1796 — Гомеопатия и прививки

Прививки

Прививки: факты и мненияЦинга: прошлое и настоящее — Глава V. Экспериментальная цинга

Д-р Альфред Гесс (США)

Альфред Гесс

Цинга: прошлое и настоящее

Филадельфия, 1920

Перевод Елены Загребельной (Фукуока, Япония)

— 111 —

V. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЦИНГА


Исторический обзор. — Патогенез. — Патология. — Влияние на зародыша. — Цинга у обезьян. — Микроскопическая патология. — Кости. — Зубы. — Нервы. — Кровеносные сосуды. — Интерпретация бактерий в тканях. — Симптомы

О цинге у животных не было ни одного упоминания [в медицинской литературе] до того, как в 1895 году Теобальд Смит написал:

Когда морских свинок кормят зерном (в нашей лаборатории мы наблюдали это в течение нескольких лет), смесью отрубей и овса, без добавления в питание какой-либо травы, клевера или сочных овощей, таких как капуста, они погибают в течение четырех-восьми недель от особого заболевания, которое можно распознать в основном по подкожным кровоподтекам.

Смит не стал далее исследовать этот предмет.

Сейчас, когда становится ясна ценность экспериментальных методов, можно было бы ожидать, что начнутся попытки вызвать цингу у животных. Это расстройство было известно уже давно, был хорошо известен факт, что к нему приводит питание, не содержащее свежей пищи, поэтому было бы вполне естественно, если бы клиницисты и люди, работающие в лабораториях, попытались вызвать это заболевание у животных, ограничив их питание подобным образом. Однако в обширной литературе, посвященной цинге, не встречается предложений о таких экспериментах. По-видимому, у исследователей создалось впечатление, что этиология, профилактика и метод лечения этой болезни полностью ясны и не требуют никаких исследований, и поэтому они обходят этот предмет своим вниманием. Странно, что факт словно волшебного излечения столько серьезного расстройства всего лишь употреблением в пищу ряда простых пищевых продуктов не вызвал любопытства и изумления и не привел к изучению природы и значимости вещества, излечивающего эту болезнь.

— 112 —

В 1903 году Болль опубликовал результаты экспериментов на морских свинках, которых в течение различных периодов времени кормили сырым или стерилизованным молоком. Он сообщал, что у животных развилась заметная хрупкость костей, изменявшаяся в зависимости от степени нагрева, которой подвергалось молоко. Эти изменения Болль интерпретировал как типичную цингу, но трудно судить о том, действительно ли они относились к истинной цинге, так как описание патологии костей было нечетким.

Бартенштейн повторил работу Болля и детально описал изменения в костях. Из его работы мы узнали, что вне зависимости от того, кормили ли животных сырым или стерилизованным молоком, в обоих случаях авитаминоз появлялся через примерно одинаковый промежуток времени, и они погибали в течение месяца. Основным патологическим изменением была выраженная хрупкость костей, которая приводила к самопроизвольным переломам или переломам в ходе обычного ухода за животными. Бартенштейн описал это расстройство как

начинающееся с вырождения костного мозга и в следующую очередь ведущее к атрофии кости из-за увеличенной абсорбции и недостаточного образования новой кости, особенно по эндохондриальным линиям окостенения. В результате остеопороза самопроизвольные переломы происходят без заметной предрасположенности к кровотечениям.

Он обнаружил нехватку кальция в костях даже у тех животных, которые лишь в малой степени были поражены этим расстройством. Гарт и Лессинг полагают, что нельзя согласиться с диагнозом цинги, поставленным Бартенштейном. Они сравнивают это расстройство с описанной Циглером "атрофией костного мозга у младенцев", при которой лимфоидные клетки в отдельных участках заменены более или менее выраженным "желеобразным костным мозгом". Они подытоживают свой анализ этого вопроса утверждением, что "первичные изменения костного мозга

— 113 —

в диафизе, заметная лакунарная абсорбция остеокластами, отсутствие поднадкостничных кровотечений не являются признаками типичной цинги". Шморл вызвал подобную патологию у собак и пришел к выводу, что расстройство "очень сходно" с цингой, но не идентично ей, и что основное различие в том, что у всех животных наблюдалась заметная абсорбция кости остеокластами.

Подобные результаты были получены и другими исследователями. В 1904 году Пейпер и Айхлофф попытались вызвать цингу у собак, кормя их исключительно сырым или стерилизованным молоком. На следующий год после этого мы встречаем сообщение Эссера о том, как он кормил коз стерилизованным молоком. Ни одна из этих исследовательских работ не достигла цели: у животных развивалось состояние ломкости костей, но не типичная цинга.

В 1907 году появилась первая систематическая и убедительная экспериментальная работа по изучению цинги. Хольст и Фрелих напечатали предварительное сообщение о своей классической работе, предпринятой в попытке выяснить природу "корабельной бери-бери" — расстройства, которое лишало работоспособности многих матросов норвежского военного флота. Нужно помнить, что до недавнего времени внимание исследователей было сосредоточено на инфекционных заболеваниях, и мало кому приходило в голову изучать расстройства, связанные с проблемами питания. Хотя можно утверждать, что экспериментальные исследования в этой области начались с этой работы, сама она стала возможна лишь с появлением концепции алиментарных заболеваний, только начавшей формироваться в умах ученых. Эта новая точка зрения — результат работы Эйкмана. Как упоминалось при рассмотрении патогенеза цинги у человека, Эйкман показал, что при кормлении шлифованным рисом у кур развивается полиневрит, то есть заболевание, напоминающее бери-бери, и что простой замены шлифованного риса на нешлифованный или добавления рисовых отрубей в питание кур было достаточным для того чтобы защитить их от этого заболевания или

— 114 —

вылечить от него. Другие исследователи повторили и подтвердили эту работу. Тем, кто задумывался над этим вопросом, было очевидно, что старые подходы к пищевым продуктам и проблемам питания не могли должным образом объяснить поразительные явления такого типа. Было также ясно, что алиментарные расстройства можно было изучать с помощью экспериментов, равно как и инфекционные заболевания, изучение которых привлекало интерес многих лабораторий. Нет необходимости делать обзор быстрого роста исследовательской работы в этой области. В целом можно утверждать, что за несколько последних лет работ по исследованию цинги стало так много, что фактически уже появились устоявшиеся методы исследований в этом направлении.

