Г. П. Червонская, кандидат биологических наук, вирусолог |
|
Вакцинопрофилактика и права человека
|
3. Противопоказания к прививкамЯ — автор вакцины, но не могу утверждать, что она совершенно, полностью, безвредна. Прежде чем наступать таким образом на инфекции, следует спросить у людей: хотят ли они идти по этому пути? Известны ли им все "за" и "против"? Как хотите, но обязанность сохранить жизнь дает нам одно право — знать. А я пока не знаю, что лучше... (Г. Рамон — создатель дифтерийного анатоксина, входящего в АКДС. [Цит. по: 18, с. 84–85]) В нашей стране родителей не только не спрашивают, но и не ставят в известность ни о дне проведения прививки, ни о составе АКДС, ни о том количестве противопоказаний, которые десятилетиями существуют к введению БЦЖ и АКДС. Почему мы рассматриваем именно эти препараты? Потому что они вводятся в первые полгода жизни ребенка, парентерально, причем АКДС трижды, это вакцины самого массового использования в нашей стране. Г. Рамон, выдающийся исследователь, один из самых блестящих микробиологов нашего времени, высказывал свои сомнения не только в отношении профилактических прививок как панацеи. Он считал, что уничтожить и не ждать ответного удара, не подумав, что на освободившиеся места под солнцем придут другие, куда более агрессивные патогенные агенты, — серьезный и актуальный вопрос на фоне устоявшихся представлений некоторых специалистов [18]. Казалось бы, не надо особо обсуждать положение о том, что прививки должны проводиться среди здорового контингента детей и взрослых [11]. Этого требует не только получение полноценного специфического иммунного ответа, но, главным образом, забота о безопасности здоровья прививаемого и профилактика поствакцинальных осложнений. Однако, как констатирует замначальника Главного эпидемиологического управления МЗ СССР Г. Г. Онищенко, "дети в нашей стране, к большому сожалению, не обладают хорошим здоровьем..." [19] Эти профилактические средства изначально были предназначены для введения их здоровому человеку. Залог успеха прививок во многом в качестве вакцин, в "качестве" организма, в соблюдении комплекса противоэпидемических мероприятий, среди которых прививки — лишь одно из звеньев. Все перечисленные положения, выдвинутые на заре применения вакцин, пока еще не опровергнуты никем в мире. Выпадает одно звено, последовательность и взаимосвязь нарушается — и не будет никакого санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Во всех наставлениях по применению вакцин смысл написанного сводится к тому, чтобы перед применением препарата врач внимательно (!) ознакомился со всеми противопоказаниями, помещенными в наставлениях, и неукоснительно их выполнял. Далее мы представляем перечень противопоказаний к введению БЦЖ и АКДС. Врачи и другие медицинские работники, имеющие отношение к иммунопрофилактике, не могут оправдываться незнанием этого списка, поскольку наставления с противопоказаниями вложены в каждую коробку с вакциной.
