Нинья Остром, 20 апреля 2001 г. Комментарии Джеймса Дж. Тьюта

Оригинал здесь

ЧЧТО ВЫЗЫВАЕТ СЕГОДНЯ ВСПЫШКИ ОСТРОГО ВЯЛОГО ПАРАЛИЧА,
ЕСЛИ В МИРЕ ОБНАРУЖИВАЕТСЯ ТАК МАЛО ПОЛИОВИРУСА?

Каждый ребенок начала 1950–х годов наверняка помнит полиомиелитную панику, которая неизменно охватывала нацию в самые жаркие летние дни, приводя к закрытию публичных мест и визитам врача при первых признаках тугоподвижности шеи или отказывающейся идти ноге. Память о страхе при слове "полиомиелит", произнесенном шепотом, до сих пор живет где-то глубоко внутри меня, почти как страх при воспоминании о школьных упражнениях "спрячься-накройся" во времена Холодной войны.

Теперь наша вера в то, что фанерные парты и пухлые детские ручки могли защитить школьников от ядерной атаки, кажется очень забавной. Однако наш иррациональный страх перед полиовирусом продолжает существовать, несмотря на возовские программы искоренения его в отдаленных уголках стран третьего мира, где, как считается, он затаился. Одной из причин такого длительного беспокойства являются остающиеся широко распространенными острые вялые параличи — самое калечащее проявление болезни, которое может лишить жертву контроля над целыми группами мышц, даже тех, с помощью которых мы дышим.

На весь мир прозвучал тревожный сигнал о полиомиелите в первый день 2001 года, когда органы здравоохранения сообщили о новой эпидемии, разразившейся на острове Гаити, где расположены государства Гаити и Доминиканская Республика. Дэвид Браун сообщил в "Вашингтон пост", что, оказывается, во второй половине 2000 года на этом карибском острове свирепствовал полиовирус-"мутант", производный штамма оральной полиовакцины²⁵. Когда Центр контроля и профилактики заболеваний США (CDC) исследовал эти случаи, обнаружилась другая загадка: лишь треть случаев паралича была связана с полиовирусом. Центр контроля заболеваний идентифицировал 19 человек из Доминиканской Республики, у которых развился острый вялый паралич (ОВП, характерный симптом полиовирусной инфекции, а также самостоятельный синдром) между 12 июля и 18 ноября 2000 года. Однако полиовирус был найден только у шести из них. Причина остальных случаев паралича остается неизвестной²⁵.

Дело становится еще загадочнее, когда мы исследуем статистику Всемирной организации здравоохранения по ОВП и полиовирусной инфекции в Доминиканской Республике за последние несколько лет. Хотя число случаев ОВП в Доминиканской Республике с 1996 по 1999 годы варьируется от 4 до 24, полиовирус не был обнаружен ни разу.

Если мы исследуем статистику ВОЗ полиовирусных ОВП, а также ОВП, в которых не был определен вирус, далее, то становится очевидным поразительный факт: на сегодня в мире большинство случаев острого вялого паралича НЕ связано с полиовирусом.

Этот факт поднимает новые интригующие вопросы, включая и такой: а была ли вообще когда-либо эпидемия полиовирусной инфекции в Соединенных Штатах и Канаде? Уточним, что имелось резко возросшее количество случаев ОВП, и при этом участь многих детей (и некоторых взрослых) была трагичной: они были парализованы или умерли. Поскольку многие из этих случаев сопровождались основными признаками типичной полиовирусной инфекции — лихорадкой, тугоподвижностью шеи и спины, сильной головной болью, мышечными болями, ангиной, в тяжелых случаях параличом, и носили групповой характер, то они были приписаны легко передаваемому полиовирусу.

Но так ли это в действительности? Если нет, то что же сегодня является действительной причиной стольких страданий в тех уголках мира, которые хуже всего приспособлены справляться с ними? Правильно ли считать, что именно полиовирус вызывает большинство случаев паралича?

В ПОИСКАХ ИНФЕКЦИОННОГО АГЕНТА ПОЛИОМИЕЛИТА

Полиомиелит стал предметом серьезного общественного беспокойства, когда он впервые распространился по восточному побережью США, а также в промышленных районах Европы в начале 1900-х годов. Его необъяснимые вспышки пугали и публику, и медперсонал, что продемонстрировали Саймон Флекснер и Пол А. Льюис (оба из Рокфеллеровского института медицинских исследований в Нью-Йорке), написавшие в "Журнале Американской медицинской ассоциации" в 1909 году:

Причина и способ распространения заболевания [полиомиелита] неизвестны, поэтому не существует разумных способов его предотвращения. Хотя тяжесть и фатальность протекания заболевания колеблются в широких пределах, его последствия всегда столь разрушительны, что делают его важнейшим для медицины и общества¹⁴.

