— 230 —

IХ. ЛЕЧЕНИЕ

Профилактика. — Излечение. — Недиетическая терапия

Не ищите исцеления от цинги ни в инвентаре врача, ни в магазине аптекаря. Аптекарь вам поможет так же мало, как и искусство хирурга. С другой стороны, используйте свежие овощи, сок свежих противоцинготных растений, апельсинов и лимонов, или сок этих фруктов, консервированный с сахаром. С их помощью и без каких-либо иных средств вы сможете преодолеть это ужасное заболевание.

Это читается как совет современного доктора, однако на деле это заключение врача (Крамера), который писал о цинге почти двести лет назад, и оно показывает нам, что в лечении цинги не произошло никаких фундаментальных перемен за прошедшие с той поры годы. Однако наши возможности в этой области расширились благодаря увеличившимся знаниям об относительной ценности противоцинготных пищевых продуктов и благодаря введению новых продуктов, обладающих такими свойствами.

Профилактика. — В зоне умеренного климата при обычных условиях взрослое население потребляет достаточное для защиты от цинги количество противоцинготных пищевых продуктов. Однако с цингой еще можно столкнуться в исключительных обстоятельствах — например, когда случается неурожай картофеля, или когда у отдельных людей было чрезмерно ограничено питание. Но это расстройство все еще представляет собой важную проблему для здоровья взрослых в тропической зоне, в военных и полярных экспедициях. Из того, что говорилось в предыдущей главе, очевидно, что в настоящее время нельзя рассчитывать на сушеные овощи в качестве защитного средства.

— 231 —

Возникшая недавно идея по использованию пророщенных сушеных бобовых и семян при условиях, когда отсутствует свежая пища, весьма практична и, вероятно, ею будут пользоваться в будущем. Для этого бобовые (бобы, горох, чечевица) вымачивают в воде в течение 24 часов, а затем поддерживают во влажном состоянии с доступом воздуха в течение 48 часов при комнатной температуре. За этот период они прорастают, и у них появляются маленькие корешки. Их готовят обычным способом, и было обнаружено, что они обладают противоцинготной ценностью, сравнимой с ценностью большинства овощей. Человеку нужно потреблять примерно четыре унции (около 113 г. — Прим. перев.) этих пророщеных семян в день. При лечении нескольких сербских солдат, страдавших от цинги, Уилтшир обнаружил, что такое количество пророщенных бобов привело к их выздоровлению. Однако имеются два недостатка, мешающих их всеобщему использованию. Длительный процесс варки, требующийся для их приготовления, снижает их противоцинготную ценность, а при употреблении в достаточных количествах они оказались плохо перевариваемыми.

В таких условиях можно использовать консервированные помидоры. Их недостаток состоит в объемности этого продукта, но они являются более мощным противоцинготным средством, их не нужно готовить и они хорошо усваиваются. Они составляют часть нынешнего рациона армии Соединенных Штатов, и их можно давать "вместо такого же количества картофеля, не превышая двадцати процентов всего пайка"¹. Необходимость включения противоцинготного средства в армейский рацион была признана только в последние годы. Во время нашей Гражданской войны и в течение тридцати лет после этого

— 232 —

такой оговорки в официальных документах не было. В то время отмечалось, что в войсках была распространена склонность к цинге, что является дипломатичным выражением для обозначения широкого распространения подострой и скрытой цинги. Даже сейчас в рационах французской и итальянской армий нет никакой оговорки в этом отношении, а русские поставляют лишь постоянно меняющееся количество овощей.

Недавно было показано, что лимонный и апельсиновый соки (Гивенс и Макклугэдж) можно высушить, сохранив тем не менее при этом их противоцинготные свойства. Весьма возможно, что концентрированные препараты такого типа можно будет использовать в армии и в таких регионах, где нельзя раздобыть свежих фруктов или овощей².

