1796 — Гомеопатия и прививки –
Прививки– Прививки: факты и мнения — Неврологические побочные эффекты прививок |
Сенкевич Д.*, Кулак В., Окуровска-Завада Б., Пашко-Патей Г. (все — Польша)Неврологические побочные эффекты прививок |
Progress in Health Sciences, 2012, vol. 2, Nо 1, 129–141 Перевод Зои Дымент (Минск) |
Оригинал здесь АБСТРАКТНастоящий обзор суммирует данные о неврологических побочных эффектах прививок в зависимости от интенсивности и времени начала их проявления, с учетом иммунологического и неиммунологического механизмов. Авторы описывают физиологическое развитие иммунной системы и возможные ее реакции после прививок. Представлены данные о токсичности тимеросала — используемого в некоторых вакцинах консерванта, содержащего ртуть. Описаны неврологические осложнения после прививок. Обсуждается влияние прививок на естественный ход инфекционных болезней и принятый в Польше календарь прививок. Ключевые слова: прививки, вакцины, неврологические побочные эффекты прививок, календарь прививок. *Автор для переписки
ВВЕДЕНИЕПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫВ развитых странах календари обязательных и рекомендуемых детям прививок содержат все больше и больше компонентов, причем особый упор делается на совместное назначение нескольких антигенов в комбинированной форме. Это направление, с одной стороны, обеспечивает много выгод, с другой — приводит к возрастающему риску побочных эффектов, иммунопатогенез которых во многих случаях не полностью ясен [1]. Поствакцинальные побочные эффекты (AEFI) — это нежелательные побочные эффекты, возникающие после прививки [2]. Другими словами, это временная местная или общая реакция организма на введенную вакцину. Поствакцинальные осложнения связываются с чрезмерной или патологической реакцией, характеризующей поствакцинальную болезнь, которая в крайних своих проявлениях может привести к постоянному повреждению, угрозе жизни или даже смерти [3]. Осложнения со стороны нервной системы, особенно у здоровых детей, вызывают наибольшую дискуссию. В прил. 1 к Постановлению Министерства здравоохранения от 23 декабря 2002 года о побочных эффектах после прививок ("Журнал законов Польской Республики" от 31/12/2002, № 241, пункт 2097, с поправками; "Журнал законов Польской Республики" за 2005 год, № 232, пункт 1793) представлены следующие категории ППП [4].
В литературе можно найти и другие классификации побочных эффектов; в некоторых из этих классификаций делается упор на неврологические симптомы, в то время как в других подчеркивается иммунологический механизм. Байерс и соавт., описывая неврологические осложнения, относят к "мелким" легким или тяжелым побочным эффектам прививок, которые происходят в первые 48 часов после инъекции и исчезают без постоянных последствий для жизни, следующее: длительный плач, беспокойство и гиперактивность, апатию с повышенной сонливостью, высокую температуру тела, временное умеренное повышение внутричерепного давления, проявляющееся пульсацией в макушке головы, "мозговой крик" (иногда включаемый в "крупные" осложнения) [5–7]. Среди "крупных" неврологических осложнений, которые обычно продолжаются и спустя 48 часов после прививки и могут быть причиной постоянного повреждения центральной нервной системы (ЦНС), перечислены следующие: судороги — особенно при отсутствии повышения температуры, гипотония и эпизоды отсутствия реакций, поствакцинальные энцефалиты, поствакцинальная энцефалопатия [6, 8–11] и аутизм [10, 5–7]. Конёр и Струзик [7] предложили свою собственную классификацию побочных эффектов, учитывающую вовлеченность иммунной системы привитых детей. Они разделили побочные эффекты на две группы:
Еще в одной классификации побочных реакций после прививок различают:
Сообщения во многих польских и иностранных медицинских журналах приводят нас к заключению, что осложнения у детей после прививок можно отметить в единичных случаях и что они непропорциональны выгодам от прививок в исключении опасных болезней детства. Эта статья фокусируется на некоторых аспектах, относящихся к массовой иммунизации, в том числе на физиологическом развитии иммунной системы, возможных ответах иммунной системы после прививок, месте прививок в естественном ходе инфекционных болезней и текущем календаре прививок, действующем в Польше, в сравнении с календарями прививок других стран. ИММУННАЯ СИСТЕМА ПРИ ПРИВИВКАХФизиологияИммунная система новорожденных характеризуется сложными механизмами приспособления к изменению условий