Оригинал здесь

В историю вакцинации в нашей стране навсегда войдет 1948 год, когда были отменены обязательные прививки младенцам — мера, которая являлась предметом острой и ожесточенной полемики на протяжении многих лет. Учитывая большое значение, придаваемое всеобщей вакцинации детей как нашей "первой линии защиты", и твердое убеждение, что прививки можно проводить только принудительно, вызывает удивление, что предложение отменить их обязательность не вызвало большого сопротивления. Оно было совсем незначительным.

История обязательной вакцинации

Великое открытие Дженнера было сделано в самом конце XVIII в., а практика вакцинации постепенно получила поддержку в начале XIX в. В 1840 году был принят закон, предусматривающий проведение бесплатных прививок общественными вакцинаторами, назначаемыми для этой цели попечительскими советами, но этот закон был лишь разрешительным. Только в 1853 году прививки младенцам впервые стали обязательными. По новому закону каждый родитель, который отказался от прививки своему ребенку или не сделал ее в течение трех месяцев после его рождения, привлекался к ответственности в виде штрафа в 20 шиллингов и выплаты судебных издержек. Таким образом, принуждение было в силе (теоретически) в течение 95 лет, но в действительности закон применялся на протяжении лишь части этого периода. В законе отсутствовал механизм его практического применения, но это упущение было в некоторой степени исправлено в 1861 году, когда попечительские советы были уполномочены назначать прививочных чиновников, вменяя им обязанность возбуждать судебные разбирательства против неплательщиков. Шесть лет спустя, в 1867 году, был принят еще один закон, который закрепил принципы предыдущих законов и утвердил более строгие штрафные санкции. В прениях в третьем чтении законопроекта сэр Томас Чамберс, выступая на стороне оппозиции, пророчески заявил: "Я уверен, что если законопроект будет одобрен, это послужит началом волнений, которые не прекратятся до тех пор, пока закон не будет отменен". Прошел 81 год, прежде чем исполнилось его пророчество.

Оппозиция принуждению

Мятеж в Лейстере

После принятия нового закона появилась и активная оппозиция. В Лондоне была создана Лига против обязательной вакцинации, и вскоре ее филиалы появились в ряде провинциальных городов. Стимулом к развитию этого движения послужили многочисленные преследования за неисполнение закона об обязательных прививках. Налагались штрафы, а так как многие отказывались платить, их имущество арестовывалось, после чего некоторых лишали свободы. Первым попавшим в тюрьму родителем был Уильям Джонсон из Лейстера. На митинге после его освобождения сторонники Джонсона преподнесли ему серебряные часы. Эта встреча может рассматриваться как начало движения против вакцинации в Лейстере, которое набрало такую силу, что противники прививок со всей страны смотрели на этот город как на Мекку. После серьезной эпидемии натуральной оспы в 1870—71 годах, которая была частью пандемии, прокатившейся по Европе, назначение прививочных чиновников стало обязательным, и власти в Лейстере, как и всюду, пытались обеспечить более строгое исполнение прививочного закона. Число преследуемых увеличилось в этом городе с 2 в 1869 году до более 1100 в 1881 году, а всего за двенадцать лет преследованию подверглось более 6000 человек. Из них 64 наказанных были лишены свободы и у 193 арестовали имущество, причем эта мера зачастую осуществлялось с большим трудом из-за симпатии населения к преследуемым. Среди тех, кто бросил вызов установленному закону, оказались представители всех классов общества, и их считали мучениками. В конечном счете в 1886 году попечители подавляющим большинством голосов решили прекратить преследование за уклонение от прививок, и после этого закон о прививках в Лейстере потерял силу. В результате количество привитых быстро снизилось, и в последние 40 лет в среднем прививалось около 5% младенцев.

Почему возражали после прививок?

