LXII. ГАРДАСИЛ: СТОИТ ЛИ ВЕРИТЬ РЕЗУЛЬТАТАМ?

Какова эффективность гардасила? Каждый, кто следил за раскручиванием гардасила в СМИ, знает, что, согласно утверждению в медицинской статье,

эти испытания недавно прошли проверку (Лоуи и Шиллер, 2006 г.) и показали, что вакцины эффективны на 100% не только в предупреждении инфекции ВПЧ (вирусами папилломы человека. — Прим. перев.) высокого риска, входящими в состав вакцин, но и в предупреждении последствий в виде предраковых очагов шейки матки и внешних аногенитальных очагов, включая генитальные бородавки, обусловленные штаммами ВПЧ, входящими в состав вакцины¹.

Д-р Фрейзер говорит:

В конечном счете ВПЧ-вакцины должны избавить от ряда эпителиальных видов рака и снизить бремя ежегодных смертей от рака во всем мире на 5–10%.

Однако в редакционной статье "Нью Ингленд медикэл джорнэл" говорилось вот что:

В более крупных испытаниях "Фьючер II" показатели цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) II или III стадии или аденокарценомы in situ были 1,3 у привитых женщин и 1,5 у непривитых, что составляет эффективность 17%. При анализе по типу новообразования эффективность оказалась значимой только для цервикальной интраэпителиальной неоплазии II стадии; никакой эффективности не выявлено для интраэпителиальной неоплазии III стадии или аденокарциномы in situ².

Если компания "Мерк" говорит, что эффективность гардасила против связанных с ВПЧ-16/18 новообразований высокой степени тяжести около 100%, то почему эффективность против всех ВПЧ-поражений высокой степени тяжести лишь 17%?

В табл. 3³ недостает одного математического расчета:

Резонно было бы ожидать, что гардасил не оказывает влияния на типы ВПЧ, не содержащиеся в вакцине. Но дело обстоит хуже. Гардасил обладает эффективностью -23% по отношению к невакцинным типам ВПЧ. Отрицательная эффективность означает, что вакцина вызвала рост числа людей, у которых развились очаги ЦИН III стадии и других типов ВПЧ. Вот почему общая эффективность настолько мала, и, следовательно, предложение смотреть на цифры эффективности только для ВПЧ-16 и 18 бессмысленно.

Исследование "Фьючер II" изучало 12 167 женщин, не инфицированных ранее ВПЧ, в 90 исследовательских центрах в 13 странах. Эти женщины находились под воздействием ТОЛЬКО доминантных типов вируса, циркулирующих в их стране. Что случится, если изъять доминантные ВПЧ-16/18 из циркуляции? Насколько я понимаю, замещающие типы вырастут очень быстро, чтобы заполнить пробел, если верить данному исследованию. Так же думает и Савайя, говоря следующее:

Еще одним фактором, объясняющим скромную эффективность вакцины, является роль онкогенных типов ВПЧ, не вошедших в вакцину. Идентифицировано по меньшей мере 15 онкогенных типов ВПЧ, и выбор в качестве мишени всего 2 типов могло не оказать большого влияния на общий уровень преинвазивных очагов.

К такому выводу пришел Савайя, изучив испытания "Мерка", которые были поданы в Управление контроля пищевых продуктов и лекарств (FDA) для лицензирования.

Эти испытания весьма интересны. Данные "Мерка" ясно указывают на то, что за трехлетний период единственной группой, в которой могла быть показана 100% эффективность к задействованным в вакцине типам, была группа одновременно и серонегативная, и ПЦР- или культуро-негативная к любому из вакцинных вирусных типов.

"Мерк" сравнивал группу плацебо с привитой группой.

Разве не хотелось бы вам услышать, что общее число предраковых очагов ниже в привитой группе?

"Мерк" же хочет говорить ТОЛЬКО об эффективности против вакцинных типов ВПЧ.

Почему? У тех, кто НЕ имел раньше контакта с вакцинными типами, не появилось очагов ВПЧ-16 и 18.

Здорово! Но частота новообразований невакцинных типов ВПЧ была выше у тех, кто был привит!

Вакцина неэффективна против ВПЧ-новообразований.

Она "эффективна" лишь против новообразований вакцинных ТИПОВ, но эта эффективность сводится на нет ростом очагов невакцинных типов.

