LITHOTOMIAE

Как показывает относящаяся сюда таблица, от каменной болезни мочевого пузыря по сие время был пользуем 71 больной; из них 54 выздоровевших и 17 умерших, что составляет, следовательно, отношение смертности в 23,94 процента. Смертность относительно возраста обозначится следующим образом:

Хотя такое незначительное количество случаев не может служить положительным масштабом и руководительным указанием отношения смертности, однако из него все-таки видно, что смертность с годами возрастает и что возраст как детский, так и отроческий, обещают самые благоприятные последствия. В юношеском же и возмужалом возрастах предсказание, кажется, становится более и более сомнительным.

Болезни, появляющиеся обыкновенно после операции, это воспаление мочевого пузыря и брюшины, все же чаще оба вместе, и в этом случае брюшное воспаление является как сочувственный переход от воспаления мочевого пузыря.

Затем замечены следующие переходы:

Из этого, следовательно, видно, что благоприятное предсказание совпадает с травматической лихорадкой без местного страдания, а неблагоприятное с воспалением мочевого пузыря и брюшины, судорогами и антоновым огнем. Время, необходимое для выздоровления, было весьма различно: самое короткое 18, а самое продолжительное 121 день, притом важность последовательных болезней не всегда находилась в прямом отношении ко времени, необходимому для выздоровления, как это обнаруживается в выше представленной таблице. Если возьмем все 54 случая вместе, то составится в сумме 2,451 день, и тогда общее время, необходимое для выздоровления, обозначится круглым числом 45,38 днями.

Имеет ли способ операции особенное влияние на предсказание, об этом утвердительно говорить было бы еще слишком смело, ибо малое количество случаев к тому вовсе не располагает; во всяком случае, однако, неоспоримо, что двухстороннее сечение (Sectio bilateralis) заслуживает большего внимания, чем ему было уделено до сих пор, и что оно представляет выгоды перед обычным боковым сечением (Sectio lateralis), которые оспорить последнее, по-видимому, едва ли будет в состоянии. Хотя доказательства, служащие опорой этому преимуществу, ограничиваются незначительным только числом наблюдений, однако представляют уже результат, которого едва ли возможно достигнуть при одностороннем сечении.

Следующие за сим данные пусть послужат доказательством сказанному.

Из 71 операции пришлось:

Следовательно отношение смертности на одностороннее сечение было бы 28,20%, тогда как на двухстороннее только 18,74%, стало быть, на 10% меньше. Что касается до возраста больных, то и он не составляет особенно благоприятного расположения в пользу того или другого способа, что объясняется из следующей таблицы — нет, конечно, разумного повода, относить к случайности столь значительное различие.

Из этого видно, что возраст при том и другом способе операции обозначается почти одинаково. Что незначительное это различие никак не в состоянии произвести столь большую разность смертности, в том согласиться, кажется, нетрудно. В числе двухстороннего сечения не было ни одного случая 30- и 47-летнего возраста; если мы причтем на место их еще двух умерших, тогда на долю двухстороннего выйдет 8 умерших, следовательно 25 %, а не 28,20 %, как у односторониего сечения. Последовательные болезни в обоих способах распределяются таким образом:

Довольно равномерно распределенные числа не выказывают ни достоинства, ни недостатка того или другого способа операции, но только на 32 случая двустороннего сечения шесть выздоровело без реакции, тогда как на 39 в одностороннем оказывается лишь двое, что, стало быть, говорит в пользу двустороннего. То же повторяется при сравнении срока для выздоровления: так, на выздоровление 26 двустороннего сечения приходится 1,112 дней, что в общем итоге на каждый случай порознь составляет 42,764 суток, тогда как на 28 односторонних операций выздоровление последовало в 1,339 дней; искомый объем времени равняется 47,821 суткам, поэтому и здесь одностороннее уступает 5-ю днями двустороннему сечению.

Таким образом, до сих пор мы заставляли говорить цифру рrо et contra двух способов операции; обратимся же теперь к тем доказательствам, которых в осязаемый вид цифры привести нельзя, но которые тоже защищают преимущество двустороннего сечения перед односторонним, что и обозначится следующими условиями:

1) При двустороннем сечении избегается опасность повреждения значительного сосуда или важного органа.

