Д-р Владимир Снигирев (Санкт-Петербург)

Записка об оспопрививании
и о значении статистики оспопрививания


Санкт-Петербург, 1875

Часть II

Преобладающий статистический материал об оспе составляют данные больниц и госпиталей — это оттого, что собирание этого рода материала представляет сравнительно меньше затруднений. Частью поэтому, частью же потому что больничные данные, как лучше наблюдаемые и точнее проверенные, представляют характер большей достоверности; большинство авторов пользуется по преимуществу ими для своих выводов о том или другом значении оспопрививания в том убеждении, что чем более несомненны данные, тем несомненнее будут и построенные на них выводы. Несмотря, однако, на распространенность такого убеждения в значении больничных статистических данных об оспе, нетрудно видеть и убедиться, что оно ошибочно. Лоринзерв1 говорит, что данные отдельных больниц дают лишь очень неполную и одностороннюю картину эпидемии. Это в отношении оспенных эпидемий, а в отношении оспопрививания как профилактической меры я позволяю себе высказать убеждение, что они вовсе не могут иметь никакого значения. Они имеют свое значение в отношении определения условий развития различных форм болезни, но для того чтобы они могли быть принимаемы за данные для выводов о значении оспопрививания, для этого необходимо следующее: во-первых, необходимо, чтобы больница или госпиталь, данные которых принимаются за основание для выводов, совмещала в себе всех больных известной территории в известную эпидемию; во-вторых, чтобы в нее поступали больные одинаково во все фазисы развитая эпидемии; в-третьих, должны быть известны условия приема больных в больницу, ее положение и та роль, какую она играла в рассматриваемую эпидемию.

Разнообразный и противоположный характер статистических данных больниц об оспе, как это замечается сплошь и рядом, обусловливается именно тем, что далеко не все больные в известную эпидемию поступали в одну и ту же больницу: часть их пользовалась в других больницах, а часть вовсе не поступала в больницы. Оттого-то больничные данные представляют двоякого рода материал в отношении оценки оспопрививания: с характером положительным и с характером отрицательным, который, впрочем, они получают от совершенно случайных причин. Разное отношение заболевания вакцинованных и невакцинованных, представляемое разными больницами, может зависеть от места происхождения эпидемии и от фазиса ее развития, в который поступали туда больные, ибо на основании постепенности развития всякой эпидемии естественно заключать и о постепенном изменении характера жертв ее в отношении степени восприимчивости их к заразе. Поэтому, не зная, в какую именно эпоху развития эпидемии поступали в данную больницу, едва ли есть основания всецело принимать ее статистические выводы. Еще менее больничная статистика может служить выражением сравнительной смертности от оспы привитых и непривитых. Условия смертности еще сложнее в этом случае, чем условия заболевания, или, вернее, поступления в больницу. В ней принимают участие как условия со стороны болезни и больного, так и со стороны больницы. Поэтому крайне ошибочно в сравнительно большей, например, смертности привитых перед непривитыми видеть только одно отсутствие предохранительного значения вакцинации, упуская из вида все остальное.

Вопрос о предохранительном значении оспопрививания может быть решен только путем наблюдений над целыми оспенными эпидемиями во всех фазисах их развития, какой бы территорией они ни ограничивались. В этом последнем отношении совершенно безразлично, будут ли наблюдения простираться на целые государства или ограничиваться какой-либо незначительной местностью, лишь бы они производились на основании научных методов, были вполне объективны и не ограничивались бы одними окончательными выводами, которым можно верить, можно и не верить. К сожалению, дóлжно сказать, что данные наблюдения над оспенными эпидемиями самого позднейшего времени оставляют желать в этом отношении весьма многого и мало подвигают к решению самый вопрос. Для доказательства я приведу сведения об оспенных эпидемиях самого позднейшего времени и вдобавок самые обширные, обнимающие собой целую Германскую Империю2 в период времени с 1861 по 1871 год и некоторые другие годы3.

