Image

Питер и Хилари Батлер

Image

Укол за уколом

Перевод Марии Веденеевой (Санкт-Петербург)

48. Ветрянка, доведенная до критического состояния

Завзятые читатели драматических историй прошлого помнят истории тех дней, когда за пациентом с температурой ухаживала семья, и самые старшие просто знали, что правильная температура спадет, стоит больному пропотеть. Когда это происходило, они понимали, что прогноз хороший. Конечно, такое отношение сегодня будет встречено с тревогой и скептицизмом теми, кто считает, что болезнь не нужно терпеть.

Не потому ли за ацетаминофеном (во всех разновидностях его торговых марок) тянутся при первых признаках температуры?

В 2001 году мое внимание привлек один заголовок: "Пот обладает силой побороть болезнь"1. Нам сообщалось, что пот содержит универсальный антибиотик, который, возможно, находится на первой линии защиты от болезнетворных бактерий, и что "ученые заявили, что дермцидин, вероятно, играет ключевую роль в природном иммунном ответе кожи". В новостной подборке "Бритиш медикэл джорнэл" нам рассказали2, что дермцидин убивает Escherichia coli (кишечную палочку), Enterococcus faecalis (фекального стрептококка), Staphylococcus aureus (золотистого стафилококка) и Candida albicans (кандиду). Он активен при высоких концентрациях соли и в диапазоне кислотности человеческого пота. В концентрации 1–10 мкг/мл он убивает всю колонию золотистого стафилококка всего за четыре часа. Ученые не знают, как он работает, что неудивительно.

Вплоть до 1990-х годов кожу считали просто "барьером", не принимающим активного участия в работе иммунной системы. В оригинальной публикации 2001 года3 утверждалось, что во время некоторых воспалительных кожных расстройств и заживления ран клетки кожи, функционирующие в пределах соленого пота с pH 4–6,8, вырабатывали много эффективных фармакологически активных веществ, таких как иммуноглобулин А, интерлейкин-1, 6 и 8, фактор некроза опухолей, бета-рецептор трансформирующего фактора роста, эпидермальный фактор роста и пролактин-индуцируемый протеин.

Со временем другие ученые решили уделить пристальное внимание коже и обнаружили, что нейтрофил4, важнейший профессиональный фагоцит в деле защиты от микроорганизмов, оказывает мгновенную помощь не только при микробной инфекции5, но при стимуляции ростовых факторов, когда кожа повреждена и возникает риск инфекции. Еще в одной статье говорится, что мастоциты, макрофаги и клетки кожи вырабатывают антимикробные пептиды6. Они называются кателицидинами и разрушают оболочки бактериальных клеток, смягчают воспаление в клетках хозяина и создают дополнительную иммунную защиту. В центре всего этого — наш добрый нейтрофил:

Эти исследования ясно демонстрируют важность мобилизации нейтрофилов при защите кожи от бактериальной инфекции… Новые достижения в понимании природных иммунных систем защиты показали, что эти древние эволюционные иммунные механизмы могут быть важны в заболевании человека, хотя ранее они недооценивались (подчеркивание мое. — Х. Б.)

В статье исследовалось, были ли задействованы только клетки кожи и мастоциты, или нейтрофилы также были важны. На примере мышей было обнаружило, что у особей с небольшим количеством нейтрофилов развивалось гораздо более тяжелое омертвение тканей (некроз) и было в 3000 раз большей бактерий на коже, чем у мышей с активными нейтрофилами. Клетки кожи напряженно работали и могли вырабатывать некоторое количество кателицидина сами, но они не обладали убийственной силой сочетания с нейтрофилами. В заключении статьи говорилось, что опасные для жизни некротические инфекции кожи и мягких тканей могут развиться у пациентов с угнетенными нейтрофилами, но что существуют многочисленные примеры пациентов с частыми кожными инфекциями, у которых нет "явных дефектов7 восстановления численности или функционирования лейкоцитов".

Недавно многие страны наводнили истории о ветрянке8, приведшей к смерти или к тяжелой бактериальной инфекции.

