Записка об оспопрививании и о значении статистики оспопрививания, представленная в Медицинский совет заведовавшим оспопрививанием в Петербурге совещательным членом Медицинского совета
доктором медицины В. С. Снигиревым по случаю предполагаемого введения
обязательного оспопрививания в Империи

---

От автора сайта. К 1875 году, когда д-р Владимир Снигирев подготовил свою записку, организованное оспопрививание, будучи признанным жизненно важной мерой здравоохранения, в подавляющем большинстве крупных стран продолжалось уже около 65 лет. Тем интереснее прочитать в настоящей работе о том, что не существовало никакой сколько-нибудь достоверной статистики, подтверждавшей пользу прививок против оспы, поскольку имевшаяся относилась к разным вакцинам ("лимфам"), обладавшим разными свойствами и вводившимся разным группам населения по разным графикам. Настоящую статистику только предстояло получить и изучить, и спустя 14 лет д-р Альфред Уоллес доказал в стране ее образцового ведения, Англии, полную бесполезность и несомненный вред оспопрививания.

ЧАСТЬ I

Уже три четверти века, как практикуется оспопрививание, и тем не менее до сего времени оно остается не более как вопросом. Всеми государствами оно принимается как несомненно полезная и целесообразная мера, а между тем каждое почти десятилетие то то, то другое из них предлагает значительные премии за разъяснение пользы и целесообразности этой меры. Врачи, близко стоящие к этому делу и пишущие на заданную тему, стараются поддерживать убеждение в полезности оспопрививания, и в тоже время свои выводы признают подлежащими дальнейшим исследованиям. Не далее, кажется, как в 1872 году, русское правительство увенчало премией два сочинения по вопросу об оспопрививании, а в 1873 году потребовался международный медицинский конгресс для решения того же самого вопроса. Очевидно, что все эти решения не удовлетворяли ни тех, кому они предлагались, ни даже тех, кто их предлагал.

Вечно юный и вечно неразрешенный вопрос снова встал, когда оспенные эпидемии последнего времени обратили на него внимание общества. Доверие общества к предохранительной силе оспопрививания явилось до некоторой степени поколебленным, когда оно увидело, что оспенные эпидемии не только не прекращаются, но, напротив, делаются чаще и напряженнее, что они уносят как предохраненных прививанием, так и непредохраненных; когда оно, изумленное и до некоторой степени обманутое в своих надеждах, обращаясь к врачам, слышало от них одно, что мера эта требует повторения, чтобы быть действительной, повторения чуть ли не бесконечного: нужна вакцинация, ревакцинация, повторная ревакцинация и, наконец, необходимо прививать предохранительную оспу при появлении каждой оспенной эпидемии. Следуя такому совету, общество в то же время не могло не заметить, что повторные прививания далеко не во всех случаях бывают успешны, а затем являлось неизвестным, как смотреть на тех, у кого они не имели успеха, видеть ли в них неуязвимых панциреносцев, или же смотреть на них как на жертвы, заранее обреченные на смерть при первой развившейся эпидемии? Радоваться или печалиться неуспеху привития? Жадно прислушиваясь к голосу жрецов оспопрививания, общество слышало равно: вне эпидемии они твердили о полном уничтожении предохранительным прививанием на известный срок восприимчивости в организме к оспенной заразе, а едва начинала угрожать эпидемия, как они забывали об уничтожении восприимчивости и говорили, что нужно повторить прививание...

