. Однако следует добавить, что без работ и вклада таких выдающихся гомеопатов как Бастанье, Шейдеггер, Шир, Штигеле, Ваплер и Доннер, описанное ранее развитие, несомненно, было бы намного медленнее.

Чтобы лучше понять действия врачей и, в частности, их изменчивое мнение о гомеопатическом методе, необходимо вкратце упомянуть основные концепции, в соответствии с которыми они работают. Как подробнее обсуждалось в другой статье [23], клиницисты со времен Гиппократа всегда придерживались одной из двух основных концепций. Одна из них реалистичнее другой и предполагает исследовать, а не объяснять. Она акцентирует внимание на всесторонности наблюдений и выделяет значимость явлений с точки зрения всего организма. Данная концепция рассматривает отдельного пациента как неделимого и уникального; другими словами — как недоступного для метода измерения. Именно эту концепцию Генле [27] и Вирхов [72] совершенно справедливо назвали художественной*, поскольку в ней проявляется отношение к пациенту, очень сходное с отношением художника к природе, а отношения между врачом и пациентом подобны отношению художника к своему творению. Вторая концепция более теоретична. Она старается усовершенствовать терапию, пытаясь полностью рационализировать индивидуального пациента, то есть рассматривать его как нечто измеримое и исключительно как проявление определенных фундаментальных законов. Именно такую позицию принято называть научной; чаще всего ее считают единственно научно возможной. Для этих двух различных установок в медицинских исследованиях используются термины эмпирическая и рациональная, биологическая и механическая, идиографическая и номотетическая [79] (Эти последние термины изначально были придуманы для того чтобы разграничить точки зрения истории и точных естественных наук, "описать, что случилось однажды (!), и сказать, что всегда это так"). Эти две концепции или их аналоги могут быть найдены в качестве доминирующих подходов и в других областях культуры**.

Два данных фундаментальных ориентира медицинского мышления находят свое полное выражение во врачах в различной степени. Практический клиницист должен быть столько же "художником", сколько и "ученым". Он должен рассматривать своего пациента как нечто уникальное, не поддающееся измерению в самом точном смысле художественного отношения, и одновременно он должен рассматривать своего пациента с полностью научной точки зрения. Обычно клиницист-исследователь является одновременно идиографическим и номотетическим ученым. Однако в процессе развития медицины выяснилось, что в медицинских исследованиях доминировала с некоторой долей исключительности одна из этих двух концепций. Если позволено характеризовать исторические эпохи именами личностей, то точно таким же образом можно охарактеризовать медицинские исторические эпохи, и получится следующее: идиографические эпохи были представлены Гиппократом, Парацельсом и Сиденхемом, а номотетические эпохи — Галеном, ятромеханиками, ятрохимиками и систематизацией.


* Различение Верворна между идеопластическим и физиопластическим искусством здесь обсуждаться не будет. См. речь Венкебаха "Kunst und Medizin". Каким бы стимулирующим и оправданным различение Верворна ни было, выбор последним терминологии неудачен.
** Гете утверждал: "Именно колебания маятника правят временем, именно взаимодействие опыта и идеи правит этическим и научным миром" [18].

Два типа эпох с преобладанием той или иной концепции сменяли друг друга следующем порядке: первый период — Гиппократа, второй — Галена, третий — Парацельса, четвертый — ятромехаников и ятрохимиков, пятый — Сиденхема и шестой — систематики (см. "Приложение")*.

И негомеопатические, и гомеопатические авторы часто соглашаются с тем, что гомеопатия теснее связана с медициной Гиппократа** и Парацельса, нежели Галена***; другими словами, гомеопатия имеет много общего с двумя идиографическими периодами****. Связь между гомеопатией и Сиденхемом будет снова отмечена далее. В данный момент достаточно упомянуть работу Ганемана "О ценности спекулятивных систем медицины", где он назвал Сиденхема "искренним", поскольку тот отверг ятромехаников и ятрохимиков [25].


* Взаимосвязь между двумя концепциями не будет обсуждаться в этой статье. К. Фабер в своей превосходной монографии "Нозография в современной медицине внутренних болезней" [18] не зная, скорее всего, о номотетической и идиографической концепциях в терминологии Виндельбанда и, следовательно используя менее точные термины, все же очень конкретно описал недооценку каждой из этих двух установок некоторыми современными сторонниками той или другой. Будучи представителем номотетического подхода, даже такой выдающийся автор как Клод Бернар "не имел ни малейшего представления о постоянном росте, постоянном научном развитии и трансформации понимания болезни, которые имеют место в клинической медицине". Подобным образом Павлов считал, что клиническая медицина "преуспела в точном установлении различных типов заболеваний. Поэтому в настоящее время только эксперимент является единственным плодотворным методом в медицинских исследованиях". С другой стороны, идиограф Ласег "очевидно, не понимал огромного прогресса, который постепенно возрастал благодаря использованию более точных методов исследования и экспериментов. Он ясно осознавал вред, вытекающий из подчинения клинического наблюдения рассуждениям химиков и теоретиков". Попеременное возникновение этих двух взглядов невозможно обсудить в настоящее время; в этих изменениях играют роль внешние, а также аутогенные факторы.
** По выражению Ганемана [24, 25].
*** Р. Тишнер в своей “Истории гомеопатии” упоминает то, что сам называет "simile Галена". Можно вспомнить, что Гален, помимо того, что был великим клиницистом-исследователем, был также выдающимся практическим врачом. Тишнер называет simile Галена теоретическим [67].
**** Р. Тишнеру принадлежит заслуга первого применения методологического подхода для иллюстрации связи между гомеопатией и медициной в целом, а также первого использования терминов Виндельбанда "идиографический" и "номотетический" конкретно в этой области. Подобным образом Кастильони [11] указал, что восприятие проблем, связанных с гомеопатией, сильно зависит от того, как оценивается каждый из различных способов мышления в медицине. Однако ни Тишнер, ни Кастильони не обсуждали целостную историю медицины и гомеопатии в методологическом аспекте, которому посвящена данная лекция.