2) Разрез тут делается больше, а притом нажатия и разрыва меньше, что, между прочим, заметить дóлжно, служит основанием большей части последовательных болезней, а потому и гораздо опаснее большого разреза.

3) Края раны не так сильно разъединены или отдалены друг от друга, как при sectio lateralis; сближение краев раны, следовательно, лучше происходит, а с тем вместе дано и больше возможности для скорейшого заживления. Упрек, обыкновенно делаемый двустороннему сечению, что при нем легко повреждение прямой кишки, падает на столько же и на сечение одностороннее, ибо стоит только извлечь литотом под острым углом к продольной оси тела, чтобы столько же погрешить, как при двусторонием сечении, если бы рукоятку литотома опускать недостаточно по мере его извлечения.

4) При одностороннем сечении не всегда возможно сберечь musculus transv. perinaei; когда же он уже пересечен, то его антагонист другой стороны, сокращаясь, обусловливает этим еще большее разъединение, а затем и более продолжительное исцеление раны. Вполне убежденный в том, что малое количество наблюдений не может служить мерилом для точного обсуждения преимуществ двух, в хирургии авторитетом весьма обеспеченных, операций, мне кажется, однако, что двустороннее сечение заслуживает более внимания, нежели ему в Германии именно доселе уделялось.

5) Первые 12–24 часов после операции не нужно принуждать больного лежать на левой стороне, как это необходимо при одностороннем сечении; напротив того, и другое положение без всякого влияния на ход заживления, что, весьма понятно, должно составлять для больного уже значительное облегчение.

Кровотечения в обоих способах избегнуть можно следующим образом.

1) Часто бывает возможно перевязать или перекрутить поврежденный сосуд (torsio), к чему, разумеется, приступить дóлжно тотчас же, а никак не тогда, когда камень уже извлечен из пузыря, ибо после этого акта, хотя перевязка сосуда не вовсе невозможна, но всячески весьма затруднительна.

2) Остановить кровотечение весьма удобно и успешно посредством серебряной дюпюитреновой трубочки, снабженной холщовой манжеткой, нарукавничком (Chemise): эта последняя тщательно выполняется корпией, пересыпанной порошком Tanin'а. Объем перерезанного сосуда и степень кровотечения должны определять время пребывания трубочки в ране, обыкновенно 24 часа на это достаточны; бывают, впрочем, случаи, где не мешает продлить срок и втрое.

Нельзя умолчать об одном сюда относящемся случае, замечательном по необыкновенному ходу двух артерий, расположенных так, что повреждение их было неизбежно. Кровотечение последовало столь обильное, что выздоровление больного было весьма сомнительно.

Солдату 25 лет от роду, с детства одержимому страданиями каменной болезни, 26 марта 1859 года была произведена операция по способу Дюпюитрена и вынут камень. Тотчас по совершении разреза посредством двойного литотома кровь брызнула мне навстречу из нескольких сосудов. После точного и поспешного осмотра оказалось, что артерии transversa perinaei et pudenda externa правой стороны перерезаны; первая проходила около 6''' над отверстием заднего прохода, а вторая — отступя на 3 линии от шва задней промежности. Артерия pudenda externa была видна и потому доступна перевязке без дальнейшего затруднения, но для артерии поперечной все усилия оказались совершенно напрасными. Трубочка, согласно показанию, тотчас была поставлена, кровотечение остановилось и не возобновлялось уже; последовательных болезней, кроме травматической лихорадки, не было, и нагноение наступило вскоре, так что 28 марта вечером, т. е. по истечении 60 часов, можно было вынуть трубочку; больной без дальнейших затем последствий выздоровел, и 24 апреля мог уже ходить по комнате.

Изложенные в вышеупомянутой таблице результаты показывают, что лечение возникающих после операции болезней гомеопатическим путем не только возможно, но увенчалось успехом, едва ли в чем уступающим старой школе. Да могло ли быть иначе? Столь глубокая истина как закон подобия не может и не должна измениться, несмотря ни на какие обстоятельства и условия.

Ограниченное количество случаев не могло обогатить наблюдениями столь обширными, как это необходимо для установления прямых показаний, при выборе соответствующих средств, поэтому я ограничусь исчислением лишь тех средств, коих круг действия, согласно неоспоримым иаблюдениям, имеет непосредственное отношение к тем болезням, о которых будет упомянуто.