Были сделаны попытки вызвать цингу у различных животных, но систематически это получалось сделать только у морских свинок и обезьян. Экспериментов на собаках пока еще слишком мало для того чтобы считать, что мы можем использовать это животное для исследований. Кормление крыс, мышей, кроликов, свиней, голубей и домашней птицы теми видами пищи, которые обычно вызывают цингу у морских свинок, либо переносится нормально, либо приводит к авитаминозу, который нельзя приравнять к цинге. Недавно Гарт, Стинбок и Смит сообщили, что питание, которое у морских свинок вызывает цингу в течение четырех-пяти недель, позволяет домашнему скоту нормально вырасти до зрелого возраста. Следовательно, — и это факт, мнение о котором совпадает у всех исследователей, — мы сталкиваемся здесь с поразительным и необъяснимым явлением, состоящим в том, что один и тот же тип питания может либо быть достаточным, либо недостаточным в зависимости от типа экспериментального животного. Питание, состоящее из шлифованного риса или любого другого шелушеного (обрушенного) зерна, ведет к развитию цинги у морских свинок, полиневрита у голубей и домашней птицы, или, согласно Хольсту и Фрелиху, комбинации этих расстройств

— 115 —

у свиней1. Непонятно, в чем корень таких различий, и эта тема заслуживает самого тщательного исследования. Очень возможно, что решение этой проблемы, — например, почему мы можем вызвать цингу у морских свинок, а у кроликов не можем, — позволит пролить свет на патогенез этого расстройства. Должны ли мы сделать заключение, что некоторые из этих животных способны синтезировать этот витамин, тогда как другие животные должны получать его с пищей, или мы должны допустить, что какие-то животные обладают способностью поддерживать нормальную жизнь и функции организма с минимальным количеством этого витамина или вовсе без него? Разница между этими двумя группами животных — подверженных цинге и не подверженных ей — вероятно, не настолько абсолютна, как мы привыкли считать. Недавно Гарден и Зилва показали, что хотя крысы способны прекрасно обходиться питанием, в котором отсутствует противоцинготный витамин, когда его добавляют им в пищу, они сильно прибавляют в весе. Если это верно, то мы должны рассматривать отсутствие чувствительности крыс, кроликов и т. д. к этому витамину относительным, а не абсолютным.

Время от времени возникали сомнения по поводу того, должны ли мы воспринимать цингу у морских свинок как аналог цинги у человека. На этот вопрос можно ответить, только сравнив болезнь одного вида животных с болезнью другого вида в отношении способа вызвать эту болезнь, патологии, симптоматологии, способов излечения и всего другого. При взгляде с этой точки зрения можно обнаружить, что эта болезнь одинакова у человека и у морских свинок почти во всех отношениях. Самое заметное различие состоит в отличии промежутка времени, проходящего перед появлением симптомов. У ребенка или у взрослого для того чтобы

— 116 —

появились клинические симптомы и был возможен диагноз, требуется шесть месяцев дефектного питания. У морских свинок болезнь можно заметить через две недели после начала ограничений в питании. В первом случае мы, по-видимому, имеем дело с расстройством, обусловленным авитаминозом, которое имеет хронический или по крайней мере подострый характер, а во втором — c явно острым состоянием. Однако при рассмотрении этого различия надо учесть ряд условий. Во-первых, мы должны обратить внимание на продолжительность жизни этих двух видов и сравнить относительно короткую длительность жизни морских свинок с длительностью жизни человека. Далее, нужно иметь в виду, что морских свинок кормят пищей, полностью лишенной противоцинготного витамина, тогда как это редко случается с людьми. Например, питание, которое наиболее явно служит причиной цинги у младенцев, это упоминавшийся ранее "солодовый суп", однако даже в этом продукте содержится достаточно большое количество противоцинготного фактора. Но даже после учета этих различий все равно очевидно, что морские свинки гораздо чувствительнее к цинге, чем человек. Это не значит, что морские свинки не являются подходящими для экспериментов животными, точно так же как и тот факт, что голуби более подвержены полиневриту, чем человек, не означает, что они не подходят для исследований бери-бери. Это просто лишит нас возможности выполнять точные количественные эксперименты и предостерегает нас от принятия слишком далеко идущих выводов. Во всех исследованиях, касающихся питания, никогда нельзя забывать, что выводы, полученные из экспериментов на животных, всего лишь предварительны и нужно ждать их подтверждения на людях, а там, где была замечена разница в реакции, нужно самым внимательным образом изучать клинические данные.

Патогенез цинги у морских свинок. — С точки зрения патогенеза цинга у морских свинок и у людей

— 117 —

обладает поразительным сходством по целому ряду моментов. Любой тип питания, который приводит к развитию цинги у людей, вызывает ее развитие и у морских свинок, и наоборот, любая пища, которая способна вылечить это расстройство, оказывает такое же положительное воздействие на оба вида. Это сходство заходит настолько далеко, что, как будет показано в главе о противоцинготной пище, относительная эффективность различных продуктов приблизительно одинакова как для людей, так и для морских свинок. Вообще говоря, соответствие двух этих расстройств друг другу поразительно. Для экспериментальной цинги обычно использовался режим питания, впервые предложенный Холстом и Фрелихом, а именно овес, сено и вода. Однако недавно эта диета была расширена для того чтобы сделать ее полнее и чтобы она включала должное количество белка, водорастворимого и жирорастворимого витаминов и неорганических солей. Для этого группа работников в Институте Листера (Чик и сотрудники, Гарден и Зилва) кормила своих животных основной диетой, состоявшей из одной части раздавленного овса и двух частей пшеничных отрубей, а также дневного рациона по 50–60 мл молока, нагретого в автоклаве в течение часа при 120° С. Такое молоко все еще содержит небольшое количество противоцинготного витамина. Коэн и Мендель использовали, и, по-видимому, с хорошими результатами, "соевые крекеры", содержавшие муку из соевых бобов, нагревавшуюся при 120° С в течение 30 минут при давлении в 15 фунтов (6,8 кг. — Прим. перев.), 3% хлорида натрия, такое же процентное количество лактата кальция и сухих пивных дрожжей, а также сырого молока, достаточного для того чтобы обеспечить 5% масляного жира.

Использование сырого молока было введено Джексоном и Муром и принято для использования Макколлумом и Питцем, а затем Питцем в ряде интересных экспериментов. Молоко давали по желанию. Поначалу результаты этих исследований вызывали удивление, пока Чик, Хьюм и Скелтон не показали, что в режиме питания, при котором они были получены, содержалась фундаментальная ошибка, которая и приводила к непоследовательности

— 118 —

результатов. Хотя молоко и небогато противоцинготным фактором, определенное умеренное количество его там все-таки есть, поэтому результаты исследований будут сильно различаться в зависимости от того, будет ли морская свинка получать 50 мл или 100 мл молока в день. Значит, совершенно очевидно, что такой продукт нельзя давать по желанию, и что если не соблюдать это ограничение, то полученные результаты будут совершенно непонятны2. Эта основополагающая ошибка при составлении режима питания лишает нас возможности согласиться с заключениями этих авторов. Выводы Макколлума и Питца настолько поразительны и так широко обсуждались, что их следует рассмотреть вопреки тому факту, что сейчас уже ясна ошибка в режиме питания животных. Эти авторы обнаружили, что слепая кишка у их животных была сильно раздута из-за гниющего кала. Поскольку слепая кишка у этого вида чрезвычайно большая и чувствительная, они сделали вывод, что развитие цинги у морских свинок происходит в основном из-за удержания кала.

Переполнение слепой кишки, являющейся очагом гниения, может вызвать травму стенки слепой кишки, достаточную для проникновения бактерий в ткани, либо животные, возможно, могут пострадать из-за всасывания токсичных продуктов бактериального происхождения.

Дополнительные пищевые факторы, или витамины, согласно этой теории, не должны играть никакой роли в этом расстройстве, и считается, что противоцинготные продукты, такие как

— 119 —

апельсиновый сок, эффективны в основном из-за своих слабительных свойств и их можно заменить другими слабительными, такими как фенолфталеин или минеральное масло. Предполагается, что эффективность апельсинового сока обусловлена содержанием в нем цитратов, и его можно заменить так называемым искусственным апельсиновым соком, то есть смесью, состоящей из различных солей, лимонной кислоты и сахарозы в тех пропорциях, в которых они присутствуют в натуральном соке.