Едва ли найдется хоть несколько роддомов в нашей стране, где: у новорожденных не было гнойно-воспалительных заболеваний кожных покровов; знали о ферментопатиях до введения БЦЖ; определялось иммунодефицитное состояние (т. е. слабая работа иммунной системы, обусловленное не-ВИЧ-инфицированием), или недефицитное — нормальное функционирование иммунокомпетентных клеток. Очень сомневаюсь и в том, что у нас вылечивают поражения мозга, которые установлены "при выраженных клинических проявлениях"... Детей как правило обследуют не в полной мере, а родителей не ставят в известность о противопоказаниях. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВВЕДЕНИЮ АКДС
|
Допустимость прививок | |||
— | АКДС-вакцина | АДС-токсин | АДС-М анатоксин |
1. Острые заболевания (инфекционные и неинфекционные), включая период реконвалесценции |
Не ранее месяца после выздоровления
|
Не ранее месяца после выздоровления
|
Не ранее месяца после выздоровления
|
Инфекционный гепатит (гепатит А) |
Не ранее 6 месяцев после выздоровления
|
Не ранее 6 месяцев после выздоровления
|
Не ранее 6 месяцев после выздоровления
|
Сывороточный гепатит (гепатит B) |
Не ранее 12 месяцев после выздоровления
|
Не ранее 12 месяцев после выздоровления
|
Не ранее 12 месяцев после выздоровления
|
Менингококковая инфекция (генерализованная форма без менингита), инфекционные заболевания с затяжным и хроническим течением (сепсис, дизентерия, отит и др.) |
Не ранее 6 месяцев после выздоровления
|
Не ранее 6 месяцев после выздоровления
|
Не ранее 6 месяцев после выздоровления
|
Хронические тонзиллит и аденоидит, требующие хирургического лечения |
Не ранее 2 месяцев после операции или санации по заключению
отоларинголога
|
Не ранее 2 месяцев после операции или санации по заключению
отоларинголога
|
Не ранее 2 месяцев после операции или санации по заключению
отоларинголога
|
2. Туберкулез
Легочные и внелегочные формы в открытой фазе; выраженная туберкулезная интоксикация с субфебрилитетом; вираж туберкулиновых проб |
После выздоровления по заключению фтизиатра
|
После выздоровления по заключению фтизиатра
|
После выздоровления по заключению фтизиатра
|
3. Хроническая пневмония |
Противопоказана
|
Не ранее 12 месяцев с момента ремиссии
|
Не ранее 6 месяцев с момента ремиссии
|
4. Аллергические заболевания
Анафилактический шок, сывороточная болезнь в анамнезе, рецидивирующие отеки Квинке, распространенная крапивница, синдромы Лайела и Стивенса-Джонса |
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Бронихальная астма, астматический бронихт |
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Не ранее 2 лет от начала ремиссии (по заключению аллерголога)
|
Распространенная экзема, нейродермит, скрофулюс |
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Не ранее 12 месяцев от начала ремиссии
|
Аллергические реакции на отдельные аллергены (разнообразные сыпи и др. клинические расстройства) |
Не ранее 3 месяцев после реакции
|
Не ранее 3 месяцев после реакции
|
Не ранее 3 месяцев после реакции
|
Реакция на АКДС–вакцину в анамнезе
а. повышение температуры до 40° С и выше в первые двое суток; б. тяжелые аллергические реакции в. неврологические осложнения (судорожный синдром, пронзительный непрерывный крик в первые сутки) |
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Не ранее 12 месяцев после реакции (по заключению специалиста)
|
5. Болезни нервной системы
Наследственные, дегенеративные и прогрессирующие болезни нервной системы |
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Эпилепсия, судорожный синдром в анамнезе |
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Не ранее 6 месяцев после припадка
|
Родовая травма с остаточными явлениями (детский церебральный паралич и др.) |
Противопоказана
|
Противопоказана
|
При благоприятно текущих формах в возрасте старше одного года
|
Родовая травма, длительная асфиксия в родах без остаточных проявлений со стороны нервной системы |
В возрасте после года
|
В возрасте после года
|
В возрасте после 6 месяцев
|
Гидроцефалия де- и субкомпенсированная |
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Гидроцефалия компенсированная |
При стойкой компенсации в течение года
|
При стойкой компенсации не менее 6 месяцев
|
При стойкой компенсации не менее 6 месяцев
|
Дети из группы повышенного риска (угроза выкидыша у матери, акушерские пособия или оперативные вмешательства в родах) |
В возрасте после 6 месяцев
|
В возрасте 3 месяцев