Считается, что с окончанием периода систематики "современная медицина" началась [16] с французских клиницистов, и к их работе вскоре добавился ранний вклад Вирхова. В отличие от теоретической систематики, медицина снова стала идиографически-реалистичной и в большей степени ориентированной на наблюдение. И снова в этот новый период в медицинской литературе появился интерес к гомеопатической идее (Bretonneau [10], Trousseau [69])*. Однако ни у кого эта идея не была столь ярко подчеркнута и так полно изложена, как у Ганемана в предыдущий переходный период. Ганеман придумал выражение "similia similibus". Чтобы избежать поверхностного или, как бы сказали сегодня, "симптоматического" подобия, он указал на необходимость учета "совокупности симптомов" при болезни или синдроме, вызванном лекарством. Он попытался установить действие большого числа лекарств на человеческий организм. Он создал гомеопатию, но в то же время стал одной из главных причин отделения гомеопатии от медицины в целом.

Ценность гомеопатии признавалась в течение лишь короткого времени (Hufeland [30]). Вскоре последовало то, что сейчас можно назвать периодом гомеопатической изоляции, охватывающим восемьдесят девять лет со смерти Гуфеланда в 1836 году до публикации Бира в 1925 году. За небольшими исключениями, единое врачебное мнение воспринимало Ганемана лишь как позднего отпрыска систематической медицины, а не как (совместно с Уизирингом и Дженнером!) одного из самых ранних представителей "современной медицины", основанной на наблюдении**. Труды Ганемана с такими характерными названиями как "Опыт нового принципа нахождения целительных свойств лекарственных веществ", "Опытная медицина", "О ценности спекулятивных систем медицины в отношении к обычным методам практики, с которыми их обычно связывают" (содержащие категорический отказ от доктрины сигнатур) и "Врачебный наблюдатель", были проигнорированы [25]. Поскольку постганемановская гомеопатия медициной в целом полностью отождествлялась с Ганеманом, то неблагоприятное отношение, которое существовало по отношению к Ганеману, было перенесено на поздних гомеопатов. На заявление гомеопатов, что общее правило подобия никогда не было в достаточной степени перепроверено в медицине, внимания не обратили; гомеопатию изгнали.


* Мнение Вирхова будет обсуждаться далее.
** В издании 1936 года их "Kurze Uebersichtstabelle zur Geschichte der Medizin" Л. Ашофф и П. Дипген характеризуют гомеопатию как "исключительно эмпирический метод" [3]. В моем распоряжении не было предыдущих изданий.

Совокупность многочисленных факторов привела к неприятию Ганемана, но мы упомянем только два наиболее важных. Одним из них был сам Ганеман, его сложная и бескомпромиссная натура, и разнообразие характера его трудов. Л. Дж. Бойд предлагает рассматривать Ганемана как двух индивидов: первый — "чьи труды носят более наблюдательный характер", каким был Ганеман периода до 1810 года, и второй, чьи публикации были более теоретическими, каким был Ганеман с 1810 года до его смерти в 1843 году [9].

Другой, более общий, фактор подробно не обсуждался, и позвольте мне рассмотреть его детальнее. Это общая медицинская (клиническая) тенденция последних ста лет.

Первоначально современная исследовательская медицина ставила перед собой две цели:

  1. Привести все явления "болезни" и "лечения" в конкретную (фактическо-эмпирическую) взаимосвязь вместо умозрительной взаимосвязи, предложенной систематикой; а также
  2. Преобразовать это знание о фактических взаимосвязях в "рациональные" (рационально-эмпирические, механистически понимаемые) взаимоотношения.

Как известно, первая установка — это установление фактов, естественное исследование в самом широком смысле этого слова. Это "гиппократический", более идиографический подход. Он преобладал во времена Бретонно, Труссо и Гуфеланда, которые, как мы помним, признавали значение гомеопатического метода.

