Оригинал по адресу http://vaccinechoicecanada.com/about-vaccines/general-issues/herd-immunity/herd-immunity-can-mass-vaccination-achieve-it/

Перевод (с исправлениями) с сайта ecoways.ru

Несмотря на то, что вспышки таких детских болезней как корь были полностью подавлены в некоторых регионах продолжительными усилиями по массовой вакцинации, нам постоянно напоминают, что снижение вакцинированности детей в популяции связано с риском возвращения болезни с потенциально ужасными последствиями для младенцев и людей с ослабленным иммунитетом. Нас также убеждают, что строгое следование календарю прививок предотвратит вспышки и защитит посредством эффекта коллективного иммунитета детей, которые не могут быть привиты.

Несомненно, вспышка может произойти в популяции, не имеющей иммунитета к определенному заболеванию, если в нее попадет вирус. Но остается вопрос, насколько хорошо строгое следование календарю прививок может обеспечить коллективный иммунитет и защитить популяцию от вспышки заболевания.

Коллективный иммунитет в теории и на практике

Идея коллективного иммунитета является не иммунологической концепцией, а скорее умозрительным эпидемиологическим представлением, которое теоретически предсказывает успешный контроль над заболеванием или искоренение вируса при условии, что определенный заранее подсчитанный процент населения приобретет иммунитет. В научной статье заявляется:

Вместе с увеличивающимся интересом к коллективному иммунитету растут и сомнения относительно того, как понимать этот термин, и даже существует ли он вообще. Несколько авторов писали о статистике по кори, которая "ставит под сомнение" принцип коллективного иммунитета, другие авторы цитируют сильно разнящиеся (от 70 до 95%) оценки пороговых величин коллективного иммунитета, необходимых для искоренения кори¹.

Давнее исследование, которые провел д-р Э. Хедрик, считается ключевым для теории о легкости достижения коллективного иммунитета. Он проанализировал вспышки кори в Балтиморе (штат Мэриленд), повторявшиеся там каждые 2–3 года между 1900 и 1931 годами. Хедрик обнаружил, что перед каждой крупной вспышкой количество детей в возрасте до 15 лет, восприимчивых к заболеванию, составляло порядка 45–50%. К концу каждой вспышки количество все еще восприимчивых детей никогда не падало ниже 32%². Тем не менее 95–97% детей переносили корь до достижения 15 лет³. По этой причине у взрослых был иммунитет к кори.

Открытие, что немалое число восприимчивых к болезни детей систематически избегают кори при каждой отдельно взятой вспышке, вселило в Службу здравоохранения США оптимизм относительно того, что коллективный иммунитет работает при пороге существенно ниже 100%. Был сделан официальный прогноз, что уже к 1967 году корь будет быстро искоренена в США посредством достижения и поддержания пороговых значений массовой вакцинацией⁴, которая началась в 1963 году. Этот прогноз не оправдался, и эпидемии кори не прекратились в 1967 году. Представление о том, что основанный на массовой вакцинации коллективный иммунитет легко достижим, оказалось неверным.

Далее концепция коллективного иммунитета эволюционировала в сторону идеи вакцинирования детей против легких детских болезней не ради самих детей, а ради защиты уязвимого перед болезнью сегмента общества, состоящего из тех, кому нельзя делать прививки. Например, краснуха не опасна для детей, но опасна для беременных, которые не приобрели иммунитета к ней перед беременностью, угрожая в первом триместре развитием аномалий у плода (врожденная краснуха).

Вероятно, с благим намерением немедленно положить конец опасности врожденной краснухи, в 1970 в городе Каспер (штат Вайоминг) в начальной школе была проведена массовая вакцинация детей против краснухи. Словно в насмешку, спустя девять месяцев после этой прививочной кампании в Каспере произошла вспышка краснухи. Коллективный иммунитет не сработал, и краснухой заболело свыше 1000 человек, включая нескольких беременных, а вот недавно привитые дети краснухой не заболели. По следам этого случая авторы исследования в замешательстве писали:

Данная эпидемия показала, что идея о предотвращении распространение краснухи среди остальных членов данного сообщества высокоиммуной группой детей, не всегда верна⁵.

Несмотря на эти реалии контроля и искоренения болезней, необоснованная вера в коллективный иммунитет продолжает влиять на прививочные законы во многих штатах США и других странах. Идея коллективного иммунитета используется как козырь для оправдания любых мер, часто противоречащих принципу свободы выбора, и имеет целью увеличить процент привитых. Подразумевается, что либеральная прививочная политика с ее отводами от прививок может каким-то образом повредить драгоценному коллективному иммунитету, которого учреждения здравоохранения стараются добиться и поддерживать посредством массовой вакцинации.