|
В возрасте 3 месяцев
|
Инфекционные заболевания ЦНС (менингиты, энцефалиты, энцефаломиелиты) с остаточными явлениями |
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Не ранее 2 лет после окончания острого периода
|
Без остаточных явлений |
Через 12 месяцев после окончания острого периода
|
Через 12 месяцев после окончания острого периода
|
Не ранее чем через 6 месяцев после окончания острого периода
|
Черепно-мозговые травмы (сотрясения мозга, ушибы, кровоизлияния в мозг и оболочки) с остаточными явлениями |
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Не ранее 2 лет после окончания острого периода
|
Без остаточных явлений |
Через 12 месяцев после окончания острого периода
|
Через 12 месяцев после окончания острого периода
|
Не ранее 6 месяцев после окончания острого периода
|
6. Тяжелые формы рахита (II–III), гипотрофии (II–III), авитаминозы |
После выздоровления
|
После выздоровления
|
После выздоровления
|
7. Гемолитическая болезнь новорожденных. Тяжелая недоношенность (вес меньше 2 кг) |
В возрасте после 1 года, при нормальных покзателях общего развития и
крови
|
В возрасте после 1 года, при нормальных показателях общего развития и
крови
|
В возрасте после 1 года, при нормальных покзателях общего развития и
крови
|
8. Болезни сердечно-сосудистой системы
Декомпенсированные врожденные и приобретенные пороки сердца; подострый септический эндокардит |
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Пороки сердца в состоянии компенсации |
По заключению специалиста
|
По заключению специалиста
|
По заключению специалиста
|
Ревматизм |
Противопоказана
|
Не ранее 3 лет с момента клинико-лабораторной ремиссии
|
Не ранее 3 лет с момента клинико-лабораторной ремиссии
|
Миокардит |
Противопоказана
|
Не ранее 12 месяцев от выздоровления по заключению специалиста
|
Не ранее 12 месяцев от выздоровления по заключению специалиста
|
9. Болезни почек
Хроническая почечная недостаточность, врожденные нефропатии |
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Диффузный гломерулонефрит |
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Через 5 лет после полной клинико-лабораторной ремиссии
|
Пиелонефрит |
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Через 3 года после полной клинико-лабораторной ремиссии
|
Токсические нефропатии (транзиторные) |
Не ранее 6 месяцев после выздоровления
|
Не ранее 6 месяцев после выздоровления
|
Не ранее 6 месяцев после выздоровления
|
Инфекции мочевыводящих путей |
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Через 12 месяцев после полной клинико-лабораторной ремиссии
|
10. Болезни печени и поджелудочной железы
Цирроз печени, хронический гепатит и панкреатит |
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Острый панкреатит |
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Не ранее 6 месяцев после выздоровления
|
Воспалительные заболевания желчевыводящих путей |
Не ранее 6 месяцев после выздоровления (при условии санации желчи)
|
Не ранее 6 месяцев после выздоровления (при условии санации желчи)
|
Не ранее 3 месяцев после выздоровления
|
11. Болезни крови
Лейкозы, лимфогрануломатоз, апластическая анемия, гемофилия, болезнь Верльгофа, конституциональная дисгаммаглобулинемия |
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Геморрагический васкулит (капилляротоксикоз) |
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Не ранее 2 лет с момента полной клинико-лабораторной ремиссии
|
Анемии дефицитные |
После выздоровления
|
После выздоровления
|
После выздоровления
|
12. Злокачественные новообразования |
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
13. Коллагенозы |
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
14. Болезни эндокринной системы
Сахарный диабет, тяжелые формы тиреотоксикоза, недостаточности (или дисфункции) надпочечников, микседема, врожденные ферментопатии |
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Тимомегалия |
Противопоказана
|
Противопоказана
|
По наступлении возрастной инволюции
|
15. Неспецифический язвенный колит |
Противопоказана
|
Противопоказана
|
Противопоказана
|
16. Оперативные вмешательства |
Не ранее 2 месяцев после операции
|
Не ранее 2 месяцев после операции
|
Не ранее 2 месяцев после операции
|
К 1. При контакте с инфекционными больными в семье, детском учреждении и т. д., прививки проводятся по окончании срока карантина. В очагах дифтерии по показаниями прививают АДС-анатоксинами.
