— 248 —

XI. СВЯЗЬ ЦИНГИ С ДРУГИМИ БОЛЕЗНЯМИ

Бери-бери. — Корабельная бери-бери. — Пеллагра. — Рахит. — Несовершенный остеогенез. — Остеомаляция. — Голодный отек. — "Mehlnährschaden". — Экссудативный диатез. — Болезни, связанные с избыточным питанием

В вышеизложенном мы часто ссылались на тесную связь между цингой и инфекционными болезнями — на тот факт, что цинготное состояние увеличивает подверженность инфекциям. Это действительно одно из самых характерных, равно как и самых важных, явлений, связанных с цингой и другими расстройствами, обусловлеными недостатком витаминов. Упоминалась особая подверженность заражению бациллой дифтерии и микроорганизмами, вызывающими насморк и респираторные заболевания, но без сомнения, то же самое относится и к заражению другими бактериями. Однако мы хотели бы ограничиться рассмотрением расстройств, связанных с питанием: сначала их отношением друг к другу, а затем — как группы заболеваний, обусловленных недостатком разнообразных витаминов. Как хорошо известно, помимо цинги в эту группу обычно включают бери-бери, заболевание, приписываемое нехватке водорастворимого витамина, и ксерофтальмию, глазное расстройство, которое недавно удалось вызвать у крыс при кормлении их пищей, в которой отсутствовал жирорастворимый витамин. Но эти расстройства составляют лишь сердцевину группы заболеваний, которые обычно включаются в эту категорию. Шауман, который первым сформулировал эту классификацию, пояснил свою концепцию взаимосвязи этих расстройств, сравнив различные болезни со спицами колеса, окружающими его центральную ось. Он включил туда цингу, рахит, остеомаляцию, типичную бери-бери, корабельную бери-бери, пеллагру и "мучную недостаточность". Функ предложил сходную классификацию расстройств, которые он назвал авитаминозами. Есть

— 249 —

тенденция скорее увеличивать, чем сокращать, количество расстройств, входящих в этот класс, и недавно в качестве подходящих кандидатов для включения в эту категорию были предложены военный, или голодный, отек, младенческая атрофия и диарея, тропические афты, целиакия, проказа и др. В настоящее время невозможно определить, какие расстройства из всей этой разношерстной группы и какое их количество следует связывать с цингой. Некоторые из них, возможно, развиваются в результате недостатка витамина, но на текущий момент следует иметь в виду, что только три витамина выдержали экспериментальную проверку и, следовательно, только эти три витамина могут с определенностью иметь причинную связь с патологическими состояниями. Помимо этого рассмотрения взаимосвязи авитаминозов, следует обсудить родство связанных друг с другом расстройств на примере рахита.

Хотя на первый взгляд бери-бери и цинга далеко отстоят друг от друга с клинической точки зрения, у них есть ряд важных общих характеристик. При обоих расстройствах присутствует склонность к быстрому сердцебиению и заметной переменчивости пульса, к увеличению желудочков сердца, к поражению блуждающего нерва и к излишнему усилению глубоких рефлексов. Нет необходимости детально описывать эти признаки и симптомы, поскольку они были полностью изучены в разделе симптоматологии. Время от времени попадались записи о том, что у человека при определенных обстоятельствах развивалась цинга, хотя можно было ожидать развития бери-бери, и наоборот. Дарлинг, обладающий большим опытом в данной области, пишет:

Неполноценное питание у шахтеров-африканских негров в тропиках приводит к тяжелой цинге, у шахтеров-африканцев в Капской колонии — к мягко протекающей цинге, а у некоторых африканских негров то питание, которое у одной группы людей вызывает цингу, у других групп вызывает неврит.

