Оригинал здесь

VI. ВАРИОЛЯЦИОННЫЙ ТЕСТ

Эксперименты и опыт. — Проверка на Джеймсе Фиппсе. — Провал теста в Страуде. — Вудвиль проводит тесты. — Пирсон проводит тесты. — Тесты в Манчестере и их результаты. — Вариоляция как проверка и как самостоятельная процедура. — Старомодная вариоляция. — Новый метод Гатти. — Мошенничество раскрыто. — Даниэль Саттон и Димсдейл. — Бромфейлд и Лэнгтон выступают против мошеннических инокуляций. — Что хотел Вудвиль. — Описание мошеннического метода. — Дженнер рекомендует самую необъективную форму проверки. — Поразительная забывчивость большинства врачей. — Прочие ошибки теста. — Закупоренные лимфоузлы. — Язвы на руках. — Подавление высыпаний и т. д.

После того, как Вудвиль сумел создать запас материала коровьей оспы, а Пирсон распространил его, перед врачами встал самый главный вопрос: защищает ли инокуляция коровьей оспы от оспы натуральной? Возможно, их также заботили и другие проблемы, например, вызывает ли коровья оспа сыпь, может ли инокуляция коровьей оспы быть причиной распространения контагия, насколько эта процедура может быть опасной для жизни? Но основным вопросом оставался лишь один: годится ли инокуляция для рекомендованной Дженнером цели? Ответ на этот вопрос можно получить двумя способами — с помощью эксперимента и с помощью опыта. Последний, конечно же, является лучшей проверкой, но не обычно этот путь не самый быстрый. Врачи хотели как можно скорее познакомиться с возможностями новой защиты, и с этой целью они своих первых инокулированных коровьей оспой вскоре после этой процедуры инокулировали натуральной оспой. Это и был знаменитый вариоляционный тест. 

Судя по всему, ставить под сомнение обоснованность вариоляционного теста как доказательства защитных свойств коровьей оспы никому не приходило в голову. Дженнер прибегал к подобной проверке, словно это было нечто само собой разумеющееся, и его примеру следовали безоговорочно. Принцип проверки действенности одной инокуляции посредством другой был частью всеобщей инокуляционной доктрины того времени. Люди вроде Даниэля Саттона привыкли убеждать своих клиентов в безопасности, демонстрируя им, что вторая, третья или четвертая инокуляция, в отличие от первой, не вызывают натуральной оспы либо вообще, либо лишь в очень незначительной степени¹. Нередко подобные уверения, основанные на таких экспериментах, оказывались обманчивыми: когда приходило время настоящего испытания, довольно часто инокулированные становились жертвами эпидемий наравне со своими незащищенными соседями. Недостатка в подобных отрезвляющих примерах не было, так что парижским инокуляторам больше не верили, и со временем им становилось все труднее находить применение своим навыкам.

Описав в письме другу свою первую инокуляцию коровьей оспы (Джеймс Фиппс, 1796 год), Дженнер продолжает:

А теперь послушай самую замечательную часть моей истории. С тех пор мальчик был инокулирован натуральной оспой и, как я и рискнул предположить, инокуляция не произвела никакого эффекта².

Через несколько месяцев его опять подвергли инокуляции — и снова не было никакого воздействия "на конституцию". Бедный Фиппс, как его называл Дженнер, был инокулирован еще около двадцати раз, и инокуляции никогда не "брались". Он был выставочным экспонатом Дженнера, демонстрируя устойчивость к натуральной оспе, и маленьким несчастным мальчиком, больным чахоткой или золотухой; его лимфатические железы были настолько забиты (после коровьей оспы?), что любая последующая инокуляция вируса в руку не оставляла тому шанса всосаться³.

"Исследование" содержало только два, максимум три других вариоляционных теста на детях, привитых коровьей оспой, — Дженнер торопился в Лондон, чтобы опубликовать свой труд, и не проводил проверку сам, но его помощник произвел ее у двух или, возможно, у трех детей. Даже беспечные читатели вряд ли удовлетворятся такими доказательствами того, что вакцинированные были "навсегда защищены от заражения натуральной оспой", как смело заявлял Дженнер. Приступив к осуществлению своего замысла, Дженнер вернулся в провинцию и провел тест другому инокулированному ребенку, в результате чего в месте инокуляции образовалась пустула, а на запястьях ребенка — преходящая сыпь. Дженнер не стал подвергать вариоляционному тесту инокулированных материалом из Стоунхауза (в декабре 1798 года), но доктора из Страуда добросовестно проверили всех десятерых инокулированных и результат был невероятен: лишь один из десяти, взрослый, чья вакцинация "не взялась", выдержал проверку, а остальные девять в той или иной степени перенесли обычную инокулированную натуральную оспу, причем у двоих, получивших в процессе инокуляции коровьей оспы самые тяжелые язвы, проверка прошла несколько успешнее, чем у других. Независимые доказательства из Страуда в качестве проверки утверждений Дженнера не воодушевляли. Следующим доказательством стала серия последовательных инокуляций Вудвиля, благодаря которой он смог поставлять лимфу в широких масштабах. Он проводил инокуляции в старой Инокуляционной больнице, окруженный контагием натуральной оспы, так что у коровьей оспы была прекрасная возможность продемонстрировать свои защитные силы. Дженнер поспешил посоветовать Вудвилю инокулировать натуральной оспой тех пациентов, кто мог "не поддаться действию материала коровьей оспы", и Вудвиль на самом деле инокулировал несколько человек через пару дней после вакцинации. Даже те, кто поддался действию коровьей оспы и на чьих руках развились плотные и правильные везикулы, все равно заболели натуральной оспой благодаря инокуляции или инфекции. Например, Энн Бампас, чьи везикулы коровьей оспы послужили источником запасов лимфы для Дженнера, заболела натуральной оспой на десятый день после инокуляции коровьей оспой, и на пятнадцатый день на ее теле возникло 310 пустул. Джейн Коллингридж, от которой был получен материал для Энн Бампас, инокулировали натуральной оспой на пятый день после вакцинации, в результате сыпь на ее теле состояла из 100–200 оспенных пустул. Подобное часто наблюдалось в первые недели опытов Вудвиля с коровьей оспой в атмосфере оспенной больницы. Вудвиль настолько уверился в защитной силе коровьей оспы, что объяснял высыпания чем угодно, но не их истинной причиной. "Я не думал, что это возможно, — писал он, — пока я не повторил испытания с новыми инокуляциями вне больницы, хотя это не так-то легко объяснить", и так далее⁴.