Сами врачи сознали, наконец, беспомощность своего положения относительно вопроса об оспопрививании. Обязанные проводить эту меру, они оказались лишенными почти всяких руководительных начал, обеспечивающих несомненную успешность. Те, которые прослыли авторитетами в этом деле, мало приложили забот, чтобы вопрос этот перенести на объективную, научную почву. Они старались только как можно рельефнее выставлять получаемые ими успехи, кокетливо соперничали друг перед другом цифрой удачных привитий, но с достоинством умалчивали о том, каким путем и средствами может быть вообще обеспечен подобный успех. Все сводилось на почву личной опытности. Положение было таково, что необходимо было принимать на веру, а между тем при первом столкновении с действительностью, при первой встрече с делом оспопрививания, все, принятое на веру, оказывалось призраком. Естественным последствием этого развилось стремление поставить вопрос на объективную почву, на данных статистики. Те данные, на которых дотоле покоился вопрос об оспопрививании, — данные "Синей книги" английского парламента 1857 г. — перестали считаться не только убедительными, но и просто удовлетворительными. Еще Ниттингер дал о ней такой отзыв, что

этот фолиант, состоящий из 85 листов, должен обратить внимание всякого, кто увлекается оспопрививанием, если он станет сравнивать находящиеся здесь 322 указания ничтожного и запутанного содержания с мнениями 216 врачей, сделавших ужасающие открытия. Каждый, самый правовернейший прививатель, при чтении "Синей книги" из Савла должен превратиться в Павла¹.

И в то время, как некоторые продолжали черпать свои доводы из этого источника, большинство с горячностью обратилось к собиранию нового статистического материала. Оспенные эпидемии последнего времени представляли обширное поле для такой работы, и в короткое время масса наблюдений и данных наводнила литературу. Достаточно проследить литературу этого вопроса в последние какие-нибудь 7-8 лет и сравнить ее с предшествовавшим десятилетием, чтобы понять стремление выйти из лабиринта неизвестности и установить какие-нибудь более прочные устои для решения этого вопроса.

Как и следовало ожидать, при оценке представившихся данных между врачами образовался раскол: явились такие, которые с цифрами в руках начали радикально отвергать профилактическое значение оспопрививания и доказывать, что кроме бесконечного вреда, мера эта не в состоянии ничего принести с собой. Положения эти поддерживались и доказывались с тем большей горячностью, что поборники оспопрививания отвечали немым проведением оспопрививания как меры общеобязательной. Очутившись между двумя подобными лагерями, общество было поставлено в тупик: с одной стороны, ему доказывали всю бесполезность и вред этой меры, а с другой — налагали на него обязанность подчиняться ей, не приложив ни малейшего труда хотя сколько-нибудь рассеять его недоразумение. Уже один такой способ аргументации, когда с одной стороны стараются действовать путем убеждения, правильно или неправильно, истинно или ложно — это другой вопрос, а с другой — молча обязывают, естественно обращал симпатии общества на сторону тех, кто пытался подействовать на него путем убеждения.

В таком именно положении находится в настоящее время наше общество. Спор о вреде и пользе прививания возник и в нашей литературе. Брошюра д-ра Рейтца "Критический взгляд на оспопрививание" совместно с оспенной эпидемией пробудила общество из того безучастного положения, в каком оно пребывало по отношению к вопросу об оспопрививании. Вместе с тем она дала толчок и врачам, привлекши их внимание к этому вопросу, и несомненно послужит исходной точкой дальнейших исследований по этому предмету. Каково было влияние ее вообще, можно судить уже по тому, что она встретила сочувствие у весьма многих и весьма почтенных врачей, а явившиеся оппоненты еще более укрепили за ней такое положение. Словом, брошюра д-ра Рейтца произвела сенсацию в обществе.

В то же самое время сделалось известно, что оспопрививание проектируется как мера обязательная. Общество очутилось в критическом положении. Если не вера его в полезность оспопрививания, то по крайней мере доверчивое подчинение ей явились поколебленными, и в тоже время мера эта делалась для него обязательной; мало того, на него возлагалась вся забота по приведению ее в исполнение.