Как раз за год до этого австрийские исследователи Карл Ландштейнер и Эрвин Поппер совершили исторический прорыв в изучении полиомиелита. У Ландштейнера был девятилетний пациент, больной полиомиелитом, который умер 18 ноября 1908 года, спустя всего четыре дня после начала заболевания. С помощью своего коллеги Поппера, Ландштейнер приготовил суспензию из спинного мозга ребенка и ввел ее двум обезьянам, а также нескольким кроликам, морским свинкам и мышам. Оказалось, что в то время, как у других животных не было никаких последствий от инъекции материала спинного мозга, у обезьян развилось поражение спинного и головного мозга, которое выглядело неотличимым от такового у людей, страдающих полиомиелитом. У одной из обезьян развился острый вялый паралич в обеих ногах. Хотя Ландштейнер и Поппер попытались передать паралич другим обезьянам, используя ткани нервной системы больных обезьян — это называется пассажем инфекционного агента — они потерпели неудачу^10,20.

На следующий год Флекснеру и Льюису удалось то, что не удалось Ландштейнеру и Попперу: первые сообщили в "Журнале Американской медицинской ассоциации", что они успешно провели полиомиелит через несколько обезьян (т. е. от обезьяны к обезьяне). Они начали, подобно Ландштейнеру и Попперу, с введения тканей спинного мозга больных людей в головной мозг обезьян. После того как обезьяна заболевала, они вводили суспензию из пораженных тканей ее спинного мозга другим обезьянам. Работа Флекснера и Льюиса в 1909 году была признана прорывом, потому что у второй обезьяны (и у третьей, и у четвертой, и по меньшей мере у шести к моменту публикации) развился полиомиелит. Флекснер и Льюис успешно перенесли инфекционный компонент заболевания от животного к животному¹⁴.

Но что было передаваемым агентом? "Ни в препаратах-мазках, ни в культурах нам так и не удалось обнаружить бактерию, которая могла бы стать причиной заболевания", — сообщили Флекснер и Льюис. Поэтому они сделали вывод, что "инфекционный агент эпидемического полиомиелита относится к классу мельчайших фильтрующихся вирусов, которые пока невозможно с уверенностью разглядеть в микроскоп"¹⁴.

Удалось ли Флекснеру и Льюису выделить полиовирус в 1909 году? Сегодня очевидно, что в ранних экспериментах при попытках создания чистого препарата полиовируса вполне могли присутствовать другие агенты.

Дебаты о природе причинного агента полиомиелита продолжались. Одна группа исследователей предположила в 1919 году, что разновидность бактерии, осторожно названной полиококком, была либо виновником, либо кофактором⁷. В ранних экспериментах все виды биологических материалов — спинной и головной мозг, фекальный материал, даже насекомые — измельчались и вводились в обезьян, чтобы вызвать паралич^{4,7,15,21,22,33}. Было известно, что эти ранние "вирусные препараты" содержали бактерии. Количество бактерий определялось путем засевания тканевой культуры в чашке Петри эмульсией спинного мозга (или фекального материала), чтобы измерить, сколько времени потребуется для появления бактериальных колоний. Как указали Ф. Б. Гордон и соавт. в статье, опубликованной в "Журнале инфекционных болезней",

если приблизительно через 22 часа инкубации при температуре 37° С не происходило роста [бактерий], образец считался подходящим для введения обезьянам. Это не было тестом на стерильность, т. к. рост обычно происходил при более длительной инкубации; скорее, это было указанием на степень бактериального заражения образца¹⁵.

Таким образом, первые исследователи полиовируса знали, что "вирус", который они вводили обезьянам, содержал также неопределенное количество бактерий. У них не было возможности определить, что еще там может присутствовать.

В то время как Флекснер и Льюис могли ошибаться, предполагая, что у обезьян они переносили очищенную форму "фильтрующегося вируса", они определенно передавали болезнетворный агент или агенты от животного к животному. Хотя они не могли наблюдать этот агент, они предельно детально, насколько смогли, дали его описание. Несомненно полагая, что оказывают услугу другим исследователям, они сделали выводы таким образом, который на десятилетия стал определяющим для исследований полиомиелита.

В начале XX века, когда ученые предпринимали первые попытки понять и охарактеризовать вирусы и вирусные заболевания, многие, включая таких исследователей полиомиелита как Флекснер и Льюис, преувеличивали значение своих находок.

Первые исследователи полиомиелита были настоящими пионерами в науке: Флекснер, Льюис, Дальдорф, Ландштейнер, Поппер, Дульбекко, Сэбин, Солк и многие другие работали над неизвестным агентом. Они не понимали свойства зараженных тканей, с которыми имели дело, и они не знали, как защитить себя от болезней, которые могли быть в этих тканях. В наше время латексных перчаток, биобезопасных камер и других легкодоступных способов защиты от опасных инфекционных агентов, нельзя переоценить храбрость этих ученых и их риск.

Тем не менее отсутствие точности в описаниях экспериментов и их результатов не позволяет нам слепо доверять исследователям начала XX века.

Например, в 1948 году Гилберт Дальдорф и Грейс М. Сиклс из Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк опубликовали доклад об исследованиях, который иллюстрирует некоторые проблемы в вирусологии, существующие по сей день. Дальдорф и Сиклс дали описание "неизвестного фильтрующегося агента", который они "выделили" из фекалий парализованных детей⁶.

