ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА

Интересоваться гомеопатией автор начал уже очень давно — лет за 25 до выступления Bier'a, именно в самые первые годы своей врачебной деятельности, и с тех пор стал при случае собирать материалы по этому вопросу. Специально, однако, автор этими вопросами не занимался, и лишь заносил в свои заметки данные, попадавшиеся ему в литературе и имеющие, как ему казалось, сюда отношение (из этих заметок и составился основной стержень данного труда — фармакологическая таблица главы II).

Материалы этого рода постепенно накапливались у него, но от опубликования их он воздерживался по той понятной причине, что то, что мог себе позволить Bier, на это не мог решиться малоизвестный русский врач, и он все ждал того момента, когда, может быть, авторитет его будет настолько достаточен, чтобы его доклад не встретили насмешками или даже обвинениями в шарлатанстве. Неизвестно, дождался ли бы он этого момента, но после доклада Bier'a такие выступления перестали быть экстравагантными; автор тем охотнее выступает сейчас со своим трудом, что он не совсем удовлетворен как брошюрой Bier'a, так и недавно вышедшей краткой монографией проф. Г. Я. Гуревича (о последней, кстати, можно сказать, что хотя она и не содержит собственных мыслей и соображений, но в виду того, что здесь использована вся дальнейшая литература, возникшая в связи с Bier'овским выступлением, она более полно охватывает вопрос, чем это делает Bier).

Причина сказанной неудовлетворенности этими брошюрами заключается в том, что обе они являются довольно нерешительными в своих выводах, которые формулируются приблизительно так: "нельзя отрицать совершенно гомеопатии", "нужно присмотреться к ее способам лечения", "нужно отделить пшеницу от плевел" и т. д.

Если эта нерешительность объясняется скудной фактической аргументацией, находящейся в их распоряжении, то автор со своей стороны хотел бы надеяться, что тот сравнительно обильный материал, который он имеет представить в данном труде, позволит сделать более решительные выводы. Однако в убедительности своих выводов автор хотел бы полагаться не только на количество и качество своего материала, но также и на характер методологического подхода к данному вопросу, почему первые три главы данного труда построены так, как будто бы ни автор, ни читатели его не знают о существовании гомеопатии.

Несколько слов еще по поводу разделения данного труда на две части, из коих вторая озаглавлена "Приложения". Хотя первые два приложения в значительной мере входят в самое существо вопроса о гомеопатии, но они выделены сказанным образом с той целью, чтобы не нарушать цельности и стройности аргументации, которая представлена преимущественно первой частью и которая особенно заботила автора. Отданы эти два приложения мыслимым объяснениям для закона подобия и для возможности действия мельчайших доз и разведений. Хотя сами по себе объяснения эти могут много способствовать убедительности выставляемых здесь тезисов, делая понятными с научной точки зрения эти два столь чуждые для нашего мышления принципа, но, выделяя их из текста, автор дерзал руководиться гордым ньютоновским лозунгом "Ego vero incerta certis miscere nolo". Автор не хотел смешивать "certa" — законы, там изложенные, с incerta — гипотезами, каковыми по существу являются предлагаемые здесь объяснения. Эти объяснения могут оказаться совершенно неверными или беcпочвенными, но это отнюдь не может поколебать тех законов, которые выведены в тексте (гл. II–IV), ибо они выведены из неменяющихся фактических данных. Приложение III представляет разбор возражений, сделанных автору во время его докладов по данному вопросу в научных обществах. Это приложение автор считал бы весьма существенным, так как ничто так не способствует уяснению вопроса и выработке правильной точки зрения, как знакомство с возражениями, которые могут быть сделаны или были сделаны против выставленных тезисов и их аргументации. Приложение же IV имеет значение чисто методологическое, касаясь к тому же лишь двух частных видов терапии.

Глава I
РАССМОТРЕНИЕ ПРИНЦИПОВ НАШЕЙ ТЕРАПИИ

Если мы выключим из своего рассмотрения органотерапию и терапию биологическую (т. е. протеино-вакцино-серотерапию), то для наиболее важных видов нашей терапии, лекарственной и физической, у нас будут три главных принципа: действие заместительное, действие бактерицидное и самый главный принцип — принцип физиологической регуляции (с его подвидами). С него и начнем свое рассмотрение.