Воспаление мочевого пузыря и брюшины, возникающее после операции, принадлежит, как мы видели выше, неоспоримо к тем болезням, где верное предсказание не имеет твердого основания. Средства, коих действие заслуживает особенного внимания, следующие. Cantharides: при начале болезни, когда еще воспаление ограничивается только мочевым пузырем. Хотя беспрерывно истекающая через рану моча препятствует ощущению припадков, сопровождающих обыкновенно воспаление мочевого пузыря, но тем не менее больные жалуются на беспрерывный позыв на мочу, на сильную боль в мочевом пузыре. где даже иногда бывает значительная опухоль, часто довольно чувствительная при прикосновении, общее лихорадочное состояние и сопряженные с ним явления бывают часто чрезвычайно сильны и требуют употребления Aconiti. Весьма удобно давать эти два средства попеременно через два часа. Если воспаление ограничивается только мочевым пузырем, не касаясь брюшины, то наверно достаточно этих двух средств, чтоб доставить больному облегчение (иногда уже по истечении 6–8–12 часов) и за сим, после нескольких дней, и самое освобождение от болезни. Исход при совместном воспалении мочевого пузыря и брюшины, к несчастию, далеко не столь быстр и благополучен. К припадкам воспаления мочевого пузыря присовокупляются признаки воспаления брюшины: живот вздувается, делается твердым, весьма чувствительным при прикосновении, издает при выстукивании тимпанический (барабанный) звук, пульс становится малым, твердым; как обыкновенно при воспалительных поражениях брюшной полости, жажда мучительная, язык сухой; беспокойство и метание по постели обличают острые мучительные боли. Кишечное испражнение при этом обыкновенно задержано, часто присоединяется внезапная рвота с извержением зеленоватой горькой жидкости; края раны становятся сухи, безжизненны, облекаются грязно-белой плотно прилегающей пленкой; иногда распухают заднепроходная промежность и шулята. В таких случаях предсказание становится чрезвычайно сомнительным, и тогда единственное употребление Aconiti, в часто даже повторенных приемах, недостаточно. Судя по наблюдениям, до сих пор мною собранным, могу сказать положительно, что я видел действие от следующих средств: Rhus toxicodendron необходим тогда, когда боль живота усиливается от прикосновения и когда больной, кроме того, не жалуется еще на острые боли, подобные колике, а вскрикивает только во время прикосновения к животу, или когда боли ограничиваются пространством, не простирающимся выше пупка. С наступлением запора на низ и внезапной рвоты желчной жидкостью, наступает и показание для употребления Nucis vomicae, которая, однако, при более явном упадке сил, продолжительной рвоте, синем цвете краев раны и холодных конечностях должна уступить место мышьяку (Arsenicum). Если же и мышьяк не произведет заметного оборота к улучшению, то нимало не медля необходимо перейти к употреблению растительного угля (Carbo vegetabilis). Когда, при описанных явлениях, сильное урчание в животе сопряжено с возвышением болей при всяком слышном воркотании, тогда лучшее этому состоянию соответствующее средство Phosphor — один или с попеременным употреблением Aconiti, смотря по свойству и характеру лихорадки.

В случае же, как это и нередко бывает, что воспалительное раздражение брюшины простирается на подреберную плеву, больной при вдыхании жалуется на колючую боль в одной из сторон груди, и если к тому еще присоединится сухой очень мучительный кашель, который вследствие чувствительности и сильной вздутости живота больного чрезвычайно тревожит, тогда Bryonia будет совершенно на своем месте, с присовокуплением по временам приема серы (Sulphur) не в слишком низком растворе. В тех случаях, где одна брюшина находится в состоянии воспаления без одновременного воспаления мочевого пузыря, когда к болям в животе, вызванным во время прикосновения, присоединится еще колика и затрудненное дыхание, обусловленное напряжением грудобрюшной преграды, вследствие наполненного газом живота, тогда Chamomilla — превосходное средство. За ее употреблением вскоре слышно отделение ветров, что, уменьшая объем живота и его вздутое напряжение, доставляет больному чрезвычайное облегчение. Вообще кажется мне, что Chamomilla при воспалении брюшины — средство, на которое обращали менее внимания. чем она заслуживает, как это по новейшим наблюдениям мне явно объяснилось именно в тех случаях, где болезнь возникла вследствие внезапного охлаждения во время пота, в особенности же у женского пола и у детей. При этом необходимо еще заметить, что при вышеописанных обстоятельствах чрезвычайно важно заботиться о правильном испражнении низом, для чего лучше всего служат клистиры из маслистой какой-нибудь эмульсии. Повторение приемов, конечно, зависит от степени и хода болезни, но так как здесь быстрое и решительное действие имеет особенную важность, то весьма понятно, что приемы употребляемого средства должны следовать друг за другом в коротких промежутках, всякие ½–1–2 часа во избежание смешения в попеременной даче лекарства или, дабы действию одного не помешать поступающим вслед затем другим средством, то всего лучше я нашел давать первое средство в 3-х вскоре друг за другом следующих приемах, потом сделать промежуток на 2 часа, а по истечении их давать второе средство тоже в 3-х скоро следующих между собой приемах, и т. д.