Эти сообщения возобновили интерес к экспериментальной цинге, так как они наводили мысль о новых подходах и, следовательно, направляли внимание исследователей на моменты, требующие исследований. Легко доступные данные о консистенции содержимого кишечника морских свинок отсутствовали, поэтому нужно было проводить соответствующие наблюдения за нормальными и больными цингой животными. Вскоре появились сообщения различных исследователей, Рапплея, Коэна и Менделя, Гесса и Унгера и других о том, что между развитием цинги и закупоренностью слепой кишки не было никакой определенной связи. На рис. 8 мы видим график количества стула морской свинки в тот период, когда у нее развивается цинга, и в следующий за этим период, когда ее излечивают с помощью апельсинового сока. Ясно, что в течение этих совершенно различных периодов нет сильного различия в количестве стула. К такому же выводу пришли и те, кто изучал слепую кишку животных после их смерти. Коэн и Мендель пишут:

Подытоживая наш опыт по крайней мере с сотней больных цингой животных, мы приходим к заключению, что у четверти животных в слепой кишке происходило затвердение кала, а заметное повреждение стенки кишки, т. е. гиперемия или кровотечение, или закупоривание, или и то, и другое, было обнаружено примерно у половины животных. Нужно отметить, что это утверждение относится к животным, питавшимся всеми видами диет, которые мы испытали.

Мы согласны с этим заключением. Нередко мы обнаруживали,

— 120 —

что в слепой кишке свиней с сильно выраженной цингой содержался полужидкий кал и консистенция содержимого этой кишки зависела от характера питания, а вовсе не от наличия или отсутствия в нем противоцинготного фактора. Например, питание, включавшее большое количество молока, т. е. 100 мл и больше, приводило к образованию довольно твердого кала, а если к молочной диете добавляли овес, то кал в слепой кишке делался еще тверже, и эта часть кишечника чаще бывала закупоренной (impacted gut).

Клиническое течение цинги в эксперименте
Рис. 8. Период развития цинги и период, когда ее лечили с помощью апельсинового сока. Нужно отметить, что у животного не было заметного запора в тот период, когда у него была цинга. В течение нескольких дней было мало стула, но это соответствовало меньшему потреблению овса и сена в предшествующие дни. Пунктирная линия показывает клиническое течение цинги.

Это состояние можно было обнаружить пальпацией даже пока животное было еще живо. Мы встречали как животных с цингой, у которых был полужидкий кал в слепой кишке при питании овсом, сеном и водой, так и животных на молочной диете, у которых не было никаких признаков цинги, но у которых слепая кишка была забита калом консистенции воска. Морские

— 121 —

свинки, по-видимому, не переносят питания, содержащего большое количество жира из коровьего молока. Такое питание приводит к закупорке толстой кишки, в результате чего наступает смерть, однако цинги оно не вызывает. Джексон и Мур вызвали подобное состояние кормлением свинок сливками, содержавшими 26–28% жира. "У каждого животного, — пишут они, — толстая кишка была раздута и забита полутвердым калом горчичного цвета". Это патологическое состояние непонятно, но оно совершенно отличается от цинги и вызывает удивление ввиду того, что молоко морских свинок содержит около 25%, то есть довольно много жира. Этот факт служит интересной иллюстрацией заметных биологических различий между молочным жиром разных видов животных.

Также не было получено результатов, которые говорили бы о том, что, как утверждали Макколлум и Питц, противоцинготные продукты в питании можно заменить на слабительные. Не вдаваясь в детали этой стороны вопроса, которые будут рассмотрены в главе, посвященной симптоматологии, можно утверждать, что попытки предотвратить возникновение цинги или попытки вылечить ее с помощью слабительных неизменно терпели поражение. Чик, Хьюм и Скелтон, так же как и Гесс и Унгер, давали некоторым свинкам минеральное масло (oleum petrolatum) без малейшего благоприятного результата. Гарт, Стинбок и Смит недавно сообщали, что они давали одной группе свинок по 1 мл этого масла через день, другой группе — по 2 миллиграмма фенолфталеина через день, но не смогли вызвать улучшений в симптомах цинги. Для того чтобы проверить, достаточно ли элементов грубой пищи содержится в используемом ими питании для свинок, Коэн и Мендель добавляли в него значительные количества фильтровальной бумаги и опилок, "но не смогли предотвратить этим возникновение цинги". То есть очевидно, что запор не играет важной роли в патогенезе цинги у морских свинок и что противоцинготные средства ни в коем случае не являются аналогичными или равнозначными сла-

— 122 —

бительным. Эти результаты согласуются с результатами наблюдений за больными младенческой цингой.

Патология. — Патология цинги у морских свинок в сущности такая же, как и цинги у человека. В макроскопическом плане преобладают кровотечения и отделения эпифизов или переломы длинных костей. Кровотечения редко бывают в деснах, но часто встречаются вокруг суставов, в мышцах челюсти или задних конечностей. Это могут быть подкожные кровоизлияния, которые будут выглядеть как голубоватые пятна в разных частях тела, особенно если расстройство привело к гибели или к нему добавилась инфекция. При отделении кожи мы часто замечаем кровотечения в межреберных мышцах и узлы на ребрах в местах соединения хряща и кости, наименее ярко выраженные в верхних и ложных ребрах. Это явление часто описывалось в связи с цингой у морских свинок, и Джексон и Мур недавно привлекли внимание к его сходству с "четками" при рахите у человека. Его следует рассматривать не как "псевдорахитическое", а как типично цинготное и с микроскопической, и с макроскопической точки зрения. При ближайшем рассмотрении на эпифизарном соединении ребер можно увидеть желтовато-белую поперечную линию, и часто также видны поднадкостничные кровотечения. Об образовании такого рода узелков сообщала Ингье при "заложенном носе" у свиней и в результате травмы. Подобное увеличение хрящевых соединений грудины можно заметить и при рассматривании поверхности ее задней стороны.

В суставах по всему телу всегда наблюдаются какие-либо изменения. В разной степени увеличены эпифизы, напоминающие типичные для рахита у человека эпифизы. Так же как и у младенцев, это изменение наиболее часто встречается в суставе запястья и затрагивает локтевую и лучевую кости. Коленный сустав также

— 123 —

часто оказывается поражен, особенно концы большеберцовой кости. Увеличение костей в суставах также может появиться в локтевом, голеностопном и плечевом суставах. Вокруг этих суставов можно заметить кровотечения в подкожных тканях или отек, распространяющийся вдоль конечностей. Часто встречается перелом одной из длинных костей, который иногда бывает диагностирован еще при жизни животного. Типичное место перелома — нижняя часть большеберцовой кости или малоберцовой кости. Гораздо чаще, чем переломы, встречаются отделения эпифизов, что давно было признано характерной для младенческой цинги патологией. Даже очень осторожное обращение при посмертном вскрытии может привести к такому результату в большеберцовой кости у колена, в локтевой или лучевой костей около запястья и, вообще говоря, у любого эпифизарного соединения. Иногда можно видеть, как надломленные концы костей ненадежно прикреплены тонкой полоской надкостницы. Диафизы костей хрупки, истончены и легко ломаются.

При вскрытии груди можно обнаружить кровоизлияния в перикарде и в легочной и реберной плеврах. Сердце часто бывает увеличено, а околосердечная сумка содержит избыток жидкости. Однако, правый желудочек сердца не является непропорционально гипертрофированным. Очень часто встречается пневмония, и она является типичной инфекцией, приводящей к смерти животных.

