XLIV. РОТАВИРУСНАЯ ВАКЦИНА: "БОЛЬШОЙ ЗЛОЙ МИКРОБ"

"Как странно", — сказала я Питеру, глядя на коробочку, которая загадочным образом появилась в моем почтовом ящике. Она была бледно-бирюзового цвета, а снаружи на ней были слова "Коробка Большого Злого Микроба".

Внутри коробки, помимо книги, имелись ознакомительная листовка про вакцину Rotarix® (ротарикс), бланки заказа с ценами, ручка, блокнот, магнит на холодильник и справочные данные.

Рис. 44.1 Книга о Большом Злом Микробе

В результате расспросов выяснилось, что на этой неделе точно такие же маленькие коробочки были доставлены каждому местному врачу лично. Это порядочные расходы, если брать по стране, но, наверное, сущая мелочь по сравнению с выручкой¹, которая к 2012 году ожидалась в размере $1,3 млрд. Rotarix® — одна из новых вакцин, которую пропрививочные врачи хотят добавить в национальный календарь прививок как можно скорее.

Если вам столько же лет, сколько мне, то ваши родители слыхом не слыхивали о ротавирусе, поскольку он был обнаружен под электронным микроскопом лишь в 1973 году. Все, что вам следует знать о ротавирусе, написано тем, кто его открыл², и доступно на "Гугл букс".

Но чтобы вы поняли, о чем идет речь, вот основные сведения. Ротавирус относится к реовирусам. "Рота" означает колесо, у которого внутри имеется стержень из двойной спирали РНК, которая в свою очередь расположилась под внутренней сердцевинной оболочкой и внешней капсидной оболочкой с шипами. Неполные частицы без внешней оболочки типичны для обычного стула, а заразен лишь полноценный неповрежденный вирус с двойной оболочкой.

Ротавирус обнаруживается у всех млекопитающих, включая и тех, которые живут с людьми. Считалось, что ротавирус не преодолевает межвидовой барьер, но первые вакцинные испытания с использованием коровьих и обезьяних видов привели к новой инфекции у людей, участвовавших в испытаниях, и человеческий ротавирус G8³, возможно, также происходит из ранней ротавирусной вакцины, применявшейся в Финляндии. Существование межвидовой инфекции вероятно не только теоретически.

С появлением второго поколения ротавирусных вакцин мне стали попадаться истории в блогах и по всему Интернету о том, как вслед за полученной ребенком оральной вакциной довольно быстро появлялись диарея и рвота у членов семьи, живущих в том же доме. Неудивительно, если учесть, что испытания Rotarix® показали очень высокую распространяемость вируса после первой дозы⁴. Но странно, когда вы осознаёте, что большинство людей приобретает естественный иммунитет уже к ясельному возрасту. Как бы то ни было, передача вируса остальным домашним не изучалась ни в одном испытании.

Ротавирус — это выносливый маленький микроб, который прекрасно выживает на немытых руках и поверхностях, в водопроводной воде и канализации. Считается, что ротавирус размножается и поселяется в верхних отделах тонкой кишки. Считается, что инкубационный период у детей длится 24–48 часов, а у взрослых — до трех дней. Ротавирусные инфекции начинаются с рождения и обычно протекают бессимптомно или с очень мягкими симптомами, и, как правило незаметно. Последующие инфекции случаются в течение всей жизни. У большинства народов мира ротавирусы являются нормальными симбиотами для населения, хотя различные типы заменяются и изменяются, как это происходит в случае со всеми потенциально инфекционными агентами. В умеренных климатических зонах пики инфекций приходятся на зиму, тогда как в тропических странах инфекции происходят круглый год.

Здоровые дети рождаются с материнскими антителами, перешедшими через пуповинную кровь, при условии, что пуповина не была сразу же пережата, а молозиво и грудное молоко являются богатыми поставщиками антител, которые дают 74%-ую защиту против ротавирусной диареи⁵ — от ее умеренных до тяжелых форм. Организм новорожденного реагирует как на слизистых, так и в крови, вырабатывая и IgM⁶, и IgA, но в основном ответ создается на слизистых оболочках, что несложно было предположить.