При таких условиях весьма важно и даже необходимо уяснить перед публикой действительное значение возникшего спора о пользе и вреде оспопрививания, который грозит и у нас принять такой же затяжной характер, какой он имеет, например, в Англии. Это необходимо и для врачей, которые вообще в силу сложившихся условий мало обращают внимания на этот вопрос, и потому более склонны подчиняться тому или другому выводу в силу исключительной его решительности, чем относиться критически. А так как вообще успех профилактики обусловливается только дружными усилиями и общества, и врачей, то естественно, что и самая мера должна выиграть, коль скоро будет оценено значение доводов спорящих сторон.

Это и составляет цель настоящей записки, в которой я постараюсь показать, что спор о пользе или вреде оспопрививания в том виде, в каком он ведется, не имеет никакого научного значения и совершенно бесплоден, и что источником спора является одно недоразумение.

Значение спора должно выясниться прежде всего от надлежащей установки понятий. Полемизируя и доказывая друг другу, что заболевание и смертность от натуральной оспы больше между вакцинованными, чем невакцинованными, или же, наоборот, что она меньше, обе спорящие стороны очевидно сходятся в понятии "вакцинованный", разумея под ним субъекта, которому, с целью предохранения от заражения натуральной оспой привита вакцина. Но это, так сказать, примитивное понятие в настоящее время значительно расширилось и видоизменилось. Оно вполне соответствовало той эпохе, когда существовал и был в употреблении один только род вакцины, так называемая дженнеровская, или гуманизованная, но с тех пор их вошло в употребление несколько. Доказанное вырождение гуманизованной лимфы и невозможность иметь всегда под рукой лимфу самородной коровьей оспы (cow-pox) для ее возрождения, было причиной того, что гуманизованную лимфу стали возобновлять через обратное привитие ее коровам (ретровакцинация); затем введена была в употребление телячья лимфа как представляющая гарантию в непривитии вместе с вакциной и сифилиса, а с другой — как дававшая возможность иметь постоянно вакцину в несравненно большем количестве. Таким образом вошла в употребление троякого рода вакцина: 1) гуманизованная, 2) ретровакцина и 3) телячья вакцина, и притом все они в двояком виде: а) непоcредственно прививаемые, т. е. в свежем виде, и б) сохранные.

Что понятие об относительном достоинстве и предохранительном значении всех этих вакцин далеко еще не установилось, а тем менее, следовательно, может быть речи об их тождественности, видно из того, что каждая из них имеет своих защитников и антагонистов. И хотя некоторые государства отдали исключительное предпочтение которой-либо из них, как, например, Бавария, Баден и Вюртемберг ретровакцине, узаконив привитие именно ее, тем не менее большинство, например, Франция, Россия, Пруссия, Австрия и др., ввиду невыясненности этого вопроса с научной стороны, придерживаются в этом отношении эклектизма, т. е. допускают к употреблению все их безразлично. Мнения по этому предмету разных медицинских учреждений и компетентных лиц не только различны и противоположны, но и изменяются самым радикальным образом в относительно короткий срок времени. У нас, например, Медицинский совет заявил, что несчастные случаи передачи сифилиса через оспопрививание будут неизбежны, пока будет существовать обычай прививания человеческой оспы (гуманизованной); что единственная радикальная мера есть, по возможности, заменение человеческой вакцины животной (от телят)², а между тем воспитательные дома продолжают прививать и гуманизованную лимфу³. В свою очередь Петербургский воспитательный дом доказывает сравнительное превосходство телячьей лимфы, непосредственно привитой от теленка перед такой же сохранной, называя первую живой, а последнюю мертвой⁴, а Вольно-экономическое общество усердно снабжает Россию именно сохранной телячьей лимфой, утверждая, что они тождественны⁵, и сам воспитательный дом ведет продажу ее по 50 к. за трубочку⁶. Наконец, в 1868 г. и правительственная комиссия, и воспитательный дом положительным образом высказались против введения в употребление ретровакцины, а между тем Центральная гомеопатическая аптека в Петербурге ведет деятельную и прибыльную торговлю ею, рассылая ее во все концы империи. Такое, впрочем, положение вещей не составляет исключения. Во Франции, например, два одинаково компетентных учреждения, действующих на одном и том же поприще, дают о телячьей лимфе два противоположных приговора, и притом почти в одно и тоже время. В марте 1870 г. Медицинское госпитальное общество в Париже высказалось против прививания телячьей лимфы, не признавая за ней никакой гарантии против заражения натуральной оспой, а в мае того же года санитарный совет города Парижа совершенно наоборот признал значение телячьей лимфы наравне с гуманизованной⁷ .