жизни после рождения. В младенчестве и раннем детстве индивидуальные компоненты специфического и неспецифического иммунитета постепенно развиваются и созревают [17]. Гуморальный иммунитет новорожденных является приобретенным и связан с активным перемещением материнского иммуноглобулина G через плаценту (начиная с конца первого триместра беременности), в основном, в последние 5-6 недель беременности. Поэтому гуморальный ответ новорожденного происходит в состоянии физиологической диссиминоглобулинемии (дисиммуноглобулинемия — врожденное или приобретенное состояние, характеризующееся дефицитом одного или нескольких классов иммуноглобулинов. — Прим. перев.), т. е. имеется средняя концентрация собственных IgG и минимальная или низкая концентрацию IgA, IgM, IgE, IgD [13, 14]. Уровень материнского IgG постепенно снижается, а уровень IgG ребенка возрастает, достигая примерно 60% взрослого уровня после 12 месяцев. Снижающаяся материнская кривая концентрации IgG и возрастающая кривая концентрации IgG ребенка пересекаются в точке, соответствующей 2-3 месяцам жизни (рис. 1). У младенцев уровень IgG самый низкий.
С физиологической точки зрения, согласно классификации Якубисяка, группа вторичных иммунодефицитных нарушений включает беременность и соcтояния, связанные с возрастом (новорожденные, дети старше). Недоношенные дети составляют специфическую группу, так как период получения материнского IgG у них сокращен, что ставит под угрозу антиинфекционный иммунитет. С другой стороны, согласно автору, вследствие существования материнских антител, прививки против некоторых микроорганизмов, сделанные вскоре после рождения, не ведут к долгосрочному иммунитету. Следует подчеркнуть, что иммунная система достигает полной иммуннорегуляторной и защитной зрелости примерно в возрасте трех лет [19]. Хорошо известно, что в ранний период жизни иммунные реакции слабее и менее продолжительны, чем у иммунологически зрелых хозяев. Следовательно, эффективность прививки в раннем детстве (особенно в первые 6 месяцев) ограничена [20]. Таким образом, чтобы вызвать и поддерживать адекватный B-клеточный иммунный ответ у новорожденных, необходимы сильные иммунные адъюванты и повторение прививок через короткий промежуток времени [21]. Проблема при таком подходе двухплановая. Во-первых, экспериментальные данные ясно показывают, что одновременное введение всего лишь 2-3 иммунных адъювантов или повторная стимуляция иммунной системы тем же самым антигеном может преодолеть генетическую устойчивость к аутоиммунитету [22]. Во-вторых, в то время как общепризнанно, что сила и токсичность иммунного адъюванта должны быть так адекватно уравновешены, чтобы необходимая иммунная стимуляция достигалась с минимальными побочными эффектами, на практике такого равновесия достигнуть сложно. Это происходит потому, что одни и те же опосредованные адъювантом механизмы, которые обеспечивают иммуностимулирующие эффекты вакцин, обладают способностью вызывать множество побочных эффектов [23, 24]. ПРИВИВКИ И ИММУННЫЙ ОТВЕТВакцина определяется как биологический препарат, содержащий антиген (антигены) микроорганизмов, после введения с должной предосторожностью которого вызывается специфическая стимуляция иммунного ответа, защищающего против инфекции этих микроорганизмов [18, 25]. В состав вакцины могут входить:
В литературе утверждается [18], что вакцины, содержащие живые микроорганизмы, являются наиболее эффективными средствами стимулирования иммунитета против инфекционных болезней. Ослабленные микроорганизмы (вирусы, микобактерия БЦЖ) сохраняют способность к репликации в клетках хозяина, что стимулирует цитотоксические Т-лимфоциты (Тс, CD8+), которые разрушают инфицированные этими микроорганизмами клетки. Способы воздействия изолированных антигенов и антигенов, полученных из цельных инактивированных микроорганизмов, отличаются друг от друга. В этом случае происходит стимуляция вспомогательных Th (CD4+) лимфоцитов. Th-лимфоциты содержат две различные в функциональном плане субпопуляции: Th1 и Th2. Согласно Якубисяку, с некоторым упрощением можно предположить, что Th1-лимфоциты выполняют дополнительные функции при ответе клеточного типа, а Th2 — при гуморальном ответе [18]. Механизмы иммунного ответа на различные типы иммунных антигенов, особенно на антигены в многокомпонентных вакцинах, не полностью объяснены и исследованы. На рис. 2 показан гипотетический эффект вакцин и их дополнительных компонентов на иммунологическое равновесие у детей.