Если посмотреть на результаты для столбца ЦИН-III/АIS (AIS — аденокарцинома in situ. — Прим. перев.) по невакцинным типам в табл. 93 из данных⁴ "Мерка", представленных в Управление контроля пищевых продуктов и лекарств в связи с одним из испытаний, то видим 33 случая в группе привитых и 25 случаев в группе непривитых, что снова дает отрицательную эффективность –32%. Это значит, что у привитых появилось на 32% БОЛЬШЕ невакцинных ВПЧ-очагов поражения ЦИН-III в сравнении с непривитыми. Это исследование также проводилось на маленьких разбросанных по всему миру группах — в каждой защита проводилась от доминантных среди местного населения типов. Таким образом, два исследования показали одинаковый результат. Значит, вакцина что-то делает у привитых, повышая вероятность заражения привитых не входящими в гардасил типами ВПЧ.

Савайя (в процитированной выше статье в "Нью Ингленд джорнэл оф медисин") комментирует этот эффект:

Результаты испытаний "Фьючер II" показали, что вклад невакцинных типов ВПЧ в общий уровень цервикальной интраэпителиальной неоплазии II или III стадии и уровень аденокарциномы in situ был ощутимым. В противовес "плато" на кривой заболеваемости, связанной с 16 и 18 типами ВПЧ среди привитых женщин, общая независимая от типа ВПЧ заболеваемость продолжала расти. Это поднимает вопрос о вероятности того, что другие онкогенные типы ВПЧ в итоге заполнили биологическую нишу, оставшуюся после ликвидации типов 16 и 18 ВПЧ. Предварительный анализ данных прививочных испытаний, представленных в Управление контроля пищевых продуктов и лекарств, показал диспропорциональное, но статистически незначимое количество случаев цервикальной интраэпителиальной неоплазии II и III стадии, связанной с невакцинными типами ВПЧ, среди привитых женщин (подчеркнуто мной. — Х. Б.).

Примечательно, что в этом комментарии -32% названы "незначимыми". Я слышала от многих, что 17% эффективность против ВПЧ-16/18 считается оправданной, если речь заходит о раке. Но оправдана ли она, если ее перевешивает эффективность -32%, которая может раздуться до гигантских масштабов в результате смены серотипов в будущем?

Савайя — не единственный ученый, обеспокоенный такой тенденцией. Томас Р. Броукер⁵, президент Международного общества исследования папилломавирусов, 27 января 2006 года заявил:

Мы не знаем наверняка, но, откровенно говоря, у меня сильное подозрение, что когда мы искореним или минимизируем ВПЧ-16 и 18, на смену придут их очень, очень близкие родственники. Природа не терпит пустоты, и когда ВПЧ-16, 18, 6 и 11 сойдут до минимума, эти экологические ниши окажутся вакантными, и я глубоко обеспокоен тем, что такие экологические ниши заполнятся очень, очень сходными типами. Несомненно, вирусная база вакцин должна быть расширена. Однако мы не знаем, поскольку никогда не проводились такие исследования, будет ли коктейль из 14 типов одинаково эффективен против всех 14, или на деле они могут конфликтовать друг с другом. Мы просто не знаем этого. Мы не уверены, что существует перекрестная защита между типами, даже похожими. На данный момент нет свидетельств, которые указывали бы на это⁶.

Я решила, что лучший способ проанализировать возможное влияние гардасила — посмотреть на конечный результат. У какого числа женщин в группе привитых, по сравнению с женщинами из группы непривитых, дело закончилось кольпоскопией шейки матки, биопсией или электрохирургией⁷? Если вакцине прочат предупреждение 70% случаев, следует ожидать и 70% снижения этих медвмешательств. Результаты⁸ показывают на 14,9% меньше колькоскопий⁹ у привитых гардасилом, чем у тех, кто получал плацебо, на 17,2% меньше биопсий и на 28,2% меньше электрохирургических процедур. Взгляните на таблицу сами. Эти цифры не похожи на то, что ожидаешь от вакцины со 100% эффективностью против основных причин рака шейки матки и соответствующего будущего снижения рака на 70%.

Но это количество оперативных процедур вполне ожидаемо, если число разнообразных вездесущих серотипов ВПЧ выше, чем известно на данный момент, и если они способны постоянно мутировать и изменяться¹⁰. Что обнаружат через 20 лет, когда исследователи узнают больше? Не окажется ли вирус папилломы оборотнем похуже вируса гриппа?