В статье из "Нью Зиленд геральд", процитированной выше, рассказывалось о 14-летней школьнице Люшан Ли, которая "умерла от сердечной недостаточности в результате заражения крови, также известного как септический шок. Болезнь, вероятно, была связана с ветрянкой, которая была у Люшан за две недели до этого, но никто этого не знает наверняка".

Совпадение ли, что статья была опубликована перед тем, как предложили ввести прививки от ветрянки в нашей стране?

Одновременно с этим в английской "Дэйли мэйл" печатается очень волнующая статья о маленькой девочке по имени Изобель:

В считаные дни вирус захватил ее организм, приведя к токсическому шоку — редкому виду заражения крови, вызванному бактериями, — и некротизирующему фасцииту, бактериальной инфекции, которая быстро пожирает плоть.

Далее в статье говорилось, что "считается", что у десятков других детей с ветрянкой такие же осложнения.

Мама Изобель сказала, что "если бы ей с самого начала дали большую дозу антибиотиков, ничего этого не случилось бы". Может, просто потому, что у Изобель не было достаточно витамина С для работы ее системы лейкоцитов, чтобы избавиться от бактерий. А применяла ли мама Изобель английскую разновидность ацетаминофена? Кристофер, второй ребенок в статье, который умер от ветрянки, получал это лекарство.

Известно, что до начала применения антибиотиков в медицинской практике, когда рахит был частым явлением и цинга была относительно распространенной, ветрянка имела гораздо больше инфекционных осложнений с участием СГА (стрептококков группы А. — Прим. перев.), чем наблюдается сегодня. СГА вызывают также скарлатину и ревматизм, которые в большинстве развитых стран пошли на спад в 1850 году9, задолго до появления антибиотиков на рынке. В качестве маркера тяжести инфекции СГА была скарлатина, которая проходила по меньшей мере в четырех циклах различной тяжести с последующими ремиссиями, что приписывалось главным образом колебаниям вирулентности. Есть очень хорошая статья в Интернете, где говорится:

...Начиная с 1987 года, в Соединенных Штатах поступало все больше и больше сообщений о фатальных заражениях инвазивными бактериями стрептококка А. Ученые не знают, почему новый штамм стрептококка А на подъеме и почему он избирает своей мишенью отдельных в остальном отношении здоровых людей10.

Во всех старых учебниках и работах говорится о необходимости быть осторожным, когда СГА-инфекции следуют за ветрянкой. В течение тридцати лет после введения пенициллина не поступало сообщений о тяжелых СГА-осложнениях после ветрянки. Но эти годы идут сразу вслед за победой над рахитом, который вплоть до 1930-х поражал почти 50% детей состоятельных родителей в Лондоне. До сих пор еще живы те, кто помнит сырую мелассу и рыбий жир по утрам в те времена. Как недоедание, так и неправильное питание могут приводить к инфекциям, которые при этом становятся куда более серьезными.

После Великой депрессии 1930–х годов пища была значительно проще, чем сейчас, с минимумом добавок. Нездоровая пища почти отсутствовала. В общем смысле питание было гораздо лучше тогда, чем сейчас. Из-за резкого роста "пустых" калорий в современной семейной диете многим детям сегодня грозит повышенный риск вторичных бактериальных инфекций после ветрянки.

Правильно питающиеся здоровые дети, чьи родители знают, что делать и чего не делать, редко могут получить какие-либо осложнения от ветрянки. Как и в случае с нашими детьми, при правильном уходе ветрянка даже не оставляет рубцов. Так давайте здесь разберемся, памятуя о ветрянке: какова роль температуры?

Вот очень простое утверждение двадцатилетней давности:

…Повышенная температура тела улучшает воспалительный ответ и действие иммунной системы, в то же время снижая размножение микробов и опухолевых клеток11.

Следующее предложение не такое простое:

Температура также является важным компонентом цитокиновой терапии и сопутствует использованию нескольких модификаторов биологического ответа.

Температура включает химические сигнализаторы и процессы, которые заставляют иммунную систему организма отвечать и "модифицируют", то есть побеждают инфекцию.