Многочисленные остроумные предложения по приготовлению противоцинготных средств, которые имеют как практический, так и исторический интерес, дает Линд (Линд, стр. 7, 8 и 9, см. Приложение 1). Одно из них включает формулу для приготовления препарата из апельсинового и лимонного сока, который можно хранить в течение многих лет, другое описывает метод консервирования ягод и других фруктов, которые нужно собирать, когда они еще лишь частично созрели, и заготавливать в глиняных горшках; в еще одном предложении содержится рецепт приготовления простого настоя из верхушек елей, который, как обнаружили шведы, был эффективен при защите от цинги их солдат. Интересно, что к такому же методу обратились в Вене во время недавней войны и его рекомендовали в качестве профилактического средства от цинги у детей (Тоблер).

— 233 —

Огромную практическую важность имеет предотвращение младенческой цинги, особенно в ее неразвитой форме, так как эта форма встречается часто. По поводу того, обеспечивают ли грудное и сырое коровье молоко достаточное количество противоцинготного витамина, вопросов не возникает, но по поводу того, подходит ли для этих целей пастеризованное молоко или молоко, которое нагрели почти до кипения, или даже стерилизованное молоко, мнения расходятся. По большей части несовпадение мнений обусловлено тем, что разнообразные клиницисты не учитывали или не упоминали в своих работах количество молока, которое, по их результатам, было достаточным для защиты от цинги, и еще потому что само молоко отличается по своей противоцинготной ценности в зависимости от его свежести и, вероятно, в зависимости от питания коров³. Не вдаваясь еще раз в дискуссию по этому вопросу, можно утверждать, что если только коровье молоко, которым кормят младенца, не сырое, ему нужно давать дополнительные противоцинготные пищевые продукты. Более того, это дополнение к питанию нужно начинать как можно раньше, чтобы не допустить состояния витаминной недостаточности и неправильного питания ни на какой, даже самый короткий период. Наш опыт показывает, что нет никаких противопоказаний для кормления младенцев возрастом в 1 месяц и даже меньше апельсиновым соком или отжатыми и процеженными консервированными помидорами, этими двумя противоцинготными продуктами, с которыми у нас накопилось много опыта. Однако обычно ждут, пока младенцу не исполнится пять или шесть месяцев, что

— 234 —

наверняка позволяет развиться ранней стадии цинготного состояния. В месячном возрасте можно давать одну чайную ложку апельсинового сока; сок нужно разводить водой, и если он кислый, добавлять в него сахар. Его можно давать, несмотря на тот факт, что у младенцев имеется склонность к частому жидкому стулу, так как апельсиновый сок, как недавно отметил Герстенбергер, практически не имеет слабительного действия. Иногда младенцы срыгивают апельсиновый сок, но эта реакция обычно пропадает через пару дней. Если же она не исчезает, перед кормлением младенца можно добавлять небольшое количество щелочи — например, известковой воды или бикарбоната натрия — в таком виде сок будет переноситься лучше⁴. Количество апельсинового сока нужно увеличивать, так чтобы когда ребенку исполнится три месяца, он получал бы одну столовую ложку сока.

Несколько лет назад Гесс и Фиш рекомендовали применение заварки из кожуры апельсина для кормления младенца. Кожуру мелко растирали, замачивали на ночь в воде (на 1 унцию [28,3 г. — Прим. перев.] кожуры — 2 унции [56,6 г. — Прим. перев.] воды) и к этой жидкости добавлялось небольшое количество сахара. Опыты на животных показали, что такой препарат обладал заметными противоцинготными свойствами. Из соображений экономии вполне можно использовать эту настойку, и даже если используется апельсиновый сок, в него можно добавлять настойку кожуры.

Как недавно отметили Гесс и Унгер, противоцинготный пищевой продукт, который в такой же степени подходит для кормления младенцев, как и апельсиновый и лимонный сок, это консервированные помидоры. Помидоры не стоят на хорошем счету у специалистов по питанию ввиду того, что содержат мало калорий, — всего около

— 235 —

100 на фунт (около 450 г. — Прим. перев.) веса, — и матери и няни относятся к ним с подозрением, граничащим с суеверием, когда заходит речь об употреблении их в пищу младенцу. Несмотря на это, можно без колебаний утверждать, что они так же хорошо переносятся младенцами в возрасте несколько недель или месяцев, как и апельсиновый и лимонный сок. При рассмотрении противоцинготных продуктов было показано, что несмотря на процесс консервирования и последующего хранения, они сохраняют свои качества. Доза для младенцев возрастом более трех месяцев составляет две столовые ложки. Помидоры просто пропускают через дуршлаг и подогревают (но не готовят). Для иллюстрации их безопасности можно добавить, что младенцу возрастом менее года давали до 6–8 унций (170–225 г — Прим. перев.) такого сока в день и у него не появилось никаких неприятных симптомов. Этот противоцинготный продукт должен был бы широко использоваться, особенно в Соединенных Штатах⁵.