 
 
Период наблюдений
Общее число заболевш. оспой
Процент заболевших
Процент умерших
Невакц.
Вакц.
Ревакц.
Невакц.
Вакц.
Ревакц.
1
Пруссия
1858—71
78 493
19,7
70,3
5,2
22,6
8,7
8,0
2
Лауенбург
1860—71
367
6,8
93,2
0,6
48,0
11,7
3
Бавария
1860—71
62 503
5,4
94,6
2,0
55,1
10,3
6,0
4
Саксония
1863—64
7486
41,1
58,9
0,7
34,9
6,4
10,9
1870—72
5
Баден
1860—71
29 047
3,4
96,5
52,1
9,8
6
Гессен
1870 и 71
3957
4,5
95,4
1,7
70,6
12,5
14,7
7
Мекленбург-Шверин
1860—70
2664
5,7
94,3
1,1
55,9
11,6
10,7
8
Мекленбург-Стрелиц
1860—71
796
2,3
97,7
1,4
61,1
9,9
9,1
9
Брауншвейг
1860, 70, 71
2710
4,1
95,9
56,4
8,8
10
Саксен-Мейнинген
1860—71
1335
21,1
78,9
4,7
21,3
6,9
3,2
11
Саксен-Кобург-Гота
1860, 70, 71
3911
20,6
79,4
5,9
38,3
7,2
1,3
12
Ангальт
1870—71
1957
3,9
96,1
0,1
47,4
12,4
13
Шварцбург-Зондресгаузен
1860—70
593
9,9
90,1
5,2
72,9
14,2
3,2
14
Рейсс, старшая линия
С ноября 1870
до августа 1872
3434
18,5
81,5
0,4
31,4
7,2
7,0
15
Рейсс, младшая линия
1860—71
1849
7,4
92,6
0,9
56,9
11,3
12,5
16
Лятке
1860, 70, 71
489
1,6
98,4
75,0
12,9
17
Бремен
1860, 70, 71
360
4,7
95,3
6,1
70,6
10,8
4,5
18
Гамбург
C 9 августа до
31 декабря 1871
6862
34,2
65,8
2,7
38,1
10,1
3,2

Несмотря на свои несомненные достоинства и значение, данные эти заключают в себе такого рода пробелы, вследствие которых они являются решительно непригодными для выводов о значении оспопрививания, а между тем способны малоопытных ввести в заблуждение. Из них видно, например, что процент вакцинованных несравненно больше, чем невакцинованных, и притом в то время, когда смертность между теми и другими находится в обратном отношении, т. е. между первыми она несравненно меньше, чем между последними. Рассматривая это явление в том виде, в каком оно представлено в вышеприведенной таблице, остается совершенно необъяснимым и странным, почему вакцинация, очевидно влияющая на уменьшение смертности между зараженными натуральной оспой, не оказывает никакого противодействующего влияния на само заражение. Но такое недоумение исчезнет, если мы припомним сказанное мною выше. Здесь слово “вакцинованный” употреблено в том же смысле, в каком оно употребляется вообще, т. е. безотносительно того, какой лимфой была произведена вакцинация, в каком ее виде, какой генерацией и, наконец, без указания времени, протекшего между вакцинацией и заражением натуральной оспой. Если бы на все эти обстоятельства было обращено внимание, то заболевание между вакцинованными явилось бы, вероятно, в ином виде, и во всяком случае определением влияния всех вышеуказанных моментов на заболеваемость разъяснилось бы, чтó необходимо, чтобы предохранительное оспопрививание в действительности служило охраной против заражения натуральной оспой. Объяснение защитниками оспопрививания факта значительной заболеваемости привитых перед непривитыми тем, что в населении вообще вакцинованных больше, чем невакцинованных, едва ли можно считать серьезным, ибо если натуральная оспа всегда берет определенное число жертв, но только в различной пропорции, смотря по преобладанию в населении вакцинованных или невакцинованных, то очевидно, что оспопрививание является излишним. Но дело в том, что цифра заболеваний далеко не определена, и в местностях, где оспопрививание развито слабо или вовсе неизвестно, она способна достигать ужасающих размеров. Статистика европейских государств, разумеется, не может представить картины того разрушительного действия, какое имеет натуральная оспа в подобных случая; русским же врачам, имевшим случай лично наблюдать или читать описания, хорошо известно, что делает оспа, например, среди кочевых народов Астраханской, Ставропольской губерний и Сибири: эпидемия распространяется с неимоверной быстротой на огромные пространства, заражаются и заболевают целые поселения, все уцелевшее бежит во внутрь степей и бросает больных на произвол судьбы, страх заразы разрушает все нравственные и семейные узы, больные умирают в беспомощном состоянии и трупы их сгнивают непогребенными. Не далее как в 1874 году потребовалось разрешить сжигание трупов умерших от оспы в калмыцких степях Астраханской губернии за невозможностью своевременного их погребения.