PaC — неклеточная коклюшная вакцина, используемая в большинстве стран; PwC — цельноклеточная коклюшная вакцина, чаще используемая в Польше, APC — антиген-презентирующие клетки, Ag — антиген. (Источник: [25] Willak-Janc E.: Vaccination in children with allergic diseases. Alergia Astma Immunol 2003, 8, 3: 107–9; с разрешения MEDITON.) Стимулированный вакциной ответ по типу Th2 связан с продуцированием антител, он преобладает у новорожденных и младенцев, и, при отсутствии надлежащего равновесия с Th1-ответом, может привести к развитию аллергических реакций [25]. При этом симптоматично, что на аллергические болезни часто ссылаются как на "эпидемию XXI века" [26, 27]. Как утверждается в "Европейской Белой книге аллергии", клинические симптомы аллергии присутствуют у 35% населения развитых стран, а по данным ISAAC ("Международное изучение астмы и аллергии у детей") — у 40%. Аллергия представляет собой одну из главных проблем, угрожающих здоровью, наряду со СПИДом, раком, сердечно-сосудистыми болезнями, травмами и несчастными случаями [28–30]. Другие авторы полагают, что ограничение естественных природных инфекций, стимулирующих ответ по типу Th1, как и изменения естественного хода таких заболеваний, вызванные массовыми прививками, улучшением общей гигиены и широким использованием антибиотиков (гигиеническая теория), тормозящими и задерживающими регулировку Th2/Th1, теоретически могут также способствовать росту риска аллергических заболеваний [31, 32]. Подтверждением этих тезисов стало изучение швейцарских детей, ведущих антропософский образ жизни, у которых наблюдалось значительно меньше атопий, чем у детей из других семей. В этой группе была обнаружена положительная корреляция болезней с прививками вакциной MMR [33]. Кроме того, в ряде статей Сильверберг и соавт. показали, что инфекция, вызванная диким типом вируса ветряной оспы (WTVZV), а не вакцина от ветряной оспы (VV), защищает детей младшего возраста от астмы и атопического дерматита (АД) [34, 35]. Защитный эффект WTVZV был отнесен к полезному эффекту стимулирования Th1-праймированного иммунного ответа и подавления способствующих аллергии Th2-ответов. Согласно Сильвербергу и соавт. [34], "введение широкой вакцинации против ветряной оспы и как следствие снижение WTVZV в Соединенных Штатах, может быть фактором, способствующим увеличению распространенности атопического дерматита за последние несколько десятилетий". Примечательно, что недавнее исследование показало, что прививки не только не обеспечивают эффективного стимула для правильного развития иммунной системы, но действительно способны нарушить этот процесс. Например, ежегодные прививки против гриппа оказались препятствием для развития специфического CD8+ T-клеточного иммунитета к вирусу у детей [36] (Т-клетки памяти состоят из двух подтипов: Т-хелперов СD4+ и цитоксических Т-лимфоцитов СD8+. Клетки СD8+ уничтожают инфицированные, опухолевые и чужеродные клетки с помощью особого белка. — Прим. перев.) Из наблюдений, приведенных выше, ясно, что правильное функционирование иммунной системы включает поддержку хрупкого равновесия между двумя частями иммунитета (Th1/Th2), а нарушение равновесия в сторону любой из них может быть вредным для организма [30]. Более того, оказывается, что необходимость равновесия Th1/Th2 лучше обеспечивается с помощью преодоления естественных проблем (то есть в виде относительно неопасных детских болезней, таких, как ветрянка и свинка), а не с помощью прививок. Недавнее исследование Сингха из Международного института исследования мозга, США, подтверждает достоверность этого утверждения. В этом исследовании сыворотка крови и спинномозговая жидкость (CSF) были проанализированы относительно вирусных и аутоиммунных маркеров у пациентов с аутизмом в сравнении с группой здоровых детей: обе группы были привиты вакциной MMR (корь, свинка, краснуха) [37]. Это первое исследование такого типа, изучающее положительную корреляцию между вирусными факторами (вирусная серология) и аутоиммунными факторами (аутоантитела в мозге). Было обнаружено, что у детей с аутизмом более высокий уровень антител к кори сопровождался выявлением аутоантител к основному белку миелина (МВР) (рис. 3). Аналогичные серологические результаты были получены в спинномозговой жидкости.