До какой степени неясны и сбивчивы наши понятия в этом отношении, мы можем видеть из того, что такое, например, компетентное учреждение в деле оспопрививания как Петербургский воспитательный дом, с замечательной неустойчивостью и быстротой меняет свои воззрения на сравнительное достоинство разного рода вакцин. Данные истории оспопрививания за последнее время показывают это с очевидностью. В 1865 г.⁸ Петербургский воспитательный дом высказывался за ретровакцину в сравнении ее с гуманизованной лимфой, указывая между прочими ее отличиями на то, что из всех детей, которым она была привита, не было ни одного заболевшего после оспопрививания рожистым процессом, тогда как из такого же числа привитых гуманизованной лимфой заболевших им было 8%⁹. В 1867 г.¹⁰ он доказывал уже другое, что гуманизованная лимфа нисколько не утратила своей предохранительной силы и что следует прививать только ее, противодействуя всячески противным понятиям. В 1868 г.¹¹, отвергнув все предыдущее, он требовал постоянного прививания коровьей оспы с телят на телят и детям только с телят, отдавая предпочтение телячьей лимфе перед всеми остальными, а в 1874 г.¹² вновь стал уверять, что гуманизованная лимфа превосходит все остальные.

Каковы бы ни были причины подобных колебаний и неуверенности, ясно только одно, что они существуют, и что, следовательно, мы не имеем твердо установившегося понятия о сравнительном достоинстве и значении разного рода лимф, употребляемых для предохранительного прививания, и, следовательно, не имеем права, говоря о вакцинации и вакцинованных, относиться безразлично к тому, какой лимфой они были вакцинованы. Горячность, с какой принялись за собирание статистического материала, вероятно, была причиной, что это обстоятельство ускользнуло из вида, но для тех, кто взял на себя труд разработки материала, кто решался строить на нем выводы о значения самой меры, кто титулует свое обращение с таким материалом "критическим", для тех подобное отношение необъяснимо. Очевидно, что в настоящее время слово "вакцинованный" не исчерпывает понятия, и что говоря о нем, а тем более определяя значение самой меры на основании той или другой заболеваемости и смертности вакцинованных, необходимо знать, какой лимфой из употребляемых были производимы вакцинации. Это первый и весьма важный пробел со стороны тех, кто берется доказывать отсутствие профилактического значения оспопрививания. Когда указывают на ту или другую цифру заболеваний и смертности вакцинованных как на доказательство несостоятельности и самой меры, то при неизвестности, какой лимфой они были привиты и в каком ее виде, остается неизвестным также, в какой степени влияли на заражение и смертность тот или другой род предохранительной вакцины, тот или другой вид ее.