Снаружи, кроме масла для втирания в живот, и то ради успокоения больного (привязанность простонародья к мазям и втираниям у нас так же велика, как и всюду), я вовсе ничего не употреблял, и не только считаю излишним, но даже положительно вредным, ибо теплые припарки, сосредоточивая теплоту, должны вздувать и без того разреженный в кишках воздух; боли же вследствие этого вместо того, чтобы уменьшаться, неизбежно увеличиваются. Теплые кашицеобразные припарки из отрубей или овсяной крупы на обсохшие края раны, напротив, действуют весьма благодетельно, употребление их должно продолжаться до разрешения воспаления и до очищения раны, которая тогда примет хорошо гноящуюся поверхность. Если напротив того воспаление сосредоточилось в мочевом пузыре, то кроме вышеупомянутого употребления Cantharidum с попеременными приемами Aconiti, наружное употребление теплоты будет, так же как и клистиры, совершенно уместным. Когда после употребления обоих средств лихорадочное движение и местные припадки утихнут, то больного можно считать вне всякой опасности. Тут также нередко встречается, что края раны принимают вышеописанный характер и впоследствии все поверхностно пораженное антоновым огнем отделяется само собой. Нередко и по устранении воспаления мочевого пузыря остаются припадки, напоминающие катаральное состояние пузыря или хроническое его воспаление. Считать это состояние последствием предшествовавшего воспаления или вменить его в вину произведенной операции мне кажется вовсе несправедливым, если принять в соображение анатомико-патологическое состояние пузыря, в котором такое твердое, большей частью неровное и острое тело как камень в течении долгого времени не прекращало механического трения, так что ткани находящиеся под его влиянием далеко должны уклониться от нормального состояния, и что обратное их преобразование должно обозначиться ясным болезненным процессом.

Здесь дóлжно обратиться к показанным средствам в катаральном состоянии мочевого пузыря: Cantharides, Sarsaparilla, Pulsatilla, Mercurius, Kali bichromicum, Sulphur, Nux vom., Sepia Terebinthina, Uva ursi и другие, соображаясь, впрочем, с относительным сходством производимых ими припадков как единственным руководителем, притом и качество мочи не должно быть упускаемо из вида; так, например, часто встречается отделение мочи молочного цвета, что вполне соответствует употреблению Phosphori. Очень жаль, что наши гомеопатические средства испытывались в такое время, когда еще новейшее химическое исследование мочи не достигло общей известности: затруднения при выборе гомеопатических средств в данном случае большей частью зависят от незнания химических составных частей мочи, выделяемой под влиянием их в здоровом организме. Желательно бы было, чтобы современные испытатели обратили полное внимание на столь важную отрасль медицинской химии. Что все эти средства в здоровом состоянии должны вызвать подобные (сходственные), но не одинаковые припадки, в том, вероятно, никто не усомнится. При сходственных, однако, припадках, химическое разложение мочи может представить значительное различие; так, например, если бы два или более средств при различных химических качествах мочи вызывали крайне подобные припадки, и если бы при выборе этих средств не обратить внимания на то, что под влиянием одного отделяются мочевая кислота или щавелекислая известь, а под влиянием другого кристаллы фосфорнокислого триппеля, то это, естественно, был бы чрезвычайный промах против закона подобия. Если разные средства при физиологическом испытании вызывают различные припадки, тогда и анатомическое проявление окажется различным, и его качества (характер) в соединении с физиологическим искусственно вызванным отклонением от нормы должны найти объяснение и толкование в химически извращенном отделении и дозволить заключать о первом по последнему. Такого рода наблюдения, основанные на опыте, гораздо большее имеют достоинство, нежели бесконечно длинные списки припадков, при которых все еще неизвестно, сколько нужно отнести на счет индивидуальности, сколько на счет воображения и сколько на счет физиологического действия данного средства.