Нет оснований полагать, что мутации и смешанные инфекции ВПЧ распространены только среди иммунодефицитных пациентов с ВИЧ, поскольку генотипирование открыло смешанные инфекции¹¹ у "нормальных" людей, несмотря на спорность клинической пользы такого диагноза. Более того, до 2004 года ни масштабы, ни значение смешанных инфекций еще не были известны¹², при наличии значительного числа женщин с тяжелой степенью неоплазии, инфицированных отличными от ВПЧ-16 типами, "что доказывает высокую распространенность и многообразие онкогенных типов ВПЧ". У Кушчиери и соавт. сказано, что необходимо широкомасштабное тестирование, пока не "будет установлено истинное влияние присутствия менее распространенных типов ВПЧ высокого риска на развитие неоплазии".

При ближайшем рассмотрении в опубликованном в "Нью Ингленд медикэл джорнэл" за май 2007 года исследовании "Фьючер II", чей дизайн, ответственность за проведение и анализ были на "Мерке", можно заметить следующую сноску: "Университет штата Индиана и 'Мерк' заключили конфиденциальное соглашение, по которому университет получает выплаты по мере достижения определенных показателей вакцины от ВПЧ"¹³.

Мне пришлось заново все прошерстить, чтобы выяснить, насколько искусно было составлено "Фьючер II", чтобы показатели совпали с желаемыми. Я уверена, что большинство НЕ ЗАМЕТИТ тот факт, что в реальных условиях вакцина не была эффективной на 98%. Существует огромная разница между теоретической эффективностью 98% и реальной эффективностью 17%, согласно Савайе, а также эффективностью –23% для невакцинных ВПЧ типов.

Тогда я решила прочитать исследование "Фьючер I", стараясь на этот раз быть доскональной и более бдительной. И вновь я вынесла такое же ощущение, поскольку нам было сказано, что вакцина обладает 100% эффективностью для каждой из "комбинированных первичных конечных точек". "Мерк" проделал фантастическую работу, чтобы написанное выглядело достаточно убедительно.

Но дьявол, похоже, снова крылся в деталях, т. к. в статье Савайи, вернувшей меня с небес на землю, говорилось следующее:

В испытаниях "Фьючер I"¹⁴ частота цервикальной интраэпителиальной неоплазии и аденокарциномы in situ с I по III стадии на 100 человеко-лет составила 4,7 среди привитых женщин и 5,9 среди непривитых — эффективность 20%. Анализ по типу очага поражения показывает, что это снижение произошло в основном за счет низкой частоты цервикальной интраэпителиальной неоплазии I стадии у привитых женщин; при более тяжелых степенях вакцина не обнаружила никакой эффективности, но испытаниям могло не хватать мощности для выявления разницы (подчеркнуто мной. — Х. Б.).

Выходит, что там, где это действительно важно, — в результатах по ЦИН-III — вакцина не оказывает никакого влияния. Если не обнаружено никакой эффективности в случае заболеваний высокой степени тяжести, то о каких именно "показателях" здесь можно говорить?

Со стороны "Нью Ингленд медикэл джорнэл" эта публикация была очень смелой в данных обстоятельствах. Я понимала, что и Савайя тоже отдавал себе отчет в том, что ходит по острию ножа, когда писал это. И хотя исследование его явно не убеждало, работу он тоже, видимо, не хотел терять, поскольку закончил статью "и нашим, и вашим":

С одной стороны, вакцина высокоэффективна против определенных типов ВПЧ, вызывающих смертельные заболевания, и, очевидно, безопасна; откладывая вакцинацию, вполне возможно, что многие женщины упускают возможность долгосрочной защиты. С другой стороны, осторожный подход также оправдан в свете оставшихся без ответа важных вопросов, касающихся общей эффективности вакцины, длительности защиты и побочных явлений, которые могут проявиться со временем.

И все же он молодец, что сказал хотя бы что-то, и не где-нибудь, а в "Нью Ингленд джорнэл оф медисин", когда другие хранили молчание.

Меня больше беспокоят два результата¹⁵ в проведенном Управлением контроля пищевых продуктов и лекарств клиническом обзоре заявок на лицензии биологических препаратов от 8 июня 2006 г. Эти результаты должны беспокоить каждого, особенно в свете свидетельств того, что ВПЧ либо передаются внутриутробно, либо приобретаются в детстве, и, более того, не всегда поддаются выявлению, поскольку они приходят и уходят. По этой причине результат одного только теста ПЦР, показавший, что у человека нет вируса, не означает, что вируса не было раньше.