(Источник: [37] Singh VK. Phenotypic expression of autoimmune autistic disorder (AAD): A major subset of autism. Annals of Clinical Psychiatry 2009, 21, 3,148-161; с разрешения Healthy Impressions.) Данные, представленные в табл. 1, показывают сравнительные уровни антител против других вирусных патогенов в изучаемой популяции детей. Эти данные подтверждают патогенетическую роль штаммов кори. Уровни антивирусных антител в сыворотке крови здоровых и аутичных детей
(Источник: [37], Singh VK. Phenotypic
expression of autoimmune autistic disorder (AAD): A major subset of autism. Annals of Clinical
Psychiatry 2009, 21, 3, 148-161; с разрешения Healthy Impressions.)
Также у пациентов было обнаружено значительное повышение уровней цитокинов IL-2, IL-12, IFN-γ (факторов, вызывающих аутоиммунные реакции) и белков острой фазы [37]. Рис. 4 показывает модель развития аутоиммунного ответа на вирусную инфекцию, в соответствии с которой происходит активация клеток Th1 и выработка интерферона-γ — единственных естественных молекул, способных изменить проницаемость гематоэнцефалического барьера [37].
(Источник: [37] Singh VK. Phenotypic expression of autoimmune autistic disorder (AAD): A major subset of autism. Annals of Clinical Psychiatry 2009, 21, 3, 148–161; с разрешения Healthy Impressions). Согласно авторам этого исследования, тонкие изменения в развитии детского мозга, вызванные аутоиммунной реакцией и изменениями в миелиновой оболочке, могут в итоге привести к повреждению функций мозга, таких, как речь, общение, социальное взаимодействие, а также вызвать другие неврологические симптомы, встречающиеся у детей с аутизмом. В этом исследовании изучались вирусы кори, но по календарям прививок дети получают прививки в том числе с одновременным введением нескольких вирусных компонентов. Что происходит тогда в мозге ребенка? В настоящее время таких исследований не проводится. В раннем исследовании побочных реакций со стороны иммунной системы после прививок Маннхальтер и соавт. [38] представили анализ Т-лимфоцитов (Th1/Th2) в субпопуляции здоровых взрослых до и после прививки токсина столбняка. В результате отмечалось увеличение соотношения Th1/Th2 после прививки, с максимальной интенсивностью в период с 3-го по 14-й день после инъекции. Эти сообщения представляют картину нейроиммунных нарушений, которые могут быть результатом прививок, проводимых во все более широких масштабах. Для ясной оценки этой гипотезы требуются как широкомасштабные эпидемиологические, так и углубленные лабораторные исследования. В Польше вакцины с комбинацией антигенов обычно вводятся за полную стоимость с согласия родителей. Чаще всего дети получают одновременно прививки от дифтерии и столбняка, бесклеточный антиген коклюша, вакцины от полиомиелита и гемофильной инфекции (инфанрикс IPV+Hib, пентаксим) или вакцину с дополнительным антигеном вируса гепатита В (инфанрикс гекса). Эти прививки повторяются со второго месяца жизни трижды каждые 6-8 недель. Кроме того, детям в возрасте до 6 месяцев предлагается также вакцинация против ротавируса и пневмококка (2-3 дозы). Вместе с назначаемыми в первые 24 часа жизни вакцинами против туберкулеза и гепатита В, младенец получает 24-26 доз экзогенных антигенов. Согласно Цумияме и соавт. [39], системная аутоиммунность, вероятно, является неизбежным следствием чрезмерной стимуляции иммунной системы хозяина посредством повторных иммунизаций антигеном. В самом деле, у взрослых многократные прививки связаны с множеством аутоиммунных явлений [40–42], однако на детей регулярно возлагается гораздо бóльшая ноша прививок, чем на взрослых, причем предполагается, что такие прививки безопасны [43]. Прививки, являясь важными "тренировками" для иммунной системы, снижают порог ее защитных реакций, которые служат для предотвращения инфекционных болезней. Однако возникает