Дети с повышенным риском — это недоношенные дети, особенно, дети в отделениях "Эн-Ай-Си-Ю" (NICU, неонатальные отделения интенсивной терапии. — Прим. перев.), где не поощряется и не используется в максимально возможном объеме грудное молоко. Чем дольше ребенок находится в больнице, тем больше вероятность заразиться ротавирусом. Детские палаты славятся распространением ротавирусных инфекций, причем основным распространителем являются немытые руки. Дети, питающиеся смесями, остаются без защиты от ротавируса, как только исчезают материнские антитела, переданные при рождении и имеющие период полужизни, равный примерно 28 дням. Введение твердой пищи увеличивает риск инфицирования ребенка. Если в сад, где находятся 100 детей, придет ребенок с ротавирусом, половина детей заразится за 20 минут⁷.

Большинство инфекций у малышей проходит либо совсем бессимптомно, либо, как правило, с мягкими симптомами. Острые эпизоды диареи у детей происходят, по оценкам, в 3–7% случаев. Симптомы ротавирусных инфекций развиваются стремительно, с резким повышением температуры, обезвоживанием и водянистым поносом, но они неотличимы от симптомов, вызываемых другими кишечными патогенами.

Были проанализированы данные за трехлетний период с 1994 по 1996 годы по больнице "Старшип" и больницам в Миддлморе, в Вайкато и в Крайстчерче. Из 4436 поступивших пациентов 1535 (35%) были отнесены к числу заболевших ротавирусной инфекцией⁸. За двадцатилетний период с 1974 по 1993 годы от диареи в Новой Зеландии умерло 138 детей в возрасте от 0 до 4 лет, но неизвестно, какой процент смертей был связан с ротавирусом. В большинстве случаев смерти были среди детей до года. Оральная гидратация была предпочтительным методом лечения.

Более позднее исследование установило, что ротавирус обнаруживается у 1 из 52 госпитализированных в Новой Зеландии детей в возрасте до трех лет⁹. Кроме того, Кит Гримвуд сделал замечательный доклад о ротавирусе на конференции — замечательный не столько тем, о чем в нем говорилось, сколько тем, о чем в нем не говорилось¹⁰. На слайде № 18 была изображена пирамида, представляющая "оценочную" величину бремени ежегодных ротавирусных заболеваний в Новой Зеландии. Приблизительно 44 800 домашних эпизодов ведут к 11 200 визитам к врачу, что приводит к 1400 случаям госпитализации, ведущим (?) к одному случаю смерти. Кит Гримвуд — горячий сторонник вакцины Rotarix® из "Коробки Большого Злого Микроба". Он уверен, что экономическая составляющая госпитализации недооценивается.

Вот несколько фактов, которые должны знать обеспокоенные родители:

• Грудное вскармливание имеет защитный эффект.
• Оральная регидратация и диета "БРАТ". "Оральная регидратация является недорогим и эффективным¹¹ лечением тяжелой обезвоживающей ротавирусной диареи". Диета "БРАТ" — это пища, которая способствует возвращению к норме кишечного стула: бананы, рис, яблоки и тосты (англ. bananas, rice, apple and toast — BRAT. — Прим. перев.).
• Мытье рук. Я считаю очень примечательным, что многие в современном обществе, включая и врачей, не вполне понимают, что такое мытье рук с водой и мылом. Ароматизированные влажные салфетки и дезинфицирующие составы на основе спирта используют, не задумываясь, а вот базовая гигиена рук ушла с появлением в школах медицинских плакатов, изображающих Микроба Берти. Влияние того учебного плана, по которому преподавал мой муж, четко прослеживается на графике столбняка на рис. 20.1 в гл. XX. Непонятно почему, но одним из социальных "побочных эффектов" менталитета "вакцины/лекарства-решат-любую-проблему" стала уверенность родителей, что их дети теперь "в полной безопасности". Поскольку во главу угла как школьного, так и медицинского образования была поставлена зависимость от врачей, многими родителями были утеряны навыки выполнения некоторых самых важных способов защиты здоровья ребенка.