Статистика оспы и оспопрививания была предметом обсуждения Международного статистического конгресса в Вене в 1857 году4. Выработанная, однако, им программа собирания сведений по этому предмету, на мой взгляд, не удовлетворяет всем тем условиям, какие необходимы для того чтобы данные эти могли послужить материалом для научного разрешения вопроса, хотя они совершенно удовлетворяют административным целям. Так, например, по этой программе результаты привитий определяются общим названием "успешных" и “неуспешных", без указания и описания характера столь разнообразных местных явлений как последствий привития, значение которых по отношению к предохранению еще далеко не определено. Далее, программа различает только вид привитой вакцины, т. е. жидкая и сухая, но самый род ее остается безразличным (гуманизованная, телячья, ретровакцина), точно так же, как и влияния генерации вакцины на успех привития программа вовсе не касается.

Ввиду этого я позволяю себе предложить программу для собирания статистических данных об оспенных эпидемиях и оспопрививании, которая, по моему мнению, не упускает из вида ни одного момента, способного влиять в том или в другом направлении на профилактическое значение оспопрививания, вследствие чего собранный по ней материал явится вполне пригодным для постановки и решения вопроса на рациональных основаниях. Это тем более необходимо, что введение у нас обязательного оспопрививания и предоставление земству исполнения этой меры дает полную возможность врачам относиться к ней не только в качестве исполнителей, но и руководителей. Им дана будет полная возможность наблюдать результаты привития; они должны будут подмечать и определять условия, наиболее способствующие успеху, и на них будет лежать обязанность выбора того или другого способа оспопрививания. Таким образом, самим положением вещей оспопрививание явится мерой, подлежащей всестороннему наблюдению, а через это и результаты наблюдений должны явиться ценным материалом для постановки вопроса на научную почву. В этом отношении мы станем, быть может, в более счастливые условия относительно решения вопроса, чем те, какие существуют в целой Европе и которые хорошо всем известны.

  1. Статистика оспы должна состоять из: а) исследований об оспенных эпидемиях и b) статистических данных об оспопрививании
  2. Оспенная эпидемия должна быть наблюдаема во всех фазисах ее развития, от начала появления и до окончания.
  3. Наблюдение должно обнимать собой известную территориальную единицу (город, село, местечко и пр.), безотносительно к пространству территории и количеству ее населения.
  4. Необходимо указывать численность населения наблюдаемой местности и его состав: 1) число вакцинованных, 2) невакцинованных, 3) ревакцинованных и 4) имевших ранее натуральную оспу.

Примечание. Весьма важны также указания относительно вакцинованных и ревакцинованных — сколько из них и какой лимфой были привиты: 1) гуманизованной, 2) телячьей и 3) ретровакциной, и притом: а) не посредственно ли взятой из пустулы, или b) сохранявшейся в трубочке или на стекле

  1. Наблюдение должно обнимать собой как больных, пользовавшихся на квартирах, так и пользовавшихся в лечебных заведениях, показывая отдельно число тех и других.
  2. Необходимо строго различать формы заболеваний и показывать отдельно заболевших: 1) variola vera, 2) varioloide и 3) varicella.