Другое противоцинготное средство, которое можно использовать в качестве стандартного средства для предотвращения младенческой цинги, это сок брюквы, приготовленный натиранием сырого овоща и отжиманием мякоти через марлю. Чик и Родс сообщают о том, что такой сок стали использовать в некоторых английских детских центрах. Его нужно давать в таких же количествах, что и помидоры, и он подходит для применения там, где легко приобрести брюкву.

Для кормления младенцев возрастом старше шести месяцев можно полагаться на обычные домашние овощи — картофель, шпинат, морковь, тыквенные и т. д. Нужно уделять внимание количеству, которое следует давать ребенку, так как одной или двух столовых ложек овоща, обладающего низкой противоцинготной ценностью, как,

— 236 —

например, морковь или свекла, будет недостаточно для того чтобы защитить его от цинги. Особенно это относится к старым или подвергнутым долгой варке овощам⁶. Несколько лет назад у двоих младенцев, которых мы вели, цинга развилась несмотря на то, что им давали небольшую ежедневную порцию овощей.

Картофель, взятый в тех количествах, в которых его обычно потребляют, является ценным противоцинготным пищевым продуктом. Не будет преувеличением сказать, что это главный оплот человека в борьбе с цингой. Когда речь идет о том, чтобы давать печеный картофель детям, обычно советуют использовать мучнистый слой, непосредственно прилегающий к кожуре. Его следует пропустить через сито и тщательно смешать с кипяченым молоком до консистенции пюре. Для маленьких младенцев его можно приготовить с водой, чтобы он был разбавлен в такой же степени, как ячменная водичка, которую часто используют для разведения коровьего молока (1 столовая ложка картофеля на пинту [около 453 г. — Прим. перев.] молока, варить в течение 15 минут). Не следует сильно рассчитывать на сок говядины в обычной дозировке и совсем не стоит употреблять яйца.

Излечение. — В области лечения практически не существует ничего поразительней быстрой реакции пациента с цингой на противоцинготное лечение. Оно тем удивительней, что излечение происходит с помощью пищевых продуктов, которые мы привыкли рассматривать как нечто, не обладающее никакими особыми свойствами. Волшебный результат обычно заметен в течение от 24 до 48 часов. У младенца, у которого был плохой аппетит, который был раздражен и чрезвычайно чувствителен, вдруг внезапно восстанавливается аппетит, он перестает беспокоиться и к нему можно прикасаться, не вызывая его плача. Если это была мягкая цинга, то в течение недели все симптомы цинги могут исчезнуть, и вскоре после этого младенец начинает хорошо развиваться и выглядит совершенно поправившимся. Мы приводим здесь таблицу (табл. 6) из отчета

— 237 —

Американского педиатрического общества, в которой приведены данные о длительности лечения до того момента, как было замечено значительное улучшение.

ТАБЛ. 6
Длительность лечения до того момента, когда было замечено значительное улучшение

В большинстве случаев улучшение сопровождается прибавкой в весе. Однако у немалого количества больных сначала наблюдается падение веса или прекращение его набора, что частично объясняется увеличенным мочеиспусканием. Иногда наблюдается краткое усиление симптомов после того, как было дано противоцинготное, — распухание бедер или кровотечение из десен. Такое же явление было обнаружено при лечении полиневрита у птиц и бери-бери у человека.