Если температура играет ключевую роль в иммунном процессе, то насколько эффективным будет организм без температуры в борьбе с вирусами или бактериями? Что мы хотим от иммунной системы в случае с вирусом ветрянки, имеющим сродство с СГА, которые способны инфицировать пузырьковую сыпь и тем самым получить доступ к организму? Ответ довольно очевиден, не так ли?

Мы хотим позволить температуре организма подняться до такого уровня, который необходим, чтобы можно было включить все переключатели.

Мы хотим, чтобы организм разослал все свои маленькие химические сигналы, которые запускают антивирусные механизмы.

Мы хотим, чтобы посредники заставили нейтрофилы присоединиться к клеткам кожи в выработке кателицидина и "в поту" работали со всем спектром антивирусных и антибактериальных компонентов12, чтобы на корню пресечь развитие СГА.

Как говорилось в статье 1991 года,

…Повышение температуры способствует процессам, связанным с начальным распознаванием антигена и поддержкой специфического иммунного ответа на заражение13.

Мы хотим, чтобы организм распознавал вирус, бил тревогу и объявлял готовность номер один (температуру) к битве, не так ли? Зачем тогда сбивать температуру продуктами ацетаминофена? Где логика?

Еще в одной статье того времени говорилось:

Существуют многочисленные лабораторные доказательства того, что разнообразная иммунологическая защита при фебрильной температуре функционирует лучше, чем при нормальной… Исследования ясно показали, что температура помогает лабораторным животным перенести инфекцию, тогда как антипиретики14 увеличивают смертность15.

Из статьи 1998 года:

Повышение температуры на несколько градусов может увеличить эффективность макрофагов, убивающих вторгшиеся бактерии, при этом нарушая размножение многих микроорганизмов, давая иммунной системе адаптационное преимущество. Одновременно идет переключение со сжигания глюкозы, прекрасного субстрата для бактериального роста, на метаболизм на основе расщепления белков и расщепления жира. Организм хозяина анорексичен (не хочет есть), минимизируя доступность глюкозы, и сонлив, снижая мышечную потребность в энергетическом субстрате. Во время фебрильного ответа печень производит протеины, известные как реактанты острой фазы… Совокупный эффект… дающий организму хозяина адаптационное преимущество перед захватчиком16 (подчеркивание мое. — Х. Б.).

Я могу приводить здесь статью за статьей, где демонстрируется не только то, что температура при инфекции полезна, но и то, что когда вы используете парацетамоловые препараты, вы увеличиваете вероятность смерти и увеличиваете вероятность осложнений. Пабмед наводнен статьями со всего мира, рассказывающими об этом. Всемирная организация здравоохранения удивила меня тем, что у нее на сайте есть две статьи, осуждающие использование парацетамола в целях понижения температуры.

Лечение температуры — это заигрывание с более тяжелой инфекцией и повышенной вероятностью смертельного исхода, поскольку температура является ключевым иммунным ответом для правильной работы иммунной системы.

Вмешиваешься в температуру — вмешиваешься в целую кучу других вещей. Это просто очевидно. Так ли нам важно знать, чего еще врачи не знают о температуре во всей ее совокупности для понимания этого?

Вернемся к ветрянке. Запрятанное в дальний уголок газеты "Нью Зиленд геральд", в 2001 году появилось такое предупреждение: "Врачей общей практики предостерегли об опасности лекарств от ветрянки"17. Врачей предупредили об опасности сбивания температуры ибупрофеном при ветрянке в связи с повышенной заболеваемостью некротизирующим фасциитом18. В предостережении не был упомянут парацетамол, хотя оба выполняют одинаковую функцию и, значит, есть смысл говорить о том, что парацетамол может действовать так же, как ибупрофен. В США связь между применением нестероидных противовоспалительных и ветрянкой достигла ушей докторов19,20, но, похоже, не населения.

Был шквал статей, говорящих об опасности применения жаропонижающих при ветрянке; была также одна статья группы докторов, которые, вопреки всякой логике и зная об иммунном влиянии лекарств, применяемых для сбивания температуры, решили, что никакой связи нет. Они заключили, что когда родители применяют лекарства для "сбивания высокой температуры и лечения тяжелой болезни", использование лекарства является чуть ли не идентифицирующим фактором тех, у кого повышенный риск вторичной бактериальной инфекции!21 И снова это забавное словечко — "совпадение".