Было бы ошибкой рассматривать широко распространенную враждебность к прививкам просто как результат организованной агитации. В первую очередь противостояние возникло из-за серьезных последствий и причиненного прививками вреда здоровью, которые многие люди испытали или полагали, что испытали, в своих семьях, и понятно, что это было, несомненно, гораздо более распространено в те дни прививок "от руки к руке", когда важность асептики была неизвестна или непонятна. Даже после того как глицеринизированная лимфа теленка заменила лимфу, полученную непосредственно с руки другого ребенка, общественные вакцинаторы должны были выполнять эту операцию гораздо более "тщательно" (четыре "хороших" рубца) по сравнению с нынешней ситуацией, и нередко встречались "плохие руки" (на которых место прививки инфицировалось, и развивалось воспаление. — Прим. перев.). Принуждение сделать прививку здоровому любимому ребенку, в то время как родители искренне верили в то, что после прививки может пострадать его здоровье, многими рассматривалось как нестерпимое нарушение свободы личности.

Статья "по соображениям совести"

В 1897 году в результате постоянных растущих волнений и после настоятельной рекомендации Королевской комиссии было принято новое законодательство, которое содержало статью "по соображениям совести". Она позволяла родителям, которые могли убедить двух судей в суде, что они "добросовестно считают, что прививки могут принести ущерб здоровью их ребенка", получить освобождение от прививок. Спустя девять лет получить освобождение от прививки стало гораздо легче, так как вместо похода в суд достаточно было сделать под присягой официальное заявление перед членом городского магистрата или уполномоченного для этой цели солиситора. Эффект этой лазейки, которой пользовались очень активно, вместе с тем фактом, что к тому времени заболеваемость натуральной оспой значительно снизилась, привели к устойчивому и продолжающемуся и сегодня снижению доли привитых детей.

Предупреждения о грозящей опасности

Естественно, раздавались грозные предупреждения о большом риске, который возник для всей страны и Лейстера в частности. Д-р Томкинс, который был тогда санитарным инспектором Лейстера, в своем отчете за 1888 год писал:

Печальная особенность нынешнего состояния дел заключается в том, что тысячи юных жителей города растут незащищенными и рискуют жизнью. Достаточно, чтобы их коснулось лишь дуновение оспенной инфекции, и они тут же подхватят эту страшную болезнь.

Несомненно, если бы я был санитарным инспектором Лестера в тот период и не обладал тем опытом, который накоплен к сегодняшнему дню, я бы тревожился так же, как и д-р Томкинс.

Подобным предупреждениям вторили медицинские эксперты по всей стране. Д-р Дж. К. Mаквейл (1886), признанный авторитет, писал:

Противники прививок в Лейстере… в значительной степени разоружившие вакцинаторов, развязали отчаянный и смелый, хотя и ошибочный, конфликт с врагом… Но придет время, и в Лейстере мы, несомненно, увидим повторение опыта прошлых столетий, и, разумеется, станет меньше детей, которым будет суждено умереть от диареи. Остается надеяться, что когда грянет катастрофа, правительство увидит, что уроки последней следует должным образом записать и изучить… У Лейстера мало шансов для проверки своего иммунитета.

Лейстерский "эксперимент"

Произошла ли в действительности такая проверка?