1. ПРИНЦИП ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ РЕГУЛЯЦИИ

Этот принцип, можно считать, возник со времен Claude Bernard'а, который признавал, что все болезни происходит от нарушения тех пли иных физиологических функций или процессов, например, от нарушения обмена веществ, теплового обмена, от падения кровяного давления, от ухудшения кроветворения, от уменьшения диуреза и т. д. Отсюда вытекало положение, что для того чтобы излечить больного, нужно в таком-то случае усилить ослабленный обмен веществ, в таком-то поднять кровяное давление, усилить диурез, воздействовать на секрецию желудка и т. д. Вот в этом и заключается тот принцип физиологической регуляции, по которому мы больше всего мыслим, когда назначаем нашу терапию. Казалось бы, этот принцип до такой степени сроднился с нашим мышлением, что даже странно подвергать его критике, и, однако, мы должны это сделать.

В самом деле, если мы возьмем, например, самые главные и надежные наши средства: ртуть, железо, салициловый натр, дигиталис, то окажется вот что. Для объяснения действия дигиталиса имеется 12 различных физиологических объяснений, друг друга исключающих, что, как говорит Huchard, заставляет сомневаться в верности какого-либо одного из них, а если мы сюда прибавим со своей стороны еще тот факт, что дигиталис при продолжительном употреблении вызывает асистолию, то это уже нарушает всякое какое бы то ни было физиологическое представление. Для действия железа существует в настоящее время если не 12, то по крайней мере 3 представления, из коих новейшее именно то, что благодаря лекарственному железу повышается усвояемость пищевого, является, не говоря об его необоснованности, и теоретически довольно странным. Что касается ртути и салицилового натра, то тут такой авторитетный представитель фармакологии как Кравков определенно заявляет, что физиологического объяснения для способа действия этих двух средств нет [1].

Если так обстоит дело с нашими наиболее надежными и действительными средствами, то тем более это относится к многочисленным другим лекарствам, не столь специфически действующим. Что существующие в настоящее время для них объяснения в действительности нереальны, может показать анализ того объяснения, которое дается такому распространенному средству как ипекакуана — я беру цитату из известных "Клинических лекций" проф. Остроумова. "При скоплении слизи в бронхах, — говорит этот клиницист, — мы даем средства, усиливающие кашель (т. е. ипекакуану), так как этим путем организм освобождает свои бронхи от постороннего содержания". Однако разве ипекакуану мы не даем при сухом кашле, когда она ничего не "освобождает", и наоборот, разве при скоплении слизи она весьма часто не остается недействительной, значительно уступая в этом случае препаратам сенеги и нашатыря?

Если все это иметь в виду, то получается довольно странное положение: для наших лекарственных средств мы имеем точное знание того, как они действуют на различные системы организма здоровых животных, но увязать это с действием тех же средств на больной организм человека, перекинуть отсюда мост на факторы излечения мы не можем, или, как это образно, хотя, может быть, и несколько гиперболически выразился один автор: "Фармакология учит нас, как от наших лекарств умирают животные, но отнюдь не тому, как от них поправляется больной человек".

Такого рода факты заставляют прийти к следующему заключению: как бы нам ни казалось это странным, как бы это ни нарушало наших обычных всосанных, так сказать, с молоком нашей alma mater представлений, но у нас за некоторыми исключениями, о которых мы отдельно упомянем, нет никаких фактических данных для того чтобы считать, что наши лечебные средства действуют на те или иные болезни в зависимости от того, как они действуют на отдельные органы, то есть, другими словами, мы не можем руководствоваться взглядами, что такое-то средство помогает потому, что оно повышает обмен веществ или повышает кровяное давление, а такое-то потому, что оно его понижает, или потому, что оно повышает содержание Са или сахара в крови, а такое-то понижает, и т. д. Может быть, наиболее рельефным подтверждением этому могут служить данные из области бальнео- и кренотерапии.

Так, работы Палбандова, Степанова, Николаева, Тарвердова [2] приходят к выводу, что под влиянием бальнеологического лечения существующие отклонения в ту или другую сторону выравниваются, т. е., другими словами, получается парадоксальный вывод, что один и тот же агент в одних случаях производит целебное действие благодаря усилению определенных процессов, а в других — благодаря их же ослаблению. То же мы видим в заграничных наблюдениях: Schober, Grunow, Schneyer в Вильдбаде и Гаштейне (однородные курорты) нашли, что повышенное кровяное давление здесь понижается, а пониженное приходит к норме.