В то время как существование основанного на прививках коллективного иммунитета еще только предстоит доказать, существует огромное число доказательств противного. Только в одной статье Поланда и Джекобсона (1994)⁶ сообщается о 18 различных вспышках кори в Северной Америке в школах с высоким процентом привитых детей (от 71 до 99,8%). Во время этих вспышек от 30 до 100% заболевших детей были привиты от кори. В статьях по эпидемиологии описываются и многие другие подобные вспышки этой болезни, случившиеся после 1994 года.

Чья вина?

Медицинский истеблишмент немедленно обвинил Природу-мать в частых вспышках кори в группах и сообществах с высоким прививочным "охватом". Было замечено, что если прививать слишком рано, то младенцы могут не отреагировать на коревую вакцину в силу ингибиторного (и в то же время защитного) эффекта материнских антител, передающихся через плаценту. До 1990-х годов в Северной Америке от кори делали одну прививку. Чтобы компенсировать возможное "вмешательство" в первую прививку передающегося ребенку материнского иммунитета, в США и Канаде в начале 1990-х была введена новая стратегия двойной прививки вакциной MMR (корь-краснуха-паротит).

После этого эндемическая корь пропала из Северной Америки, но в 2011 году в Квебеке случилась вспышка завезенной кори — самая крупная за период после введения нового графика, при том что 95–97% населения в эру двойной прививки от кори было от нее привито. Если двойная прививка недостаточна для преодоления прививочных неудач раннего возраста и для гарантии труднодостижимого коллективного иммунитета, следует ли нам ждать политики трех (или, может, четырех) прививок вакциной MMR, чтобы посмотреть, поможет ли это коллективному иммунитету? Или вместо этого нам следует пересмотреть саму концепцию коллективного иммунитета?

Ложное допущение

Теория коллективного иммунитета опирается на неверное утверждение, что вакцинация вызывает у индивида состояние, эквивалентное bona fide (истинному. — Прим. перев.) иммунитету, то есть пожизненной устойчивости к вирусной инфекции. Как и в любой другой теории, построенной по принципу "мусор на входе — мусор на выходе" (принцип в информатике, означающий, что при неверных входящих данных будут получены неверные результаты, даже если сам по себе алгоритм правилен. — Прим. перев.), ожидания в отношении коллективного иммунитета не оправдывают себя в реальности.

Некоторую важную информацию о противовирусном иммунитете можно получить из экспериментов на лабораторных животных. Оксенбейн и др. (2000)⁷ провели опыты на мышах, сравнив эффект введения двух препаратов вируса везикулярного стоматита. Они иммунизировали мышей либо немодифицированным (живым) вирусом, либо вирусом, инактивированным ультрафиолетом, что лишало вирус способности к самовоспроизведению (убитый вирус). Затем исследовалась сыворотка крови у иммунизированных животных из этих двух групп на потенциал нейтрализации вируса стоматита (на способность вируса инфицировать живые клетки) в течение 300 дней после иммунизации.

Инъекция препарата живого вируса делала сыворотку на длительный период времени способной нейтрализовывать вирус, и эта способность без ощутимого снижения сохранялась на протяжении всего исследования . Напротив, инъекция убитого вируса приводила к образованию намного более низкого титра антител, нейтрализующих вирус. Титры достигали пика в сыворотке через 20 дней после вакцинации и затем быстро исчезали, уходя к моменту окончания исследования ниже пределов чувствительности теста на нейтрализацию.

Вывод из этого эксперимента был следующим: при иммунизации животных процедура, ослабляющая или инактивирующая вирус, снижает также способность вызывать появление долгосрочных титров нейтрализующих антител.

Следует заметить, что вакцины против вирусных детских болезней готовят сходным образом: сначала изолируется "дикий" вирус, полученный от заболевшего человека, затем посредством ослабления или инактивации из него получают вакцинный штамм. Ослабление или инактивация "дикого" вируса в вакцинном штамме делается с целью снизить риск развития симптомов вирусной болезни, хотя все равно это иногда происходит. Процесс ослабления, делающий вирус вакцинного штамма безопаснее "дикого" оригинального вируса с точки зрения вызываемых тем и другим симптомов вирусного заболевания, также влияет на надежность защиты, обусловленной прививками.