Лечение травматической лихорадки как самостоятельной болезни после операции камня совершенно подобно лечению при появлении ее от всякого иного механического влияния, и потому здесь вместе с изложением лечения фимозиса и воспаления яичка, которые также ничем не отличаются в лечении при происхождении своем от других причин, может быть обойдено, чтоб без нужды не увеличить объем предстоящего труда.

Есть ли средство против острогнойного отека (Oedema purulent. acutum) — того я с достоверностью не могу ни опровергать, ни утверждать, но что этот Протей (Proteus), как он назван Пироговым, самый отъявленный и коварный враг всякой кровавой операции, то, к несчастию, испытал и я. До знакомства с сочинением Пирогова характер этой болезни представлялся мне, конечно, в темном и неопределенном свете, почему я и сравнивал его часто с флегмонозным, рожистым воспалением своего рода, имеющим особенную наклонность к гнойному выпотению и антонову огню. Из числа выздоровевших от воспаления мочевого пузыря и брюшины вместе, некоторые, имея сильные рожистые опухоли pubis, perinaei et scroti, представляли разительное сходство с острым гнойным отеком. Ход болезни, описанный Пироговым и печальный исход ее, конечно, не в состоянии возбудить чью либо надежду — весьма, следовательно, понятно, что и я находился под этим влиянием. Эти больные выздоровели при употреблении Rhus tox. и Apis.

Представляю здесь на добросовестное обсуждение третий случай, где распознавание острого гнойного отека при отсутствии компликаций с другими последовательными болезнями было гораздо определеннее и потому яснее. Но если при описаниии я позволю себе войти в подробности, то это потому только, что желал бы доставить читателю более обширный круг для его обсуждения.

Мальчик 4-х лет, довольно полносочный, по словам родителей, 2 года уже страдавший припадками каменной болезни, подвергнут был операции по способу Дюпюитрена 2 января 1854 года. Дитя, после операции беспокоясь и двигаясь беспрерывно в постели, этим самым заставило опасаться могущего возникнуть кровотечения, почему для предосторожности поставлена была дюпюитренова трубочка и даны Aconitum и Arnica попеременно всякие два часа. Ночь затем прошла порядочно; маленький больной спал, хотя беспокойно, но лихорадочное состояние явилось в умеренной степени.
3-го января лихорадка сильно возвысилась, кожа была суха, scrotum et penis заплыли отечной опухолью сине-багрового цвета на двойной их объем, отек распространился через промежность до верхнего края раны. Aconitum и Apis попеременно всякие 2 часа.
4-го января. Ночь провел довольно хорошо; лихорадка несколько меньше, опухоль scroti et penis в том же состояниии, как вчера, мочетечение через рану беспрепятственно и в значительном количестве. Утром было нормальное испражнение низом. Аппетит мал, жажда умеренна. Назначение лекарства то же самое.
5-го января. Лихорадка значительно уменьшилась, но опухоль распространилась через края раны, которые несколько распухли и покрылись грязно-белой пленкой. Цвет опухоли немного темнее и напоминает очень об антоновом огне, хотя в объеме не больше. Rhus и Apis всякие два часа попеременно.
6 и 7-го января. Лихорадка уменьшается все больше и больше, хотя опухоль остается в том же состоянии: ночной сон был хорош, аппетит и жажда незначительны; синий цвет опухоли менее явный. В ночь с 7 числа на 8 января опухоль опять стала увеличиваться, хотя лихорадка не возвысилась. Опухоль увеличилась столько же на мошонке, как и распространилась над промежностью до краев раны, которые опухли до того, что рана глубоко раскрылась. Общее состояние довольно удовлетворительно, моча идет беспрепятственно через рану. Испражнение низом нормальное. Назначение: Apis всякие два часа.
8, 9, 10 и 11-го января. В течении этого времени при том же удовлетворительном общем состоянии синий цвет опухоли совершенно исчез, хотя объем остался точно такой, как 7 числа. Аппетит умеренный, испражнение низом ежедневно нормальное, мочетечение через рану свободно, ночной сон хороший. Apis jjj по-прежнему.
12-го января. Больному гораздо хуже, чем вчера; края раны стали сухи и раскрылись до чрезвычайности. На нижней части мошонки, где она переходит в заднепроходную промежность, образовалось пятно величиной в полтинник багрового цвета и ограниченное желтой линией. Общее состояние, равно как испражнение и отделение, так же, как накануне. Apis jjj по-прежнему.
13-го января. Утром вышеупомянутое багровое пятно вскрылось, и из него вытекла гнойная материя, смешанная с большим количеством омертвелой клетчатки, отчего опухоль много уменьшилась и дала даже возможность точному осмотру, что до сих пор было невозможно по причине боли и беспокойства больного. При этом оказалось, что в глубине заднепроходной промежности находилось большое гнойное скопление, соединяющееся с операционной раной. Общее состояние больного было удовлетворительно, se-et excretiones нормальны. Apis jjj 3 раза в день и простые теплые ванны на ночь.
С этих пор больной стал поправляться скоро, рана очистилась быстро и начала отделять доброкачественный гной, после нескольких дней опухоль совершенно опала, заживление отверстия нарыва, при наступлении грануляции, шло рука об руку с заживлением раны и оба отверстия значительно уменьшились при ежедневном употреблении теплых ванн.
3-го февраля мочеистечение не через рану, но естественным путем, хотя рана не совершенно еще закрыта; 15-го больной мог оставить постель, ходить и считаться совершенно излеченным, несмотря на то, он оставил больницу 3-го марта, потому что место его жительства было слишком отдаленно, а погода в это время не настолько благоприятна, чтобы возможно было безопасно предпринять столь дальний путь.