В итоге было признано, что коровья оспа не предупреждает натуральную оспу, если человек заражается обеими болезнями одновременно, или если коровья оспа началась лишь за несколько дней до заражения натуральной оспой. Только когда коровья оспа пройдет свой цикл, она может в полной мере защитить от натуральной оспы. Считалось, что вирус коровьей оспы должен очень серьезно затронуть организм, и в таком случае в теле навсегда вырабатывалась невосприимчивость к заражению натуральной оспой. Никто не мог объяснить, каким образом болезнь, столь несхожая с натуральной оспой, что проходит свой полный цикл, не мешая проходить свой полный цикл натуральной оспе, может в течение последующих лет оказывать противодействие, при том что уже ничего не напоминает о ней, кроме шрама. На самом деле те, кто вообще задумывался о профилактике, откровенно полагали ее, как мы увидим далее, загадочным явлением.

Вудвиль подвергал вариоляционному тесту всех своих пациентов сразу после выздоровления их от коровьей оспы, включая даже большое число тех, кто перенес натуральную оспу вместе с коровьей. Все оказались устойчивыми к тесту в равной мере, и эти случаи, числом в несколько сот, стали ядром огромного числа английских вариоляционных тестов, которые немцы и прочие любили приводить в качестве суммы доказательств, перепроверять которые большинство докторов не чувствовали необходимости. Пирсон также сообщал, что он "инокулировал многих материалом натуральной оспы после вакцинной болезни, и натуральная оспа ни разу не появлялась". Однако он добавляет: "Мне предлагали взглянуть на моих собственных пациентов, которые, как мне было известно, заболели натуральной оспой, но во всех случаях либо коровья оспа не предшествовала оспе натуральной, либо инокуляция натуральной оспы вызывала лишь местное поражение"⁵. Маршалл, друг Дженнера из Истингтона, написал, что он проверил 211 человек из 423 (т. е. 50%) и обнаружил, что все они защищены⁶. Это был тот самый Маршалл, который сообщал, что 127 человек из 423 (т. е. 30%) были вакцинированы лимфой из его собственных запасов.

Вскоре в медицинских журналах стали появляться доказательства из различных частей страны. Эванс из Кетли, что возле Шиффнала, успешно вакцинировал шестьдесят восемь человек, из них у тридцати девяти наблюдалась вакцинная сыпь и у нескольких доставляющие беспокойство язвы; двенадцать человек подвергли вариоляционному тесту, и тот показал, что они устойчивы к болезни⁷. Даже если инокуляция натуральной оспы не показывала устойчивость к заболеванию, то этому не придавали большого значения. М. Уорд, хирург Манчестерского лазарета, "поздравил человечество" с успехом вакцинации и написал о следующих случаях⁸:

Случай 1 – 16 апреля, девочка 7 лет, успешно вакцинирована (на 13-й день появилась продолговатая везикула, заполненная прозрачной жидкостью, окружена ареолой), затем была инокулирована натуральной оспой и заболела сливной формой (от 1600 до 1800 пустул).

Случай 2 – возраст 9 месяцев, брат девочки из первого случая. Успешная вакцинация в двух точках (одна зажила на 15-й день, другая покрылась корочкой, превратившейся в поверхностную язву на 21-й день, откуда до 32-го дня сочился гной). Сестра заразила его натуральной оспой, у него наблюдалось около 50 пустул, почти все на лице, которые проявились примерно на 35-й день после вакцинации.

Случай 3 – возраст 5 месяцев. Вакцинация "не взялась". Инокуляция натуральной оспой "не взялась".

Случай 4 – возраст 5 лет. Вакцинация "не взялась". Инокуляция натуральной оспой не удалась даже после двух попыток.

Случай 5 – возраст 9 месяцев. Вакцинация "не взялась". Инокуляция натуральной оспой не удалась даже со второго раза.

Случай 6 – возраст 3 года. Вакцинация "не взялась". Инокуляция натуральной оспой "не взялась". За четыре месяца до этого не удалась вариоляция, наблюдалось лишь местное воспаление.

Случай 7 – возраст 5 месяцев. Вакцинация "не взялась" даже после нескольких попыток. Вариоляция не удалась, но рука опухла.

Случай 8 – возраст 18 месяцев. Успешная вакцинация (ареола на 11-й день, очень большая; сильная лихорадка). Вариоляция на 29-й день, без результатов.

Случай 9 – возраст 19 недель. Успешная вакцинация (небольшое высыпание на руке, вызванное коровьей оспой). Вариоляция на 12-й день, пустула в месте инокуляции на 19-й день, на 22-й день сыпь (30 пустул).

Случай 10 – возраст 14 недель. Инокулирован от девочки из случая 1, очевидно, вместе с сопутствующей натуральной оспой, принятой за коровью. Заболел на 7-й день; высыпания, вызванные натуральной оспой, на 10-й; полностью болезнь развилась на 12-й день, но не в сливной форме. Вариоляция на 14-й день, без результатов.

Случай 11 – возраст 9 месяцев. Также инокулирован от девочки из случая 1 (инокуляция осложнена натуральной оспой), тот же результат, что в случае 10.

Случаи 12, 13 и 14 – результаты неизвестны.

Уорд был очень доволен результатами своих проверок. Что мы должны думать о настроениях в медицине того времени, когда уважаемый врач поздравляет мир с великим открытием, между тем как записи его собственных экспериментов вопиют о неудаче? Только один испытуемый из опытов Уарда оказался устойчивым к натуральной оспе – ребенок из случая 8, трое заразились самой настоящей натуральной оспой после вакцинации (случаи 1, 2 и 9), в четырех случаях вакцинация не удалась, как не удалась и вариоляция, в одном случае не удалась вакцинация, но произошло последующее заражение натуральной оспой, и двое, по неудачному стечению обстоятельств, сразу же заболели натуральной оспой.

После неудачных вариоляционных тестов вера некоторых врачей поколебалась. Один из них, Шортер из Блоксхэма, что возле Бэнбери, написал Дженнеру, что в месте недавней вакцинации ему удалось получить настоящую пустулу натуральной оспы, но Дженнер "в любезном письме развеял все мои сомнения, и я возобновил свою практику"⁹. Еще один, Боддингтон, после вакцинации своего собственного ребенка обнаружил, что тест привел не только к пустуле в месте укола, но и к общей сыпи, вызванной натуральной оспой. В ответном письме Боддингтону Дженнер устроил тому страшный разнос:

Каким образом джентльмен, считающий себя представителем профессии, чьим ангелом-хранителем является репутация, мог настолько скомпрометировать себя и назвать натуральной оспой заболевание, возникшее после коровьей оспы? Это поражает не только меня, но и всех, кто хоть немного знаком со строением живых организмов¹⁰.