Для лечения цинги используются те же самые диетические средства, что и для ее профилактики. Очень эффективным средством является апельсиновый сок, и его нужно давать в дозе примерно по 2 унции (56,6 г. — Прим. перев.) в день⁷. Также весьма эффективны консервированные помидоры. Если внести такие изменения в питание, то совсем необязательно менять пищу, хотя это было бы желательно. Некоторые авторы, например Нойман

— 238 —

и Черни, лечат эту болезнь сильно прогретым или доведенным до точки кипения молоком. Другие уделяют особое внимание смене источника молока, полагая, что постоянство диеты приводит к появлению цинги. Однако этого не может быть, иначе младенцы на грудном вскармливании были бы в высшей степени подвержены этой болезни. По сообщению Американского педиатрического общества, один младенец заболел цингой при кормлении сгущенным молоком и вылечился при кормлении пастеризованным молоком, а другой заболел при кормлении пастеризованным молоком и вылечился при кормлении стерилизованным молоком и бульонами. Эти результаты можно объяснить: для того чтобы вылечить ребенка, ему давали большие количества молока. В целом можно сказать, что в дополнение к кормлению фруктовыми или овощными соками нужно, чтобы молоко было либо сырым, либо прогретым как можно меньше (по длительности, равно как и по температуре нагревания). Более того, противоцинготное лечение нужно проводить в течение нескольких месяцев, поскольку клиническое улучшение происходит гораздо быстрее, чем восстановление костей и других тканей. По-видимому, опять нужно привлечь внимание к тому факту, что слишком много надежд возлагается на использование сока из говядины, который, как показали результаты опытов, равно как и применение его в клинике, обладает сравнительно слабыми противоцинготными свойствами.

Апельсиновый сок можно вводить внутривенно. К этому методу можно прибегать тогда, когда пациент находится на поздней стадии заболевания, или когда он не выносит приема пищи через рот, например, у больных, о которых упоминал Чидл, которые скончались от того, что могли усваивать слишком мало противоцинготных продуктов, поскольку находились в состоянии крайней слабости. Для этой цели апельсиновый сок должен быть получен насколько возможно стерильным способом, прокипячен в течение примерно пяти минут и перед инъекцией нейтрализован или приведен в слабощелочное состояние добавлением нормального раствора гидроокиси натрия.

— 239 —

Гесс и Унгер сообщают о трех больных, которым была проведена эта процедура, не вызвавшая у них ни малейшей нежелательной реакции. В одном случае улучшение было отмечено через 16 часов после инъекции. Ввиду новизны этого лечения было бы интересно процитировать историю больного.

У младенца в возрасте 16 месяцев было кровотечение из десен и болезненность ног, которые он держал в типичном согнутом и вывернутом положении. Было испробовано лечение, стимулирующее выделения, но безрезультатно. Использовались доверов порошок и тепло для стимуляции потения, кофеин для стимуляции мочеиспускания, 2 столовые ложки жидкого минерального масла три раза в день для увеличения выделений из кишечника. Внутривенные инъекции солевого раствора тоже оказались бесполезны.

Было сделано четыре внутривенных инъекции апельсинового сока — 6 мл, 12 мл, 6 мл и 35 мл. Как уже было упомянуто, улучшение было отмечено через 16 часов после первой инъекции. Младенец был менее раздражителен, десны больше не кровоточили, а результат "теста капиллярного сопротивления" (то есть пявление петехиальных пятен на предплечье при наложении на верхнюю часть руки шины на три минуты) изменился с положительного на отрицательный.

Гарден, Зилва и Стилл в качестве "интенсивного" курса лечения при цинге рекомендовали использование концентрированного лимонного сока. Для четырех больных оно оказалось клинически результативным. Фрайзе использовал спиртовый экстракт репы, а Фройденберг такой же экстракт моркови. Эти препараты оказались не очень эффективными и поэтому не обладают особыми терапевтическими преимуществами.