Не придавая отдельным этим случаям ценности, дающей права на вывод положительных показаний, тем не менее однако казалось мне, что употребленные средства имели некоторое содействие при счастливом исходе упомянутых случаев. Без всякой претензии на безусловную положительность клинических моих наблюдений и вполне убежденный, что круг познаний моих еще далеко не достиг совершенства, я желал бы, чтобы собратья мои, продолжая указанный путь, повторенными опытами доказали бы истину, которой я, может быть, только коснулся.

Подобные описанным случаи неминуемо должны возбуждать доверие к избранному способу лечения и к употребленным средствам; определить действие их с математической точностью, конечно, нельзя, пока наука сама еще не имеет твердого основания, избрав предметом своих исследований такое неизмеримое и неопределенное начало как жизнь и ее явления.

Лечение раны при отсутствии компликаций очень просто. При незначителном кровотечении достаточно одной холодной воды, которая в случае неуспеха может быть заменена таннином как средством весьма хорошо действующим при кровотечениях, происшедших от механической причины. Удобнее всего употребить его в виде порошка, которым обсыпается вводимая в рану корпия. При появлении нагноения холодная вода заменяется теплой, и остается одна лишь забота о чистоте.

При употреблении Arnicae я ограничивался одними только внутренними приемами, и с тех пор замечал гораздо реже появление рожистого воспаления. Наблюдение, что внутреннее употребление Arnicае в травматических поражениях гораздо действительнее наружного, мне кажется весьма верным.

В дальнейшем ходе заживления раны нередко грануляция разрастается на краях раны и тем замедляет заживление. В таком случае должно быть приступлено к наружному употреблению азотно-кислого серебра. Рана мочевого пузыря заживает обыкновенно прежде, но нередко встречается, что остаются незначителыные фистулы; тогда необходимо ввести соответствующую ширине и пространству фистулы струну, намазанную смесью из красной ртутной окиси и густого раствора gummi arabici, оставляя ее в ране до тех пор, пока ртутная окись окончит разъедающее свое действие. Когда же в последствии времени фистула в объеме уменьшилась, но еще не совершенно закрылась, то струны, даже самые тонкие, превышая объем фистулы, должны заменяться щетиной, также снабженной слоем вышеупомянутой смеси.

До сих пор изложенный выше способ без исключения оказался успешным, мочевые свищи или нередко встречаемое недержание мочи у подверженных операции камня больных мне наблюдать не встречалось; время, требуемое при этом способе, соразмерно незначительно. Может быть, употребление гальванокаустического снаряда поведет скорее к цели; об этом, однако, за неимением собственной опытности, судить не могу.