Как отмечает Барон, подобное письмо является отличным примером дженнеровского "способа обращения со слухами подобного рода". Вне всяких сомнений, сыпь стала следствием инокуляции натуральной оспы. Те, кто считает доводы Дженнера безупречными, должны задуматься над его неуклюжей попыткой связать сыпь с нежной кожей ребенка.

После первых инокуляций коровьей оспы весной и летом 1799 года, вариоляционные тесты с той достоверностью, какую они имели, в Англии больше не проводились. А те две тысячи успешных проверок, на которые так часто ссылались за рубежом и которые очень помогли в распространении нового метода, были представлены сотнями случаев Вудвиля, более чем двумястами случаями Маршалла, несколькими случаями Пирсона и множеством других, подробности о которых отсутствуют. Всегда, когда у нас есть возможность тщательно изучить ход событий, мы обнаруживаем, что инокуляция натуральной оспы почти неизменно в той или иной степени сопровождалась появлением местных реакций, а в большинстве случаев — возникновением плотной и настоящей вариолярной пустулы. Сопровождаемая сыпью лихорадка или распространенная сыпь обычно прекращались или оставались в латентной форме. Всеобщее мнение, отражающее обычный опыт, было высказано в письме Дженнеру У. Форбсом из Кембервелла, множество раз проводившим тест:

Хотя появилось оспенное воспаление и я, без всяких сомнений, заразил бы других инокулированных выделяемой жидкостью, но общее развитие заболевания совершенно остановилось, как если бы пациент до того уже переболел натуральной оспой¹¹.

Проверяя достоинства коровьей оспы, врачи равнодушно отнеслись к местным проявлениям натуральной оспы и к любым легким признакам сопровождаемой сыпью лихорадки, и не воспользовались замечательной возможностью, чтобы полностью отказаться от системы доказательств, которой они придавали такое большое значение в отношении старых инокуляций. Когда инокуляция натуральной оспы была целью сама по себе, т. е. когда она проводилась в обычном порядке в качестве защитной меры до Дженнера, то все ее небольшие проявления, в основном местные, очень тщательно записывались, оценивались и им придавалось огромное значение, но при инокуляции с целью проверки качества предыдущей инокуляции коровьей оспы их не учитывали. Чтобы современный читатель понял, зачем применялись двойные стандарты для оценки эффективности вариоляции, нужно вернуться назад, за тридцать лет до появления Дженнера. Отступление будет довольно длинным, но его важность вполне может служить оправданием.

Период с 1764 года по 1767 год был в Англии временем расцвета "нового метода" инокуляций натуральной оспы и горячих споров о нем. Метод инокуляций пришел в Европу из Турции, и первые инокуляции произвел Мэйтленд по просьбе леди Мэри Уортли Монтегю в 1721 году. Неизвестно, что побудило представителей медицины, перенявших практику инокуляций, пойти против здравого смысла и благоразумия, но свою работу они делали. Для того чтобы предотвратить атаку болезни эндемического или эпидемического возбудителя, они специально и преднамеренно¹² инокулировали значительное количество гноя натуральной оспы. Тяжесть привитой болезни была серьезным препятствием для всеобщего признания этого турецкого изобретения для спасения красоты, и за несколько лет метод приобрел довольно скверную репутацию. Вскоре, однако, он появился из пучины забвения и стал пользоваться ограниченным успехом, а с 1764 года, когда вошел в практику метод Саттона, инокуляции натуральной оспы стали в Англии модными и оставались таковыми, пока Дженнер не вытеснил их и не заменил коровьей оспой. О том, какой метод применялся до Саттона и Димсдейла, мы можем узнать из прекрасного очерка Джеймса Берджеса¹³.

Работа Берджеса со всей очевидностью указывает на его страх помешать появлению сыпи, предоставить средства ей скрыться или назначить что-либо, что может ее ослабить, "погасить". Патологическая анатомия Бурхаве в то время считалась научным основанием для подобных целей, продиктованных здравым смыслом. Рекомендовалась грелка в постели, дабы внешний воздух не "затруднил вытеснение заразного начала". Комната не должна быть "такой просторной и прохладной, чтобы вызвать зябкость, при которой пот, нужный на этой стадии для выявления высыпания, может перестать выделяться". Зимний холод "стягивает поры и сужает сосуды, перегружает их, и они не могут избавиться от нагрузки", а сильная летняя жара оказывает такое же тормозящее действие, но по-другому. Еще одна большая опасность "ослабления" или возвращения высыпаний вовнутрь заключалась в том, что организм надолго после этого оставался "забитым" или "закупоренным". В 1792 году Ричард Холланд дал хорошее описание еще одной распространенной угрозы:

При настоящей и полной сыпи заразное начало болезни полностью выводится и, следовательно, не остается никакой возможности для возвращения. Но при неполном кризисе часть изначальной причины может оставаться¹⁴.

Только если распространенные высыпания при привитой натуральной оспе сдерживались холодом или другой причиной, ранние инокуляторы расценивали процесс как неудачный. Если пустулы исчезали или при правильном уходе ни к чему не приводили, то это означало благоприятное для организма развитие событий или природную склонностью к мягкому течению болезни. Но у Берджеса мы также замечаем первые скрытые предпосылки к той системе доказательств, что получила такое значительное распространение через несколько лет. Сначала инокуляции в Англии проводили следующим образом: в довольно большой и глубокий надрез на руке вносили гной натуральной оспы, при этом в некоторых случаях не давали ране закрыться, и она оставалась в таком состоянии неделями. Но даже если не прилагалось никаких усилий для поддержания раны в открытом состоянии, она могла не заживать в течение какого-то времени. В таких случаях, по словам Берджеса, "степень и размеры первичной вариоляции, скорее всего, предотвращали генерализованные высыпания". Берджес также приводит конкретный случай, когда первоначальный надрез покрылся коркой, постепенно расширился и в течение шести или семи недель из раны продолжались выделения, так что генерализованная сыпь вообще не появилась. А сейчас давайте внимательно посмотрим, какое значение придает Берджес отсутствию высыпаний:¹⁵

Если рана поддерживается в открытом состоянии и в обычное время появляются признаки лихорадки, пусть даже при этом не появится ни одной пустулы, я останусь в убеждении, что пациент так же навсегда защищен от возможности заболеть натуральной оспой, как если бы появилась обильная сыпь. По крайней мере не наблюдалось ни одного случая заболевания в подобных обстоятельствах, даже когда предпринимались усердные попытки заразить пациента во второй раз, основываясь на предположении, что первая инокуляция не удалась¹⁶.