вопрос: как будут не полностью созревшие, еще развивающиеся и формирующиеся иммунная и центральная нервная системы здорового ребенка реагировать на такую настойчивую стимуляцию? Будет ли способна иммунная система правильно и с тем же защитным эффектом реагировать на такое количество разных стимулов? Имеет ли вакцина с несколькими антигенами другие побочные эффекты, если сравнивать с ранее использовавшимися вакцинами, и какие именно? До сих пор отсутствуют четкие ответы на эти вопросы. Тем не менее важно указать на растущую совокупность данных, которые свидетельствуют, что иммунные молекулы играют объединяющую роль в развитии ЦНС, воздействуя на такие процессы, как нейрогенез, миграция нейронов, управление аксонами, синаптические связи и синаптическая пластичность [44–46]. В пику догме, что периферические иммунные реакции не влияют на функции ЦНС, важные факты подтверждают [44, 47, 48]. Таким образом, неразумно предполагать, что манипуляции с иммунной системой посредством растущего числа прививок в критические периоды развития мозга не приведут к неблагоприятным эффектам в развитии нервной системы [43, 49]. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПОСЛЕ ПРИВИВОКВ последние годы обратили внимание на ртуть, содержащуюся в вакцинах, как на компонент с токсическими и аллергическими свойствами. Ртутный компонент находится в органическом соединении в виде натриевой соли — тимеросала (этилртутьтиосалицитат натрия, мертиолят). Количество аллергий к этому компоненту оценивается по-разному: от 13% в Голландии до 21% в Австрии. Вакцины являются первопричиной начальных аллергических реакций на тимеросал [50]. Нейротоксичность ртути (накопление в мозге), кардиотоксичность, гепатотоксичность, нефротоксичность, иммунотоксичность и карциногенность упоминаются как токсичные проявления воздействия тимеросала. Он вызывает, помимо прочего, нарушение развития у детей и нейродегенеративные болезни у взрослых [7]. Согласно исследователям [51, 52], многократное увеличение числа случаев психоневрологических болезней, таких, как аутизм, СДВГ, умственная отсталость, эпилепсия и др. наблюдалось в течение последних двадцати лет по всему миру. Утверждается, что с 1990-х новые вакцины для младенцев, содержащие тимеросал, начали использоваться в Америке. С прививками DTP (АКДС. — Прим. перев.), Hib и Hep В дети получают дозу в 62,5 мкг ртути, что в 125 раз больше дозы, считающейся безопасной (0,1 мкг/кг/сутки). Эти сообщения были причиной того, что скандинавские страны запретили использование ртути уже в 1990 году [53]. В 2005 году появилась статья, которая описывала внезапную смерть (SUD — Sudden Unexpected Death, внезапная неожиданная смерть) 19 младенцев в течение нескольких часов/дней после прививки двумя гексавалентными вакцинами (DTP-Hib-HepB-IPV). Дети, здоровые до прививок, умерли в результате поствакцинального отека головного мозга, отека легких и сердечных приступов. Как заключают авторы, несмотря на отсутствие прямых доказательств причинно-следственной связи описанных случаев SUD с прививками, это сигнал, который обращает наше внимание на необходимость следить за процессом вакцинации и ее осложнениями [54]. В другой работе, посвященной проведенному в 2004 году исследованию, Гейер и соавт. [12] сообщают, что эпидемиологические исследования установили прямую связь между увеличением дозы тимеросала и заболеваемостью аутизмом у детей в США в период с конца 1980-х до середины 1990-х годов. Кроме того, существует потенциальная корреляция между числом назначенных первичных детских коревых вакцин (MMR) и распространенностью аутизма в 1980-х годах. Гейер и соавт. [12] также обнаружили статистически значимое отношение риска развития аутизма после увеличения дозы ртути в вакцинах, содержащих тимеросал (когорты рождения: 1985 и 1990—1995 годы), в сравнении с