При вскрытии живота можно заметить подбрюшинные кровотечения в мышечной стенке или в петлях кишечника. Печень и селезенка обычно бывают нормальными, равно как и поджелудочная железа. Часто бывают очень мелкие кровотечения в почках, расположенные под почечной капсулой и при разрезе.

Нередко бывают увеличены надпочечники. Этот факт впервые был отмечен Рондони и Монтаньяни и представляет дополнительный интерес ввиду его подтверждения Маккаррисоном, равно как и Ламером и Кэмпбеллом. Важность этого факта

— 124 —

подробно обсуждается при рассмотрении надпочечников при цинге человека. Ввиду того факта, что к подобной гипертрофии приводит голодание и что цинга у морских свинок часто осложняется голоданием, эти наблюдения следует продолжать. Во всех исследованиях этого типа для обеспечения уверенности, что нет осложнений в виде инфекций, нужно брать бактериальные культуры надпочечников или других органов.

Отсутствуют сообщения о влиянии цинги на размер яичек, яичников, вилочковой, щитовидной или паращитовидной желез у морских свинок, подобные сообщению Маккаррисона относительно птичьего полиневрита.

В пищеварительном тракте иногда наблюдаются макроскопические изменения, подобные патологии, встречающейся у человека. Из-за отсутствия аппетита в течение нескольких дней перед смертью весь тракт часто оказывается пустым, особенно желудок и тонкий кишечник. В желудке можно обнаружить участки гиперемии или многочисленные маленькие поверхностные язвочки, окруженные гиперемией и покрытые слизью. Иногда эти язвы бывают немного больше и глубже. Язвы большего размера чаще встречаются в первой части двенадцатиперстной кишки, часто недалеко от фатерова сосочка. Хольст и Фрелих описали эту патологию в одном из своих ранних сообщений. Рассеянная гиперемия верхней части двенадцатиперстной кишки встречается чаще, чем язвы в этой кишке. На эту патологию следует обратить внимание, так как она часто описывалась в протоколах посмертного вскрытия людей и встречается при бери-бери, птичьем полиневрите и пеллагре у человека. Ее значимость неизвестна и, вообще говоря, никогда не обсуждалась.

Глубже в кишечнике кое-где встречаются гиперемичные и изъязвленные участки, но никакое сечение не кажется особенно предрасположенным к такой патологии. Содержимое

— 125 —

кишечника, особенно слепой кишки, как упоминалось выше, больше зависит от характера еды, чем от наличия цинги. Если диета состояла из молока и овса, то слепая кишка будет переполненной и, возможно, закупоренной, тогда как при питании сеном и овсом слепая кишка будет не настолько заполненной и ее содержимое будет полужидким.

Ввиду того, что многие животные принимали очень мало пищи в течение последних нескольких дней перед смертью, имеет смысл вкратце описать макроскопическую картину простого голодания у морских свинок. Когда морским свинкам дают только воду, они живут примерно одну неделю. Если к этой водной диете добавляют апельсиновый сок, они погибают от голодания немного позже. При всех этих состояниях поразительное патологическое изменение, отсутствующее при цинге, это водянка. Правда, при цинге может появиться небольшая отечность конечностей, а в околосердечной сумке и плевральной полости и даже в брюшной полости иногда может содержаться небольшое количество жидкости, но ее количество сравнительно невелико. Более того, трудно решить, до какой степени этот отек вызван цингой, а до какой — голоданием. С другой стороны, при типичном голодании, которое происходит при описанном выше ограничении питания, отмечается заметный подкожный отек, иногда настоящая водянка кожи, а часто бывает и брюшная водянка. Это напоминает "военную водянку" и ее часто встречающуюся связь с голоданием. Другое различие между двумя расстройствами в том, что при голодании костный мозг желтый, а не красный, как при цинге. Заметим, кстати, что брюшная водянка была сильнее при добавлении апельсинового сока, чем тогда, когда животному давали только воду.

При просмотре литературы нам попалось только одно исследование, занимавшееся вопросом влияния питания, вызывающего цингу, на эмбрионы. Это иссле-

— 126 —

дование было выполнено Ингье (1915) на большой группе морских свинок. Ее заключения выглядят следующим образом:

1. Ярко выраженная болезнь Барлоу может быть вызвана у эмбрионов всего через 10-15 дней после перевода беременных морских свинок на режим кормления, включающий только овес и воду. Индивидуальные различия очень велики. Наиболее выраженные цинготные изменения скелета происходят на ранних стадиях развития эмбриона. Эмбрионы этого периода практически все без исключения погибают, и у них видны заметные признаки замедленного роста.

2. Эмбрионы более позднего срока беременности рождаются живыми, и с виду полностью развиты, со сравнительно небольшими изменениями в костях.

3. Даже небольшого продления периода питания молоком от пораженных цингой матерей, а затем питания овсом и водой достаточно для того чтобы перевести состояние скрытой цинги на уровень ярко выраженной болезни.

4. Эмбрион нельзя поддерживать в живом состоянии дольше взрослого животного, что составляет период в 28 дней, ни при внутриутробном кормлении ограниченным питанием, ни при комбинации внутриутробного ограниченного питания и такого же питания после рождения.

5. У матерей признаки болезни заметны в более ранний период и они сильнее поражены болезнью, чем небеременные животные. В первый (т. е. начальный. — Прим. перев.) период вынашивания часто также наблюдается смерть животного.

В этих экспериментах часто упоминаются внутриутробные переломы, преждевременные роды и мертворожденный помет. Это, естественно, наводит на мысль о проведении исследования для выяснения того, наблюдаются ли подобные явления при цинге у человека. При рассмотрении патогенеза цинги у человека мы отмечали скудность литературы об этом наиболее интересном аспекте этого расстройства. Ввиду сходства между цингой у морских свинок и у человека, мы должны

— 127 —

ожидать, что встречаются не только выкидыши или рождение мертвого плода, но и врожденную цингу, особенно скрытого или неразвитого типа.

Цингу также удавалось вызвать и у обезьян. — Наиболее обширное исследование такого типа было выполнено Гартом и Лессингом, которым удалось вызвать цингу и у нескольких молодых обезьян вида макака-резус, которых в течение нескольких месяцев кормили вареным сгущенным молоком с добавлением вареного риса и земляных каштанов. В результате типичная цинга развилась у всех обезьян, кроме одной, но это было старое животное и у него развилась другая патологическая картина. Эти эксперименты требуют краткого обзора, так как клинические признаки и макроскопическая патология у обезьян немного отличается от патологии, встречающейся у морских свинок, и в особенности потому что эти отличия делают картину цинги у обезьян практически такой же, как и у младенцев.