Вскоре открытым ранам, неделями выделявшим гной, предпочли другой способ, который сдерживал распространенные высыпания, не снижая при этом качества защиты, обеспечиваемой одной-единственной характерной пустулой в месте введения. Во Франции появился изобретенный известным инокулятором Анжело Гатти "новый метод", практикуя который в Англии неплохо заработали Даниэль Саттон и д-р Димсдейл из Хартфорда, а после тщетных возражений двух или трех непреклонных персон, его полностью одобрили сэр Джордж Бейкер, сэр Уильям Уотсон и другие светила медицины второй половины восемнадцатого века.

Гатти вполне научно обосновал шарлатанские приемы старых левантиек. Сэр Джордж Бейкер с одобрением отзывается об аргументах Гатти и цитирует его (1766):

В Леванте старухи инокулировали десять тысяч человек без каких-либо осложнений. Они лишь спрашивают: годится ли человек по своей природе? свежо ли его дыхание? мягка ли его кожа? легко ли заживают малейшие раны? Тогда можно смело проводить инокуляцию, ничего не опасаясь¹⁷.

Старые колдуньи из мусульманских стран ставили только эти условия, но именно эти условия были сутью их практики, знал об этом сэр Джордж Бейкер или нет. Они означали отбор людей, наиболее предрасположенных к более мягкому течению инокулированной натуральной оспы ("годятся по своей природе", разумеется!). Занимаясь инокуляциями во Франции, Гатти не мог выбирать пациентов, основываясь на ворожбе, как это могли позволить себе восточные старухи, но он всегда стремился как можно более смягчить инокулированную болезнь. Вместо большого надреза и внесения гноя на нитке, он делал небольшой наклонный прокол кончиком ланцета и вводил минимально возможное количество гноя. Более того, Гатти брал гной на самой ранней стадии натуральной оспы, как только появлялась какая-либо жидкость, и только у пациента с самой мягкой формой болезни. Улучшив таким образом метод, он в конце концов брал материал на ранней стадии везикулы с инокулированной руки и переносил его на руку другого человека, и таких передач от руки к руке было множество. Гатти отбросил старый способ лечения, призванный "вызвать" высыпания, а с помощью погружения руки пациента в холодную воду и прочих ухищрений ему довольно часто удавалось свести весь процесс к первичной оспенной пустуле в месте введения гноя¹⁸.

Какое-то время "новый метод" инокуляций привлекал огромную клиентуру, Гатти накапливал состояние и приобретал известность. Но потом с одной знатной дамой, герцогиней де Буффлер, произошло несчастье. Через два с половиной года после инокуляции Гатти, уверившего даму в том, что она защищена, герцогиня заболела натуральной оспой, и вокруг этого случая поднялась большая шумиха. Инокулированная болезнь герцогини состояла из пустулы в месте введения, небольшого количества папул вокруг пустулы, умеренной лихорадки на одиннадцатый день и одной большой пустулы на лбу, оставившей после себя отметину на долгое время. Примерно в то же самое время множество парижан, инокулированных Гатти, спокойно находились среди больных во время эпидемии натуральной оспы, в результате большое число людей заболело оспой и немало от нее умерло. Эти происшествия подорвали доверие к Гатти, а любые инокуляции в Париже запретил законодательный акт парламента.

В Англии все сложилось наоборот — новый метод "покупки натуральной оспы" на выгодных условиях прижился. Способ очень походил на метод Гатти, но к нему добавили заклинания в виде секретных пилюль и порошков, оказавшихся потом каломелью и сурьмой — "антидотами" натуральной оспы по теории Бурхаве. Из рекламы Даниэля Саттона, которую нанятый священник опубликовал в виде проповеди (с приложением), следует, что пациенты заведения Саттона в Ингейтстоуне

почти не болеют или болеют в очень легкой форме, их недомогание настолько несерьезно, что им стыдно жаловаться, и через несколько дней они полностью выздоравливают. Нет ограничений и постельного режима. Все довольны и выглядят счастливыми. Если у кого-то появляется двадцать или тридцать пустул, то считается, что пациент перенес тяжелую оспу¹⁹.

Однако Чандлер сообщает, что эта реклама всего лишь соблазнительная приманка, поскольку у некоторых пациентов Саттона была очень сильная сыпь, несмотря на его усилия сдержать ее.

Даниэль Саттон быстро разбогател, и в 1766 году к нему присоединился д-р Димсдейл из Хартфорда, который тоже заработал состояние и стал банкиром в Корнхилле. Димсдейл довольно честно пишет о своей практике. Он инокулировал многих своих пациентов во второй раз и снова добился лишь появления такой же пустулы в месте инокуляции, как и в первый раз, но теперь без лихорадки. У других были симптомы лихорадки с высыпаниями (при первой инокуляции), но без папул. "Во многих случаях, описанных доктором, ослабленные семена натуральной оспы начинали развиваться, и болезнь проходила все обычные стадии"²⁰.

"Новый метод" облегчения инокулированной натуральной оспы не только полюбился публике, но вскоре получил признание врачей. Растон, Джайлз Уоттс и другие публиковали о нем работы. Уоттс писал, что

произошло невероятное улучшение, и искусство инокуляции может теперь свести болезнь к самому минимуму, как нам того и хотелось… Теперь мы можем видеть, насколько малое число людей разных возрастов, привычек и телосложений из множества инокулированных заболело после процедуры в этих краях [Сассекс и Кент]²¹.