Проблемы становятся очевидными, когда Дальдорф и Сиклс описывают, как они "выделили" этот агент:

Двадцать процентов фекальной суспензии, приготовленной путем обработки эфиром и центрифугированием, были введены в мозг лабораторных мышей-альбиносов. Мышей грудного возраста, 3–7 дней от роду, парализовало, а мышей весом 10–12 г — нет. Выделение было повторено несколько раз…⁶

Дальдорф и Сиклс использовали слово "выделение" для описания создания суспензии из фекального материала, что было, мягко выражаясь, сильным преувеличением.

Дальдорф и Сиклс попытались затем идентифицировать агент. В 1948 году антитела, как и вирусы, не могли быть определены так, как их определяют сегодня. Чтобы различить вирусные штаммы, была использована "нейтрализующая сыворотка" — бесклеточная порция крови, взятая у человека или животного, предположительно зараженного агентом. Вероятно, эта нейтрализующая сыворотка содержала антитела к агенту.

Согласно Дальдорфу и Сиклс, нейтрализующая сыворотка, полученная от парализованных детей, не давала развиться параличу у мышей, когда им ее вводили одновременно с неидентифицированным агентом. Отсутствие симптомов (у мышей не развился паралич) было интерпретировано таким образом, что нейтрализующая сыворотка (т. е. иммунный ответ, выработанный больным ребенком) успешно блокировала введенный в мышь агент. Не было доказательства тому, что нейтрализующая сыворотка, как утверждали Дальдорф и Сиклс, взаимодействовала и подавила один специфический агент.

Дальдорф и Сиклс верили, что они "выделили" легендарный агент, который мог заражать людей, хотя они не доказали, что он был ответственен за развитие паралича у пациентов. "Изученные нами пациенты могли быть случайно инфицированы новым агентом и классическим полиомиелитным вирусом, хотя изолятам не удалось вызвать заболевание макаки резус", — писали они⁶. И опять, они писали о "выделении", когда имели в виду получение частично обработанного образца (спинного мозга или фекалий) у парализованного человека и введение его животному с тем, чтобы посмотреть, вызовет ли разведенный образец паралич. Настоящего выделения не было.

БЫЛ ЛИ ВООБЩЕ ВЫДЕЛЕН ПОЛИОВИРУС?

В современной медицине существует догма, что полиовирус выделен, описан, полностью изучен и ныне близок к исчезновению благодаря агрессивным вакцинно-искоренительным программам. Однако, как показала недавняя вспышка в Доминиканской Республике, мы можем быть не так близки к искоренению полиомиелита, как нас хотят в этом убедить.

Более того, хотя агент, идентифицируемый как полиовирус, был культивирован в конце 1940-х, знаем ли мы наверняка, что он был действительно выделен, т. е. выращен в чистом виде без примесей? Мы знаем, что случайные вирусы ("попутчики"), как, например, SV-40, часто встречаются в тканях обезьяны, которые первые исследователи полиовируса использовали в качестве клеточной культуры. И хотя эти агенты, очевидно, не приносили никакого вреда обезьянам, отсроченное влияние их на человека еще предстоит определить.

Примерно через 90 лет после сообщения Ландштейнера и Поппера об успешном заражении обезьян полиомиелитом, д-р Вольфганг К. Йоклик вернулся к великим научным достижениям XX века с точки зрения определяющей науки последнего, вирусологии¹⁹. Поводом послужили совпавшие 100-летние юбилеи Американского общества микробиологии и собственно вирусологии. Работая главным редактором "Вирусологии" и редактором "Журнала вирусологии" после долгой карьеры в качестве профессора микробиологии, Йоклик имел уникальную возможность (как он сам отмечал) оценить, что же нового узнали со времен первых опытов по вирусологии.

Перед основанием "Вирусологии" и "Журнала вирусологии" в 1950–х и 1960–х годах соответственно, Йоклик отмечал "ряд эпохальных открытий в вирусологии", появившихся в журналах другой тематики. Среди семи выделенных им открытий были два, связанных с исследованием паралича. Первым было "открытие Эндерса и соавт. в 1949 году, что вирус полиомиелита может быть выращен на клеточных тканях человеческого эмбриона, культивированных in vitro, что создало основу техники выращивания на тканевой культуре (моноклеточной культуре)". Вторым — "Дульбекко в 1952 году продемонстрировал, что вирус животных был способен формировать пятна в монослоях клонированных клеточных культур, и это открыло область молекулярной вирусологии животных"¹⁹. И хотя само исследование Дульбекко в 1952 году не включало в себя полиовирус, оно напрямую привело его к работе 1954 года, в которой он применил новую методологию к изучению полиовируса^8,9.