Прошло уже 62 года с тех пор, как д-р Маквейл написал приведенные выше слова. В течение этого периода оспа много раз проникала в город, и три раза болезнь разрасталась до эпидемии. Когда в 1893 году произошла первая эпидемия, о ней д-р С. Коупленд в должном порядке проинформировал правительство, признавая, что "факты, вероятно, показывают, что в этой эпидемии естественная восприимчивость к оспе в отсутствие прививок была по меньшей мере не столь велика, как это предполагалось". Затем последовали еще две эпидемии, о которых сообщал уже я, но никакой природной катастрофы не произошло, хотя в одном случае вспышка была внезапна, 53 случая в течение одной недели, а затем отмечались 21, 34 и 48 случаев болезни в течение ближайших трех недель соответственно. Затем вспышка утихла почти так же быстро, как и возникла, и спустя шесть недель заболел только один человек. Замечательной особенностью этой вспышки было то, что какое-либо объяснение ее происхождения отсутствовало. В первые две недели, до появления второго случая, никто не заболел. Никакой связи между этими двумя случаями не прослеживалось. Они произошли в отдаленных частях города, отличались возрастом заболевших, полом и родом деятельности, отсутствовала какая-либо связь, как будто инфекция буквально упала с неба, что действительно могло произойти, если в теории "воздушного переноса" есть истина, так как до вспышки в больнице находилось несколько больных оспой. Но по крайней мере появился "шанс для проверки иммунитета в Лейстере", о котором говорил д-р Маквейл. К этому времени прививки младенцам не делались уже 17 лет, и по крайней мере 90% детского населения осталось непривитым. Некоторое количество школьников переболели, как и лица из других возрастных групп, но вспышек в школах не возникало, и школы не закрывались.

Уроки "эксперимента"

Отказ от прививок младенцам в таком большом городе как Лейстер в течение длительного периода, несомненно, создал условия для "контрольного эксперимента", который так необходим для проверки любой теории. Стоит, поэтому, рассмотреть, какие уроки можно извлечь из случившегося.

Два самых важных урока:

1. То, что упомянул д-р Коупленд и что отмечалось выше, а именно: естественная восприимчивость к оспе не так велика, как предполагалась. Это не означает, что оспа не является очень заразной болезнью; она, вероятно, самая заразная из всех заразных болезней, и очень немногие имеют к ней естественный иммунитет. Но есть предел ее заразности, и в Лейстере было показано, что она не выбирает в обществе непривитых людей в такой степени, о какой часто заявляется. Ожидалось, что когда оспа действительно появится в Лейстере, она обрушится с особой тяжестью на непривитых детей. Маквейл прямо пророчествовал это. Тем не менее в течение 34 лет, на протяжении которых я был санитарным врачом в Лейстере, в городе заболели оспой 700 человек (тяжелые и не очень случаи), причем среди них оказалось только двенадцать младенцев в возрасте до года, из которых умерли трое. Кстати, возраст некоторых заболевших, в том числе всех умерших, были ниже границы, установленной законом для прививания, так что эти случаи нельзя отнести полностью к пренебрежению прививками.
2. Вторым важным уроком, который следует извлечь, является эффективность современных методов профилактики в борьбе с распространением оспы, независимо от прививочной профилактики. Это также противоречит ранее принятому учению. Отсюда, конечно, не следует, что оспа никогда не будет распространяться в непривитом сообществе, но она будет распространяться даже в так называемом очень хорошо привитом сообществе. Дело в том, что на практике невозможно поддерживать любую общую популяцию в состоянии действительно очень хорошо привитом — по крайней мере не в демократической стране. Для этого потребовалось бы делать повторные прививки каждому человеку несколько раз в жизни, и это явно невыполнимо. В британской армии сегодня существует правило повторно прививать каждого раз в пять лет при службе в нашей стране, и каждые два года при службе за границей.