Помимо общей апатичности и отсутствия активности, первым признаком является кровотечение в деснах, что служит характерным признаком младенческой цинги. Утверждается, что оно постоянное, у морских свинок такое наблюдается исключительно редко. Еще один симптом, характерный для младенческой цинги, — это поднадкостничное кровотечение, которое у морских свинок может быть представлено небольшим кровоподтеком около одного из больших суставов или реберно-хрящевых соединений, а у обезьян состоит из больших кровоподтеков, подобных тем, которые описал Барлоу. Во всех случаях наблюдались поднадкостничные кровотечения костей черепа и нередко были поражены лопатки и верхние челюсти. Также описывается кровоизлияние в глазной впадине, приводящее к выпучиванию глаза и геморрагическому изменению окраски верхнего века, — симптом, нередко встречающийся при цинге у человека. У морских свинок выпучивание глаз встретилось нам только два раза. Во всех остальных отношениях цинга у обезьян напоминает картину заболевания у морских свинок до такой степени, что наблюдаются цинготные четки на нижних истинных

— 128 —

ребрах. Гарт и Лессинг описывают наличие "белой линии" Френкеля, которую мы пространно описали при рассмотрении симптоматологии цинги у человека. Это тень, видимая с помощью рентгеновских лучей и пересекающая длинные кости около их эпифизов, — четко видимая "полоса тени", связанная с узкой светлой зоной, которая лежит прямо под ней. Такую "белую линию" также заметили при цинге у обезьян Талбот, Додд и Петерсон.

Микроскопическая патология. — Обращаясь к микроскопической патологии, мы видим, что здесь изменения сходны с теми, что были описаны в других источниках в связи с цингой у человека. Следовательно, не требуется ничего, кроме общего обзора типичных изменений. Мало что добавилось к описанию патологии, которая так тщательно обрисована в первом сообщении Хольста и Фрелиха (1907). Костный мозг по краям диафизов вблизи эпифизарных соединений теряет свой лимфоидный характер и заменяется сетеобразным или волокнистым веществом, так называемым "рамочным" костным мозгом (Gerüstmark Шеделя и Науверка), содержащим гомогенную слизеподобную ткань и небольшое количество остеобластов и клеток костного мозга. Количество кровеносных сосудов значительно сокращается и часто видны недавние кровотечения или кровяные пигменты. В самой костной ткани видны значительные изменения, соответствующие разрежению и хрупкости кости, которые отмечаются при макроскопическом обследовании. Трабекул кости меньше по количеству, а те, что остались, — тонки, неравномерно расположены и часто встречаются отдельными группами. Кортикальное вещество также становится очень тонким. Заметны значительные изменения в промежуточных хрящах, особенно в ребрах3. Вместо

— 129 —

обычных ровных рядов, клетки расположены неправильными рядами, разбросаны неравномерно и часто их гораздо меньше по числу и они меньше размером. Трабекулы кости, к которым они примыкают, не сформированы и имеют разную длину, и они не составляют ровную поперечную плоскость, а имеют неправильную форму, малы по размерам, так что линия соединения с хрящом имеет зигзагообразный вид. При далеко зашедшей цинге эта линия соединения может быть совершенно беспорядочной и деформированной, с переломами истонченной кости и кровоизлияниями вокруг нее. Это часто приводит к макроскопической деформации кости, выпячиванию ее поверхности по месту реберно-хрящевого соединения — цинготным "узлам", или "четкам", на ребрах. Недавно Дельф и Тозер описали эти изменения, классифицировав их по встречаемости в "начальной стадии", "определенной", "острой", "определенной хронической" и "хронической острой" стадиях цинги. На рис. 9 показаны эти типы цинги в виде диаграмм.

Цинга у морских свинок, эксперимент
Рис. 9. Цинга у морских свинок, представленная в виде диаграммы (взято из работы Дельфа и Тозера с любезного разрешения издателя "Кэмбридж пресс").
  1. Нормальное соединения ребра
  2. Cоединения ребра для иллюстрации "цинги в начальной стадии". Такое соединение ребра почти нормально, но заметно нечто, что можно рассматривать как первые признаки начала заболевания. Эти признаки включают:
    (а) Вид общего отклонения от нормального состояния (при сравнении с нормальным состоянием)
    (b) Неровность соединения и легкая беспорядочность рядов клеток хряща
    (с) Уменьшение длины рядов клеток хряща
    (d) Укорочение трабекул и снижение их числа трабекул
    (e) Увеличенное количество крови в полости костного мозга.
  3. Соединения ребра для иллюстрации "определенной цинги". Гистологические признаки у таких больных сильно варьируют (в зависимости от тяжести заболевания) и могут иметь вид, характерный для "острой цинги". Ряды клеток хряща могут быть почти нормальными, но чаще они бывают заметно укорочены и обычно слегка беспорядочны или организованы в замкнутые круги. Длина трабекул обычно бывает вполовину меньше нормальной и они имеют вид усеченных. Место соединения в целом может иметь неровный немного беспорядочный вид, и иногда наблюдается некоторая макроскопическая деформация.
  4. Место соединения ребра для иллюстрации "острой цинги". У таких больных место соединения и ряды клеток хряща часто находятся в совершенном беспорядке, вызывая заметную деформацию кости. В теле кости часто бывают переломы. Костный мозг уже не находится в контакте с краем соединения, и пространство между ними заполнено массой соединительной ткани. Это очень типично для больных с переломами. При "острой цинге" в тех ребрах, где нет переломов, часто наблюдается состояние, когда трабекулы почти полностью исчезли и ряды очень укорочены. Однако обычно практически отсутствует окостенение вдоль места соединения. Часто происходит кровоизлияние в костный мозг.
  5. Изображения 5 и 6 иллюстрируют типы "хронической цинги".
  6. Можно назвать "хронической определенной цингой." Ряды очень укорочены, но не беспорядочны, и вдоль места соединения тянется полоса окостенения.
  7. Можно назвать "хронической острой цингой". Место соединения деформировано и ряды расположены крайне беспорядочно. Трабекулы исчезли, и вдоль места соединения тянется полоса окостенения .
  8. Здесь не видно соединительной ткани, и нет и не было недавних переломов.

Из этого рисунка видно, насколько разнообразны могут быть проявления этого обусловленного авитаминозом расстройства в зависимости от того, насколько давно оно началось. В некоторых случаях картина может привести нас в замешательство. "Цинга в начальной стадии" соответствует тому, что мы клинически обозначили термином "скрытая цинга" у младенцев, состояние, которое нельзя диагностировать и которое проявляется только недостаточным питанием и быстро реагирует на добавление в питание противоцинготных продуктов. Гистологические исследования тканей человека на этой начальной стадии заболевания отсутствуют, но мы можем предположить, что они подобны костным изменениям, обнаруженным у морских свинок. Когда цинга развивается у животного, которое в течение нескольких месяцев получало с питанием количество противоцинготных продуктов, достаточное для того чтобы выжить, но недостаточное для того чтобы предотвратить развитие цинги, наблюдаемая микроскопическая картина на месте реберно-хрящевого соединения сильно отличается от того, что бывает на острой стадии болезни. Помимо того, что вместо столбиков клеток хряща оста-

— 130 —

ются лишь бесформенные остатки, на месте соединения видна полоса окостенения (рис. 95). Есть вероятность того, что это часто становится причиной заметной остановки роста, которая была описана в связи с этим типом цинги у младенцев. Дельф и Тозер рассматривают эту полосу окостенения на месте соединения как "попытку укрепить место соединения ненормальным способом, так как нормальные процессы оказались нарушенными". Если животное опять лишить противоцинготной пищи, полоса окостенения разрушается, место соединения деформируется и теряет всякую структуру, и тогда можно утверждать, что наступило состояние "хронической (острой) цинги".