Возможно эту разницу в реакции могут объяснить какие-то незначительные различия в питании,

— 250 —

ведь мы не знаем всех источников водорастворимого витамина, но такие факты заслуживают упоминания, так как это не изолированные случаи. Она тем более заслуживает внимания, поскольку до определенной степени согласуется с каждодневной практикой изучения животных. Как мы уже отмечали, питание обрушенным зерном приводит к развитию цинги у морских свинок, полиневрита у голубей и к комбинации этих болезней у свиней. Такие результаты показывают, что этиологические факторы цинги и бери-бери должны быть как-то связаны между собой. В данный момент было бы неблагоразумно пытаться определить эту связь точнее. Еще одним звеном в цепи свидетельств родства этих болезней является примечательный факт, заключающийся в том, что семена и бобовые лишены противоцинготных свойств, но приобретают их при проращивании. Первым об этом факте упомянул Фюрст, и с тех пор это было подтверждено многочисленными исследователями. Функ предложил теорию о том, что противоцинготный витамин может образовываться из "антиневритного" витамина. Эта теория очень привлекательна, но она требует проверки и экспериментального подтверждения. Вполне очевидно, что такого изменения обычно не происходит у животных ввиду специфичности витаминов для их соответствующих болезней — противоцинготного для цинги и водорастворимого для бери-бери.

Нужно отметить, что в эту группу болезней включена "корабельная бери-бери". Об этом состоянии очень мало что известно, кроме того, что содержится в работе Нохта (1903) и работе Хольста и Фрёлиха. Это очень редкое расстройство, но оно представляет интерес, так как характеризуется рыхлыми геморрагическими деснами и другими признаками, встречающимися при цинге. Однако черта, которая резко отличает его от цинги, это потеря чувствительности в руках и ногах. Корабельная бери-бери обычно рассматривается как

— 251 —

комбинация бери-бери и цинги. Там, где эти два расстройства сопутствуют друг другу, бери-бери проявляет себя на несколько месяцев раньше цинги, так как для развития последней требуется гораздо больше времени.

При рассмотрении витаминов в связи с заболеваниями нервной системы нужно упомянуть о "центральном неврите" и "периферическом неврите", о которых сообщалось из Вест-Индии. Это расстройство только частично похоже на бери-бери, поскольку отсутствуют отек и одышка, а течение расстройства имеет более хронический характер. Судя по сообщению Эдвардса из Ямайки, эти больные больше напоминают больных пеллагрой и до кончины больного проходит много лет. Была обнаружена дегенерация клеток спинного мозга, происходящяя "отдельными участками на мозжечке и в корнях оптического и слухового нервов". Заболевание наблюдается у бедных классов, питание которых ущербно в основном по содержанию азота.

Эйкман первым провел аналогию между бери-бери и пеллагрой, высказав предположение, что последнее заболевание может быть обусловлено каким-то неизвестным фактором. Он сравнил пагубные результаты питания шлифованным рисом и шелушенной кукурузой. В последние годы, в основном в результате исследований Голдбергера и его коллег, пеллагру стали рассматривать как расстройство, обусловленное, скорее, отсутствием достаточного количества белка в диете, чем недостатком какого-то особого витамина. Поэтому в настоящее время связь пеллагры с цингой нельзя обсуждать с этиологической точки зрения. Однако, помимо вопроса этиологии, у этих двух заболеваний есть несколько общих клинических симптомов. Вестон утверждает, что "выдающиеся врачи, которые были очень зоркими наблюдателями, путали пеллагру с цингой, экземой, различными кишечными проблемами, сифилисом и многими

— 252 —

другими заболеваниями". В главе о симптоматологии наше внимание было направлено на тот факт, что при цинге может появляться экзема, которая реагирует на противоцинготное лечение; иногда она бывает расположена симметрично, что очень характерно для пеллагры. В других случаях наблюдается временная эритема, что является еще одним признаком, часто отмечаемым при пеллагре. У некоторых больных отмечалась гиперемия десен. Описывая маленькую трехлетнюю девочку с пеллагрой, Вестон пишет: "Десны тоже красные и распухшие, что наводит на мысль о цинге". Этот ребенок ел очень много репы, поэтому не могло идти речи о том, что ее состояние осложняется цингой. Ломброзо и некоторые из ранних авторов привлекали внимание к тому, что при пеллагре часто наблюдалась хрупкость костей, ребер и длинных костей. Эти разнообразные клинические сходства не следует считать свидетельством в пользу того, что пеллагра имеет "авитаминную" природу. Скорее, они указывают на то, что при обусловленных питанием расстройствах, какова бы ни была их основная причина, могут страдать сосуды, кости и другие ткани, что приводит к похожим, но не идентичным, клиническим картинам болезни¹.