Еще более демонстративно мысль, сейчас проводимая, иллюстрируется данными из области кренотерапии. Так, по исследованиям д-ра Зипалова ессентукская № 17 является энергичным тормозом желудочной секреции, умеренно к тому же понижая вообще переваривающую силу желудка, а по данным старой диссертации Беккера такое же тормозящее действие эта вода оказывает на секрецию поджелудочной железы (и на ее протеолитическую силу). Если руководствоваться учением о физиологической регуляции, то из этих данных определенно должен был бы вытекать следующий вывод: при желудочных страданиях гипопептического характера ессентукская № 17 должна вредно действовать; на деле же гипопепсия вообще и hypaciditas в частности является главным показанием для Ессентуков. Сюда же нужно присоединить новейшие данные проф. Егорова [3], по которым улучшение от железноводских вод совершенно не зависит от того, как эти воды действуют на повышение или понижение кислотности, и часто даже совершенно расходится с этим влиянием.

Своего рода подвидом теории физиологической регуляции является представление, что действие некоторых лечебных агентов обуславливается их влиянием на ваго- или симпатикотонус. Поскольку, однако, в настоящее время самое учение о ваго- и симпатикотонии в достаточной мере дискредитировано, постольку это, кстати сказать, более чем упрощенное представление, теряет под собой какую бы то ни было опору. Другой подвид физиологической регуляции, к которому мы сейчас переходим, настолько важен, что мы его подвергнем более подробному рассмотрению.

2. ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКАЯ РЕГУЛЯЦИЯ

Кроме той физиологической регуляции, которая сейчас разбиралась, в нашем представлении о терапевтическом действии тех или иных средств имеется еще один принцип, который по аналогии с предыдущим можно было бы назвать принципом физико-химической регуляции, причем можно даже сказать, что в нашем врачебном мышлении действуют две вариации этого принципа.

Первая из них, более грубая, так сказать, основывается на упрощенном представлении, что организм представляет собой ряд отдельных систем, уложенных в нашем теле, причем каждая система в свою очередь уподобляется чему-то вроде лабораторной колбы. Характерным примером этого является принцип нейтрализации, самое название свое заимствовавший из химии: если та или иная среда или тот или иной секрет организма сделались, например, щелочными, то нужно их "подкислить", и наоборот. Мы уже не будем говорить о том, что здесь упускается из виду, насколько данное введенное для "нейтрализации" средство подействует на другие системы тела (которые ведь в свою очередь оказывают влияние на изменившую свою реакцию мочу или желудочный сок и, может быть, в направлении ином, чем мы этого хотим), сейчас не в этом суть: суть в том, что даже в тех случаях, где успех как будто бы оправдывает данное представление, в действительности дело нередко происходит совершенно иначе. Так, при диабетическом ацидозе с последующей комой благодетельное влияние щелочей является общеизвестным фактором и, казалось бы, совершенно ясно, что это происходит вследствие нейтрализации ацетоновой и оксимасляной кислот введенной щелочью. Однако по исследованиям Abderhalden'a причина целебного действия лежит вовсе не в этом, а в облегчении, благодаря этой щелочи, транспортировки углекислого газа.

Вторая вариация представления о физико-химической регуляции возникла сравнительно недавно с успехами молекулярной патологии и физики; она исходит из предположения, что мы можем объяснить действие наших лечебных агентов изменением физико-химических свойств тех или иных тканей нашего тела (например, дисперсией белков, изменением электрических свойств, поверхностного напряжения) или биохимических их свойств, как, например, изменением ферментативных процессов, коллоидного состояния клеток и т. д.

Допустим, что это так, т. е. что именно те или иные изменения названных факторов играют роль в целебном действии наших агентов, но можем ли мы базироваться в своих суждениях на этих предположениях? Не можем этого, потому что в заключениях подобного рода нарушался бы основной принцип научного исследования — последовательность изучения. В самом деле, излечение или улучшение от какого-нибудь средства есть факт клинический, а так как клиника базируется на физиологии, то следующая причина излечения должна базироваться на данных или законах последней, законы же тканевой физиологии и патологии должны со своей стороны опираться на законы клеточной патологии или физиологии, а последние в свою очередь на данные молекулярной физики-химии. Вот только в какой преемственности мы могли бы допустить сводить причины клинического улучшения на те или иные физико-химические изменения в тканях. В противном случае получается, так сказать, скачок в неизвестное, получается своего рода гадание: может быть, излечение зависит от изменения концентрации водородных ионов? А может быть, от изменения количества Са в крови? А может быть, от другого-третьего?