Запрос на вакцину — не новость. В 1997 году д-р Диана Леннон стала нагнетать истерию в СМИ, вне всякого сомнения, с целью известить правительство о том, что возник спрос на новую вакцину, почти готовую к производству, под названием RotaTeq®. Десятилетнее затишье с того времени до сегодняшнего дня объясняется тем, что вакцина RotaTeq® была отозвана с рынка после обнаруженной связи с возросшим числом случаев кишечной непроходимости¹² у детей. Нет вакцины — незачем и публично твердить о заболевании.

Тем не менее "Коробка Большого Злого Микроба" поднимает к новым высотам давление, оказываемое на сознание публики, поскольку внутри этой коробки была книга, которую врачи, как задумывалось, должны были выкладывать в комнате ожидания, чтобы мамы могли почитать ее своим детям, испугаться и попросить прививку! Бланк заказа в коробке подсказывает нам, что стоимость одной прививки составит для врача $90. Это означает $180 за курс для одного ребенка. Представляете, сколько можно купить препаратов для оральной регидратации на эти деньги? Неужели нельзя было за эти деньги обучить каждого родителя лечению оральной регидратацией, стимулировать грудное вскармливание ребенка и научить, как лечить все виды диареи?

Но давайте взглянем на эту книгу из "Коробки Большого Злого Микроба", автор которой, что характерно, не указан. На ней даже нет знака копирайта. Она была выпущена вместе с коробкой и ее содержимым компанией "Глаксо Смит Кляйн", производителем вакцины Rotarix®. В ней повествуется о двух семьях, живших по соседству друг с другом. В обеих семьях были старшие дети — Том и Эмма, которые играли вместе, и в обеих были новорожденные. Когда обе мамы вместе приходят на прием к врачу в традиционном белом халате и со свисающим с шеи стетоскопом, им рассказывают про ротавирусный гастроэнтерит. Далее следует классический курьезный диалог:

Гастро — что?" — спрашивает первая мама. "Никогда о таком не слышала", — говорит вторая. "Это большой злой микроб, — отвечает доктор. — Это очень заразный вирус, от которого ребенок может очень сильно заболеть, с диареей, рвотой и дегидратацией. Большинство детей заболевают этим до трех лет".

Если большинство трехлеток переболевают этим, то почему мамы, у которых старшие дети ходят в детский сад, не знают об этом?

Мама Тома "решает" привить от ротавируса, а мама Эммы решает не прививать. И в форме реально происходивших событий рассказывается история о том, как однажды, год спустя, ротавирус пришел из садика вместе с Эммой и Томом, которые сами не заболели ротавирусом. Эммина мама и ее годовалый ребенок подхватили ротавирус, и папе пришлось оставаться дома и ухаживать за мамой и ребенком. "Жалуясь" в духе самой что ни на есть пропрививочной пропаганды, мама Эммы произносит: "Лучше бы нашему малышу была сделана прививка от ротавируса!"

Самое смешное, что, хотя в истории и говорится о том, что Большой Злой Микроб был в обоих домах, и что соседский малыш был даже привит, и никто из старших детей не заразился ротавирусом, старшим детям не разрешили играть вместе!

Почему же? Считалось, что Эмма была заразным, непривитым ребенком? В чем, собственно, была проблема? Сестренка Тома была привита!!! Микроб был в обоих домах. У Тома его не было, Эмма им не заразилась… какой шедевр нелогичности. Только производитель вакцин мог добиться такой ее концентрации.

Само собой разумеется, мама Тома сообщила, что счастлива, что ее малышке сделана прививка, потому что их дом не пропах какашками, и их папа может нормально ходить на работу, и, естественно, мама Эммы сказала маме Тома: "Лучше бы и мы сделали нашим детям прививки!"