Врачи скажут, что возрождение стрептококковых инфекций "подчеркивает разумность рекомендации широкого применения вакцины от ветрянки для предупреждения таких инфекций"22. Зачем беспокоиться о СГА, если вакцина предотвратит и ветрянку, и СГА. На первый взгляд, это выглядит логичным.

Я вижу в росте этих инфекций свидетельство отсутствия здравого смысла и представлений о том, как предупреждать осложнения. Для меня связь между нестероидными жаропонижающими лекарствами и СГА является предсказуемым результатом утраты навыков домашнего выхаживания и передаваемого из поколения в поколение опыта. Для меня рост вторичных бактериальных инфекций — это то, что произрастает из недостатка понимания родителями, что игры с температурой и применение подавляющих симптомы и подавляющих иммунитет лекарств могут ограничивать способность иммунной системы бороться с вирусом. Кроме того, это снижает способность нейтрофилов, макрофагов и фагоцитов системы лейкоцитов бороться с бактериальными токсинами вторичных бактериальных инфекций.

Как указано в главе 70, если в вашей системе недостаточно витамина С, то нейтрофилы не будут распознаваться макрофагами, и вы можете оказаться в большой беде, поскольку, если это случится, результатом может стать токсический шок или сепсис, развивающийся очень быстро. Даже когда у вас достаточно витамина С, если количество СГА-токсинов таково, что транспортеры глюкозы (являющиеся частью транспортной системы витамина С, с помощью которой аскорбат доставляется из точки А в точку Б) блокируются, это может привести к СГА-инфекции, угрожающей выйти из-под контроля. Самым быстрым способом восстановления иммунной функции в случае сепсиса является внутривенное введение витамина С. Организм может самостоятельно победить сепсис, но удастся ли ему это, если у него нет инструментов для выполнения работы, это уже скорее вопрос случая.

Здоровье — это не вилка с одним зубцом. Многое должно работать правильно, чтобы организм мог выполнять то, на что он запрограммирован.

Если вы залезете в компьютер, вся система может полететь. Эта аналогия применима к процессам борьбы с инфекцией. И в следующий раз, когда вы прочтете в историческом романе о том, что семья с облегчением восприняла известие, что больной пропотел, вы поймете, почему. Снова бабушкины сказки одержали верх. Все знали, что важно хорошенько пропотеть, чтобы выиграть в лотерее сражения с болезнью. Теперь мы знаем, почему. Обильный пот является частью полезной естественной защиты, которую применяет кожная иммунная система для борьбы с любой бактериальной флорой на коже или в коже, такой, например, как СГА.

Обильный пот свидетельствует, что иммунная система работает правильно. Температура и пот при любой инфекции, если у вас нет сердечных или легочных заболеваний23, это то, чему следует позволить произойти24 .

В "старину" пациента не мыли, когда он потел при инфекции, и после того, как он пропотевал, ему давали выспаться. Моя бабушка меняла простыни, но она знала, что нельзя никакого душа, пока больной не выздоровеет. Она просто "знала", что так надо для лечения инфекции.

Нежная ласковая забота, питье, допустимы прохладные обертывания на запястья и лицо и мягкое дуновение слабого вентилятора — вот все, что нужно.

Тем не менее поразительно, как часто мы сталкиваемся с родителями, полными благих намерений, которые, видя пот, делают все в точности наоборот, "очищая" ребенка очередным новым и улучшенным антибактериальным мылом, лишь бы ребенок почувствовал себя комфортнее!