К 2. Положительная туберкулиновая реакция у клинически здоровых детей не является противопоказанием к прививке.
К 4. А. При тяжелой аллергической реакции на АДС-анатоксины дальнейшие прививки прекращаются Б. При всех перечисленных в даном пункте заболеваниях прививки проводятся на фоне антигистаминной терапии.
К 5. Прививки данного контингента детей проводятся после обследования и рекомендации невропатолога
В каждом отдельном случае заболевания, не содержащегося в настоящем перечне, врач-специалист решает вопрос о показании к прививками и выборе препарата. Дети, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет и своевременно привиты после снятия противопоказаний. Прививки АКДС-вакциной проводят не ранее, чем через 2 месяца после прививок против других инфекций.
Прививки проводит специально подготовленный средний медицинский персонал под руководством и ответственностью врача. Категорически запрещается проводить прививки на дому. Прививки вакциной БЦЖ нельзя проводить в одной комнате и одновременно с другими прививками. Как исключение, разрешается проводить прививки вакциной БЦЖ в том же помещении, но в разные дни.
Прививки вакциной БЦЖ нельзя проводить в одной комнате и одновременно с другими прививками. Как исключение, разрешается проводить прививки вакциной БЦЖ в том же помещении, но в разные дни.
Категорически запрещается применять для проведения других прививок шприцы, иглы и стерилизаторы, которые используют для проведения прививок вакциной БЦЖ.
Непосредственно перед проведением прививок врач (фельдшер на фельдшерско-акушерском пункте) осматривает прививаемого с обязательной термометрией и соответствующей записью в истории развития ребенка.
Необходимо учитывать характер общей и местной реакции на предыдущие прививки АКДС–вакциной.
Перед вскрытием ампулу тщательно просматривают. Препарат не подлежит применению в следующих случаях:
Содержимое ампулы с жидкой АКДС–вакциной непосредственно перед введением тщательно встряхивают до получения гомогенной взвеси. Ампулу до и после надреза напильником протирают стерильной ватой, смоченной спиртом, стерильную ампулу покрывают стерильной салфеткой и используют немедленно.
Для каждого прививаемого должны быть использованы отдельный стерильный шприц объемом 1 мл и игла.
Вакцину набирают в шприц из ампулы длинной иглой с широким просветом. Для инъекции используют обязательно другую иглу.
Сухую АКДС-вакцину растворяют растворителем, находящимся в комплекте с препаратом. Ампулу с растворителем протирают стерильной ватой, смоченной спиртом, вскрывают, набирают стерильным шприцем с длинной иглой 1 мл растворителя и переносят его в стерильно покрытую ампулу с сухим препаратом.
Ампулу накрывают стерильной салфеткой, осторожно встряхивают до получения гомогенной взвеси и используют немедленно
Время растворения сухой АКДС–вакцины не должно превышать 3-х минут. При более длительном растворении содержимое ампулы не используют.
АКДС–вакцину вводят внутримышечно в верхне-наружный квадрант ягодицы или передне-наружную область бедра в дозе 0,5 мл. Кожу в месте введения до и после инъекции протирают ватой, смоченной 70% спиртом, место инъекции слегка массируют стерильным тампоном.
Учитывая, что после введения АКДС–вакцины в редчайших случаях у особо чувствительных детей может развиваться шок, за каждым привитым необходимо обеспечить медицинское наблюдение в течение часа после прививки, а помещение, где проводятся прививки, должно быть обеспечено средствами противошоковой терапии.
Все проведенные прививки обязательно регистрируют в карте учета прививок (форма 63) и в истории развития ребенка.