Отношение между цингой и рахитом обсуждалось Глиссоном. С возобновившимся интересом к младенческой цинге, последовавшим за работой Барлоу, написанной в конце прошлого века, педиатры разделились на два противостоящих лагеря относительно вопроса о взаимосвязи и взаимозависимости этих двух

— 253 —

заболеваний. Некоторые признавали заявление Барлоу о том, что младенческая цинга — это совершенно иное и отдельное заболевание. Другие, например, Гиршпрунг, утверждали, что так называемая цинга — это просто одна из форм рахита, тогда как третья группа рассматривала его как комбинацию рахита и цинги. Эту последнюю точку зрения активно поддерживал Чидл с клинической точки зрения, а позже Шедель и Науверк с патологической точки зрения, причем последние утверждали, что рахит — это "неотделимый компонент младенческой цинги", и что все это заболевание следует рассматривать лишь как "эпизод в течении рахита". Даже Барлоу в работе, опубликованной в 1894 году, писал: " Уже существующие рахитические изменения могут служить физиологической детерминантой тех участков, на которых возникнут проявления цинги", и что "лежащий в основе рахит, к которому добавляется неподходящее питание, является наиболее простым объяснением типичного случая" (цинги).

У нас была исключительная возможность проверить это утверждение в 1914 году в одном заведении, где среди младенцев, которых кормили пастеризованным молоком, возникла вспышка цинги. Все эти младенцы ежедневно получали рыбий жир как профилактическое лечение от рахита. С тех пор мы встречали много младенцев, которые несмотря на то, что их кормили рыбьим жиром, заболевали цингой, а также других младенцев, у кого большие дозы этого жира не смогли облегчить симптомы цинги, хотя он и предотвращал рахит. Такие же неудачи постигли нас и при лечении цинги у морских свинок. Это происходило во всех без исключения случаях и при профилактике, и при лечении.

Смешение двух заболеваний произошло из-за того, что большинство младенцев в зоне умеренного климата в какой-то мере страдают от рахита. Таким образом, очень часто при патологическом исследовании костей обнаруживалось, что эти два заболевания присутствовали одновременно, что заставляло делать вывод о том, что они

— 254 —

каким-то образом взаимосвязаны. Были случаи, когда их путали и клинически, как уже упоминалось в другой связи, из-за того, что образование узлов на ребрах — рахитические четки — были ошибочно приняты за патогномонический признак рахита, хотя они также представляют собой типичный признак цинги. Важно помнить, что с патологической точки зрения цинга и рахит имеют разительно непохожие картины заболевания — первое заболевание характеризуется почти полным прекращением активности костеобразовательных элементов, тогда как второе отличается гиперпластическим состоянием, ведущим к заметному избыточному росту хряща и аномальной костной ткани. При взгляде с патологической, этиологической и клинической позиций мы полагаем, что нет основания предполагать существование взаимосвязи между этими двумя расстройствами и что цинга так же легко и быстро может развиться в отсутствии рахита, как и в его присутствии².