исходным измерением (когорта: 1984 год). Вклад тимеросала из детских вакцин в распространенность аутизма (> 50% эффекта), наблюдаемый в исследовании, был больше, чем вклад вакцины MMR. В Польше, в соответствии с документами "Характеристики лекарственных средств", в настоящее время разрешены вакцины со значительным содержанием тимеросала (THIM). К ним относятся: Euvax (гепатит B, LG Life Sciences, корейского производства) — 0,01% THIM-50 мкг/доза, DT (Биомед, Краков) — 50 мкг/доза, Td (Биомед, Краков) — 50 мкг/доза, DTP (Биомед, Краков) — 50 мкг/доза, D, d (Биомед, Краков) — 50 мкг/доза, TT (Биомед, Краков) — 50 мкг/доза [4, 55]. Частота наблюдаемых реакций и осложнений зависит как от общего состояния ребенка, неврологического состояния, возраста, статуса иммунологической резистентноости, так и от семейного и генетического бремени. В литературных источниках отмечаются следующие неврологические симптомы, обычно связываемые с коклюшным компонентом вакцины: мозговой крик, согласно Коди, случается у 1:1000 привитых, судороги — мягкие, лихорадочные, вызванные коклюшным эндотоксином, у 10% вакцинированных происходят без повышенной температуры тела, а тяжелые судороги, по Уоллеру и соавт., происходят у 1 из 106 000 детей [25]. При серьезных осложнениях, таких, как энцефалит (около 2,9/1000000 привитых DTP), энцефалопатия (1:140000—1:300000 привитых), которые могут привести к умственной отсталости, повторным эпилептическим припадкам, эпилепсии — в частности, миоклоническому синдрому и синдрому Леннокса-Гасто; сообщалось об изменениях в центральной нервной системе, сопоставимых с теми, которые возникают при менингите и энцефалите. На ранних стадиях наблюдались периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация и внезапное начало демиелинизации, затем происходила атрофия миелина при неповрежденных аксональных волокнах, вырождение микроглии и макрофагов. Некоторые экспериментальные исследования говорят о том, что коклюшный токсин посредством мембранных рецепторов вызывает ингибиторную нейротрансмиттерную дисфункцию и индуцирует активность возбуждающих нейротрансмиттеров [56, 57]. В 2010 году был описан случай прежде здорового шестимесячного мальчика, попавшего в госпиталь на 6-й день после прививки DTwP (цельноклеточной вакциной). Ребенок впал в кому, развилась гипотония с очаговыми клоническими судорогами. МРТ центральной нервной системы с использованием протонной спектроскопии показала острую некротическую энцефалопатию [58]. Ранее также были описаны эпилептические припадки у детей с бессимптомной ЦМВ-инфекцией, которые произошли после прививок DTwP и ОПВ. При гепатите С (вызванном вирусом HCV) рекомендуются прививки DTaP (бесклеточная) и ИПВ (инактивированная) [59]. Как утверждается в польской литературе, бесклеточные вакцины переносятся гораздо лучше цельноклеточных: риск лихорадки после первой дозы снижается более чем на 99%, риск гипотонии и эпизодов отсутствия реакции — на 56%, аналогично риску судорог, и риск безутешного плача после первой дозы снижается на 87% [4]. В соответствии с действующим календарем прививок в Польше, младенцы получают первые три дозы DTwP в первые 6-8 месяцев жизни каждые 6-8 недель, четвертую дозу — на 16-18-ом месяце жизни, и бустерную дозу DTaP — в 6 лет. Учитывая, что часто сообщается о неврологических осложнениях после прививки цельноклеточной вакциной (DTwP, DTP), большинство развитых европейских стран и США внесли изменения в свои календари прививок, и детям вводятся более безопасные бесклеточные вакцины (DTaP). Исключениями остаются только Болгария, Мальта и Польша. В Польше безопасная вакцина оплачивается в полном объеме. Перечисляются и другие неврологические осложнения, связанные с прививками: рассеянный склероз после вакцинации от гепатита В [60], синдром Гийена-Барре после прививок от гриппа, гепатита, менингита