Многие исследователи отмечали, что в процессе развития цинги происходят изменения в зубах. Они становятся желтоватыми и теряют свой блеск, а иногда отламываются. Коренные зубы часто расшатываются, так что их можно легко вытащить из зубной лунки. Такое случается и с резцами, но реже. Однако до недавнего времени этот предмет не подвергался детальному изучению, и не было описано никаких значительных гистологических изменений в зубах. Джексон и Мур показали, что наряду с заметными изменениями в зубах часто наблюдалось "сильное расширение вен в пульпе, сопровождавшееся бóльшим или меньшим кровоизлиянием в пульпу", и что "у морских свинок, которых кормили овсом и сеном, происходил почти полный некроз пульпы резцов и более или менее выраженный некроз пульпы коренных зубов".

Недавно Зилва и Уэллс провели работу по тщательному изучению этого предмета, представляющую особый интерес, так как она описывает самые начальные стадии развития этой патологии, а особенно потому что у нас совершенно отсутствует какая-либо информация об изменениях в зубах при цинге у человека. Эти исследователи обнаружили фиброидное вырождение пульпы

— 131 —

зубов, пульпарный фиброз.

Сразу стало ясно, — пишут они, — и это очень важный факт, что нигде нельзя обнаружить ни следа клеточной организации, ни остатков ядер клеток, никаких следов межклеточных соединяющих веществ. Нервы, клетки, кровеносные сосуды и одонтобласты превратились в волокна, и их больше нельзя распознать.

Эти фундаментальные изменения в зубах, вызванные недостатком противоцинготного витамина, были обнаружены не только у морских свинок, но и у обезьян. В некоторых случаях они были обнаружены тогда, когда гистологическое исследование реберно-хрящевых соединений не выявило никакого отклонения от нормы.

Были зафиксированы сильные изменения в тех случаях, когда изменения, вызванные цингой при жизни животного, были настолько малозаметны, что их почти невозможно было распознать,

— а затем они продолжают:

При самой слабо-выраженной форме цинги, которую едва удалось обнаружить, посмертное обследование позволило обнаружить сильно выраженные изменения в структуре зубов.

Если результаты этой работы подтвердятся, мы должны будем рассматривать зубы как одну из первых тканей, поражаемых цингой. Авторы совершенно справедливо поднимают вопрос о том, не могут ли зубы маленьких детей точно так же поражаться в результате недостатка противоцинготного витамина и не может ли это играть какую-то роль в распространенности зубного кариеса среди цивилизованных народов. Они считают очевидным, что временные стадии младенческой цинги, описываемые Гессом как "подострая" или "скрытая" цинга, могут встречаться чаще, чем обычно полагают, и можно обоснованно считать, что они оказывают влияние на рост зубов. Кажется вполне вероятным, что кариес постоянных зубов обусловлен не только младенческим рахитом, но и младенческой цингой.

Помимо типичных гистологических изменений в костях следует упомянуть изменения в других органах. Все исследователи отмечали перерождение мышц, при котором теряется их полосчатость, происходит увеличение

— 132 —

волокон и возникают беспорядочно расположенные вакуоли и гранулы. В межклеточной ткани часто наблюдается отечность, как и следовало бы ожидать, судя по макроскопическому внешнему виду. Хольст и Фрелих сообщали о жировом перерождении сердечной мышцы, а также эпителия слизистой оболочки желез желудка и кишечника. Гарт и Лессинг в своих описаниях посмертного вскрытия обезьян описывают интересную патологию, связанную с переродившимися мышечными волокнами — скопление гранул, которые с помощью гематоксилина окрашиваются в темно-синий цвет и растворяются при добавлении кислоты. Эти гранулы, которые предположительно состоят из кальция, были найдены в мышцах конечностей, языка и сердца. Было бы вполне обоснованно приписать их образование абсорбции костей по всему телу. Подобные отложения кальция часто наблюдались в надпочечниках, в их коре или на границе коры и сердцевины. Эта патология приобретает особый интерес ввиду того, что отложения кальция так часто описываются в связи с ртутным отравлением, и особенно потому, что симптомы цинги и этого отравления имеют чрезвычайное клиническое сходство.

При экспериментальной цинге проводилось очень мало гистологических исследований нервов. Вообще говоря, единственное систематическое исследование этого типа — это работа Хольста и Фрелиха, которые обратили внимание на эту область в попытках решить вопрос о связи цинги и корабельной бери-бери. Эти авторы обнаружили истинный уоллеровский полиневрит только у двух свиней, одну из которых кормили пшеничным хлебом, приготовленным с дрожжами, а другую — шелушеным ячменем. Однако во многих случаях наблюдалось выраженное перерождение аксонов при отсутствии перерождения их оболочек. Но упомянутые авторы не считают эти изменения очень важными, поскольку такая же патология была обнаружена в нервах

— 133 —

животных, которых кормили капустой и сырым картофелем. Ввиду разноречивых сообщений о нервах птиц в экспериментах по полиневриту, выводы из подобных гистологических исследований следует делать с большой осторожностью.

В работе Джексона и Мура, посвященной экспериментальной цинге у морских свинок, тщательно рассматривается гистология кровеносных сосудов. Они заметили и описали "значительное истончение стенок". "Вся стенка частично растворилась, едва оставив после себя какие-либо следы". Эти части стенки содержали много маленьких круглых телец, напоминавших кокки, которые по Райту и по Гимзе окрашивались в темно-синий цвет. Эти тельца присутствовали также и в просвете сосуда и во внутренних слоях более нормальных участков стенки. Вдобавок к этим изменениям в венах "на концах диафизов длинных костей были найдены участки патологии по форме, расположению и характеристикам типичные для инфарктов". В результате такой патологической картины авторы придерживаются мнения, что им пришлось иметь дело с мягко текущей инфекцией. Это вполне возможно, так как цинга имеет тенденцию снижать сопротивляемость тканей по отношению к проникновению бактерий. Мы, однако, полагаем, что даже если это было так, то это явление следует рассматривать всего лишь как вторичное по отношению к патогенезу цинги.

После исследования патологии экспериментальной цинги Джексон и Мур решили прежде всего определить, являются ли небольшие окрашенные тельца, заметные на срезах пораженных цингой участков, бактериями. Это исследование часто цитировалось как содержащее убедительные свидетельства в пользу инфекционной природы цинги, поэтому необходимо рассмотреть его полностью. Общий вопрос относительно того, является ли цинга бактериальной инфекцией, обсуждается при рассмотрении этиологии.

— 134 —

Как хорошо известно, лет тридцать назад Морпурго утверждал, что ему удалось вызвать рахитическую патологию у молодых крыс с помощью искусственного заражения их грам-положительным диплококком. Паппенхаймер получил такую же патологию у крыс инъекцией суспензии костного мозга из рахитичного животного. Кох внутривенно вводил "длинный" стрептококк молодым собакам, вызвав этим макроскопические костные изменения эпифизов и мест реберно-хрящевых соединений и микроскопические изменения, напоминающие цингу — неровную линию окостенения и "рамочный" костный мозг, в котором, однако, наблюдались участки остеоида. Джексон и Муди смогли изолировать из иззмельченных тканей морских свинок "диплококки низкой вирулентности со склонностью к образованию цепочек и окрашиванию в зеленый (цвет) на кровяном агаре". Чистые штаммы этих микроорганизмов при инокуляции в кровоток морских свинок и кроликов при обычных условиях (смешанное питание, состоящее из зеленых овощей, сена и овса) во многих случаях приводили к образованию геморрагической и иной патологии в костях, суставах, мышцах, лимфатических железах или деснах. Кровоизлияния были обнаружены под надкостницей в области нижних резцов и вертлужной впадины и ребер. Эти результаты весьма далеки от того чтобы служить свидетельством в пользу микробного происхождения цинги. Они всего лишь показывают, что в тканях животных, больных цингой, часто гнездятся бактерии, и что инъекции этих бактерий приводят к кровоизлияниям, которые могут быть поднадкостничными по характеру. Против них можно в особенности возразить в связи с тем, что таким способом можно было легко вызвать цингу у кролика, то есть у животного, у которого обычно не бывает цинги, и более того, они отличаются от экспериментов с кормлением тем, что приводят к развитию цинги, несмотря на то, что животные получают противоцинготное питание (зеленые овощи). Культуры крови из сердец заболевших

— 135 —

животных были стерильны для каждого животного, и такой же результат был у Хольста и Фрелиха.