Почему пророки ошибались

Оглядываясь назад, интересно рассмотреть, почему медицинские эксперты так ошиблись в своих пророчествах о грядущих бедствиях, если население откажется от всеобщей вакцинации детей. Это было, вероятно, связано с усиленно поддерживаемой верой в то, что исключительно прививки младенцам привели к большому снижению смертности от оспы, которое последовало за их введением. То, что это несомненно имело причинно-следственный характер, повторялось вновь и вновь в каждом учебнике и в каждом курсе лекций по здравоохранению. Это снижение преподносилось как настоящий выдающийся триумф профилактической медицины. Неудивительно, что студенты-медики приняли его за неопровержимый научный факт. Д-р Маквейл в своей книге, которая была признана образцовой работой, доказывающей необходимость прививок, использовал очень "наглядную" диаграмму, на которой за счет тщательной подборки периодов времени он показал прогрессивное снижение смертности от оспы, происходящее параллельно растущей эффективности принуждения к прививкам. Власти воспользовались этой диаграммой, и очевидная обратно пропорциональная связь между смертностью от оспы и количеством прививок младенцам стала одним из главных аргументов для поддержания этой веры. Теперь мы знаем, что эта очевидная корреляция была совпадением, так как смертность от оспы продолжала снижаться даже после того, как снизился уровень вакцинации, и снижается до настоящего времени на протяжении более 60 лет. Конечно, в работе должны были быть указаны другие причины резкого снижения смертности от оспы в начале XIX в.^*, и в этом смысле прививкам так много лет приписывается вся честь — вероятно, гораздо бóльшая, чем та, на которую они могли бы претендовать.

Это не означает, что прививки не оказывали никакого влияния на ускорение снижения заболеваемости. Оспаривается лишь степень этого влияния. Привитые дети практически не умирали, но среди непривитых детей и у людей старшего возраста смертность увеличилась вследствие вредного влияния неполной защиты на распространение инфекции носителями (пропущенные случаи), что является одним из основных способов распространения оспы, как стало ясно сегодня. Здесь нет места развивать эту тему глубже. Хотелось бы отметить, что снижение смертности от оспы, последовавшее после введения прививок, произошло бы раньше или позже, даже если бы прививки никогда не были придуманы.

Будущее вакцинации

Официальная точка зрения такова, что принимая во внимание большой успех, которым сопровождались добровольные методы иммунизации против дифтерии, охват прививками младенцев должен увеличиться, а для этого следует заменить убеждение принуждением. Что это произойдет, кажется сомнительным по двум причинам:

1. Для иммунизации мы можем отметить, что дифтерия является серьезной угрозой для жизни ребенка, в то время как оспа перестала быть угрозой, по крайней мере в настоящее время. (Имеется в виду пассивная иммунизация, введение сывороток крови иммунных животных и людей, а не вакцин. Такая сыворотка содержит готовые антитела, которые нейтрализуют токсин, инактивируют возбудителя и препятствуют его распространению, при этом создается кратковременный иммунитет, до 1 мес. — Прим. перев.)
2. Относительно иммунизации мы можем честно сказать, что она очень безопасна: вредные последствия незначительны и "плохие руки" практически неизвестны. Смеем ли мы сказать то же самое про вакцинацию?

Несколько лет тому назад супруги, проживающие на окраине Лейстера, прислушавшись к совету, привили двоих своих детей. У обоих развился поствакцинальный энцефалит и оба умерли, оставив семейную пару бездетной — неприятно же было советчикам! Правда, это был исключительный случай, и опасность развития энцефалита меньше после прививок в младенчестве, чем в более позднем возрасте. Но другие нарушения здоровья — не такая уж и редкость. Принимая во внимание эти факты, трудно с большим энтузиазмом вести активную пропаганду в пользу прививок, так как и без такой пропаганды прививки детям не прекращаются. Пока оспа не возвращается и нет угрозы заражения ею, кажется вероятным, что в будущем прививки оставят только для врачей, медсестер и санитаров (и все они должны получать повторные прививки гораздо чаще, чем теперь), для обслуживающего персонала, для лиц, отправляющихся на Восток, и после контакта с заболевшим.

Прогноз в отношении оспы

И, наконец, об оспе. Возможно ли возвращение болезни, если младенцам перестанут делать прививки? Увидим ли мы вновь опустошение, как в допрививочные времена? Сомнительно, чтобы власти действительно ожидали это сегодня, несмотря на пророчества, которые в прошлом делали с большой уверенностью.