C, полиомиелита и против ВПЧ [61-65], поперечный миелит в результате прививки против холеры, тифа, полиомиелита и гриппа, вялый паралич, менингит, энцефалит, судороги и паралич лицевого нерва после прививки от полиомиелита живой вакциной [65, 66], быстрое прогрессирование ретинопатии у недоношенных детей после прививки БЦЖ [67]. МОНИТОРИНГПри побочных эффектах прививок обязанность уведомления описана в статье 21 "Предупреждение и борьба с инфекциями и инфекционными заболеваниями" в Законе о правах человека. В соответствии с этим Законом, врач, который поймет или заподозрит побочные эффекты прививок, должен в течение 24 часов после возникновения подозрения уведомить государственного санитарного врача о подозрительном случае [3]. Чтобы обнаружения такого случая стало возможным, опекун ребенка также должен быть точно проинформирован о побочных эффектах, которые могут возникнуть после прививки, чтобы сообщить о проблеме врачу или медсестре, которая предпримет дальнейшие шаги. Была сделана попытка проследить реальные масштабы побочных эффектов прививок по сообщениям медсестер и врачей. Система мониторинга была введена в Польше в 1996 году. Она основана на рекомендациях ВОЗ. В исследовании Зелинского было проанализировано число побочных эффектов прививок, о которых сообщалось в 1996—2000 годах из разных провинций, и были определены ясные различия относительно частоты сообщений. Как писали авторы, они "встретились с удивительными примерами невежества медицинского персонала, в том числе специалистов, при выполнении ими обязанности сообщать о побочных эффектах прививок" в их эпидемиологической практике [68]. C другой стороны, нет реальной возможности подтвердить лабораторными тестами причинную связь между клинической картиной и сделанной прививкой. Например, только немногие исследовательские лаборатории в Польше с высоким уровнем контроля владеют микробиологическими методами, способными отличить микобактерии из вакцины БЦЖ от других штаммов Mycobacterium tuberculosis [68]. В литературе нет сообщений (кроме перечисленных выше) об исследовательской работе в иммунологии в контексте реакций после прививок. Следует также заметить, что в более развитых странах отсутствуют достаточные стимулы для слежения за индивидами, которые пострадали от серьезных побочных реакций после прививки, и выполнения у них лабораторных тестов [70]. Причина этого упущения скорее всего кроется в том, что исторически прививки не рассматривались органами государственного регулирования как токсичные по своей природе [68]. В результате место отсутствующих доказательств причинной зависимости между прививками и серьезными побочными эффектами заполнено предположениями о безопасности прививок [71]. ЕСТЕСТВЕННАЯ ИСТОРИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ/ИММУНИЗАЦИИНа основании статистики Федерального статистического бюро Висбадена, Бухвальд опубликовал статью, содержащую долговременные наблюдения заболеваемости и смертности от инфекционных болезней. На следующих графиках представлены собранные данные, с указанием года введения прививки [19].
Затененная область — число проведенных прививок БЦЖ. (Источник: Deggeller L.: Concerning Childhood Vaccinations Today. Journal of Anthrop Med 1992, 9, 2, 1–14; с разрешения Physicians’ Association for Anthroposophical Medicine).
Затененная область — число проведенных прививок БЦЖ. (Источник: [19] Deggeller L. Concerning Childhood Vaccinations Today. Journal of Anthrop Med 1992, 9, 2, 1–14; с разрешения Physicians’ Association for Anthroposophical Medicine).
Стрелки отмечают год введения прививок от коклюша и DTP.
Затененная область — введение прививок. (Источник: [19] Deggeller L. Concerning Childhood Vaccinations Today. Journal of Anthrop Med 1992, 9, 2, 1–14; с разрешения Physicians’ Association for Anthroposophical Medicine).