В 1949 году, как рассказывал Йоклик, исследователь с медицинского факультета Гарвардского университета Джон Ф. Эндерс со своими коллегами Томасом Г. Веллером из Службы здравоохранения США и Фредериком К. Роббинсом, старшим членом Национального исследовательского совета по вирусным заболеваниям, продемонстрировали не только способность полиовируса расти на клеточных культурах, но и его способность размножаться вне нервных тканей — в то время это было ошеломляющим открытием¹³. Уже подозревали, что полиовирус часто присутствует в кишечнике заболевших людей. Однако никому не удавалось размножить вирус в тканях кишечного тракта, главным образом из-за бактерий, которые естественным образом живут там. Успех частично сопутствовал Эндерсу и его коллегам, потому что они добавили антибиотик (пенициллин или стрептомицин) в свои клеточные культуры, чтобы убить бактерии — техника, которая до Второй мировой войны была недоступна исследователям.

Несмотря на то, что работа Эндерса и его коллег 1949 года общепризнана как поворотный пункт в исследовании полиомиелита (многие, в том числе исследователи из возовской программы искоренения полиомиелита, воздают ей почести как проложившей путь для разработки полиовакцин Сэбина и Солка), полиовирус не был выделен и этими исследователями. Они успешно вырастили на эмбриональных тканях "фильтрующиеся агенты", которые они считали полиовирусом. Как Ландштейнер и Поппер 40 годами ранее, и как почти все исследователи в этой области в течение первых примерно 60 лет, Эндерс и его сотрудники называли эту передающую заболевание суспензию "вирусом".

Несмотря на это преувеличение, Эндерс, Веллер и Роббинс первыми доказали, что инфекционный агент, связанный с полиомиелитом, может быть выращен в клетках в лаборатории, и что клеточные культуры могут заменить живых животных для изучения таких передающихся агентов. В 1954 году за эту новаторскую работу им была присуждена Нобелевская премия.

Считается, что работа Ренато Дульбекко от 1952 года, отмеченная Йокликом, внесла весомый вклад в вирусологию вообще и в исследование полиовируса в частности. Работая в Калифорнийском технологическом институте в Пасадене, Дульбекко разработал метод выращивания клеток в чашках Петри таким образом, что "вирусные пятна" стали видны. Он вырастил пятна вируса западного лошадиного энцефаломиелита на субстрате куриных эмбриональных клеток и в опубликованной статье указал, что по-прежнему неизвестно, все ли вирусы можно ли культивировать подобным образом. Это было самое начало современных исследований в вирусологии, и Дульбекко выразил надежду, что однажды исследователи смогут различать различные вирусы, выращенные на клеточной культуре, используя его методологию и исследуя образовавшиеся пятна под микроскопом⁹.

Из этого исторического обзора первых докладов об исследовании полиовируса становится ясно, что никто из исследователей полиомиелита на самом деле не выделил полиовирус. Кроме того, они вводили обезьянам экспериментальные жидкости, которые, возможно, были заражены другими связаннными с болезнью агентами.

Еще больше искажает картину тот факт (не рассматриваемый в настоящей статье), что кроме полиовируса, есть и другие энтеровирусы, связанные с ОВП. Например, не далее как в феврале 2001 года было продемонстрировано, что вирус Коксаки А-24 связан с ОВП неполиовирусного происхождения⁵.

КАК ЧАСТО ВЯЛЫЙ ПАРАЛИЧ НЕ ВЫЗВАН ПОЛИОВИРУСОМ?

Впечатляющее количество случаев паралича в мире не связано с полиовирусом. Если вы посетите веб-сайт Всемирной организации здоровья, которая отслеживает связанные и не связанные с полиомиелитом случаи ОВП, вы увидите, что мир не избавился от бича ОВП. Например, Индия сообщила о 9 580 случаях ОВП в 1999 году, 2802 из которых, т. е. менее одной трети, связаны с полиовирусом. Программы искоренения полиовируса и вакцинации не ликвидировали паралич.

Недавно ВОЗ провозгласила Египет страной, стоящей на пороге искоренения полиовируса. "Мы находимся на закате эпохи полиомиелита", — сообщил руководитель проекта Детского фонда ООН агенству новостей Рейтер в конце 2001 года. В Египте "пока что не было сообщено ни об одном случае калечащего вируса в этом году", т. е. в 2000 году, согласно Рейтер¹⁷.

Согласно веб-сайту ВОЗ по надзору за ОВП и полиомиелитом, в Египте в 2000 году — самом последнем году, по которому доступна статистика (на момент написания статьи. — Прим. перев.), — было, однако, 54 случая острого вялого паралича. И хотя в 1999 году 9 случаев ОВП были классифицированы как случаи полиовирусного происхождения, 276 были классифицированы как не связанные с полиомиелитом. В течение 1998 года в Египте было 295 случаев ОВП, 35 из которых были классифицированы как связанные с полиовирусом; в 1997 году Египет сообщил о 217 случаях не связанного с полиомиелитом паралича в сравнении с 14 случаями, в которых был подтвержден полиовирус, и в 1996 году, самом раннем году, по которому есть статистика, в Египте было 309 случаев острого вялого паралича. Сто из них были классифицированы как связанные с полиовирусом, оставшиеся 209, две трети от общего количества, вероятно, были вызваны другим вирусом (учтем, что ни в одной стране мира нет идеально точной эпидемиологической статистики).