Вот так вот. Эту глаксосмиткляйновскую рекламную байку предполагалось разложить в приемной каждого врача, чтобы родители читали ее детям, и чтобы каждый убедился, что, если не привить своего ребенка, то Большой Злой Микроб придет в твой дом и сделает вас всех ужасно несчастными.

Как и Гримвуд, компания "Глаксо Смит Кляйн", по-видимому, не заинтересована в том, чтобы рассказывать родителям о защите, которую дает грудное вскармливание, о рисках в яслях и детских садах, о мытье рук и о том, как научить детей основам сохранения здоровья. Лечение диареи диетой "БРАТ" или оральной гидратацией в случаях тяжелой дегидратации также не упоминается.

Но тогда эта книга только для продажи вакцины, а не для обучения людей.

Если в Новой Зеландии решат использовать эту вакцину по всей стране, она обойдется налогоплательщикам в сумму около $10 800 000 ежегодно. Эта цифра не включает в себя организацию, выпуск новой документации, дотации на визиты врачей и все остальное, что сопровождает вакцину.

Однако на счету у вакцины Rotarix® дополнительные смерти от пневмонии и легочных или бронхиальных инфекций, конвульсии и, как и в случае с отозванной вакциной RotaTeq®, у Rotarix®¹³ не все ладно с синдромом Кавасаки¹⁴. Как соотносятся риск/цена/польза, никому не ведомо.

После прочтения книги о Большом Злом Микробе мамы по-прежнему не будут знать, что ротавирус виноват лишь примерно в 40% диарей у детей младше трех лет, что вакцина не только не охватывает все серотипы, но и не всегда срабатывает. Мамы по-прежнему не будут знать о том, что грудное вскармливание защищает от всех видов диареи, и о том, чтó им следует делать, если диарея приходит к старшим детям в доме.

У наших детей никогда не было ротавирусной "диареи" в раннем возрасте — по-видимому, благодаря полученному иммунитету. Они были защищены антителами, полученными от меня, а также ротавирус-связывающим протеином под названием лактадгерин, который содержится в грудном молоке. И у Яна, и у Дэвида наверняка были постоянные инфекции в младенчестве без каких-либо симптомов — именно так большинство детей в мире, кормящихся грудью, развивают естественный иммунитет. Тогда мы этого не знали, но медицинская литература ясно говорит о том, что двух бессимптомных "инфекций" у малыша достаточно, чтобы защитить его от диареи, начиная с умеренной и заканчивая тяжелой¹⁵.

Помимо того, что диета "БРАТ" (для старших детей с диареей) основана на бананах, рисе, яблоках и тостах, вам потребуется знать чуть больше, чем это. Яблоки необходимо потушить или запечь. Диету также можно расширить и улучшить морковным супом и добавлением другой пищи, которая также способствует возвращению стула к норме.

В любом случае, когда у детей бывала повышенная температура, мы старались, чтобы они побольше пили воды. Дети привыкли к этому. И это был тот самый единственный раз в жизни, когда мы им давали пить из детской бутылочки, по той простой причине, что тогда еще не было спортивных бутылок для воды с крышками-поилками.

В зависимости от температуры и потребностей ребенка, они обычно предпочитали слабый чай. Почему — мы не знаем, т. к. обычно они его не любили, но при температуре они иногда просили слабый чай. У меня имелся и официальный рецепт для приготовления "орального регидранта", но мне ни разу не пришлось им воспользоваться, поскольку наши дети никогда не обезвоживались. Рецепт, однако, довольно стандартный.

Смешайте 500 мл кипятка и без малого 1/2 чайной ложки соли (или 1/4 чайной ложки соли и 1/4 чайной ложки пищевой соды). Жидкость на вкус не должна быть солонее, чем слезы. Если она окажется более соленой, добавьте воды. Затем добавьте 1 чайную ложку мелассового сахара "Биллингтон" (восполнить калий и другие минералы, но можно использовать и мелассу), 3 чайных ложки белого сахара, сок одного апельсина (чтобы улучшить вкус). Если дети не любят апельсин, его можно заменить абрикосовым нектаром или каким-нибудь другим фруктовым соком. Охладите смесь.