Защитный порог для титров нейтрализующих вирус кори антител в сыворотке можно оценить по исследованию кори, проведенном в Бостонском университете Ченом и др.⁸ Последующее исследование Ле Барона и др.⁹ также оценивает время, требуемое для снижения титров антител ниже защитного порога после повторной вакцинации от кори. Рассмотрим эти два исследования.

Исследование Бостонского университета вспышки кори

В 1990 году, примерно за месяц до того как университетский городок столкнулся со вспышкой кори, в Бостонском университете для студентов проводился День донора. Благодаря этому удачному совпадению, исследователям удалось получить доступ к анализам крови многих как заболевших, так и не заболевших студентов. Титры сывороточных нейтрализующих антител к кори, таким образом, были получены за месяц до контакта с корью и через два месяца после него. Титры антител (имевшиеся благодаря вакцинации студентов в детстве) могли бы соотнесены со степенью нынешней защиты от кори по трем группам: (1) заболевание не определяется; (2) серологически подтвержденная коревая инфекция с измененным течением, или (3) полноценная клиническая корь. Между прочим, 7 из 8 студентов, заболевших полноценной клинической корью, оказались привиты от нее в детстве, некоторые дважды.

Выводы из исследования Бостонским университетом вспышки кори были следующие:

• a. У всех ранее привитых студентов, перенесших полноценную корь, нейтрализующие титры антител к кори до контакта с вирусом были ниже 120;
• b. 70% студентов, чьи титры до контакта с вирусом были между 120 и 1052, перенесли серологически подтвержденную коревую инфекцию, но поскольку их измененные симптомы не подходили под определение случая клинической кори, во время вспышки они не попали в группу заболевших;
• c. Студенты, у которых титры до контакта с вирусом были выше 1052, были по большей части защищены и от типичной клинической болезни, и от инфицирования вирусом.

Дальнейшие наблюдения

Другое исследование, проведенное Ле Бароном и др. (2007), имело своей целью определить длительность существования нейтрализующих вирус кори титров после второй ревакцинации MMR. В исследовании принимали участие несколько сот здоровых американских детей европеоидной расы из сельских районов, свободных от вспышек кори в течение времени исследования.

Исследование показало, что примерно у четверти детей из этой группы появлялись относительно высокие сывороточные титры в ответ на вакцинацию MMR. Остальные реагировали на ревакцинацию умеренно, при этом некоторые почти не реагировали. И хотя это конкретное исследование не могло сравнить титры нейтрализующих антител к кори у привитых и имевших естественный иммунитет, исследование Ито и др. (2002) ранее показало, что титры нейтрализующих антител к кори, полученные в результате вакцинации, примерно в 9 раз ниже, чем вызванные природной инфекцией¹⁰. Таким образом, даже те, кто сравнительно хорошо отреагировал на коревую вакцину, все равно не дотягивают до уровня нейтрализующих антител, приобретаемого после природной инфекции.

Титры сыворотки у всех привитых детей, вне зависимости от их уровня (высокий, средний или низкий), достигали своего пика через месяц после ревакцинации, затем падали в течение следующих 6 месяцев до уровня перед ревакцинацией, и затем продолжали постепенно снижаться в течение следующих 5–10 лет наблюдения. Только у четверти детей (у тех, у кого были максимальные титры) через 10 лет после ревакцинации, проведенной в возрасте 5 лет, уровень антител был выше 1000 единиц. Эта группа к подростковому возрасту будет, скорее всего, защищена от коревой инфекции.

У группы детей с наименее эффективным ответом на ревакцинацию (нижние 5%) уровень титров спустя 5–10 лет после ревакцинации MMR был ниже 120 единиц. У этой группы при контакте с болезнью можно ожидать развитие полноценной клинически различимой кори. По этой причине привитые, и даже дважды привитые, люди заболевают корью в том же или даже большем количестве, нежели непривитые, в сообществах с высоким процентом прививочного "охвата" (выше 95%).

Стремительная потеря прививочной защиты среди тех, у кого не вырабатывается большое количество антител, является причиной парадокса, который заключается в том, что "предотвращаемая прививкой" болезнь становится болезнью привитых. Заболевают не потому что прививке в раннем возрасте мешают материнские антитела, а потому что это вполне ожидаемый провал, обусловленный исчезновением прививочной защиты.