Афганистан — еще одна страна с растущим преобладанием случаев ОВП над снижающейся частотой полиовируса. Как отметил Центр контроля заболеваний в своем "Еженедельном докладе о заболеваемости и смертности" (MMWR) 2 марта 2001 года, "в течение 1999—2000 годов число случаев ОВП [в Афганистане] выросло с 230 до 253, а число выделенных из них случаев полиовируса уменьшилось с 63 до 28"²⁸.

Как Центр контроля заболеваний объясняет рост случаев ОВП в Афганистане на фоне решительной кампании по искоренению полиовируса? Да никак. Между прочим, "Еженедельный отчет" преподносит рост случаев не связанных с полиомиелитом ОВП чуть ли не как триумф здравоохранения:

В течении 1999–2000 годов доля неполиовирусных ОВП почти удвоилась, и число районов, охваченных Национальными днями иммунизации, неуклонно росло. Тщательное планирование и надзор за вакцинацией "от дома к дому" и поддержка все возрастающего числа местных партнеров привели к наибольшему числу когда-либо вакцинированных детей. Наблюдение силами неправительственных организаций, отделений ООН и местных структур улучшило качество Национальных дней иммунизации…²⁸

Другими словами, чем больше было Национальных дней иммунизации, тем больше появлялось случаев паралича. Значит ли это, что иммунизация вызывала паралич? Нет, но и растущая иммунизация не защищала детей от паралича.

Западное полушарие также столкнулось с проблемой растущего числа случаев ОВП. Как было упомянуто выше, Доминиканская Республика и Гаити испытали на себе то, что Центр контроля заболеваний назвал "вспышкой полиомиелита", начавшегося в июле 2000 года. В Доминиканской Республике, согласно Центру контроля заболеваний, было 54 случая, 12 из которых были "лабораторно подтвержденными случаями полиомиелита, приписываемыми полиовирусу, происходящему от вакцинного вируса типа 1". И хотя известно, что оральная полиовакцина вызывает примерно 1 случай полиомиелита на 750 000 детей, получивших ее, или их матерей (в отличие от инактивированной вакцины Солка, вводимой инъекцией, оральная вакцина Сэбина содержит живые вирусы), 45 случаев, о которых сообщила в январе 2001 года "Вашингтон пост", если они подтвердятся, явно не впишутся в эту статистику³.

Что касается конца февраля 2001 года, причина 33 случаев ОВП в Доминиканской Республике и трех в Гаити остается неизвестной²⁷. Все эти случаи могли быть вызваны оральной полиовакциной, и в таком случае загадка была бы решена, оставляя без ответа, однако, вопрос о том, какие факторы способствовали столь сильной вспышке вакцинноассоциированного паралича.

Если эти 36 случаев ОВП не связаны с полиовакциной, тогда что их вызвало? Что является причиной других вспышек неполиовирусных ОВП, идентифицированных ВОЗ по всему миру? И насколько чувствительны применяемые вирусологами современные методики идентификации и изоляции полиовируса в случаях, когда он признан виновником вспышки?

КАК ПОЛИОВИРУС ОПРЕДЕЛЯЮТ СЕГОДНЯ?

Поражает воображение, насколько чувствительны и совершенны стали лабораторные технологии за последние 30 лет. В начале 2001 года мы уже изучаем всю последовательность генома человека, и трудно представить, что только в 1970-х ученые впервые разработали технологию, которая позволила быстрое секвенирование генов, включая генетические последовательности инфекционных агентов, таких как бактерии и вирусы.

Эта новая методология секвенирования была сразу же применена в исследовании полиовируса. В 1970-х годах Центр контроля заболеваний стал рутинно применять генотипическое тестирование ("молекулярное секвенирование", или "олигонуклеотидное снятие отпечатков пальцев") к образцам стула, собранным во время вспышек подозрительных на полиовирус болезней, чтобы определить присутствие вируса. Применив полученные по новой технологии данные к предыдущему десятилетию, Центр контроля заболеваний теперь утверждает, что "лабораторные наблюдения за энтеровирусами и наблюдения случаев полиомиелита позволяют предположить, что эндемичная циркуляция природного дикого полиовируса прекратилась в США в 1960-х годах"²⁴.

Чтобы определить полиовирус в наши дни, согласно указаниям Центра контроля заболеваний и ВОЗ, у каждого пациента нужно взять два образца стула с интервалом в 24-48 часов в течение 14 дней с начала паралича, и они должны быть доставлены в лабораторию в "хорошем состоянии". Хотя ВОЗ ставит целью получить по два хороших образца по крайней мере в 80% всех случаев ОВП, в некоторых регионах мира этого удается достичь лишь на 50%²⁸.

Центр контроля заболеваний дает следующие указания, как определять полиовирус:

Следующие тесты должны быть выполнены на соответствующих образцах, собранных у людей, подозреваемых в заболевании полиомиелитом: а) изоляция полиовируса в тканевой культуре; б) серотипирование полиовирусного изолята как серотип 1, 2 или 3; в) внутривидовая дифференциация с применением скрещивания образцов ДНК/РНК или полимерной цепной реакции для определения принадлежности полиовирусного изолята к вакцинному или к дикому видам.