Было бы преждевременным обсуждать связь между этими двумя расстройствами с точки зрения витаминов. В 1910 году Шауман высказал предположение, что рахит обусловлен недостатком определенного пищевого фактора, а немного позже Функ включил это расстройство в "авитаминозы". Недавно Мелланби в результате опытов на собаках выступил с утверждением, что в развитии расстройства виновато отсутствие жирорастворимого или какого-то другого близко связанного с ним витамина. Исследования ближайшего будущего, вероятно, покажут, насколько правомерно его утверждение. Наш опыт показывает, что рахит развивается у детей даже тогда, когда в их питании содержится достаточное количество жирорастворимого витамина. Если будет доказано, что развитие рахита зависит от проблем с каким-то витамином, тогда, естественно, его следует отнести

— 255 —

к той же группе болезней, что и цингу. Это будет говорить о наличии связи, но не взаимосвязи, равно как и тот простой факт, что недостаток витаминов ведет к развитию цинги и бери-бери, ни теоретически, ни практически не означает, что между ними существует какая-то патогенетическая взаимосвязь. Однако, как уже утверждалось выше, это предмет, который пока еще не имеет под собой надежного фундамента.

Osteogenesis imperfecta (лат. несовершенное костеобразование. — Прим. перев.) и остеомаляция являются расстройствами пищевого или метаболического происхождения, характеризующимися хрупкостью костей. Остеомаляция приобрела новые значимость и важность из-за возросшей и достигшей почти эпидемических размеров заболеваемости ею в центральных державах по окончании Мировой войны. Этиология обоих заболеваний совершенно неясна. В будущем при рассмотрении их патогенеза следовало бы провести между ними четкое различие. Несовершенное костеобразование представляет собой болезнь, во время которой происходят повреждения у зародыша без какой-либо явной болезни у матери, что, по-видимому, указывает на первичную патологию зародыша (возможно, метаболическую). С другой стороны, остеомаляция поражает мать, у которой родится здоровый на вид младенец. Эта болезнь вызывает дополнительный интерес из-за того, что это заболевание кости, которое приписывают нарушению функции эндокринных желез, а особенно расстройству паращитовидной железы. Если это наблюдение будет подтверждено, то оно может стать еще одной анатомической основой для признания связи желез внутренней секреции с патологическими состояниями костей.

Нельзя рассматривать различные болезни костей — цингу, рахит, остеопороз, несовершенное костеобразование, остеомаляцию и т. д. — не обратив внимание на то, что в настоящее время с этой группой болезней связана большая путаница и болезни следует переклассифицировать и удалить их при необходимости из этой группы. Не во всех случаях ясны морфологические различия между некоторыми из этих болезней —

— 256 —

например, между ранними стадиями цинги и остеопороза, — поэтому трудно рассматривать их удовлетворительным образом с позиции патогенеза. Клиническая дифференциация является еще более трудной и неопределенной. Вполне вероятно, что, как и случалось в прошлом, будет установлено существование новых болезней. Отнюдь не так давно понятие рахита включало в себя почти все болезни костей у младенцев. Постепенно врожденный сифилис, цинга и ахондроплазия были выделены в отдельные заболевания. Вероятно, подобное разделение других патологических состояний, которые сейчас настолько переплетены, что их невозможно различить, будет происходить и в будущем.

Среди заболеваний, которые приписывались нехватке витаминов, — "военный, или голодный, отек", тропические афты, "мучная недостаточность" и "склонность к выпотам", описанная Черни и Келлером. Будущие исследования помогут определить, следует ли помещать все эти расстройства в одну группу с цингой. Голодный отек, замеченный в прошедшей войне и в предыдущих войнах, по-видимому, является сложным состоянием, никак не связанным с цингой, так как многие из тех, кто страдал этим, потребляли сравнительно большие количества картофеля и других овощей. "Мучная недостаточность" напоминает цингу и другие связанные с витаминами расстройства тем, что у нее также есть тенденция вызывать гидремию и склонность к инфекциям. Это расстройство также развивается несмотря на обилие противоцинготных продуктов в пище больных. Как подразумевает название этого расстройства, оно развивается при питании, содержащем большие количества углеводов, злаковых каш, которыми так часто кормят младенцев. Вполне вероятно, что несбалансированное питание такого рода не может обеспечить достаточное количество всех витаминов.