Однако именно во время появления идиографической установки (в начале периода французских клиницистов) был принят метод сомнительной ценности. Неизвестно, следует ли считать благотворным или пагубным факт, что именно в это время Луи ввел в медицину метод "числового описания" (статистики) [36]. Кто-то склонен называть это введение полезным, поскольку ни один другой метод столь точно не продемонстрировал несостоятельность спекулятивной терапии, и никакой другой метод не обеспечивает столь безжалостного различия в наблюдениях, сделанных в естественных условиях, между опытом и серией неясных впечатлений (Schmiedeberg [63]), или тенью опыта, как это назвал Луи [36]. Клиницисту знакома опасность чрезмерного внимания к этим различиям. С другой стороны, метод терапевтической статистики, введенный Луи, можно назвать вредным, поскольку он применял только примитивную статистику. Луи не рассматривал бесконечное разнообразие живых форм природы. Поэтому не только некоторые его утверждения оказались необоснованными, но более того — он разрушил истинную суть гиппократическо-идиографической точки зрения, а именно, признание феномена индивидуальности или, выражаясь "научно", индивидуальной вариативности.

То, что в медицине (т. е. клинической медицине) из двух вышеупомянутых точек зрения все больше и больше предпочитали следовать второй концепции — поиску рациональных взаимосвязей между наблюдаемыми явлениями, было сопряжено, вероятно, как с разочарованием в методе Луи, так и со значительным прогрессом в области механических естественных наук. Другими словами, с исторической точки зрения, развивался другой номотетический теоретический период*, который можно назвать вторым ятрохимическим и ятромеханическим периодом в лучшем смысле этих терминов. Это был период, как мы помним, неприятия Ганемана и гомеопатической изоляции.

Известно, что доминирующая концепция этой номотетической эпохи, точка зрения механистических причинно-следственных связей и ее акцентуация на единственной причине, оказали влияние на прогресс медицины в целом.


* "Прошу вас не забывать, — произнес Гельмгольц, один из лидеров этого направления, — что даже материализм является метафизической гипотезой, которая действительно оказалась очень плодотворной в области естественных наук, но тем не менее всегда остается гипотезой" [36].

Все мы помним беспрецедентный триумф в развитии хирургии, в создании и развитии бактериологии и особенно бактериологической профилактики (гигиены, асептики). Однако когда бактериологический интерес сосредоточился на бактериологической терапии, а не на профилактике; когда стало очевидно, что "искусственно вызываемое заболевание — это не то же самое, что спонтанно возникающее инфекционное заболевание" [13], и, наконец, когда ранние проявления болезней привлекли внимание исследовательской медицины, тогда медицина снова начала осознавать, что номотетическая точка зрения — это только одна из двух точек зрения, в которых нуждается медицина, и одной ее явно недостаточно, чтобы охватить всю сферу медицины. Как бы ни была важна эта точка зрения, с внезапностью, иногда описываемой как кризис, стало очевидно что из сферы действия механической номотетической концепции были исключены два фактора, которые играют выдающуюся роль в области медицинской практики, а именно, индивидуальность объектов наблюдения и природная способность организма к восстановлению (значимость, а не механизм симптомов). Сегодня эти факторы исследовательская медицина заново открывает для себя. Медицина обращает свое внимание на проблемы конституции и значение некоторых процессов, например, лихорадки, воспаления и т. д. Крель подчеркивает:

Дальнейшее развитие (медицины) заключается в том, чтобы сделать личность объектом исследования и оценки [35].

Пиротерапия стала стандартной процедурой. Уже в 1903 году Бир написал книгу "Гиперемия как лекарство" [6]. Медицина вступает в новую исследовательскую "неогиппократическую" эпоху (Castiglioni [11], Моравиц [40]). Возникает новый идиографический период медицины*. И снова, как и в предыдущие соответствующие периоды, гомеопатическая идея с ее концепцией подобия, первоначально провозглашенная Гиппократом и повторенная Парацельсом и Сиденхемом, требует внимания. Снова появляется взаимосвязь между гиппократическо-идиографическим периодом медицины и гомеопатией (см. также Castiglioni [11]).


* Можно добавить, что медицина, к счастью, вступает в этот период под несравненно лучшей эгидой, нежели та, под которой она вступила в аналогичный период сто лет назад; за это время статистический метод добился решительного прогресса. То, в чем по существу нуждается гиппократический исследователь-идиограф в своих описаниях, и то, что Луи в своей статистической работе, к огромному сожалению, упускал из виду, т. е. учет бесконечной вариативности природы, теперь признано и может использоваться. Действительно, это было одно из самых выдающихся событий в развитии медицины. В 1894 г. Пирсон ввел термин "стандартное отклонение" [59], и в 1915 г. проблемы этого статистического критерия были решены [15]. Таким образом, гиппократическая медицина получила возможность определять со степенью достоверности, никогда ранее не мыслившейся достижимой, является ли разница между группами живых организмов, получивших и не получивших лечение, "случайной", то есть произведенной постоянно меняющейся творческой природой, или же "значимой", то есть полученной в результате применения лечения в одной из групп.

Часть II Причинность в медицине, роль гомеопатии