Образцы сывороток, полученных в острой фазе и в фазе выздоровления, должны быть протестированы на нейтрализующие антитела каждого из трех полиовирусных серотипов. Четырехкратный рост титра антител между образцами вовремя взятых сывороток острой фазы и фазы выздоровления свидетельствует о полиовирусной инфекции. Должен быть использован пересмотренный недавно стандартный протокол серологического исследования полиовируса. Коммерческие лаборатории обычно применяют фиксацию комплемента и другие тесты. Однако иные анализы, кроме нейтрализации, трудно интерпретировать из-за недостаточной стандартизации и относительной нечувствительности²⁴.

Поскольку эта процедура является старым добрым методом обнаружения полиовируса и ответной реакции организма, она не "изолирует" полиовирус, а просто обнаруживает его. Образцы, тестированные Центром контроля заболеваний и ВОЗ, должны описываться как "полиовирусные реактивы", а не образцы, содержащие изолированный чистый вирус.

И снова у нас нет доказательства, что полиовирус был изолирован.

ЕСЛИ НЕ ПОЛИОВИРУС, ТО ЧТО СЕГОДНЯ ВЫЗЫВАЕТ СЛУЧАИ ВЯЛОГО ПАРАЛИЧА?

"История этиологии полиомиелита — это история ошибок".

Дж. Ф. Эггерс "Медицина", 1954

Если большинство населения США иммунизируется с 1950-х годов, то почему "искоренение" полиовируса в пределах Соединенных Штатов продолжалось до 1979 года?^24,31 И что служит причиной продолжающихся случаев неполиовирусного паралича по всему миру?

Становится ясно, что один и тот же виновник, способный вызвать не только паралич, но также и другие неврологические осложнения, это органофосфатные пестициды. Недавние исследования связали хроническое воздействие органофосфатных пестицидов с развитием признаков и симптомов болезни Паркинсона на модели животных². И исследователи из Парагвая имеют достаточные доказательства того, что вспышка ОВП среди детей в 1990—1991 годах была связана с воздействием органофосфатного пестицида.

У 50 парагвайский детей, выявленных в этом исследовании — оно проводилось в изолированном сельском районе, а потому, как отмечают исследователи, значительное количество пораженных детей могло быть исключено из исследования — развилась разновидность ОВП, именуемая cиндромом Гийена-Барре. Как и в случае других форм ОВП, миелиновая оболочка, которая окружает и защищает нервы, повреждается при этом синдроме. Причины заболевания неизвестны, но принято считать, что ими являются аутоиммунные процессы, спровоцированные инфекциями, токсинами или комбинацией того и другого¹⁶.

У детей, заболевших во время парагвайского лета (с января по апрель), наблюдались слабость, инфекция верхних дыхательных путей, лихорадка и желудочно-кишечные симптомы. У трех детей было затрудненное дыхание, и двоим из них потребовалась механическая помощь в дыхании (интубация). "Восходящая слабость прогрессировала у 95% детей, а одновременно во всех конечностях — у 5%; в среднем время до низшей точки болезни занимало 7 дней (диапазон 2–12 дней)", — сообщили исследователи. Из 35 детей, наблюдавшихся на острой стадии ОВП, 18 не могли ходить, 10 ходили с посторонней помощью, четверо ходили самостоятельно, и трое были слишком малы, чтобы ходить. У детей был полный или частичный паралич лицевых мышц и мочевого пузыря; у них также наблюдались изменения в вегетативной нервной системе, которые создавали колебания кровяного давления, неустойчивое сердцебиение, приток крови к коже и кишечную перистальтику. Один ребенок умер¹⁶.

Исследование было проведено в рамках усилий Панамериканской организации здравоохранения по искоренению полиомиелита. Дэвид Э. Харт из Американского национального института неврологических нарушений и инсульта при Национальном институте здоровья был ведущим исследователем, работавшим вместе с исследователями из парагвайского Министерства здравоохранения¹⁶. Они подчеркивали, что большинство случаев сконцентрировалось в сельской фермерской провинции Концепсьон.

"Большое количество пациентов в Концепсьоне может быть связано с использованием органофосфатных пестицидов на хлопковых полях, — высказали предположение Харт и соавт. — Фермеры используют эти пестициды в огромных количествах, часто в виде концентратов, а пустые контейнеры служат игрушками. Кроме того, максимальное использование органофосфатов происходит летом (декабрь-март)", когда эти дети заболели.

Отмечая, что ретроспективное измерение воздействия органофосфатов крайне затруднительно, Харт и соавт. тем не менее сообщают, что хлопковая промышленность официально истратила в 1991 году около 6,7 млн американских долларов на органофосфатные пестициды. Но более половины пестицидов, используемых в Парагвае, получены "неофициально", согласно этому докладу.