Противниками нового метода стали немногие, в основном Уильям Бромфейлд, выдающийся придворный хирург, и д-р Лэнгтон из Солсбери. Бромфейлд в своем эссе, посвященном королеве, напомнил коллегам о легковерии в медицине и отметил, что даже французы уже прошли через подобные настроения. Он считал, что коллеги проявили легкомыслие, "оказав доверие человеку [Гатти], утверждавшему, что он прививает болезнь, не проявившуюся ни одим из симптомов, отличающих ее от обычного состояния здоровья". Он "боялся, что инокуляции, бывшие до сих пор большим благословением для нашего острова, очень скоро впадут в немилость", если люди будут продолжать верить, "что здоровье и защита от болезни могут быть равно достигнуты столь малым ослаблением пациентов, что у тех появляется всего от пяти до пятнадцати папул". Бромфейлду сообщили (как и было на самом деле), что "в Париже многие лишились жизней после охватившего всех безумия, вызванного инокуляциями на новый манер, не причинявшими в целом ни лихорадки, ни сыпи". Если рассматривать новый метод только с точки зрения его мягкого течения, то было бы непростительным предрассудком отказываться от него, но на самом ли деле метод защищает от натуральной оспы?²²

Д-р Лэнгтон еще сильнее осознавал иллюзорную природу нового метода. Он опубликовал "Обращение к публике касательно существующего метода инокуляции, рассказывающее о том, что переносимый гной не является натуральной оспой, а потому он не защищает от будущей болезни, так как  многие были инокулированы во второй, третий и четвертый раз"²³. Узнав о происшествии с герцогиней де Буффлер, Лэнгтон заявил, что "такое множество оспенных симптомов, отмеченных в ее случае, встречается не чаще, чем у одного человека из десяти"²⁴. Обычно, кроме пустулы в месте инокуляции, дополнительно появляются никогда не созревающие одна-две папулы или водянистые везикулы.

Светила науки не поддержали Бромфейлда и Лэнгтона, считая, как обычно, что для них выгоднее плыть по течению. Главным сторонником был будущий президент Коллегии врачей сэр Джордж Бейкер, который не возражал против практики Даниэля Саттона, но только при условии, что результаты будут преданы огласке. Сэр Джордж Бейкер изливал потоки красноречия на более флегматичных англичан, неизменно требуя испытать новинку: "Тот враг всему новому и не может называться ученым, кто, основываясь на рассуждениях, пренебрежительно отбрасывает что-либо, не проверив экспериментально". Тщательная экспериментальная проверка шарлатанства Саттона имела тот обычный результат, что через некоторое время в эксперимент вмешались эгоизм и догматика с апологетикой, иначе называемые лжесвидетельством, что и помогло обойти здравый смысл.

Создаваемая новым методом инокуляции видимость натуральной оспы считалась достаточной защитой от эпидемического заражения. По крайней мере инокуляторы старались, пусть не всегда успешно, ослабить течение натуральной оспы до тени настоящей болезни. Именно такая практика считалась уважаемой в Англии во второй половине XVIII века. В 1796 году, всего за два года до появления коровьей оспы, Вудвиль опубликовал первый (и единственный) том "Истории инокуляций натуральной оспы в Великобритании", где он описывает развитие практики инокуляций до принятия мягких методов Димсдейла. Одно предложение из предисловия позволяет нам бегло ознакомиться с целями Вудвиля. Он пишет, что нужны новые исследования, потому что "устоявшаяся практика [Саттона и Димсдейла] в некоторых случаях не только будет неудачной, но несомненно станет причиной худшего заболевания". У нас имеются и другие данные о вариоляции того времени, взятые из опубликованного в 1806 году руководства Липскомба, третьего по счету представителя известной семьи инокуляторов²⁵. Липскомб советует брать гной немедленно, лишь только при высыпаниях мягкой формы натуральной оспы появляется какая-либо жидкость; пациент должен как можно дольше находиться на открытом воздухе, а не в постели, особенно в период лихорадки с высыпаниями. При соблюдении этих условий "стадия высыпаний проходит практически без жалоб, у пациента наблюдаются хороший сон и аппетит, может появиться несколько одиночных пустул".

Это был именно тот вид защитной инокуляции натуральной оспы, к которому стремились и которого в большинстве случаев добивались с помощью "нового метода", существовавшего в Англии с 1764 года. Нет никаких оснований предполагать, что ранний и более тяжелый тип инокулированной натуральной оспы когда-либо вновь возвращался в английскую инокуляционную практику, хотя кое-где вполне могли оставаться инокуляторы, практикующие по старинке, и всегда, вероятно, встречалось некоторое количество случаев более серьезной болезни, чем та, на которую инокуляторы рассчитывали. Во времена Дженнера инокуляции делались по методу Саттона и Димсдейла, а его ближайший сосед, Фьюстер из Торнбери, учился у самого Саттона искусству инокуляций.

Но у нас есть достаточно точные данные, свидетельствующие о том, как  Дженнер понимал сущность инокуляции натуральной оспы и на какое понимание других он рассчитывал, используя этот метод как новый способ для проверки эффективности коровьей оспы. В "Исследование" 1798 года с совершенно определенной целью вставлены несколько страниц, посвященных инокуляциям натуральной оспы, хотя эта цель нигде ясно не объясняется. Мы внезапно обнаруживаем, что читаем о "разновидностях натуральной оспы", откуда переходим к одной разновидности заболевания из инокуляционной практики "одного достойного врача, которого уже нет с нами", но та разновидность "не была натуральной оспой" вообще. Усопший инокулятор обращался с материалом в соответствии со своим собственным способом и "он был настолько уверен в том, что сможет выработать мягкий тип натуральной оспы с помощью своего способа манипуляций с материалом и полагал этот метод полезным открытием, что только последовавший фатальный исход убедил его в ошибке"²⁶. Гной становился причиной образования пустулы или пустул в месте инокуляции, опухоли желез в подмышечной впадине, лихорадки на девятый день и "иногда сыпи", но случилось так, что в том округе разразилась эпидемия натуральной оспы и "к несчастью, многие, полагавшие себя в безопасности, стали ее жертвами".

Дженнер вспоминает об этом случае (типичном для любой местности) для того, чтобы указать, что те инокуляции были ложными: "Что это за болезнь? Несомненно, не натуральная оспа". Очень напоминает твердую позицию Лэнгтона и Бромфейлда, возражавших против любых способов "манипуляций с материалом" с целью сделать инокулированную болезнь мягкой или чисто номинальной. Но Дженнер не это имеет в виду. Он предостерегает своих читателей от ложности и неэффективности, возникших из-за неверных "манипуляций" с материалом натуральной оспы; при этом Дженнера заботит инокуляция не сама по себе, но лишь производимая в качестве вариоляционного теста коровьей оспы. Неверные "манипуляции", по Дженнеру, заключались в том, что материал, взятый на слишком ранней стадии образования пустул коровьей оспы, претерпевал (исключительно воображаемые) "гнилостные" изменения. Дженнер описывает, насколько тщательно он подходил к каждому вариоляционному тесту среди инокулированных коровьей оспой дояров, дабы избежать подобных случаев "ложности":

Я заметил, что в некоторых предыдущих случаях внимание уделялось состоянию оспенного гноя перед введением его в руку уже перенесших инокуляцию коровьей оспы. Я считаю это делом величайшей важности для проведения подобных опытов.