У большинства детей, привитых вакциной MMR, к подростковому возрасту титры антител к кори снижаются до уровня между 120 и 1000 единицами. Эти дети заболевают при контакте с вирусом кори и становятся потенциально заразными во время вспышки, хотя могут перенести модифицированную корь, не получить ее диагноза и не попасть в статистику. В сущности, во время вспышки кори в Бостонском университете многие студенты с титрами между 120 и 1052 единицами, официально не признанные заболевшими, имели некоторые симптомы вирусной инфекции (насморк, кашель, светобоязнь, головная боль, лихорадка, диарея). После вспышки кори у этих "не заболевших" больных были обнаружены высокие титры антител к кори, точно такие же, как и у переболевших типичной клинической корью. Это указывает на размножение вируса и, следовательно, передачу инфекции.

Высокий процент прививочного "охвата" не обеспечивает коллективного иммунитета

Случаи завоза кори эмигрантами в Северную Америку после искоренения эндемического вируса обычно приводили к небольшим или неподтвержденным вспышкам, отчасти благодаря бдительности органов здравоохранения в отношении введения карантина. Тем не менее в 2011 году вспышка завозной кори в Квебеке (Канада) была охарактеризована де Серре и др.¹¹ как тревожно отличающаяся. Меры строгого карантина не применялись, вероятно, в силу убежденности, что регион находится под надежной защитой коллективного иммунитета, т. к. "охват" прививками был исключительно высок (95–97%). Последствия веры в несуществующий коллективный иммунитет, в сравнении с применявшимся ранее карантина для ограничения вспышки завозной болезни, были весьма красноречивы.

Корь была завезена школьным учителем, вернувшимся из краткой весенней поездки за границу (сам он был привит от кори в детстве), и болезнь быстро распространилась, охватив свыше 600 человек, среди них 21 младенца. Вспышка длилась полгода. Почти половина заболевших были привиты дважды. Впечатляющая доля двукратно привитых среди заболевших была установлена только благодаря активному поиску, проведенному де Серре и др. С другой стороны, пассивное наблюдение привело к значительному занижению числа сообщений о заболевании дважды привитых, что исказило официальную статистику.

О постепенном угасании защитного эффекта прививки говорит и то, что по мере взросления дважды привитых детей среди них увеличивается заболеваемость. Дважды привитые и заболевшие корью в возрастной группе от 5 до 9 лет составляют только 4,1%, в то время как в группе от 10 до 14 лет их уже 18%, а в группе от 15 до 19 лет — 22%. Данное исследование не оценивало, сколько ранее привитых в итоге заболели корью с модифицированным клиническим течением, а потому не вошли в статистику заболеваемости, хотя и распространяли вирус.

Может ли привитый быть заразным?

Медицинский истеблишмент считает, что привитые дети, если заражаются вирусом и даже болеют полноценной корью, не могут заразить других. В доказательство цитируется работа, опубликованная в престижном "Журнале Американской медицинской ассоциации" в 1973 году. Действительно, заголовок статьи сообщал: "Привитые дети не передают корь"¹². Однако внимательное изучение дизайна исследования открывает нам, что оно не отвечает должным образом на вопрос, на который должно было ответить: передавали или не передавали вирус привитые дети, которые несомненно заболели во время вспышки, другим, кто был все еще уязвим перед вирусом.

Результаты данного исследования продемонстрировали, что во время вспышки кори в Айове в 1970-х годах, затронувшей как привитых, так и непривитых детей, не заболевшие привитые дети, вероятно, не заражали корью своих младших братьев и сестер дошкольного возраста, многие из которых сами могли быть недавно привиты и, следовательно, в любом случае не были восприимчивы к кори во время обсуждаемой вспышки. Были ли привиты младшие братья и сестры, в исследовании не было определено (или не сообщалось). Любопытно, что данные этого исследования показывают, что не заболевшие непривитые дети также не заражали корью своих младших братьев и сестер дошкольного возраста с неуказанным прививочным статусом. Отсюда ясно, что прививочный статус не является прогностическим фактором передачи вирусной инфекции.

Недавнее исследование по следам вспышки кори в 2011 году в Нью-Йорке ясно показало, что дважды привитые (взрослые) могут быть заразны для окружающих¹³.