"Четверо детей были исключены из этого исследования из-за очевидного воздействия на них этого продукта и проявления сопутствующего холинергического синдрома", тяжелого заболевания, вызываемого воздействием органофосфатного пестицида. Харт и соавт. добавили, что "течение их болезни, однако, было подобно таковому у исследуемых детей"¹⁶.

Исследование возможной связи наблюдаемого ОВП у этих парагвайских детей с органофосфатными пестицидами было внеплановым шагом Харта и соавт., который часто не предпринимается. Массовые заболевания могут происходить по любым причинам, не только из-за инфекционных агентов. Токсины в окружающей среде являются важными факторами во многих заболеваниях.

Со времен Коха бактериологи применяют его золотой стандарт, приписывающий процесс заболевания единичному организму. Бактерии и грибки действительно можно выделить и вырастить независимо, на искусственной среде; им не требуется присутствие человеческих или других клеток. Проблемой, с которой столкнулись исследователи при описании небактериологических болезней, было предположение, что единичный организм может вызвать их сам, без взаимодействия с клетками, на которых он размножается, генома человека или окружающей среды.

Мы живем в очень важное время: мы близки к тому, чтобы пересмотреть многое из того, что мы знаем о медицинской науке. В 2001 году два ошеломляющих доклада по проекту генома человека, опубликованные одновременно в февральских номерах "Сайенс" и "Нэчур", перевернули бóльшую часть наших представлений о геноме человека. Например, мы узнали, что вместо 100 000 генов человеческий геном состоит всего лишь из около 30 000 — меньше, чем у риса¹.

Наше новое представление о геноме человека обязано частично новым технологиям, которые мы теперь можем применить для перепроверки многих допущений современной медицины. Одним из наиболее важных уроков, извлеченных из сложной задачи расшифровки генома человека, является необходимость точного описания учеными лабораторных экспериментов и результатов. Технологически передовые инструменты могут обеспечить детальную и точную информацию, но исследователи, применяющие их, должны описывать эти результаты с неменьшей точностью. Если образец демонстрирует реактивные свойства в лаборатории, его не должны считать инфекционным. Аналогично этому, суспензии из тканей зараженного мозга не должны называться вирусом, а растворы материала ткани мозга не должны называться изолятами³².

Чем точнее мы фокусируемся на геноме человека, тем точнее будет становиться наше понимание взаимодействия генов друг с другом, с окружающей средой и другими организмами.

Точность также должна распространяться и на предметы исследований. Несомненно, утверждение о том, что полиомиелит был искоренен во многих странах, некорректно. Удивительно большое число неполиовирусных случаев ОВП по всему миру обуславливает продолжение усилий по достижению первоначальной цели Марша десятицентовиков (March of Dimes, благотворительная организация в США, собирающая средства на борьбу с недоношенностью, врожденными дефектами развития и детской смертностью; первоначально была создана в 1938 году президентом США Ф. Д. Рузвельтом как Национальный фонд по борьбе с детским параличом. — Прим. перев.), а именно элиминации детского паралича. На своем веб-сайте Марш десятицентовиков заслуженно приписывает себе определенную заслугу в ограничении числа параличей в мире сегодня: "Историки называют победу над полиомиелитом одним из величайших достижений века, — утверждается на страницах веб-сайта. — Благодаря Маршу десятицентовиков и миллионам людей, которые поддерживали нас, у нас больше нет ужасающих эпидемий, терроризировавших предыдущие поколения".

Очевидно, что первоначальная цель Марша десятицентовиков не достигнута, иначе бы сегодня в мире не было так много ОВП. Проверка исследований полиомиелита за последние 50 лет показала, что цель искоренения детского паралича была заменена целью искоренения полиовируса. И если правительства, международные организации здравоохранения и благотворительные фонды поддерживают сотнями миллионов долларов усилия по искоренению полиовируса, разве не следует нам инвестировать и в фундаментальные исследования по предотвращению всех случаев детского паралича?

Благодарность. Автор хочет поблагодарить д-ра Говарда Г. Урновица, научного директора Фонда исследования хронических болезней, привлекшего ее внимание к этой истории и одобрившего содержание статьи с научной точки зрения.