Несомненно, дело величайшей важности. А в чем заключалось повышенное внимание, уделяемое Дженнером состоянию оспенного гноя перед тем, как использовать его в качестве доказательства, что дояры, перенесшие коровью оспу, не могут заразиться натуральной оспой? Только в одном из "предыдущих случаев", а не в "некоторых", Дженнер что-то говорит на эту тему, но этого вполне достаточно, чтобы понять, на что намекает невероятно ловкий гений своим читателям. Случай 3: Джон Филипс, 62 года, дояр, перенес коровью оспу, затем проводилась проверка натуральной оспой — гной был "взят с руки мальчика как раз перед началом у последнего лихорадки с высыпаниями". Вот так вариоляционный тест проводился по наимягчайшему "новому методу" Гатти и Саттона — материал для инокуляции был взят из местной пустулы ранее инокулированного, а не из распространенной сыпи при натуральной оспе; он был взят на ранней стадии, до того, как произошли предполагаемые "гнилостные" изменения, что делает тест ложным, и был введен не с помощью глубокого надреза, а при поверхностном проколе и в небольшом количестве.

Очень немногие из современных читателей "Исследования" заметят, если не будут особенно внимательны, что эти страницы, посвященные видам вариолярной инокуляции, уводят в сторону. Тема была затронута не просто так. Дженнер лишь для того делал зловещие предупреждения о "последующих неприятностях и путанице" (стр. 56), которые могут возникнуть, если не уделять должное внимание состоянию вариоляционного материала для инокуляции, чтобы оправдать использование еще более облегченного варианта метода Саттона в качестве вариоляционного теста для своего детища. Сам Дженнер так и проводил проверки; ему хотелось, чтобы и другие применяли этот способ, и не вызывает сомнений, что защитная сила коровьей оспы повсеместно проверялась именно по методу Саттона. 

И вот мы получаем невероятный результат: та же самая стадия оспенной инфекции, а именно местная пустула или пустула, за которой следовала краткосрочная лихорадка и несколько краткосрочных папул, считавшиеся достаточными проявлениями болезни, когда инокуляция была самоцелью, теперь стали недостаточными. Более того, они стали считаться доказательствами того, что инфекция не "взялась", если инокуляция проводилась после привития коровьей оспы с целью проверки пресловутой эффективности защиты против натуральной оспы. Я осознаю, насколько серьезны обвинения в обычной глупости и нечистоте помыслов против врачей, выносивших свое суждение о нововведении Дженнера. Чтобы понять их позицию по отношению к новой болезни с защитными свойствами, нужно учесть все обстоятельства. Как нам сообщает Денман, вряд ли кто-то из них когда-либо до того слышал о коровьей оспе. Совершенно неожиданно они узнали об этой болезни от практикующего в районах молочного животноводства врача, заслужившего необычайное уважение, поскольку ему удалось стать членом Королевского общества, и его считали скромным и достойным человеком. Болезнь была им представлена под выдуманным названием variolæ vaccinæ или натуральной оспы коров, которое любому его услышавшему могло показаться очень старым. Без сомнения, врачей сбили с толку и обманули насчет истинной природы коровьей оспы; разбираясь с вопросом, они отталкивались от совершенно ложной аналогии, возникшей из-за уловки Дженнера с титульным листом. Но я не могу найти никаких оправданий тому, как они проводили проверочные инокуляции натуральной оспы, в результате которых все согласились изменить свое мнение. Если кто-то из моих читателей или критиков, решив изучить доказательства, полученные из первых рук, придет к выводу, что положение дел благоприятней для ведущих специалистов и властителей дум в медицине, я буду готов изменить результаты своего исследования, убедившись, что оно в нынешнем своем виде в чем-либо недостоверно. Вот мое нынешнее заключение: одно и то же следствие инокуляции натуральной оспы, считавшееся достаточным, когда целью инокуляции была защита пациента от риска последующего заражения натуральной оспой, стало рассматриваться как абсолютно несущественное, если целью инокуляции было узнать, насколько защищен пациент с помощью коровьей оспы. Я не знаю более отвратительного случая в истории медицины, чем этот удивительный volte-face [фр. крутой поворот. — Прим. перев.].

Одно за другим мы опровергли доказательства пользы вариоляционного теста. Во-первых, проверка, намеренно или случайно проводившаяся в больнице Вудвиля, потерпела полный крах. Во-вторых, в ряде ранних испытаний, большинство из которых нам известны во всех деталях, результатом проверки стало вполне ощутимое количество случаев заболевания натуральной оспой среди инокулированных. В-третьих, при обычных обстоятельствах натуральной оспой позднее заболевало почти столько же людей, сколько при шарлатанской инокуляционной практике того времени. Даже если абортивная инокулированная натуральная оспа все еще чем-то внушает доверие к предыдущей инокуляции коровьей оспы, этому существует множество объяснений, не предполагающих особенные защитные свойства со стороны вакцины. Это последний вопрос, который мы должны обсудить, имеющий отношение к вариоляционному тесту.

Сначала для обычной инокуляции было достаточно просто ввести под кожу ребенка гной натуральной оспы. Затем, чтобы инокуляция дала хоть какой-то результат, следовало принять определенные меры. Об этом вполне откровенно пишет Троттер, вакцинатор-энтузиаст, известный автор "Medicina Nautica" [лат. "Морская медицина". — Прим. перев.]:

Одно время мне приходилось очень много практиковать; часто заражения натуральной оспой с помощью надрезов не происходило, особенно если приходилось иметь дело с очень маленькими детьми. Тогда я приказывал хорошо вымочить руку в теплом молоке и воде, а затем растереть грубым полотенцем, и это вызывало такое временное воспаление участка кожи, что последующие инокуляции всегда были успешными²⁷.

Успех вариоляции, заключает он, зависел прежде всего от состояния кожи в месте прокола. Практическим воплощением этого было то, что Саттону и другим нередко удавалось заразить натуральной оспой вакцинированных после того, как это не удавалось сделать сторонникам защитных свойств коровьей оспы²⁸.