Нужно проводить дальнейшие исследования такого же типа, которые должны включать культуру крови и тканей морских свинок на различных стадиях развития цинги, особенно на ранних стадиях. Вдобавок нужно провести гистологическое исследование костей животных, которым были сделаны инъекции бактерий (желательно стрептококков), для того чтобы удостовериться, что таким способом можно вызывать типичную патологию, несмотря на отсутствие ограничений на питание.

Дальнейшие детали патологии цинги читатель сможет найти в главе о патологии у человека.

Симптомы. — Рассмотрим симптоматологию цинги у морских свинок. В ходе наблюдений за многими сотнями животных нас поразило удивительной сходство симптомов и признаков. Использовавшиеся животные почти всегда были умеренного размера и весили от 200 до 300 грамм. Когда свинки были тяжелее, болезнь развивалась медленнее, но ее признаки были такими же, хотя их было труднее обнаружить из-за подкожного жира. Бóльшую часть животных кормили сеном, овсом и водой по требованию, однако симптомы не менялись, если в питание добавляли жир и жирорастворимый витамин в виде яичного желтка или рыбьего жира, или когда животных кормили яичным белком для того чтобы обеспечить нужное количество белков, а также тогда, когда в питание добавляли неорганические соли хлоридом натрия или кальция.

Наблюдается непостоянство признака, знаменующего начало заболевания, — иногда это выражается в сглаживании кривой прибавки веса, в других случаях это бывает необычная раздражительность животного, а часто это бывает чувствительность сустава, обычно запястья. Суставы неизменно становятся чувствительными на ранней стадии

— 136 —

заболевания, заставляя животное брыкаться и пищать, когда его осматривают. Эта чувствительность часто сопровождается небольшим увеличением сустава из-за отека или, возможно, кровотечения, приводящим к изменению острого и четкого контура сустава. Этот отек может распространяться вверх по конечности вдоль влагалищ сухожилий. Вскоре животное становится скорее апатичным, нежели нервозно активным, и может выглядеть больным, что выражается во взъерошенности шерсти и неестественной позе. Часто оно сидит на трех ногах, отведя больную заднюю ногу вверх и в сторону, чтобы избежать давления, — Чик, Хьюм и Скелтон (1918, 2) назвали это положение тела "позой цинги", и она говорит о кровоизлиянии в сустав или мышцы. Иногда животное лежит свернувшись и так, что мордочка одним боком лежит на поверхности, как будто для того чтобы поддерживать болезненную или чувствительную челюсть. Эту позу вышеприведенные исследователи назвали "позой боли в мордочке". Однако два диагностических признака — это кровоизлияния вокруг суставов и расшатывание зубов. Диагноз часто можно установить к двенадцатому или четырнадцатому дню. Самый ранний срок постановки диагноза был восемь дней. Кровоизлияния возникают позже, чем повышенная чувствительность, и происходят в суставах, чаще всего в коленях, которые могут быть заметно распухшими и иметь голубоватую или красноватую окраску, распространяющуюся на некоторое расстояние вниз или вверх от сустава. Бывают затронуты и другие суставы, часто это бывает запястье, лодыжка или плечо. В других случаях отмечаются кровоизлияния в мышцы, особенно ног или бедер, а впоследствии, особенно в конце, кровотечения из кишечника. Можно обнаружить при осмотре или спровоцировать физикальным обследованием переломы или отделения эпифизов. Часто эта патология располагается в запястьях или коленях, захватывая головку большеберцовой кости

— 137 —

или нижнюю часть бедренной кости. Эти переломы быстро срастаются, когда животному дают противоцинготную пищу, но иногда приводят к увечью.

Еще один типичный признак — это расшатывание зубов. Однако этот признак не проявляется на ранней стадии болезни и его не так легко выявить. Обычно бывают затронуты коренные зубы, особенно на верхней челюсти, и они могут настолько отделиться от альвеолярной лунки, что их можно легко удалить пинцетом. Тем не менее пока животные живы коренные зубы не удается осмотреть достаточно хорошо. Резцы расшатываются гораздо реже. Чаще они теряют свой блестящий вид, выглядят тускло и имеют желтоватый цвет. Изредка резцы ломаются. Десны редко бывают изменены настолько, чтобы это помогло поставить диагноз. Часто они бывают гиперемичны или голубоваты, реже в них встречаются кровотечения, и они никогда не бывают изъязвленными или рыхлыми. Это основное различие между симптоматологией цинги у морских свинок и у человека и, по-видимому, оно является результатом меньшей подверженности первых инфицированию пиогенными бактериями. Однако в целом течение заболевания у морских свинок больше похоже на течение заболевания у младенцев, нежели у взрослых, возможно, потому что обычно для экспериментов используются молодые животные.

Очень интересный, хотя и не представляющий важности для постановки диагноза признак, это образование "узелков" на ребрах, которое отмечают многие исследователи и которое подчеркивали Джексон и Мур. Этот признак был описан также и у обезьян Гартом и Лессингом. Он состоит в увеличении или опухании мест реберно-хрящевых соединений ребер, особенно на нижних истинных ребрах. Клинически это соответствует "образованию узелков" и "образованию четок", которое очень характерно для младенческого рахита и которое ошибочно называют "рахитические четки." Как уже упоминалось, при обсуждении симптоматологии и патологии цинги у человека

— 138 —

этот признак нужно рассматривать как истинно цинготный у животных, равно как и у младенцев. "Четки" трудно пальпировать у свинок из-за значительного количества подкожной ткани, но у худых животных можно проследить их постепенное развитие и последующее исчезновение. В этой связи нужно упомянуть увеличение эпифизов, что является еще одним признаком, считающимся характерным для рахита у младенцев. У морских свинок, страдающих цингой, часто встречается заметное увеличение запястий — костное разрастание, затрагивающее нижние эпифизы локтевой и лучевой костей. Оно гораздо чаще встречается при хронической цинге, чем при обычном остром течении. Там, где расстройство присутствовало уже давно, эти костные наросты могут оставаться неопределенно долго, представляя собой единственный признак существовавшего ранее цинготного состояния.