ЛИТЕРАТУРА

¹ Abate, Tom. February 11, 2001. Genome discovery shocks scientists. San Francisco Chronicle.
² Betarbet, R., T.B. Sherer, G. MacKenzie, M. Garcia-Osuna, A.V. Panov, and J.T. Greenamyre. December 2000. Chronic systemic pesticide exposure reproduces features of Parkinson's disease. Nature Neuroscience 3(12):1301.
³ Brown, David. January 1, 2001. Ready to let go of polio? Mutant virus in Caribbean outbreak alarms health experts. Washington Post, p. A7.
⁴ Burnet, F.M. and J. MacNamara. 1931. Immunological differences between strains of poliomyelitic virus. The British Journal of Experimental Pathology 12(2):5.
⁵ Chaves, S.S., S. Lobo, M. Kennett, and J. Black. February 24, 2001. Coxsackie virus A24 infection presenting as acute flaccid paralysis. The Lancet 357:605.
⁶ Dalldorf, G. and G.M. Sickles. 1948. An unidentified, filtrable agent isolated from the feces of children with paralysis. Science 108:61.
⁷ Davis, W.M. 1919. The demonstration of immune opsonins for the pleomorphic streptococcus in the experimental poliomyelitis in monkeys. Journal of Infectious Diseases 24:176.
⁸ Dulbecco, R. 1952. Production of plaques in monolayer tissue cultures by single particles of an animal virus. Proceedings of the National Academy of Sciences USA 38:747.
⁹ Dulbecco, R. and M. Vogt. 1954. Plaque formation and isolation of pure lines with poliomyelitis viruses. J. Exp. Med. 99:167-182.
¹⁰ Eggers, H.J. 1999. Milestones in early poliomyelitis research (1840—1949). Journal of Virology 73(3):4533.
¹¹ Enders, J.F. 1954. Some recent advances in the study of poliomyelitis. Talk given on the occasion of receiving the Passano Award, June 3, 1953. Published in Medicine 33:87, May 1954.
¹² Enders, J.F. 1972. Early observations on cytopathogenicity of poliovirus. American Journal of Clinical Pathology 57(6):846.
¹³ Enders, J.F., T.H. Weller, and F.C. Robbins. 1949. Cultivation of the Lansing strain of poliomyelitis virus in cultures of various human embryonic tissues. Science 109:85.
¹⁴ Flexner, S. and P.A. Lewis. 1909. The transmission of acute poliomyelitis to monkeys. Journal of the American Medical Association 53:1639.
¹⁵ Gordon, F.B., F.M. Schabel, Jr., A.E. Casey, and W.I. Fishbein. 1948. Laboratory study of the epidemiology of poliomyelitis. Journal of Infectious Diseases 82:294.
¹⁶ Hart, D.E. et al. 1994. Childhood Guilliain-Barre Syndrome in Paraguay, 1990 to 1991. Annals of Neurology 36(6):859.
¹⁷ Hassan, Abdalla. February 22, 2001. Egypt appears close to wiping out polio scourge. Reuters News Service.
¹⁸ International Human Genome Sequencing Consortium. February 15, 2001. Initial sequencing and analysis of the human genome. Nature 409:860.
¹⁹ Joklik, W.K. When two is better than one: Thoughts on three decades of interaction between Virology and the Journal of Virology. 1999. Journal of Virology 73(5):3520.
²⁰ Landsteiner, K. and E. Popper. 1909. Uebertragung der poliomyelitis acuta auf affen. Z. Immunitatsforsch 2:377.
²¹ Melnick, J.L. and R. Ward. 1945. Susceptibility of vervet monkeys to poliomyelitis virus in flies collected at epidemics. Journal of Infectious Diseases 77:251.
²² Melnick, J.I. and N. Ledinko. 1952. Vaccination as a provoking factor in poliomyelitis: An experimental approach. Journal of Infectious Diseases 90:279.
²³ Merck Manual, Fifteenth Edition. 1987. Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, USA.
²⁴ Morbidity and Mortality Weekly Report. May 19, 2000. Poliomyelitis prevention in the United States: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). U.S. Department of Health & Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA 30333.
²⁵ Morbidity and Mortality Weekly Report. December 8, 2000. Outbreak of poliomyelitis — Dominican Republic and Haiti, 2000. U.S. Department of Health & Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA 30333.
²⁶ Morbidity and Mortality Weekly Report. January 26, 2001. Circulation of a Type 2 vaccine-derived poliovirus-Egypt, 1982—1993. U.S. Department of Health & Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA 30333.
²⁷ Morbidity and Mortality Weekly Report. March 2, 2001. Outbreak of poliomyelitis-Dominican Republic and Haiti, 2000—2001. U.S. Department of Health & Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA 30333.
²⁸ Morbidity and Mortality Weekly Report. March 2, 2001. Progress toward poliomyelitis eradication — Afghanistan, 1999—2000. U.S. Department of Health & Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA 30333.
²⁹ Morales, E.G. 1930. Acute anterior poliomyelitis at Vega Baja, Porto Rico. Journal of Infectious Diseases 46:32.
³⁰ Schabel, F.M., Jr., H.T. Smith, W.I. Fishbein, and A.E. Casey. 1950. Stool virus recovery in subclinical poliomyelitis during incubation, febrile, and convalescent periods. Journal of Infectious Diseases 82:294.
³¹ Strebel, P.M., R.W. Sutter, S.L. Cochi, et al. 1992. Epidemiology of poliomyelitis in the United States one decade after the last reported case of indigenous wild virus-associated disease. Clin. Infect. Dis. 14:568.
³² Venter, J.C., et al. February 16, 2001. The sequence of the human genome. Science 291:1304.
³³ Wenner, H.A., R.W. Menges, and G.S. Harshfield. 1954. Sporadic bovine encephalomyelitis: 3. Reproduction of the disease, with particular reference to the role of poliomyelitis viruses in experimental infection in calves. Journal of Infectious Diseases 94:284.