Примечание. Больничные статистические данные должны содержать сведения о степени развития у вакцинованных и невакцинованных тяжких форм оспы.

  1. Число заболевших каждой отдельной формой, а равно умерших от них, должно распределяться по полу и возрасту; возраст должен быть показываем на первом году жизни помесячно, а в остальные погодно.
  2. Указание числа заболевших и умерших должно касаться в отдельности: а) привитых, b) ревакцинованных, с) непривитых, d) имевших ранее того натуральную оспу и е) тех, у кого неизвестно, была ли привита оспа, или нет.
  3. Относительно заболевших и умерших вакцинованных и невакцинованных должен быть определяем промежуток времени между привитием и заболеванием натуральной оспой, и необходимо указать, какой лимфой сделано было привитие: a) гуманизованной, b) телячьей и c) ретровакциной, и притом d) непосредственно ли взятой из пустулы, или сохранявшейся в трубочках или на стекле.
  4. Статистика оспопрививания должна быть разрабатываема по преимуществу оспопрививательными институтами, воспитательными домами и другими учреждениями, имеющими специальной задачей оспопрививание.
  5. Сведения о привитом должны обнимать собой: 1) возраст привитого, который на первом году означается помесячно, а затем погодно, 2) состояние здоровья в момент привития, 3) звание и профессия.
  6. Сведения о привитии должны заключать: 1) время привития (по месяцам), 2) способ привития: а) уколами, b) разрезами или другим способом, 3) число сделанных уколов, 4) число развившихся пустул, 5) время их развития, т. е. на какой день после привития начали развиваться местные явления, 6) не было ли каких осложнений.
  7. При вакцинациях и ревакцинациях определяется качество и вид развившихся пустул: 1) настоящая вакцинная пустула, 2) вакциноид и 3) псевдовакцина.
  8. Относительно определения исхода вакцинаций и ревакцинаций дóлжно принимать во внимание только те случаи, в которых исход удостоверен личным осмотром врача–оспопрививателя или подручного опытного фельдшера, или же показанием постороннего врача. Письменные сообщения самих привитых или близких к ним лиц могут быть принимаемы только в случаях вакцинации, при ревакцинации же они иметь значения не могут.
  9. Сведения о качестве привитой лимфы должны состоять в следующем: 1) сколько раз в данное время и когда в последний раз вакцина была регенерирована через привитие самородной коровьей оспы (cow pox), 2) какой генерацией лимфы субъект вакцинирован или ревакцинирован, 3) какой лимфой: а) гуманизованной, b) телячьей, с) ретровакциной, и в каком виде: непосредственно ли взятой из пустулы, или же сохранявшейся в трубочке или на стекле, и в продолжение какого времени.
  10. Если вакцинация или ревакцинация произведена телячьей лимфой, то кроме всего вышесказанного, необходимо указать, на какой день привития теленку она привита или снята для хранения, и какого возраста теленок. Только в таком направлении собранный статистический материал в состоянии представить прочный базис для учения о предохранительном оспопрививании и послужить путеводной нитью для выхода из лабиринта различных противоречащих друг другу мнений и воззрений. До тех же пор в пользу оспопрививания говорит тот несомненный и непоколебленный факт, что между вакцинованными смертность несравненно меньше, чем между невакцинованными. Это доказывается даже теми статистическими данными, которые привел г. Рейтц в своей брошюре против оспопрививания, несмотря на всю искусственность их группировки.

ПРИМЕЧАНИЯ

1 Wiener medicinische Wochenschrift. 1873, S. 303.
2 За исключением Вюртемберга.
3 Central-Blatt für das Deutsche Reich. 1873, № 21.
4 Compte-rendu général des travaux du congrès international de statistique. St.-Pétersbourg, 1872. 73 р.

Часть I "Записки об оспопрививании" д-ра Снигирева Часть I     Часть III Часть III "Записки об оспопрививании" д-ра Снигирева