Если у вас в холодильнике есть лед, то можно снизить количество воды в рецепте до 400 мл и добавить в конце к теплому питью для охлаждения количество льда, эквивалентное 100 мл воды.

Как правило, дети хотели только пить, а не есть. Я сторонник того, чтобы не кормить ребенка, который не голоден. Но если они были голодны, и это было зимой, я им давала тыквенно-морковный суп на основе куриного бульона или пюре из бананов и тушеные яблоки с домашним йогуртом, либо гуакамоле (блюдо из мякоти авокадо, чеснока и помидоров. — Прим. перев.) с кукурузными хлопьями — прекрасный способ накормить детей чесноком. У меня всегда была соковыжималка, а во время инфекций мог пригодиться морковный сок, обычно для меня, а не для них! Иногда я им готовила фруктовый суп с манкой, тапиокой или саго. Большинство из этих блюд являются тоже стандартно полезными при диарее.

Диарею вызывают не только ротавирусы. Те взрослые, которые это знают, знают и то, что делать в случае серьезной диареи, особенно во время путешествий, когда приходится корректировать свои рецепты. Учитывая, что пробиотики оказались полезными для предупреждения вирусного гастроэнтерита¹⁶, следует задать еще один вопрос относительно того, получал ли только что ребенок (или взрослый), попавший в больницу с диареей, курс антибиотиков, и была ли его кишечная флора разрушена, открыв тем самым ротавирусу брешь для проникновения! Кроме того, с 1994 года обнаруживается, что использование имеющихся в йогурте пробиотиков¹⁷ снижает не только заболеваемость ротавирусной диареей, но и распространение ротавируса в больницах. С тех пор было проведено много исследований¹⁸, которые не раз доказывали это. Так почему не сказать родителям, чтобы они следили за сохранностью кишечной флоры своих детей, и об использовании пробиотиков для предупреждения и лечения ротавируса? Потому, что ученые до сих пор зациклены на том, КАК работают пробиотики и КАКАЯ технология приготовления наилучшая. Тем временем, пока они спорят, йогурт "Easiyo Bio-life"¹⁹ — как раз то, что мне надо!

В гостинице может оказаться только белый сахар и соль. Но для взрослых есть и другие доступные средства. Если вы путешествуете по странам, где могут быть диарейные патогены, с которыми вы не сталкивались, то зубчик чеснока размером с ноготь и чили, растертые до пасты пестиком в ступке — это одна из лучших профилактических мер. Путешественники должны есть чеснок при любой возможности, а также следовать здравому смыслу. У вас все равно может быть диарея, но умение справляться с ней относится к простейшим вещам. Это означает знать базовые правила гигиены и знать, что делать при диарее, температуре и обычных инфекциях. Если вам предстоит длительное путешествие за границу, нелишним будет также взять с собой йогуртницу "Easiyo" и парочку пакетиков к ней (см. https://www.easiyo.com/online-shop/. — Прим. перев.). И тогда вам останется добавить только кипяток.

Помните про 138 смертей от ротавируса за 20 лет в Новой Зеландии, в основном у детей младше 12 месяцев?

Бóльшую их часть можно было предотвратить без вакцины. Нужно было только, чтобы мамы знали²⁰, как лечить диарею и как предупредить ее максимально длительным грудным вскармливанием.

Так почему мамы не знают этого?

Я мечтаю о том, что когда-нибудь в далеком будущем будет опубликовано длившееся десятилетями рандомизированное двойное слепое или какое-нибудь другое подобное исследование, которое позволит нашим внукам поверить, что старые бабушкины рассказы о грудном вскармливании, отказе от антибиотиков, использовании пробиотиков, диете "BRAT", вымытых руках и т. д., все-таки были верными.