Предсказание исхода каменной болезни, а равно и операции, не имея основательной опоры, не может иметь общего отношения к роду болезни, способной образовать каменистое отложение в организме: мало того, в отдельном даже случае, где все обстоятельства pro и contra удобно приводимы в известность, предсказание остается столь же шатким и неопределенным.

Следующий разительный пример может служить доказательством вышесказанному. В начале сентября 1857 года из Владимирской губернии привезен был мальчик, страдавший уже несколько лет каменной болезнью и дошедший в последние 6 недель до состояния, которое я иначе как нечто между агонией и сопором определить не мог. Донельзя истощенное анемическое дитя лежало с полуоткрытыми глазами без всякого движения; слабый крик, издаваемый им, когда наступала потребность к мочеиспусканию, был единственный признак остатка чувствительности. Последния 6 недель он не имел ни сна, ни потребности пищи, кроме воды, и впал наконец 12 дней тому назад в описанное состояние. Пульс был едва ощущаемый, лихорадочного состояния не было ни малейших следов.

Введение катетера в мочевой пузырь не произвело в нем никакого видимого знака сознания.

При столь печальном состоянии больного, предсказание относительно операции не могло подавать ни малейшей надежды: мне представилось, что дитя должно погибнуть во время самой операции. Не желая приступить к ней при столь невыгодных условиях и сообщив родителям мое сомнение, я отказался от приема больного в полном убеждении, что он не проживет до вечера.

На другой день родители явились снова с больным, стараясь просьбами и убеждениями склонить меня к операции, на которую я все еще не решался. Отец несчастного, видя, что все просьбы остаются тщетными, пал в отчаянии на колени и, призывая в свидетели бога и святых, объявил, что он, скорее, согласен видеть дитя свое погибающим под ножом, нежели еще дольше остаться праздным зрителем столь мучительных страданий. Сочувствуя вполне печальному положению отца, я тотчас же в присутствии его приступил к операции. Бесчувственное, никакого сопротивления не обнаруживающее дитя положено было на стол, почему вязать его оказалось лишним, а на употребление хлороформа при таких обстоятельствах, я не решился. Было сделано двустороннее сечение, sectio bilateralis, и извлечен камень весом 6-ти драхм и 4-х гран. По окончании операции я повторил, обращаясь к родителю, в русском переводе, слова Франка: "L'operation est achevée — quе le bon Dieu vous guérisse" — операция сделана, да исцелит тебя Бог. Совершенно приготовленный к печальному исходу, я вечером навестил больного, но пусть судят об удивлении моем, когда я увидел его в полном сознании. Он доедал печеное яблоко. Мне сообщили, что он заснул вскоре после операции и теперь, только что проснувшись, потребовал пищи. Силы больного по мере возвращения сна и аппетита быстро восстановились; рана зажила неожиданно скоро без малейшей реакции, даже без травматической лихорадки, и мальчик вышел из больницы на 21-й день после операции совершенно здоровым. С тех пор я уже несколько раз имел известие о нем, и положительно могу сказать, что он находится в цветущем состоянии. Хотя этот факт не может служить опорой для предсказания, но относительно показания к операции имеет большую ценность: он доказывает, с одной стороны, что самые неблагоприятные, по-видимому, признаки не могут составить противопоказание для операции, с другой же, что видимая наружность больного — не всегда отпечаток внутреннего невидимого состояния.

Насколько величина камня важна для предсказания, об этом судить можно по следующей классификации, где камни по весу их размещены в 15 разрядах.

Самый меньший камень имел вес 16 гран.

Самый большой камень имел вес 2 унца, 3 драхм и 46 гран.

Между этих границ лежащие случаи следуют по их весу в нижеуказанном порядке:

• I. Камни весом ниже одной драхмы в 9-ти случаях:

• 1.	15	гран		4.	29	гран		7.	40	гран
  2.	18	—		5.	35	—		8.	48	—
  3.	23	—		6.	38	—		9.	52	—



• II. Камни ровно одной драхмы весом замечены в 2 случаях.
• III. Камни тяжелее 1-й драхмы встретились в 10 случаях:

• 1.	1	драх.	8	гр.	6.	1	драх.	31	гр.
  2.	1	—	9	—	7.	1	—	33	—
  3.	1	—	15	—	8.	1	—	45	—
  4.	1	—	18	—	9.	1	—	47	—
  5.	1	—	20	—	10.	1	—	52	—