При внимательном анализе нового и старого списков противопоказаний легко убедиться в уменьшении пунктов за счет объединения некоторых. Если бы так просто было с "объединенной" диагностикой! Зато доподлинно известно: нет улучшения здоровья российских детей, отсутствует более безопасная форма АКДС [34, с. 207], технология та же, 35–летней давности, диагностических служб как не было, так и нет. Но достаточно и восьми пунктов, чтобы убедиться в ОТСУТСТВИИ возможностей для грамотного проведения этих прививок. Общеизвестно, что ни один отечественный педиатр (даже очень квалифицированный и думающий) не имеет практической возможности для определения хотя бы двух противопоказаний: ферментопатий (всех?) и функционального состояния иммунокомпетентных клеток. Более того, продолжают охватывать "на глазок" всех без исключения: как восприимчивых, так и тех, кто имеет естественный иммунитет и надежно защищен от данной инфекции (дифтерии) силами собственного организма. При этом мало кто из родителей знает о существовании "букета" серьезных отводов от БЦЖ и АКДС.
По всем логическим заключениям, педиатры должны были давным-давно отказаться от подобной практики проведения прививок: без иммунологов и генетиков, без индивидуального паспорта здоровья на каждого ребенка, без медико-генетической карты (кто и как определяет ферментопатию?), без паспорта иммунологического статуса (без знаний об иммунной системе до и после прививки), при отсутствии аппаратуры, необходимого оборудования. Мне самой не раз приходилось слышать от педиатров примерно такое: если мы будем учитывать все эти противопоказания, то не привьем ни одного ребенка.
В ответ на свои выступления в центральной прессе, по радио и телевидению, я получаю много писем от практических врачей. Одни пишут о том, что "противопоказания надо увеличивать, дети очень слабые". Другие доктора в растерянности: "...Нас так не учили, но сами видим, пора остановиться... закололи детей... Ведь чужеродный белок, но планы спускают сверху..." Третья категория врачей использует "единственное право — не навредить и сохранить здоровье современному ребенку. Давал(а) и продолжаю это практиковать — отводы... Иногда навсегда, или хотя бы до школы..." Появилась четвертая группа специалистов (об этом узнала недавно): проставляют все (!!!) прививки, пишут справки с перечнем всего, "привит" и... берут за это деньги. Я бы не торопилась их осуждать. У них нет выхода, грамотно привить они не могут, а "экономическое стимулирование" им подсказал Госсанэпиднадзор!
Между тем сами сотрудники Госсанэпиднадзора, прежде чем проводить прививки, вызвали к себе (!) диагностическую лабораторию и с гордостью сообщили об этом одной из журналисток ("Российская газета", 29.01.93). Известно также, как проводят обследование детей перед прививкой в ведомственных поликлиниках: "...Только ультразвуковое исследование делали трех видов. Узнав, что у ребенка в анамнезе астматический компонент (а есть такие дети, у которых его нет в нашей время? — Г. Ч.), тут же направили на спирограмму — способ проверить наличие скрытого бронхоспазма. Ее обследовали также гастроэнтеролог, невропатолог, нефролог, кардиолог и аллерголог. Последний, только глянув на результат спирограммы, подписал отвод от всех прививок и биопроб. В районных, а мы их "проходили" три, и в разных районах — ничего подобного я не видела" ("Совершенно секретно", № 7, 1993, с. 18). Да, массовый подход иной: противопоказания, ни один из пунктов которых не контролируется и не выполняется подавляющим большинством врачей.
"Прививать—не прививать" без обследования, "вводить—не вводить" препарат с таким количеством противопоказаний — это должны решать только родители. Это право родителей, они должны знать, на что идут, если их ребенок не будет обследован. Врачи обязаны ставить в известность и взрослое население, охватываемое по приказам и постановлениям, о существующих противопоказаниях, об отсутствии диагностических служб, о составе вакцин и не принуждать угрозами и запугиванием делать профилактические уколы.
Конечно, наше общество в целом еще не готово к пониманию многих правовых вопросов, относящихся в
том числе и к проблемам вакцинации, но совершенно очевидно, что нужна государственная система
защиты ребенка с современным уровнем диагностики в прививочной профилактике.