И наконец, еще одно важное соображение, одинаково относящееся к принципу регуляции как физиологической, так и физико-химической, и явно дискредитирующее их. Ведь болезнь сейчас рассматривается как целесообразный процесс, коим организм избавляется от внедрившейся вредности и тех или иных последовавших вредных влияний; значит, если у больного наблюдается повышение кровяного давления, уменьшаются те или иные секреции и т. д., то это процесс телеологический, ergo вмешательство наше в смысле коррегирования является скорее вредным [4]. И если, например, взять в частности симптом повышения кровяного давления, которое в особенности является объектом разного рода воздействий, направленных против него, то взгляд наш, сейчас высказанный, разделяется рядом выдающихся авторов. Так, Fr. v. Müller полагает, что многие больные чувствуют себя хорошо, пока кровяное давление высоко, и становятся вялыми и удрученными при низком давлении, Krehl видит в повышении давления регуляторный и компенсаторный процесс, следовательно, своего рода noli me tangere. Отсюда вытекает — и это будет новый наш аргумент — что не в этих и тому подобных видах физиологической регуляции можно искать причину терапевтического действия наших лечебных средств.

3. ДРУГИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

Теперь обратимся к двум другим упомянутым вначале представлениям о способе действия наших лечебных агентов — к принципу действия заместительного и бактерицидного. Примером первого служит назначение железа при анемии, фосфора при неврастении, Са при туберкулезе [5], примером бактерицидного принципа — назначение при сифилисе ртути, которая должна убивать спирохеты, при туберкулезе креозота, который должен уничтожить tbc-бациллы, и т. д.

Принцип бактерицидного действия, как известно, все больше и больше возбуждает сомнение. Можно ли, например, говорить о бактерицидном действии препаратов креозота при туберкулезе, если, по вычислениям Foxwell'я, его нужно для этой цели принять до 1 фунта в день? Мыслимо ли говорить о бактерицидном действии ртути, если, с одной стороны, хлористые соли ее, наиболее бактерицидные, в белковых средах оказываются малодействительными, а с другой стороны, рабочих в ртутных производствах, насыщенных ртутью, это обстоятельство не предохраняет от заражения сифилисом? [6]

С принципом бактерицидной терапии отнюдь не следует смешивать принцип устранения причины, который мы имеем в методе лечения глистогонном, часто рвотном и слабительном. Но, как известно, этот принцип может быть проведен лишь в ограниченном числе случаев нашей терапии. Сюда собственно должна была быть отнесена therapia magna sterilisans; к сожалению, 606, главный представитель этой терапии, в настоящее время в этом смысле потерял свою репутацию, считаясь многими видными представителями сифилидологии "просто за хорошее симптоматическое средство против сифилиса" (Зарубин).

Что касается заместительного действия, то и тут немало сомнений (мы, разумеется, говорим не об органо-, а о фармакотерапии); все эти вещества — железо, фосфор и кальций в достаточной мере находятся в нашей пище, и то ничтожное количество их, которое мы употребляем как лекарство, может служить лишь невесомым плюсом. В частности же, например, если говорить о Са при туберкулезе, то данные Zimmermann'a [7] указывают, что титр Са в тканях организма даже в последних стадиях туберкулеза всецело сохранен.

Теперь несколько слов о других циркулирующих у нас представлениях о способе действия лечебных агентов; представлениях, имеющих второстепенное значение: сюда относятся представления о рассасывающем, тоническом, возбуждающем или успокаивающем действии внутренних лекарств, об отвлекающем, вяжущем, шелушащем действии наружных средств и т. д. Эти представления нужно признать за совершенно ненаучные, ибо разыскиваемый физиологический процесс, приводящий больные ткани к исцелению, в этих понятиях или подменивается термином, относящимся к клиническому проявлению, или же просто носит воображаемый характер, что следует сказать о понятиях "отвлекающее" или тоническое действие [8]. Лишь одно представление из числа второстепенных заслуживает большого внимания — это Reiztherapie — лечение раздражением; второстепенным оно является пока, ибо есть основание, что оно вскоре выдвинется на первый план (по крайней мере это представление уже явило нам возможность дать научное обоснование целому ряду отраслей физической терапии). Может быть, как мы увидим в дальнейшем, будет основание распространить это представление значительно шире, но пока, если исходить из обыкновенной точки зрения, в нем много смутного и неясного [9].