На стр. 166 статьи д-ра Нэнси Миллер в табл. 106 рассмотрены ЦИН, ассоциированные с вакцинными типами, у женщин, подвергавшихся воздействию вакцинных вирусов до прививки гардасилом. У привитых было на 6,8% больше ВПЧ-6/11/16/18 ассоциированных с ЦИН-I, чем у непривитых. Это не слишком существенно, поскольку результаты большинства тестов на ЦИН-I показывают возврат к норме¹⁶ в течение двух лет. Среди привитых было на 33,7% больше случаев ЦИН-II (и тяжелее), чем в группе плацебо. Но и это не имело бы большого значения, поскольку результаты примерно половины тестов ЦИН-II также вернутся к нормальным, если не вмешиваться, как и около трети тестов ЦИН-III. Но из этой таблицы видно, что вакцина оказывает какое-то действие на привитых женщин, ранее подвергшихся воздействию вируса, чего не происходит в случае с непривитыми, ранее имевшими контакт.

Если взглянуть на табл. 110 на стр. 168 доклада, можно видеть, что для одновременно ПЦР-позитивных и серопозитивных цифры еще выше — на 12,5% больше ЦИН-I и на 44,6% больше ЦИН-II и более тяжелых стадий. Это еще одно доказательство того, что вакцина оказывает негативное влияние на привитых.

Но самое поразительное — это табл. 111 для ПЦР-позитивных к вакцинным вирусам на первый день исследования. Анализируя эффективность против наружных генитальных очагов с применением теста на интраэпителиальные вагинальные неоплазии, являющиеся ближайшими предшественниками ВПЧ-ассоциированного вульварного (ВулИН) и вагинального (ВИН) раков, исследование обнаружило, что у привитых женщин было на 181,7% больше ВИН и ВулИН-II/III. Таблица показывает, что отрицательная эффективность вакцины составляет -181,7%.

В абсолютных цифрах это всего 3 случая на 2 717 привитых и 1 случай на 2 735 получивших плацебо.

НО взгляните на эти цифры следующим образом.

Эта "вспышка" из 3 случаев на 2 717 привитых женщины почти в три раза превышает вспышку¹⁷ паралитического полиомиелита в Новой Зеландии в худшие эпидемические годы.

Гардасил способен вызывать у девушек, имевших ранее контакт с вакцинными вирусами, больше вульварных и вагинальных предшественников рака, чем было случаев паралитического полиомиелита (который полиовакцина должна была предупреждать с того момента, как ею привились). Миллионы ранее инфицированных прививающихся (один случай на тысячу привитых) — это уже проблема. Почему "один на тысячу" — это неприемлемо для полиомиелита, но приемлемо для вакциноиндуцированных предвестников рака?

Как "Мерк" объясняет эти результаты? В "Мерке"¹⁸ заново проанализировали эти данные вместе с остальными, которые им не понравились, и в пояснительных документах отнесли излишнее количество ВПЧ-новообразований за счет дисбаланса в исходных демографических характеристиках, перегрузивших это плечо исследований людьми, которые "могли подвергаться повышенным факторам риска развития ЦИН-II/III или более высокой степени тяжести в сравнении с группой плацебо"!

Возникает логичный вопрос: а если в тех же самых испытаниях, показавших 100% эффективность, также были и группы плацебо, которые могли быть аналогично подпорчены подобными демографическими дисбалансами, так что у непрививаемых были повышенные факторы риска развития ЦИН-II/III в сравнении с привитыми? Мне кажется, что компания "Мерк" пытается усидеть на двух стульях. Мы никогда не узнали бы о демографическом дисбалансе, если бы исследование не подкинуло результат, который явно не понравился компании "Мерк".

Но сами взгляните на данные. Сами прочтите исследования. Сами подумайте.

Давайте посмотрим на данные по безопасности.

С учетом того, что новый мир вакциномики объявляет побочные явления результатом, как правило, генных мутаций или нарушений (коими является болезнь!), а также того, что в испытаниях гардасила, по-видимому, не учли то, что известно вакциномике, трудно понять, что делать с результатами. Если посмотреть очень тщательно, можно найти еще множество эпигенетических "демографических" дисбалансов. Там, где в вакцинных испытаниях не обследуют генетический профиль участников, реакция будет лотереей, ничего не означающей для отдельного индивидуума. Однако учитывая, что эта вакцина предназначена для подростков в Новой Зеландии, в данных "Мерка", поданных в Управление контроля пищевых продуктов и лекарств, должно быть отдельно указано, что среди детей 9–15 лет¹⁹ было пять тяжелых реакций на вакцину из 1179 привитых ею и ни одной у 594, получивших плацебо.