Другой не менее важный пробел как в данных, так и в построенных на них выводах, состоял в том, что под словом "вакцинованный" разумеется привитой, безотносительно того, какой генерацией данной лимфы сделано было прививание. Эго обстоятельство имеет существенное значение в том преимущественно случае, когда в заболевании и смертности вакцинованных от натуральней оспы усматривают отсутствие гарантии в предохранительном оспопрививании от заражения. Вещь доказанная, что вакцина с течением времени вырождается, это ослабевание предохранительной ее силы характеризуется слабой прививчивостью, видоизменением местных явлений (атрофические формы пустул) и слабой защитой субъекта от заражения натуральной оспой. На этом основании, возможно, частое возрождение (регенерация) вакцины через привитие самородной коровьей оспы (cow pox) признается как существенное и необходимое условие успешности предохранительного оспопрививания, и если на эту сторону дела обращается далеко не надлежащее внимание, то это зависит, с одной стороны, от того, что самородная оспа на коровах трудно открывается и это сопряжено с немаловажными издержками¹³, а с другой, от того, что врачи не имеют в этом деле почина, а суть только простые исполнители раз предначертанных правил и инструкций. Во Франции, например, санитарный врач департамента Морбиган д-р Фуке¹⁴ в 1869 г. доносил, что вакцина в этом департаменте с самого введения оспопрививания ни разу не была регенерирована, а о телячьей лимфе не имеют даже никакого понятия. У нас д-р Бульмеринк¹⁵ в 1868 г. доказывал, что вакцина наших воспитательных домов, полученная притом из сомнительная источника, в течение 65 лет не была регенерирована и за это время прошла через 3580 генераций.

Таким образом, критически относящийся к делу при встрече с известной величиной заболеваний и смертности вакцинованных, дабы не прийти к ложным выводам, должен строго разграничить и определить, какая часть ее должна быть отнесена в этом отношении на счет качества самой вакцины. Правда, что такого рода статистических данных, т. е. точных указаний, какой кто был привит вакциной и в какой ее генерации, не существует, но тем не менее они настолько важны, что без них невозможны никакое решение, никакой правильный вывод.

Однако и при соблюдены вышеуказанных условий понятие "вакцинованный" не будет строго определено без указания точным образом срока, протекшего между вакцинацией и временем заболевания вакцинованного натуральной оспой. Теперь, кажется, никто уже не придерживается того взгляда, что вакцинация предохраняет от заражения на всю жизнь, поэтому весьма важно знать и определить срок предохранительного действия вакцины на организм. При этом, быть может, окажется, какая важная ошибка заключается в произвольном отождествлении понятия "вакцинованный" с понятием "предохраненный от заражения". Хотя наши сведения об этом, как мы увидим ниже, крайне неопределенны, однако едва ли вообще есть основание видеть в заболевании натуральной оспой через 15–20 лет после вакцинации отсутствие гарантии со стороны последней от заражения и включать их в одну и ту же рубрику вместе с теми, у кого вакцинация имела место незадолго до заболевания. При точном определении сроков между заболеванием и вакцинацией может случиться, что большинство заболевших, указываемых теперь в рубрике "вакцинованные", должно быть отнесено к другой рубрике — "привитые, но с истекшим или истекающим сроком предохранения", что равнозначно тому, как бы они вовсе не были вакцинованы.

Срок возобновления восприимчивости организма к новому заражению определяется двояко: или указанием возраста заболевших натуральной оспой вакцинованных субъектов, или указанием возраста, в который вторичное привитие вакцины (ревакцинация) имело преимущественный успех. Первый из этих способов за недостатком статистических данных в таком виде об оспенных эпидемиях не пользуется таким применением как последний, который имеет место у каждого врача, кому в своей жизни удалось привить вакцину хотя бы полусотне людей. Через это указываемые сроки возобновления восприимчивости к заражению до такой степени различны и противоположны, что нет того года в жизни человека, который бы тем или другим автором не рассматривался как самый подходящий для ревакцинации, т. е. как такой именно, когда первая вакцинация уже потеряла свое предохранительное действие. Такими сроками признаются: 7 лет (Hebra), 10 лет (Heim, распоряжение баварского правительства в 1836 году), 12 лет (Steinbrenner), 13 лет (Съезд врачей в Mayence в 1842 году), 14 лет (Harder), 13–18 лет (Fröbelius), 20–25 лет (Colin). Съезд швейцарских врачей в Цюрихе в 1842 году определил, что восприимчивость к новому заражению продолжается от 12 до 40-летнего возраста некоторые (Coindet, Thomson, Hufeland), советуют повторять ревакцинацию по прошествии нескольких лет, другие же (Neumann) утверждают, что она всего успешнее в детском возрасте. При таком условии, когда, с одной стороны, всеми признано, что вакцинация предохраняет только временно, а с другой, когда остается неизвестным время возобновления восприимчивости к заразе, едва ли дано какое-либо право расширять до бесконечности понятие "вакцинованный" без различия срока привития, а тем более, следовательно, на основании такого рода неопределенных статистических данных строить окончательные выводы. Без философского определения исходного понятия, без критического разбора самого материала всякая статистическая работа, какая бы масса данных ни была приведена в ней, явится чем-то вроде статистического гранпасьянса, времяпрепровождением, доставляющим занятие и удовольствие разве самому автору.