Недиетическая терапия. — Мало что можно сделать для пациента в дополнение к кормлению его достаточным количеством противоцингот-

— 240 —

ных продуктов. Нет сообщений об успешном применении каких-либо лекарств. Мы пробовали атропин, адреналин, экстракты щитовидной и паращитовидной желез, рыбий жир, автолизированные дрожжи, лактозу, хлорид натрия, хлорид кальция и т. д., но не замечали никаких улучшений. Утверждается, что ртутные соединения определенно вредны, особенно если у больного есть язвы. Пациента нужно держать в постели и не позволять ему физической нагрузки из-за того, что бывает поражено сердце, что иногда приводило к резкому упадку сил и смерти. Десны можно лечить палочкой из нитрата серебра или тинктурой мирры. Если есть перелом длинных костей со смещением, то нужно использовать шину. Ни при каких обстоятельствах не следует делать разрезы на геморрагическом выпоте в суставах или вокруг них. Пациента следует поместить в хорошо проветриваемую и освещенную комнату и двигать и одевать его как можно реже, чтобы не доставлять ему неприятных ощущений и боли. Особенно важно избегать интеркуррентных инфекций, оберегая пациентов от контактов с больными какими-либо инфекционными болезнями, особенно респираторными инфекциями.

ПРИМЕЧАНИЯ

¹ Мы не смогли установить посредством запросов в Бюро начальника медицинской службы, какого рода прецедент привел к включению их в армейский рацион и были ли они добавлены именно в качестве противоцинготного средства. Впервые они появились при пересмотре Армейского устава в 1895 году. Единственная ссылка на противоцинготные свойства консервированных помидоров, которую нам удалось найти в литературе, это превосходный трактат Мансона о военной гигиене.
² С тех пор, как был написан этот текст, появилась статья Р. В. Бассет-Смита ("Цинга: особое внимание профилактике болезни в Королевских военно-морских силах", "Ланцет", Лондон, 1920, I, 1102), показывающая, что лимонный сок можно приготовить в виде таблетки и сохранять при этом его эффективность в течение по крайней мере трех месяцев. Каждая таблетка содержала эквивалент 24 мл лимонного сока и менее одной пятой таблетки хватало, чтобы защитить от цинги морскую свинку. Как нам кажется, эта терапевтическая процедура внушает большие надежды в области обеспечения военно-морских сил и армии противоцинготным рационом.
³ Невозможно точно сказать, сколько сырого молока нужно младенцу для того чтобы защитить его от цинги. Однако мы можем получить примерную оценку этого количества. Мы знаем, что для защиты морской свинки от явной цинги требуется примерно 2 мл апельсинового сока, а для защиты младенца — примерно 10 мл. Следовательно, в этом смысле отношение потребностей между морской свинкой и младенцем составит 5 к 1. Мы также знаем, что для долговременной защиты морской свинки требуется от 80 до 100 мл свежего коровьего молока ежедневно. Если мы примем за основу отношение 5 к 1, то, по-видимому, потребуется как минимум около 500 мл, или пинта, свежего сырого молока в день для того чтобы защитить младенца. (Вполне вероятно, что может существовать небольшой отрицательный баланс витамина, если не давать еще большее количество молока.)
⁴ Апельсиновый сок заметно меняет цвет, как только он становится нейтральным или очень слабо щелочным, и делается прозрачнее и более темно-желтого или янтарного цвета. Сиделка может пользоваться этим изменением цвета для определения кислотности, что сделает ненужным титрацию или другие трудоемкие методы.
⁵ Нет никакой связи между кислотностью консервированных овощей и их возможным загрязнением жестью. Опыты, проведенные с целью получить ответ на этот вопрос, показали, например, что "проба красной фасоли, обладавшая самой высокой кислотностью, содержала наименьшее количество жести", а пробы, содержавшие больше всего жести, все имели сравнительно низкую кислотность (Отчет из "Бюллетеня агропункта штата Коннектикут", 200, 1917, Дж. П. Стрит).
⁶ Салант в опытах над кроликами обнаружил, что старая или зимняя морковь не имела таких же защитных свойств от тартратов, как молодая морковь, хотя они обладали одинаковым мочегонным действием.
⁷ Трудно указать точную необходимую дозу апельсинового сока. Доза в одну чайную ложку не смогла вылечить больных, а доза в одну столовую ложку приводила к быстрому выздоровлению. Однако желательно было бы давать еще большее его количество, если оно хорошо переносится.

ПРОГНОЗ    ОГЛАВЛЕНИЕ   ОБМЕН ВЕЩЕСТВ