ПРИМЕЧАНИЯ

1  Associated Press. 2001. "Sweat has the power to fight off disease." The New Zealand Herald November 9, p. A13.
2  Josefson, D. 2001. "Bacteria killer found in sweat" BMJ 323: 1206, November 24. http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/323/7232/1206/c
3  Schittek, B. 2001., "Dermcidin: a novel human antibiotic peptide secreted by sweat glands." Nat Immunol 2(12): 1133–7, December. PMID: 11694882.
4  Нейтрофил. См. главу 70 (о витамине С и сепсисе).
5  Borregaard, N. et al. 2005. "Neutrophils and keratinocytes in innate immunity — cooperative actions to provide antimicrobial defense at the right time and place." J Leukoc Biol 77(4): 439–43, April. Epub 2004, December 6. Review. PMID: 15582983.
6  Braff, M.H. et al. 2005. "Keratinocyte production of cathelicidin provides direct activity against bacterial skin pathogens." Infect Immun 74(10): 6771–81, October. PMID: 16177355.
7  Явный дефект = Проверяли ли исследователи, есть ли у пациентов достаточно витамина С для работы системы лейкоцитов? Нет, насколько мне известно.
8  Vass, B. 2007. "Mystery bug claims teen's life" The New Zealand Herald November 20. http://www.nzherald.co.nz/category/story.cfm?c_id=204&objectid=10477164 Проверено 21 ноября 2007 г.
9 McKeown, T and Lowe C.R. 1974. "An Introduction to Social Medicine." ISBN 0 632 09310 2. Pgs 12–13.
10  Directors of Health Promotion and Education. "Group A Streptococcus." Проверено 26 января 2008 г. http://www.dhpe.org/infect/strepa.html Эта статья — отличная азбука многих разнообразных инфекций, которые может вызывать одна и та же бактериальная группа.
11  Dinarello, C.A. et al. 1988. "New concepts on the pathogenesis of fever." Rev Infect Dis 10(1):168–89, January–February. Review. PMID: 2451266.
12  Dorschner, R.A. et al. 2001. "Cutaneous injury induces the release of cathelicidin anti-microbial peptides active against group A streptococcus." J Invest Dermatol 117(1):91–7. PMID: 11442754. http://www.nature.com/jid/journal/v117/n1/pdf/5601121a.pdf (Сыпь от ветрянки относится к повреждениям кожи.)
13  Nelson, J.L. 1980. "The tragedy of antibiotics." New Zealand Herald (колонка семейного врача — даты нет, но хранится вместе со статьей выше).
14  Антипиретик = понижающий температуру; возвращающий температуру к норме. "Анти-" и "пиретик" = огонь.
15  Roberts. N.J. Jr. 1991. "Impact of temperature elevation on immunologic defenses." Rev Infect Dis 13(3): 462–72, May–June. Review. PMID: 1866550.
16  Saper, C.B. 1998. "Neurobiological basis of fever." Ann NY Acad Sci 856: 90–4, September 29. Review. PMID: 9917869.
17  (Без автора). 2001. "GPs warned over chickenpox drug." New Zealand Herald February 1, p. A5.
18  Некротизирующий фасцит = многие бактерии могут вызывать плотоядную болезнь, но стрептококк группы А является наиболее частой причиной.
19  Gonzalez, B.E. et al. 2005. "Severe Staphylococcal sepsis in adolescents in the era of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus." Pediatrics 115(3): 642–8, March. PMID: 15741366.
20  Barton, L.L. 2005. "Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and invasive staphylococcal infections: the cart or the horse?" Pediatrics 115(6): 1790 and author reply p. 1791; June. No abstract available. PMID: 15930253.
21  Lesko, S.M. et al. 2001. "Invasive group A streptococcal infection and nonsteroidal antiinflammatory drug use among children with primary varicella." Pediatrics 107(5): 1108–15, May. PMID: 11331694.
22  Stevenson, M. 1997. "Gas infections and varicella have a long standing relationship". Infectious Diseases in Children August. http://www.idinchildren.com/199708/frameset.asp?article=gasinfct.asp
23  Shann, F. 1995. "Paracetamol: use in children." Australian Prescriber 18: 233–4. http://www.australianprescriber.com/magazine/18/2/33/5/ Проверено 6 декабря 2007 г.
24 Eichenwalk, H.F. 2003. "Fever and antipyresis." Bulletin of the World Health Organization 81(5). http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862003000500012. Проверено 6 декабря 2007 г.

предыдущая часть Глава 47   оглавление Оглавление   Главы 49 следующая часть