В главе "Исследования", посвященной описанию типов тех, кто наиболее подходит для вакцинации, Дженнер упоминает и группу детей, чьи организмы могут не поддаться инокуляциям коровьей оспы. Это больные чахоткой дети с закупоренными абсорбирующими железами; собственный демонстрационный образец Дженнера, Джеймс Фиппс, был хорошим примером этого. Большая часть проверок на натуральную оспу, особенно за рубежом, проводилась в сиротских приютах и воспитательных домах, чьи обитатели традиционно страдают от хронического опухания лимфатических узлов.

Но те, кто впервые испробовал инокуляции коровьей оспы и проверил ее эффективность, должны были знать и о наиболее очевидной проблеме — вакцинная инфекция тоже была причиной опухания и непроходимости абсорбирующих желез в подмышечной впадине и шее. Из-за этого какое-то время, иногда очень долгое, лимфатические узлы не могли участвовать в захвате и переносе в лимфатическую систему еще одного вируса, инокулированного под кожу в том же самом месте. На этом главным образом настаивали в Париже критики вариоляционного теста, и в конце концов к их доводам прислушались.

Кроме опухших и закупоренных после инокуляции коровьей оспы абсорбирующих желез, одно лишь присутствие любого вида раны на руке могло помешать полному действию новой инфекции. Когда инокуляции натуральной оспы только начинались, очень часто отмечали, что введение гноя с помощью большого и глубокого надреза, который потом начинал гноиться и не заживал или же поддерживался в незаживающем состоянии, могло задержать развитие распространенных высыпаний. По словам Берджеса, ни одна пустула не появится, "если не дать ране затянуться", и "степень и размеры первичной вариоляции скорее всего предотвратили генерализованную сыпь". То же самое описывает и Растон, но в другом порядке, что говорит о его непонимании значения произошедшего: "Иногда мы находим раны даже у тех, у кого впоследствии натуральная оспа проявляется очень слабо; кроме того, эта область [то есть вокруг раны] сильно гноится и находится в исключительно скверном состоянии"²⁹. Сложно понять, почему первоначальный надрез следовало намеренно держать открытой раной, пока та не предотвратит высыпания, разве что в соответствии со странной теорией того времени, говорившей, что болезнь, захватившая организм, будет выходить из надреза.

В ранней практике инокуляция коровьей оспы часто вызывала гноящуюся язву на руке. Большинство первых инокуляций Дженнера оканчивались струпьями и язвами, не заживающими неделями, а результатом некоторых инокуляций становились обширные фагеденические язвы. Клайн, первым в Лондоне испытавший коровью оспу, с помощью получившейся язвы, поддерживаемой в открытом состоянии, на самом деле хотел излечить участвовавшего в эксперименте ребенка от хронического коксита. Гной из того же источника (Стоунхауз), ставший причиной фагеденических язв в инокуляциях Дженнера, применялся и для эксперимента в Страуде. У нас есть замечательные доказательства, полученные другим методом: в трех случаях, когда коровья оспа протекала мягко и не вызывала язв, вариоляционный тест на девятый день стал причиной образования пустул в месте инокуляции и обычной лихорадки с высыпаниями или, если процитировать описание, болезнь пациента "протекала мягко, пройдя через все обычные стадии". В двух других случаях, когда коровья оспа протекала тяжело и спровоцировала открытые язвы, вариоляционный тест на восьмой день привел лишь к пустуле в месте инокуляции, а когда  тест повторялся уже после того, как везикулы натуральной оспы превратились в струпья или язвы, то результата не было вообще. Подобные струпья или язвы, обычные для первых инокуляций, были естественным результатом воздействия гноя коровьей оспы, взятого непосредственно от коровы³⁰. Так, согласно публикациям Эддингтона из Западного Бромвича³¹ о серии инокуляций, в первых одиннадцати случаях он наблюдал образование язв, но в остальных пятидесяти язв не было. Сорок лет спустя то же самое произошло и при создании новых запасов лимфы такими экспериментаторами как Эстлин, Буске и Сили. Итак, после самых первых вакцинаций во времена Дженнера постоянно производился вариоляционный тест. После того как в нескольких случаях результат был признан в целом удовлетворительным, в дальнейшем проверка производилась все реже, и вскоре проверять перестали вообще. Таким образом, ранние инокуляции часто вызывали такое состояние руки или рук, которое, если следовать аналогии, превращало тест вариолярной инфекции в бесполезный, и это не имело отношения к некоему специфическому антагонизму в природе изъязвления на руке.

Для того чтобы лучше понять все сказанное выше, давайте представим такой случай. Допустим, что горящий кончик сигары будет плотно прижат к руке младенца; в результате появятся струп и язва с уплотнением. Назовем это сигарной оспой³². А теперь проведем вариоляционный тест. Есть все основания ожидать, принимая во внимание, что затронуты лимфатические узлы — тот же результат наблюдается и после коровьей оспы. Поставить такой эксперимент, конечно же, невозможно, но сигарная оспа по своей патологическому течению имеет такое же отношение к натуральной оспе, как и коровья.

Кроме состояния лимфатических узлов и наличия язвы, есть еще два обстоятельства, помогающие сделать течение инокулированной натуральной оспы абортивным или не дать развиться ей вообще. Одно из них — увеличение ареолы и степень расстройства конституции, другое — редкое появление распространенной вакцинальной экзантемы или высыпания, характерного для коровьей оспы. В случаях, описанных Уардом из Манчестера (см. стр. 130), лишь один инокулированный прошел вариоляционный тест, проведенный на двадцать девятый день после инокуляции коровьей оспы, и здесь ареола появилась на одиннадцатый день, стала "очень большой" и сопровождалась "сильной лихорадкой". Вряд ли признаки подобного заболевания у шестнадцатимесячного ребенка могли бы исчезнуть через восемнадцать дней — организм был еще слишком занят, и это делало развитие нового вируса невозможным. Такие случаи встречаются часто, и благодаря им становится понятно, по какой причине вариоляционный тест либо вообще не приводил ни к какому результату, либо становился причиной еще более слабых проявлений натуральной оспы, чем после обычной вариоляции того времени.