Заслуживает внимания отношение потери веса к развитию цинги. В экспериментах по проверке питания на содержание водорастворимого и жирорастворимого витаминов, проводимых на крысах, основным критерием для определения того, содержит ли пища достаточное количество этих питательных элементов, является кривая изменения веса. В случае морских свинок мы не можем применять кривую изменения веса в качестве критерия. Нередко животное заболевает цингой, но не теряет веса, а даже медленно и неуклонно набирает его. Это происходит тогда, когда у него остается хороший аппетит и его питание содержит все необходимое, за исключением противоцинготного витамина. То же самое верно и для цинги у человека, как мы уже отметили в связи с симптоматологией. Мы попытались исправить этот дефект добавлением к графикам кривой, описывающей клиническую информацию о течении болезни (рис. 10). Хотя эта кривая вычисляется на эмпирической основе, она дает сравнительно верную картину заболевания и гораздо точнее попыток

— 139 —

отобразить течение болезни с помощью кривой изменения веса4. И в самом деле, если мы будем опираться на второй метод оценки течения болезни, то часто у нас не будет возможности графически проиллюстрировать реакцию морских свинок на различные факторы. Другой недостаток кривой изменения веса заключается в том, что на нее влияют факторы, не имеющие непосредственного отношения к цинге, особенно различные инфекции, которые задерживают прибавку в весе.

Цинга без апельсинового сока и излеченная его добавлением
Рис. 10 Питание сеном, овсом и водой по требованию во время периода I привело к отсутствию прибавки в весе и развитию цинги. Во время периода II животному каждый день давали по 1,5 мл апельсинового сока, и, как можно видеть из графика, наблюдалась заметная прибавка в весе и исчезновение признаков цинги, хотя, как это обычно бывает, они продолжают развиваться в течение некоторого времени после того, как животному начинают давать противоцинготную пищу. Когда в периоде III перестали давать апельсиновый сок, вес снова снизился, и опять развилась цинга. Пунктирная линия показывает течение цинги и является сложным показателем, составленным на основе совокупности признаков цинги. Каждая клетка соответствует промежутку в 2 дня.

Морские свинки обычно погибают от цинги после того, как теряют около трети своего веса. Иногда потеря веса бывает больше и достигает почти 50% процентов. Частично она обусловлена цингой, но в большей степени происходит из-за голодания, вызванного заметным отсутствием аппетита. В этой связи можно отметить, что морские свинки час-

— 140 —

то продолжают терять вес в течение нескольких дней после добавления в их питание противоцинготной пищи (рис. 11). Эта реакция очевидна при просмотре графиков изменения веса, приведенных другими исследователями, и она также встречается при цинге у человека. Как заметил Герстенбергер, эта потеря веса сопровождается диурезом, который может быть настолько ярко выражен, что заметен даже при поверхностных каждодневных наблюдениях работников, ухаживающих за животными.

Заболеваемость цингой и выздоровление после добавления молока
Рис. 11 Эти морские свинки заболели цингой несмотря на то, что им давали большое количество воды, в которой всего 20 минут варили молодую морковь. Однако следует заметить, что хотя они заболели цингой, они не теряли вес, как это обычно происходит. После того как у них развилась явная цинга, им стали добавлять в питание сухое молоко, в количестве, эквивалентном 80 мл обычного молока, приготовленного с нагреванием до 116° С в течение нескольких секунд. Добавление этого молока в пищу излечило их от цинги, что показывает, что в этом молоке сохранилась бóльшая часть содержавшегося в нем противоцинготного витамина.

В этой связи можно снова упомянуть выпучивание глаз как очень редкий признак цинги у морских свинок. Иногда также

— 141 —

случается гематурия. Неизвестно, насколько часто она встречается, является ли она ранним проявлением цинги у морских свинок, как и у младенцев, или кровь попадает в мочу из почек или мочевого пузыря.

Во время цинги часто можно пальпировать поверхностные лимфатические железы, особенно те, которые расположены в паховой области. Некоторые патологи подчеркивают этот признак. Нам показалось, что его можно отнести не столько за счет питания как такового, сколько за счет инфекций, которые так часто появляются в качестве осложнения при этом расстройстве.

Согласно Джексону и Муру, цинга у морских свинок не сопровождается повышением температуры. В результате осмотра девяти морских свинок они делают заключение, что "экспериментальная цинга у большинства пораженных ей животных является заболеванием нелихорадочного типа". Они также не обнаружили лейкоцитоза, так как среднее количество лейкоцитов у восьми больных цингой свинок составляло около 8000.

Поскольку данных мало, мы будем рассматривать химические изменения, связанные с цингой у морских свинок и обезьян, вместе с метаболизмом при цинге у человека. Лечение цинги у животных мы тоже рассмотрим позже (в главе VI), так как реакция на диетические меры практически одна и та же и у человека, и у животных. В заключение этой главы мы хотели бы привлечь внимание читателя к следующему интересному утверждению из недавней работы Дельф и Тозера:

Однако в других экспериментах, во время которых животным давали большое количество противоцинготной пищи при недостаточном количестве жирорастворимого фактора роста А, гистологические изменения в местах соединения ребер у обследованных животных очень походили на изменения при "определенной" или "хронической определенной" цинге. Мы полагаем, что использовавшиеся в этих экспериментах противоцинготные продукты (например, апельсиновый сок), содержали недостаточное количество жирорастворимого

— 142 —

фактора роста А. Мы упоминаем этот факт, потому что когда животное не получает достаточное количество жирорастворимого фактора А, изменения в местах соединений весьма сходны с теми, которые вызывает цинга, и даже есть вероятность принять одни за другие.

Если это наблюдение подтвердится, то оно подчеркивает необходимость подбирать для опытов питание, которое было бы полным во всех отношениях, кроме того, на которое нацелено исследование. Это также наводит на мысль о разработке новых патологических объектов, связанных с другими расстройствами, обусловленными недостатком дополнительных алиментарных факторов.

ПРИМЕЧАНИЯ

1 У свиней, которых кормили 1,5 кг ржаного хлеба и 0,5 кг мяса прогретого в течение получаса при 100–110° С, были кровотечения, расшатывались зубы и наблюдалось поражение десен, типичное для цинги, так же как и паралич и неврит, типичные для полиневрита.
2 Для защиты от явной цинги морской свинке требуется примерно 80—100 мл свежего молока в день, если этот продукт является для нее единственным источником противоцинготного фактора. Однако существует сильная разница в количестве молока, потребляемого отдельными животными, так что если мы будем давать животным молоко по желанию, наши результаты будут несистематическими и у одного животного разовьется цинга, а другое останется здоровым, каждое в соответствии со своим аппетитом. Часто морские свинки поначалу пьют очень мало молока, но постепенно научаются пить его все больше и больше, так что только через несколько недель они начинают пить его достаточно для того чтобы оно защитило их от цинги, если они вообще достигают способности пить его в таких количествах. При таких условиях, если какие-либо продукты добавляются к их питанию спустя некоторое время после начала эксперимента, отсутствие цинги или излечение от нее могут быть ошибочно приписаны этому введенному позднее фактору, тогда как на самом деле это произошло благодаря возросшему потреблению молока.
3 Эти изменения встречаются не во всех образцах, так что для того чтобы с определенностью исключить цингу, необходимо осмотреть значительное число ребер. Некоторые из них могут быть нормальными и только в одном или двух будут характерные микроскопические изменения.
4 Максимальной степени развития клинической цинги было присвоено значение 35. Это значение включает в себя три степени образования узелков на ребрах, четыре степени чувствительности каждого колена и запястья и четыре степени распухания каждого из этих суставов. Из клинической кривой (рис. 10) ясно, что у животного может в заметной степени развиться цинга (20 единиц степени развития клинической цинги), но при этом оно не теряет, а прибавляет в весе.

Патология цинги  Глава IV   оглавление Оглавление   Глава VI следующая часть