Использование полисорбата-80 в качестве эксцепиента в гардасиле спорно, поскольку его связывают с нарушениями в репродуктивных органах крыс. Возможно, что лишь у людей с определенным генетическим профилем будет реакция либо на полисорбат, либо на любой из остальных вакцинных эксципиентов, использованных в плацебо.

Какова вероятность рака шейки матки в Новой Зеландии? Около 205 (8,5 на 100 000 женщин) случаев диагностируется ежегодно²⁰, а смертность по причине рака шейки матки ежегодно составляет 60 случаев (2,5 на 100 000 женщин). Если ежегодно рождается около 60 000 человек, из которых 30 000 пусть будут женщины, то ваши шансы заболеть раком шейки матки составляют 1 из 146.

Вы должны задаться вопросом, какая польза будет от гардасила для тех 145 из 146, которые заразятся ВПЧ, но никогда не заболеют раком шейки матки? Шанс умереть от рака шейки матки составляет для вас 1 из 500. Какая польза от гардасила этому одному, кто умер бы, в особенности когда на первый план, как показывают испытания, вышли другие типы ВПЧ, чтобы воспользоваться генетическими/социальными факторами, предрасполагающими к раку? Какая польза от гардасила тем, кто уже был в контакте с ВПЧ, если все, что он делает, это увеличивает вероятность и цервикальных ЦИН-III+, и вульварных ВИН-III+ предраковых новообразований?

Самая хитрая штука в прогнозах гардасила состоит в том, что мы говорим о прививке, цель которой предупредить нечто через 30–40 лет спустя после даты прививки.

Вот чего мы не знаем, согласно медицинской литературе:

• Что в действительности коррелирует с защитой
• Означает ли что-либо высокий уровень антител
• Может ли вакцина в долгосрочной перспективе вызывать рак у тех, кто c рождения был в контакте с ВПЧ
• Придут ли новые типы вируса, чтобы заполнить пустоту, созданную ликвидацией ВПЧ-типов вакцины
• Какие еще внешние факторы влияния могут появиться и все изменить

Является ли гардасил "божьим даром женщине", это еще вопрос. Прививаться ли вакциной, полагаясь на недоказуемые прогнозы… это ваш выбор. Если у вас случится реакция на вакцину, утешением вам послужит лишь знание того, что все реакции вызваны истерией, а если у вас все-таки будет рак шейки матки, вам скажут, что он от другого типа вируса.

Вам придется спросить себя: "Почему у меня все-таки рак?"

ПОСЛЕДНИЕ ИЗВЕСТИЯ

Если мы обратимся к прессе, то увидим, что врачи²¹ тоже начинают публично отмечать низкую эффективность гардасила по отношению к положительным мазкам на ЦИН3. Поскольку для восполнения потерь "Мерк", связанных с виоксом (Vioxx), потребуется по меньшей мере два года продаж гардасила по всему миру, вряд ли компания откажется от своего заявления о 100% эффективности гардасила.