ПРИМЕЧАНИЯ

¹ Dixon, K. 2008. "Pneumonia deaths seen with Glaxo vaccine: FDA." Reuters, February 15. http://www.reuters.com/article/healthNews/idUSWAT00892520080215
² Bishop, R.F. 1994. Chapter 6 in Kapikian, A.Z. (ed.) Viral Infections of the Gastrointestinal Tract, 2nd ed. Marcel Dekker, USA. ISBN 0 824788 605 (бóльшая часть информации, приведенной здесь, была взята из этой книги).
³ Browning, G.F. 1992. "Human and bovine serotype G8 rotaviruses may be derived by reassortment." Arch Virol, 125(1-4):121-8. PMID: 1322648.
⁴ Kitsutani, P. 2008. "Rotarix™ (rotavirus vaccine, live, oral, monovalent) GlaxoSmithKline Biologicals" FDA Briefing document, February 20. См. под "Shedding and Transmission". http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/08/briefi ng/2008-4348b1-03.htm
⁵ St John, P. 1998. "Rotavirus protection in fully breast fed babies." New Zealand Doctor April 15.
⁶ IgM и IgA являются "экстренными" антителами, которые вырабатываются во время острых инфекций.
⁷ St John, P. 1998. "Rotavirus protection in fully breast fed babies." New Zealand Doctor April 15.
⁸ Ardern-Holmes, S.L. et al. 1999. "Trends in hospitalization and mortality from rotavirus disease in New Zealand infants." Pediatr Infect Dis J 18(7): 614-9, July. PMID: 10440437. Page 617.
⁹ Grimwood, K. et al. 2006. "Rotavirus hospitalization in New Zealand children under 3 years of age." J Paediatr Child Health 42(4): 196-203, April. PMID: 16630321.
¹⁰ Grimwood, K. 2006. "New Zealand Perspective on Rotavirus Disease".
http://www.immune.org.nz/site_resources/Conferences%20Workshops/2006/Vaccine%20Symposium%202006/NZ_Perspective__Rotavirus.ppt. Проверено 3 июля 2007 г.
¹¹ Keusch, G.T., 1997. "A vaccine against Rotavirus — When Is Too Much Too Much?" N Engl J Med 337(17): 1228-9, October 23. PMID: 9337384. Page 1229.
¹² Часть кишок выпадает, что может стать угрозой для жизни.
¹³ Если в Новой Зеландии Rotarix имеет значок ®, то в США — значок ™
¹⁴ Kitsutani, P. 2008. "Rotarix™ (rotavirus vaccine, live, oral, monovalent) GlaxoSmithKline Biologicals" FDA Briefing document, February 20.
http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/08/briefi ng/2008-4348b1-03.htm
¹⁵ Velázquez, F.R. 1996. "Rotavirus infections in infants as protection against subsequent infections." N Engl J Med 335(14): 1022-8, October 3. PMID: 8793926.
¹⁶ Arvola, T. et al. 1999. "Prophylactic Lactobacillus GG Reduces Antibiotic-Associated Diarrhea in Children With Respiratory Infections: A Randomized Study." Pediatrics 104(5): e64, November. PMID: 10545590. http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/104/5/e64
¹⁷ Saavedra, JM. et al. 1994. "Feeding of Bifidobacterium bifidum and Streptococcus thermophilus to infants in hospital for prevention of diarrhoea and shedding of rotavirus." Lancet 344(8929):1046-9, October 15. PMID: 7934445.
¹⁸ Chermesh, I. et al. 2006. "Probiotics and the gastrointestinal tract: where are we in 2005?" World J Gastroenterol 12(6): 853-7, February 14. PMID: 16521211. Полная версия по адресу: http://www.wjgnet.com/1007-9327/12/853.asp Проверено 2 января 2006 г.
¹⁹ Сайт www.easiyo.co.nz , смотреть рубрику "Пробиотические йогурты". Простые, натуральные ежевичный и нектариновый вкусы.
²⁰ Самостоятельное приготовление орального регидранта с инструкциями, как и что делать, сколько давать и когда. Хороший базовый ресурс, если вы не знаете ничего об оральной регидратации: http://rehydrate.org/

 ГЛАВА XLIII    ОГЛАВЛЕНИЕ   ГЛАВА XLV