Простая математика

Давайте теперь вспомним, что пропагандируемая цель достижения коллективного иммунитета посредством максимальной вакцинации населения заключается в том, чтобы быстро пресекать любые вспышки безобидных детских инфекционных болезний, чтобы уязвимые, но не получающие прививки члены общества (младенцы или люди, принимающие иммунодепрессанты) могли быть защищены от болезни, опасной только в их возрасте или с их иммунными проблемами. Согласно очень приблизительным теоретическим расчетам, для предотвращения вспышки болезни необходимо, чтобы у 70–95% популяции был настоящий иммунитет к заболеванию, то есть она должна быть устойчивой к вирусной инфекции, а не просто защищена от развития симптомов, которые соответствуют общепринятому клиническому описанию заболевания. Тем не менее даже стопроцентная вакцинация населения в лучшем случае обеспечивает этой невосприимчивостью четверть популяции на период свыше десяти лет. Отсюда очевидно, что прочный коллективный иммунитет не может быть достигнут в долгосрочной перспективе посредством детской вакцинации, вне зависимости от степени охвата популяции прививками.

Является ли ревакцинация решением проблемы исчезающего прививочного иммунитета к кори?

Типичные вариации в генофонде (т. е. в личном иммуногенетическом профиле) влияют на то, насколько эффективно вакцины обрабатываются и презентируются иммунной системе для выработки антител. Это может быть одной из причин, почему только часть здоровых детей хорошо реагирует на прививку (т. е. начинает производить и сохраняет в течение многих лет на относительно высоком уровне титры нейтрализующих антител к кори), в то время как другие здоровые дети слабо реагируют на прививку. Будет ли эффективна ревакцинация носителей иммуногенетических профилей, не способствующих активной выработке антител в ответ на коревую вакцину, для исправления их наследственно слабой реакции на прививку? Исследование, которое говорит о тщетности такой стратегии, основано на наблюдениях, обобщенных д-ром Грегори Поландом:

Исследования кори показали, что возникшие после иммунизации антитела к кори "слабоположительной" серии не защищали от заболевания клинической корью, когда люди сталкивались с "диким" вирусом, в то время как высокие титры антител защищали. Более того, те, кто не реагировал на первую прививку от кори и демонстрировал рост титров только после второй, по-прежнему в 6 раз чаще заражались корью при контакте с "диким" вирусом, чем те, кто хорошо реагировал на первую прививку. Были проанализированы данные людей с со слабой реакцией на прививку, привитых повторно и приобретших низкие титры, но далее утратившие их и заразившиеся корью при контакте с вирусом в течение от 2 до 5 лет спустя после ревакцинации¹⁴.

Ответ очевиден: слабо реагирующие на коревую вакцину, слабо реагируют и на ревакцинацию и не могут быть спасти коллективный иммунитет. Почему же медицинский истеблишмент, располагая этими данными, настаивает, что коллективный иммунитет возможен, если прививки будут делаться строже и чаще? Почему ради недостижимой идеи наши традиционные педиатры и чиновники здравоохранения преследуют семьи, выбравшие защищать своих детей от потенциального вреда прививок или укреплять их здоровье через натуропатические методы, не связанные с прививками?

Обрченная на провал авантюра в здравоохранении

Медико-биологическое убеждение, что дети, освобожденные от прививки, представляют собой угрозу обществу в силу неучастия в коллективном иммунитете, нелепа, потому что даже вакцинация всех до единого детей по требуемому календарю прививок не может обеспечить вожделенного коллективного иммунитета. Пришло время освободиться от нетерпимости в отношении тех, кто оформляет отвод от прививок для своих детей. Вместо этого следует сфокусировать внимание на итогах кампаний по массовой вакцинации.

Массовая вакцинация детей в попытке искоренить вирус сначала дает быстрые результаты в снижении заболеваемости только по той причине, что "выезжает" на постоянно иммунном большинстве взрослых, которые приобрели иммунитет в допрививочную эру естественным образом. Проблема, однако, заключается в том, что постоянно увеличиватся доля привитых, но неиммунных молодых людей, в то время как доля старшего иммунного поколения сокращается в силу возраста. Таким образом, со временем массовая вакцинация ведет к утрате нами накопительного иммунитета у взрослых. Сейчас борьба с завезенными вспышками болезни становится неравным боем вне зависимости от прививочного "охвата", и эпидемию в Квебеке в 2011 году можно считать предвестником будущих еще менее контролируемых вспышек.