Как стало известно из записей Эстлина о его экспериментах с материалом, взятым непосредственно от коровы³³, вакцинная экзантема, или кожная сыпь из-за коровьей оспы, встречалась довольно часто в начале практики вакцинаций. В Инокуляционной больнице, где инокулировал Вудвиль, она смешалась с настоящей пустулезной сыпью натуральной оспы, которой болели многие пациенты, но значение этой ошибки в то время не поняли. Однако в сельской практике такую сыпь наблюдали часто, и там спутать ее с натуральной оспой не могли. Так, в начале мая 1799 года Эванс из Кетли, что возле Шиффнала, провел семьдесят вакцинаций, и не менее чем в тридцати девяти из них наблюдались высыпания³⁴. Эванс использовал вариоляционный тест лишь для двенадцати вакцинированных из семидесяти, которые, без сомнения, включали и случаи с сыпью. В одном из первых испытаний, проведенных в Германии, у третьей части вакцинированных в Бремене появилась сыпь³⁵. Сейчас высыпания при инокуляции коровьей оспы имеют то же значения, что и высыпания при инокуляции натуральной оспы — они являются знаком того, что инфекция затронула организм. Если у вакцинированного все еще наблюдаются проявления коровьей оспы, то, скорее всего, такому человеку не удастся привить еще и натуральную оспу. Но даже если не придавать значения высыпаниям, свойственным коровьей оспе, само присутствие на коже пятен, прыщей, везикул или волдырей может затормозить развитие инокулированной натуральной оспы. В работе Берджеса "Необходимые меры и приготовления для инокуляции" говорится, что "ребенок с кожными высыпаниями не может быть инокулирован, пока все нарушения не исчезнут". Это означает, что инокуляция либо не возьмется, либо окажется неудачной, а во времена Бёрджеса никто не желал неудач. Вряд ли необходимо искать другие доказательства. О том, что присутствие любой сыпи, даже зуда, может препятствовать инокуляции коровьей оспы, было очень хорошо известно. Около 1804 года Дженнер пытался объяснять неудачные инокуляции коровьей оспы претенциозной теорией "герпеса", но медики не обратили на нее внимания. Все же в теории присутствовало и зерно истины — инфекция, введенная под кожу, не может успешно всосаться, если на коже уже присутствует пусть и самая обыкновенная сыпь. И если это оправдывало несостоятельность коровьей оспы, то таким же образом можно оправдать несостоятельность инокулированной натуральной оспы. Однако в те дни, полные воодушевления, о простой истине "что годится одному, подойдет и для другого", к сожалению, забыли.

ПРИМЕЧАНИЯ

¹ W. Langton, M.D., An Address to the Public on the Present Method of Inoculation. London and Salisbury, 1767.
² Дженнер Гарднеру, Baron, i.
³ Baron, ii. 304.
⁴ Med. and Phys. Journ., Dec., 1800
⁵ Med. and Phys. Journ., ii. (Oct., 1799), p. 216.
⁶ Lond. Med. Rev. iii. (March, 1800).
⁷ Med. and Phys. Journ., ii. 310.
⁸ Med. and Phys, Journ., ii. 134, paper dated 12th July, 1799.
⁹ Med. and Phys. Journ., iii. 348.  Письмо представляет собой отличный образец льстивой манеры Дженнера.
¹⁰ Дженнер Боддингтону, 21st April, 1801, in Baron, i. 445.
¹¹ Med. and Phys. Journ., vi. 314.
¹² См. Nettleton (Philos. Trans. of Royal Soc, 1722) и других ученых, упомянутых Уайтом в "Истории великого заблуждения" (Story of a Great Delusion. London, 1885, p. 30.)
¹³ The Preparation and Management necessary to Inoculation. London, 1754.
¹⁴ Observation on the Smallpox and a more effectual Method of Cure.London, 1728
¹⁵ L.c., chapter xv. p. 41.
¹⁶ В качестве примера в книге приводится случай преподобного Джона Йорка, инокулированного в двадцатилетнем возрасте (без высыпаний) мистером Седжентом Хоукинсом и тщетно инокулированного во второй раз.
¹⁷ Inquiry into the Method of Inoculating the Smallpox. London, 1766.
¹⁸ См. описание его методов в Bohn's Handbuch der Vaccination Leipzig, 1875, p. 82.
¹⁹ Rev. R. Houlton, Sermon in Defence of Inoculation, Chelmsford, 1766. Appendix, p. 40.
²⁰ W. Bromfeild, Thoughts on the Method of Treating Persons Inoculated for the Smallpox. London, 1767.
²¹ Giles Watts, M.D., A Vindication of the Method of Inoculating the Smallpox. London, 1767, p. v.
²² Bromfeild, l.c., 1767, pp. 43-5. Его собственная инокуляционная практика при дворе сопровождалась неудачами. Принц Октавиус, младший сын Георга III, умер от инокуляции. Были у Бромфейлда и другие попытки инокулировать придворных, и хотя инокулированная болезнь протекала тяжело, никакой защиты от натуральной оспы она не давала. См. "Двор и частная жизнь королевы Шарлотты" — дневники миссис Пейпендик Court and Private Life of Queen Charlotte London, 1887, i. 41, 70, 270). Дженнер в письме Джеймсу Муру, занятому в то время историей вакцинации, пишет: "Покойный мистер Бромфейлд оставил инокуляционную практику по причине неудач. Это ли не поучительная иллюстрация для Вашей работы?" — Baron, ii. 401.
²³ London and Salisbury, 1767.
²⁴ L.c., p. 18.
²⁵ Manual of Inoculation. London, 1806, p. 8.
²⁶ Jenner's Further Observations, ed. cit., p. 84.
²⁷ Med. and Phys. Journ., iii. 525.
²⁸ См. Moseley's Commentaries on the Lues Bovilla. London, 1807.
²⁹ T. Ruston, M.D., Essay on Inoculation, p. 55. London, 1767.
³⁰ Henry Hicks (of Eastington), Observations on Dr. Pearson's "Examination of the Report." Stroud, 1803, p. 43.
³¹ Practical Observations on the Inoculation of the Cowpox. Birmingham, 1801.
³² Эта уловка на самом деле успешно применяется бельгийскими солдатами, сидящими в тюрьме. Таким образом они имитируют венерическую болезнь и попадают в список больных. См. De Broen, Gaz. des Hopit., 14 Aug., 1880.
³³ Lond. Med. Gazette, xxii. (1838), p. 977; xxiv. (1839) p. 153.
³⁴ Med. and Phys. Journ., ii. 310.
³⁵ Hufeland's Journal, xiv. pt. i. p. 66.

 ГЛАВА V    ОГЛАВЛЕНИЕ   ГЛАВА VII