ПРИМЕЧАНИЯ

¹ Frazer, I. 2006. "God's Gift to Women: The Human Papillomavirus Vaccine." Immunity 25(2): 179-84, 179-84, August. PMID:16920633.
² Sawaya, G.F. 2007. "HPV vaccination — more answers, more questions." N Engl J Med 356(19): 1991-3, May 10. Без абстракта. PMID: 17494933. http://content.nejm.org/cgi/content/full/356/19/1991
³ The FUTURE II Study Group. 2007. "Quadrivalent Vaccine against Human Papillomavirus to Prevent High-Grade Cervical Lesions." N Engl J Med 356(19): 1915-27, May 10. PMID: 17494925 (удобнее всего работать с форматом pdf). Читайте статью по адресу http://content.nejm.org/cgi/content/full/356/19/1915
⁴ Clinical Review of Biologics License Application for Human Papillomavirus 6, 11, 16, 18 L1 Virus Like Particle Vaccine (S. cerevisiae) (STN 125126 GARDASIL®), manufactured by Merck, Inc. http://www.fda.gov/cber/review/hpvmer060806r.pdf, р. 149.
⁵ Д-р Броукер, см. гл. LVIII, ссылка 5, протоколы FDA.
⁶ Deborah Arrindell, Thomas R. Broker, Neal A. Halsey, Gregory Zimet, 2006 "Preventing Hpv, Easy As 1, 2, 3 Shots? Ensuring Access To The New Anti-Cancer Vaccines." January 27, http://www.americanprogress.org/kf/hpv_event_transcript.pdf. р. 15.
⁷ Электрохирургия (leeps=loop electro-excision procedures) = выжигание пораженных тканей замыканием электроцепи.
⁸ Miller, N.B., 2006. "Clinical Review of Biologics License Application for Human Papillomavirus 6, 11, 16, 18 L1 Virus Like Particle Vaccine (S. cerevisiae)" (STN 125126 GARDASIL®), manufactured by Merck, Inc. http://www.fda.gov/cber/review/hpvmer060806r.pdf, р. 368, табл. 285.
⁹ Кольпоскопия — исследования слизистой оболочки влагалищной части шейки матки и стенок влагалища путем их осмотра под увеличением с помощью кольпоскопа.
¹⁰ FDA Workshop. 1999. "Session 6, Adventitious Viral Agents in Cell Substrates." 10 сентября, обсуждение ВПЧ, начиная со стр. 78. http://www.fda.gov/cber/minutes/0910evolv.txt. Заседание Управления контроля пищевых продуктов и лекарств, посвященное ВПЧ у иммунодефицитных пациентов с ВИЧ, показывает, что число типов вируса огромно, они постоянно меняются и, возможно, мутируют, а одновременное инфицирование является обычным явлением.
¹¹ Cuschieri, K.S. et al. 2005. "Persistent high risk HPV infection associated with development of cervical neoplasia in a prospective population study." J Clin Pathol 58(9): 946-50, September. PMID: 16126875.
¹² Cushchieri, K.S. et al. 2004. "Multiple high risk HPV infections are common in cervical neoplasia and young women in a cervical screening population." J Clin Pathol 57(1): 68-72, January. PMID: 14693839.
¹³ The FUTURE II Study Group. 2007. "Quadrivalent Vaccine against Human Papillomavirus to Prevent High-Grade Cervical Lesions." N Engl J Med 356(19): 1915-27, May 10. PMID: 17494925 (удобнее всего работать в формате pdf). Читайте статью по адресу http://content.nejm.org/cgi/content/full/356/19/1915
¹⁴ The FUTURE I Study Group. 2007. "Quadrivalent Vaccine against Human Papillomavirus to Prevent Anogenital Diseases." N Engl J Med 356(19): 1928-43, May 10. PMID: 17494926. http://content.nejm.org/cgi/content/full/356/19/1928
¹⁵ Miller, N.B., 2006. "Clinical Review of Biologics License Application for Human Papillomavirus 6, 11, 16, 18 L1 Virus Like Particle Vaccine (S. cerevisiae)." FDA, June 8. www.fda.gov/cber/review/hpvmer060806r.pdf (исправленная ссылка: http://www.fda.gov/downloads/biologicsbloodvaccines/vaccines/approvedproducts/ucm111287.pdf. — Прим. перев.)
¹⁶ Holowaty, P. et al. 1999. "Natural History of Dysplasia of the Uterine Cervix." J Natl Cancer Inst 91(3): 252-8, Feb 3. PMID: 10037103. http://jnci.oxfordjournals.org/cgi/content/full/91/3/252
¹⁷ Паралитический полиомиелит в Новой Зеландии = 1 на 2 000 на Северном острове, 1 на 3 000 на Южном острове (4,3 на 10 000).
¹⁸ Merck. 2006. "VRBPAC Background Document, GardasilTM HPV Quadrivalent Vaccine." May 18. FDA. www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/06/briefing/2006-4222B3.pdf, табл. 17, стр. 13-14.
¹⁹ Clinical Review of Biologics License Application for Human Papillomavirus 6, 11, 16, 18 L1 Virus Like Particle Vaccine (S. cerevisiae) (STN 125126 GARDASIL®), manufactured by Merck, Inc. http://www.fda.gov/cber/review/hpvmer060806r.pdf, р. 317, табл. 231.
²⁰ New Zealand Health Information Service. 2004 "Cancer: New Registrations and Deaths 2000." New Zealand Ministry of Health, Wellington.
²¹ Czobor, K. & Damouni, S. 2008. "Merck's Gardasil vaccine shows limited efficacy on precancerous grade 3 cervical lesions, physicians say." Pharmawire, Financial Times March 6. http://www.ft.com/cms/s/2/7886b9be-eb82-11dc-9493-0000779fd2ac,dwp_uuid=e8477cc4-c820-11db-b0dc-000b5df10621.html

 ГЛАВА LXI    ОГЛАВЛЕНИЕ   ГЛАВА LXIII