Итак, для того чтобы иметь возможность точно определить понятие "вакцинованный", необходимо знать: а) какой вакциной он вакцинован, b) в каком ее виде, с) какой ее генерацией, считая со времени последнего привития самородной оспы (cow pox), и d) когда именно имела место вакцинация. Только при полном исчерпывании понятия явится возможность приступить к оценке значения оспопрививания как профилактической меры, ибо только при этом условии могут быть определены все посторонние моменты, способные оказывать видоизменяющее действие на самую меру. Без этого, с какой бы мы ни встретились цифрой заболеваний и смертности вакцинованных, мы не имеем права давать решительного мнения об отрицательном значении меры, ибо игнорируя указанные условия, мы рискуем быть заподозренными в легкомыслии. Требуемыми данными, к сожалению, статистика оспопрививания до сих пор не владеет, и потому всякий решительный вывод в отрицательном смысле будет столько же преждевременен, сколько и неоснователен.

ПРИМЕЧАНИЯ

¹ Протоколы Общества харьковских врачей. 1869, ноябрь, стр. 395.
² Труды Императорского вольно-экономического общества. 1873, январь.
³ Сборник сочинений по судебной медицине и общественной гигиене. 1874 г., т. I, стр. 56.
⁴ Bericht über die Revactinationen, die mit animalischer und humanisierter Kuhpockenlymphe im Jahre 1871 im St. Petersburger Findelhause gemacht worden sind. Fröbelius, S. 8.
⁵ Отношение Вольно-экономического общества в санитарную комиссию. 1873 г., № 501.
⁶ В 1868 г. отпущено трубочек с лимфой 1750, в 1869 г. 2530, в 1870 г. 2918 и в 1871 г. 3502. См. медиц. отчеты Императорского С.-Петерб. восп. дома.
⁷ Lа variole au point de vue epidémiologique et prophylactique. Colin. 1873, р. 105.
⁸ Представление Воспитательного дома в Медицинский совет. 1865 г., № 3.934.
⁹ Вопрос о ретровакцине обсуждался у нас разными учреждениями и комиссиями чуть ли не с 1859 г., пока в 1868 г. не высказано было научного приговора Е. В. Пеликаном, что с физиологической точки зрения не представляется ни малейшей возможности объяснить преимущество ретровакцины перед дженнеровской вакциной, и что успех ретровакцины в Баварии зависит современно от местных гигиенических условий, от тщательной прививки и от обязательного прививания (см. отчет Петербургского воспитательного дома за 1868 г., стр. 74).
¹⁰ Журнал Медицинского совета. 1867 г., 19 сентября, № 216.
¹¹ Отчет С.-Петербургского воспитательного дома за 1868 г., стр. 67.
¹² Сборник сочинений по судебной медицине и общественной гигиене. 1874 г., т. I, стр. 55.
¹³ В 1873 г. санитарная комиссия в Петербурге, объявив премию, получила лимфу самородной оспы на коровах (cow pox) из трех источников: из Мюнхена от д-ра Рейтера, из Гдовского уезда и из Архангельской губернии.
¹⁴ Rapport présenté á M. le Ministre de l’agriculture et du commerce, par l’académie, sur les vaccinations pratiquées en France pendant l’année 1869—1872, р. 89.
¹⁵ Из дел Медицинского совета.

Часть II