В связи с сейчас сказанным нам придется остановиться еще на одном представлении, которое ныне вошло в обиход (именно в связи с принципом Reiztherapie) и которое не может с нашей стороны не вызвать самой суровой критики — это представление о действии того или иного лечебного агента через "мобилизацию защитных сил организма". Такое-то средство или такой-то агент, говорят, действует потому, что он увеличивает защитные силы организма. Но ведь в настоящее время почти всякую болезнь мы и представляем себе как борьбу организма с внедрившейся в него вредностью, и всякое выздоровление имеем основание приписывать увеличению защитных сил организма, так что подобная аргументация есть только фраза или общее место, нисколько не уясняющее нам того, что нас интересует, а именно, каков же механизм этого поднятия защитных сил. Так что объяснение этого рода можно уподобить объяснению, даваемому одним из мольеровских персонажей: опий действует снотворно потому, что человек, приняв его, засыпает [10]. К этой "мобилизации защитных сил организма" — термину, введенному Abderhalden'oм для протеинотерапии, — примыкает активирование протоплазмы Weihardt'a, понятие, правда, гораздо более плодотворное и, может быть, имеющее большую будущность, и затем specifische Cellulartherapie, но оба эти представления пока находят применение лишь в той же протеинотерапии.

Есть еще одно представление о терапевтическом действии наших лечебных агентов; представление, имеющее нигилистический уклон и считающее, что все наши средства действуют лишь путем внушения. Об этом представлении, равно как и о несколько родственной ей так называемой "уденотерапии" ("ничегонеделание", к которому, по-видимому, с некоторым сочувствием относится известный Bleuler, из коего мы цитируем этот термин), мы упоминаем лишь для полноты обзора, ибо поскольку оба эти направления в той или иной мере отрицают терапию, настолько у нас с ними не может быть ничего общего. Некоторые, наконец, говорят еще о "гигиенической терапии"; рациональности последней, конечно, нельзя отрицать, но по существу она собственно не входит в понятие терапии, существенным элементом которой является воздействие того или иного фактора, в то время как гигиеническая терапия лишь ставит больного в известные условия.

ВЫВОДЫ

1. С дискредитированием Claude Bernard'овского принципа, что клиника есть физиологическая патология, можно утверждать, что за некоторыми исключениями (куда входят метод устранения причины, органотерапия, Reiztherapie для некоторых отраслей физической терапии, далее из фармакологии — методы слабительный, рвотный, глистогонный [11] наркотизирующий), рациональной терапии мы не имеем.

2. Вся нынешняя работа по исследованию действия лечебных агентов, исходящая из точек зрения, выше разобранных, не может привести к каким-либо существенным результатам в смысле познания причины действия их. И что она действительно не может, это показывает хотя бы тот факт, что 50 лет работы в данных направлениях нам ничего не дали [12].

В следующей главе мы займемся вопросом о том, где выход из этого положения и где причина такого печального положения вещей. Оба вопроса, впрочем, связаны друг с другом, ибо, разрешив второй, мы найдем ответ на первый.

ПРИМЕЧАНИЯ

[1] "Ртуть не есть рациональное средство при сифилисе", — говорит Кравков; утверждение, которое он другими словами повторяет, когда говорит о применении салицилового натра при суставном ревматизме, и ему остается только отметить "специфическое значение этого вещества при данной болезни".
[2] "Кур. дело", 1926 г.
[3] Ibidem № 10.
[4] Разумеется, тут не имеются в виду случаи чрезмерной выраженности того или иного симптома, как, например, гиперпиретизм и т. д.
[5] По крайней мере целый ряд авторов предполагает, что железо потому действует при анемии, что восполняет недостаток его в красных кровяных шариках, фосфор — потому что он нужен для лецитина мозговой ткани, а Са — потому что он должен возместить потерю кальция у туберкулезных больных.
[6] Напомним, что Кравков именно потому говорил о "нерациональности" ртути при сифилисе, что он не мог признать за нею бактерицидного действия при этом страдании.
[7] D-m. W. 1924, стр. 656.
[8] См. об этом подробно в нашем "Недисципл. врачебн. мышлении", гл. 5.
[9] За последнее время вновь воскресло представление о противовоспалительном действии: см. анализ конкретных примеров этого представления в нашем "Недисциплинир. врачебн. мышлении", стр. 21 и 22.
[10] И то же самое mutatis mutandis следует сказать о представлении, что такой-то лечебный агент действует целебно, потому что он повышает жизнедеятельность организма — представление, которое столь же трудно доказать, как и опровергнуть, почему мы о нем и не упоминаем.
[11] Эти три метода, действуя по принципу устранения причины, почти что и исчерпывают применение этого принципа в терапии, и нельзя таким образом не подчеркнуть, что насколько этот принцип является плодотворным, настолько же мало представляется в клинике случаев для его применения.
[12] Подробно обосновано в докладе, заявленном на последнем курортном съезде под заглавием "Причины малой плодотворности исследовательской работы в области терапии" (имеет быть вскоре напечатана).

ОГЛАВЛЕНИЕ     ГЛАВА II