Затененная область — число сделанных прививок. (Источник: [19] Deggeller L. Concerning Childhood Vaccinations Today. Journal of Anthrop Med 1992, 9, 2, 1—14; с разрешения Physicians’ Association for Anthroposophical Medicine). На рис. 5 и рис. 6 показаны заболеваемость и смертность от туберкулеза, на рис. 7 и рис. 8 представлены данные о коклюше, а рис. 9 относится к случаям дифтерии. Интересно, что в последние десятилетия повсюду сообщается о снижении инфекционных болезней, которое имело место еще до введения прививок против этих болезней. Согласно обзору в журнале "Ланцет — инфекционные болезни" [72], "совокупность полученных данных говорит о том, что личная и общественная гигиена уменьшила распространение инфекций" и "результаты этого обзора показывают, что существует продолжительное, измеримое, положительное воздействие личной и общественной гигиены на инфекции". В этом же обзоре показано, что высокая смертность от инфекционных болезней снизилась до почти незначительного уровня задолго до введения универсальной прививочной практики. В настоящее время развитые страны принимают все более растущие сложные календари прививок. Сорок лет тому назад дети получали прививки от пяти болезней (дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит, натуральная оспа), сегодня это число возросло до одиннадцати. В то же самое время, как отмечалось выше, рекомендуется использование вакцин, содержащих множественные антигены. Врачи и исследователи указывают на ухудшение состояния здоровья детей с начала 1960-х годов, что совпадает с ростом числа прививок. При этом особую озабоченность вызывают такие хронические заболевания, как астма, аутоиммунные болезни, диабет и множество неврологических нарушений: сложности в обучении, синдром дефицита внимания, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, судороги, аутизм [73]. ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ИЗМЕНЕНИЮ КАЛЕНДАРЯ ПРИВИВОКВ европейских странах существуют разные модели вакцинации, измененные в последние десятилетия. В скандинавских странах, где самая низкая смертность младенцев, прививки добровольны и младенцы получают первую прививку в возрасте 3 месяцев. В первый год жизни они получают 9 рекомендованных прививок, в 18 месяцев — MMR. Используются бесклеточная вакцина от коклюша (DTaP) и убитая вакцина от полиомиелита (IPV). Прививки БЦЖ и от гепатита B назначаются детям из групп риска. Похожие календари прививок есть в европейских странах, где прививки новорожденным прекращены и запрещено использование тимеросала [4, 74]. Отметим также, что в скандинавских странах самый низкий уровень аутизма, по сравнению с другими развитыми странами, в которых детей прививают намного раньше и где число прививок гораздо больше [49]. Профессор Маевска — нейробиолог, директор программы имени Марии Кюри на кафедре фармакологии и физиологии нервной системы в Варшаве, — вместе с педиатрами разработала предложения о внесении изменений в календарь прививок в Польше, на основе анализа календарей в других странах Европейского Союза. Предложения заключаются в следующем:
ЗАКЛЮЧЕНИЕНесмотря на заверения о необходимости и безопасности прививок, появляется все больше и больше вопросов и сомнений, разрешения которых ждут и врачи, и родители. Эта статья описывает некоторые аспекты программы детских прививок. Она включает в себя: физиологическое развитие иммунной системы, календарь прививок в Польше, в сравнении с другими странами, побочные реакции и осложнения после прививок, описанные в научных публикациях, естественный ход инфекционных болезней в сочетании с проводимой программой прививок и проблему сообщений медицинского персонала и родителей о побочных реакциях прививок. Приведенные в конце статьи предложения по изменениям проведения прививок в Польше, по мнению авторов, являются частью ответа на обеспокоенность и сомнения по этому вопросу. Во второй части будет приведено обширное нейроиммунологическое исследование, подтверждающее или исключающее связь прививок с сообщаемыми неблагоприятными эффектами (ранними, поздними/долгосрочными) и хроническими болезнями, тенденция к росту которых наблюдается у детей в последние десятилетия. Вероятно, было бы целесообразно применять принцип предосторожности — этический принцип (с 1988 года), в соответствии с которым новые технологии с возможным, хотя и малоизвестным риском побочных эффектов, лучше не применять, чтобы не подвергать риску неясных, но потенциально очень опасных последствий. БЛАГОДАРНОСТИМы благодарим г-жу Урсулу Хуменик-Двораковску за перевод этой статьи. КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВМы заявляем об отсутствии конфликта интересов. ССЫЛКИ[1] Ward BJ. Vaccine adverse events
In the New millennium: is there reason for concern? Bull of the World Health Org. 2000; 78,
2: 205-15.
© Medical University of Bialystok, Poland |