Маловероятно, что склонность к выпотам, что означает предрасположенность к экссудациям или эрозии кожи и слизистых оболочек, возникает

— 257 —

в результате недостатка витаминов. Это состояние, однако, создает предрасположенность к цинге. Эта связь была очень явно заметна в группе описаний больных, о которых сообщали Гесс и Фиш в 1914 году. Немаловажно, что кровеносные сосуды при склонности к выпотам также характеризуются явной слабостью, повышенной проницаемостью, если судить по "тесту сопротивления капилляров". И при цинге, и при склонности к выпотам встречаются экзема и петехиальные кровотечения.

Могут существовать связанные с питанием заболевания, обусловленные, скорее, избытком пищи, нежели ее недостатком. Излишества могут быть пагубны, так как могут препятствовать качественному усвоению пищи, а также есть вероятность, что они могут приводить к появлению вредоносных продуктов пищеварения. Расстройства такого типа действительно случаются. Например, вовсе не редкость, когда у ребенка, перекормленного молоком, появляются типичные признаки рахита. У молодых морских свинок, которым в обилии дают коровье молоко, развивается болезнь, характеризующаяся хрупкостью костей. Представляет интерес практический опыт Любoрша, который вызывал неполноценное костеобразование у кроликов посредством питания, состоявшего в основном из печени или надпочечников, так как при кормлении мышечной тканью такой болезни у кроликов не возникало.

Из вышеизложенного должно быть ясно, что обсуждаемый предмет находится не просто в состоянии непрерывного изменения, а в состоянии полной неразберихи. Это верно не только в отношении связи витаминов с этими расстройствами, но и в отношении идентификации и разграничения последних как с патологической, так и с клинической позиций. В течение последних нескольких лет мы начали рассматривать эти заболевания с новой точки зрения, что, без сомнения, окажется полезным. Но есть вероятность того, что сами они не будут четко определены, равно как и их отношение друг к другу, до тех пор, пока не станет возможным определенно

— 258 —

и систематически вызывать у экспериментальных животных каждое из этих заболеваний по отдельности. До тех пор мы должны продвигаться медленно и не вызывать "еще большего смятения в этом беспорядке"³, поддаваясь модным течениям и группируя вместе разнородные и малопонятные клинические состояния под общим названием авитаминозов. Существует все возрастающая опасность приписать каждое алиментарное, но не объясненное, расстройство этим новым, избыточно эксплуатируемым, но толком не определенным "витаминам", которые могут разделить судьбу выделений эндокринных желез, на которые сейчас списывают любое неизученное расстройство.

ПРИМЕЧАНИЯ

¹ Нет никаких серьезных причин для того чтобы помещать в эту группу целиакию, обусловленное питанием расстройство у детей, недавно описанное Стиллом. Маккаррисон предложил считать, что оно принадлежит категории болезней, связанных с недостатком витаминов. Наше внимание привлек один такой больной, болезнь которого по всем признакам напоминала пеллагру. У него был ярко-красный оголенный язык, кишечные симптомы, иногда были отеки, он заметно похудел и у него была быстро исчезающая эритема — все симптомы, указывающие на то, что питание заметно расстроено, однако не являющиеся отличительными признаками нехватки витаминов.
² Единственное свидетельство в пользу истинной взаимосвязи содержится в сообщении Гарта и Лессинга о вскрытии одной из пяти обезьян, которых кормили вызывающим цингу питанием. Это животное погибло от диссеминированного туберкулеза и в его костях наблюдалась "классическая картина тяжелейшего рахита". Это явление невозможно объяснить, хотя болезнь и отсутствие физической нагрузки несомненно сыграли свою роль. Пока не появятся сообщения о других подобных случаях, этот инцидент следует рассматривать просто как интересный и наводящий на размышления.
³ В оригинале "confusion worse confounded", выражение из эпической поэмы Дж. Мильтона "Потерянный рай" (1667), книга 2, строка 996. В настоящее время широко используется в английском в качестве идиомы, обозначающей беспорядочное состояние дел, испорченное дополнительным вмешательством. — Прим. перев.

ОБМЕН ВЕЩЕСТВ    ОГЛАВЛЕНИЕ   ПРИЛОЖЕНИЕ