Массовая вакцинация прекращает вспышки эндемической болезни посредством удаления вируса, циркулирующего в популяции, вместо того чтобы создавать постоянный иммунитет у привитых. Тем не менее вирусные заболевания, хотя и стали во многих странах реже, не искоренены во всем мире. Элиминация контакта с вирусом в отдельно взятом регионе, в то время как вирус присутствует в других регионах, едва ли хорошая новость. Увеличение числа прививок детям — мера контроля над болезнью, приводящая со временем к тому, что все наше взрослое население (а еще важнее — младенцы) становится все беззащитней перед лицом не полностью искорененного вируса, который может быть легко завезен.

Почему органы здравоохранения с таким усердием цепляются за обреченную на провал авантюру неодновременного искоренения вируса?

Хотя и с опозданием, но приходит теоретическое признание эпидемиологической катастрофы, к которой мы движемся:

Для инфекционных заболеваний, против которых вакцинация может предложить пожизненную защиту, можно применять целый набор простых моделей, которые объяснят пользу вакцинации как метода контроля. Но ко многим заболеваниям иммунитет со временем исчезает… Ниже мы демонстрируем, как вакцинация может нести с собой целый спектр неожиданных последствий. Мы прогнозируем, что после длительного периода времени, свободного от болезни, появление инфекции будет вести к значительно бóльшим эпидемиям, чем прогнозируется стандартными моделями. Эти результаты имеют очевидные последствия для долгосрочного успеха любой прививочной кампании и подчеркивают необходимость четкого понимания иммунологических механизмов иммунитета и вакцинации¹⁵.

Медицинский истаблишмент все понял наоборот. На самом же деле это не дети с отводом от прививок ставят под угрозу здоровье всех нас, а последствия длительной массовой вакцинации. Когда же медицинский истеблишмент (и СМИ) начнут уделять внимание долгосрочным последствиям массовой вакцинации, вместо того чтобы поспешно и несправедливо обвинять в каждой вспышке непривитых?

ПРИМЕЧАНИЯ

¹ Fine PEM. "Herd immunity: history, theory, practice." Epid Rev 15, 265–302, 1993.
² Hedrich AW. "Monthly estimates of the child population susceptible to measles, 1900-1931, Baltimore, MD." Am J Epidemiol 17, 613–636, 1933.
³ Hedrich AW. "The corrected average attack rate from measles among city children." Am J Epidemiol 11, 576–600, 1930.
⁴ Sencer DJ, Dull HB, Langmuir AD. "Epidemiologic basis for eradication of measles in 1967." Public Health Rep 82, 253–256, 1967.
⁵ Klock LE, Rachelefsky GS. "Failure of rubella herd immunity during an epidemic." N Engl J Med 288, 69–72, 1973.
⁶ Poland GA & Jacobson RM. "Failure to reach the goal of measles elimination. Apparent paradox of measles infections in immunized persons." Arch Intern Med 154, 1815–1820, 1994.
⁷ Ochsenbein AF et al. "Protective long-term antibody memory by antigen-driven and T help-dependent differentiation of long-lived memory B cells to short-lived plasma cells independent of secondary lymphoid organs." Proc Natl Acad Sci USA 97, 13263–13268, 2000.
⁸ Chen RT et al. "Measles antibody: reevaluation of protective titers." J Infect Dis 162, 1036–1042, 1990.
⁹ LeBaron CW et al. "Persistence of measles antibodies after 2 doses of measles vaccine in a post-elimination environment." Arch Pediatr Adolesc Med 161, 294–301, 2007.
¹⁰ Itoh M, Okuno Y, Hotta H. "Comparative analysis of titers of antibody against measles virus in sera of vaccinated and naturally infected Japanese individuals of different age groups." J Clin Microbiol 40, 1733–1738, 2002.
¹¹ De Serres G et al. "The largest measles epidemic in North America in a decade — Quebec, Canada, 2011: Contribution of susceptibility, serendipity and super-spreading events on elimination." J Infect Dis 207, 990–998, 2013.
¹² Brandling-Bennet AD, Landrigan PJ, Baker EL. "Failure of vaccinated children to transmit measles." JAMA 224, 616–618, 1973.
¹³ Rosen JB et al. "Outbreak of measles among persons with prior evidence of immunity, New York City, 2011." Clin Infect Dis, 2014.
¹⁴ Poland GA. "Variability in immune response to pathogens: using measles vaccine to probe immunogenetic determinants of response." Am J Hum Genet 62, 215–220, 1998.
¹⁵ Heffernan JM, Keeling MJ. "Implication of vaccination and waning immunity." Proc R. Soc. B 276, 2071–2080, 2009.