Кратко можно охарактеризовать нынешнее положение так: в Лейстере за 62 года, прошедшие с тех пор, как отказались от прививок младенцам, случились только 53 смерти от оспы, а за последние 40 лет — только две. Более того, опыт Лейстера подтвердился, и решительно подтвердился по всей стране. Вакцинация неуклонно снижается с тех пор, как была введена статья "по соображениям совести", и к настоящему времени почти две трети новорожденных не привиты. Однако смертность от оспы также несколько снизилась. За четырнадцать лет с 1933 по 1946 год случилось только 28 смертей в популяции, охватывающей около 40 миллионов человек, и среди этих 28 не было ни одного младенца в возрасте до года. Попутно следует отметить, что за тот же период, как признано официально, произошло не менее 51 смерти от "вакцинии, других последствий вакцинации и поствакцинального энцефалита". Если бы были привиты все новорожденные дети, эти показатели, очевидно, были бы намного выше.

Несомненно, что условия жизни в нашей стране — здравоохранение, санитария, уровень жизни, называйте их как хотите, — очень изменились, помимо введения прививок, так что нынешние условия больше не являются благоприятными для значительного распространения оспы. Кстати, можно отметить, что другие инфекционные болезни, которые когда-то приводили к очень высокой смертности в нашей стране, — скарлатина, брюшной тиф, сыпной тиф — показали столь же резкое снижение смертности, что и оспа, но пока никто не тревожится, что эти болезни вернутся к своей прежней смертности, и не было никаких прививок, которые могли бы привести к снижению заболеваемости.

Для тех, кто все еще опасается последствий отмены обязательная вакцинации, всегда есть утешительная мысль: если натуральная оспа снова вторгнется в нашу страну в серьезных масштабах и когда-нибудь действительно выйдет из-под контроля, у нас есть против нее козырная карта, отсутствующая для других эпидемических болезней: чрезвычайная массовая вакцинация всего населения в пострадавших районах. Такая мера, по общему признанию, будет очень сильной, и она должна применяться лишь в крайних случаях. Этот шаг нельзя совершать в момент паники, когда оспой заболело только несколько человек в большом городе, но он спасет ситуацию, если его предпримут эффективно в достаточно серьезной ситуации. В прививочной линии защиты остается одна позиция, неприступная, несмотря на все нападения противной стороны: недавно привитый человек не заболевает оспой независимо от того, в какой степени он контактировал с инфекцией (это не относится к человеку, привитому в инкубационном периоде). Исключения из этого правила настолько редки, что на практике их можно проигнорировать.

Заключение

Мы предполагаем, что за отменой обязательных прививок скорее всего последует дальнейшее снижение числа прививаемых детей, и через нескольких лет детское население этой страны окажется практически незащищенным против оспы посредством прививок. Взрослое население, конечно, никогда и не было на самом деле защищено.

Что касается оспы, никто не может предсказать будущее. В какой-то момент оспа может прийти из-за границы, как это происходило всегда, и возможно, что однажды случится серьезная эпидемия, как это происходило в прошлом. Я предполагаю, однако, что с учетом накопленного за последние 60 лет опыта непривитого населения как в Лейстере, так и по всей стране, нет никакой реальной причины для тревоги.

Примечание

^* Я не один придерживаюсь такой точки зрения. Мейджер Гринвуд (1880—1949, английский эпидемиолог и статистик. — Прим. перев.) писал в 1930 г.: "(3) …Использование этого инструмента (прививок) было одним из факторов, но не единственным, возможно, и не самым важным, в изменении эпидемиологической истории оспы в течение последних ста лет".

Библиография

Biggs, J. T. (1912). Leicester: Sanitation v. Vaccination, National Antivaccination League, London.
Greenwood, Major (1930). Proc. R. Statist. Soc., 93, 233.
McVail, J. C. (1886). Vaccination Vindicated. London.
Millard, C. K. (1914). The Vaccination Question in the Light of Modern Experience, Lewis, London.
Ministry of Health (1948). Memo on Vaccination Against Smallpox. H.M.S.O.
Swan, J. P. (1936). Thе Vaccination Problem. Daniel, London.