• IV. Камни тяжелее 2-х драхм найдены в 9 случаях:

• 1.	2	драх.	—	гр.		6.	2	драх.	35	гр.
  2.	2	—	11	—		7.	2	—	39	—
  3.	2	—	12	—		8.	2	—	40	—
  4.	2	—	14	—		9.	2	—	52	—
  5.	2	—	35	—



• V. Камни тяжелее 3-х драхм тоже были найдены в 9 случаях:

• 1.	3	драх.	6	гр.		6.	3	драх.	40	гр.
  2.	3	—	7	—		7.	3	—	53	—
  3.	3	—	16	—		8.	3	—	56	—
  4.	3	—	18	—		9.	3	—	59	—
  5.	3	—	33	—



• VI. Камней тяжелее 4-х драхм было 3, именно:

• 1.	4	драх.	16	гр.		2.	4	драх.	24	гр.
  3.	4	—	30	—



• VII. Камни менее 6-ти драхм веса оказались 6 раз:

• 1.	5	драх.	17	гр.		4.	5	драх.	48	гр.
  2.	5	—	23	—		5.	5	—	50	—
  3.	5	—	28	—		6.	5	—	59	—



• VIII. Камни менее 7 драхм в 4-х случаях:

• 1.	6	драх.	4	гр.		3.	6	драх.	20	гр.
  2.	6	—	13	—		4.	6	—	40	—



• IX. Камней менее 8 драхм было всего 2, именно:

• 1.

  7

  драх.

  25

  гр.

  2.

  7

  драх.

  50

  гр.



• X. Камней весом в 1 унц и менее 1-й драхмы было 6:

• 1.	1	унц	—	драх.	9	гр.		4.	1	унц	—	драх.	38	гр.
  2.	1	—	—	—	9	—		5.	1	—	—	—	45	—
  3.	1	—	—	—	27	—		6.	1	—	—	—	47	—



• XI. Камней весом в 1 унц и более 1 драхмы встретилось 3 случая:

• 1.	1	унц	1	драх.	4	гр.		2.	1	унц	1	драх.	33	гр.
  3.	1	—	1	—	47	—



• XII. 2 камня весом в 1 унц и менее 3 драхм:

• 1.

  1

  унц

  2

  драх.

  17

  гр.

  2.

  1

  унц

  2

  драх.

  40

  гр.



• XIII. 1 камень весом 1 унца 3 драхм 12 гранов.
• XIV. Камни весом более 1 унца и менее 6 драхм:

• 1.

  1

  унц

  5

  драх.

  36

  гр.

  2.

  1

  унц

  5

  драх.

  48

  гр.



• XV. Камни весом более 2 унц встретились в 3-х случаях:

• 1.	2	унца	1	драхма	10	гран
  2.	2	—	3	—	5	—
  3.	2	—	3	—	46	—

Смертность относительно веса камня видна из следующего:

Из этого следует, что величина камня находится в прямом отношении к благоприятности предсказания, т. е., что чем больше камень, тем менее, чем меньше он, тем более вероятен успех; об отношении возраста к смертности подробно упомянуто выше.

71 операция извлечения камня, произведенная в течении 5-ти лет, доказывает, что страна, нами обитаемая, изобилует условиями, располагающими к зарождению камня; в чем они, однако, заключаются преимущественно и какая среда служит им источником, того определить нельзя, пока не будут собраны и приведены в систему все условия, в организме человека и вне оного лежащие. Эта задача, однако, превышает силы отдельного наблюдателя, и в том только случае будет иметь вес и ценность, когда общество специалистов сделает ее предметом своих исследований.

Бóльшая часть каменных болезней встречается в селениях, лежащих на левом берегу Волги и Оки. Вся страна эта имеет низкое положение, изобилует лесами и болотами; почва песчана, местами камениста, воздух сыр и влажен по большому количеству болот и частому туману, вода изобилует солями извести. Насколько произведения почвы этих стран в химическом составе своем отличаются от таковых же в других местностях, где появление каменной болезни принадлежит к исключениям, и насколько это условие, если оно существует, способствует к образованию камня, должна решить химия. ІІоложим, что химические выводы указали бы прямо на почву и на произведения ее как на главное yсловиe образования камня, тогда мужеский и женский пол, находясь нод одним и тем же влиянием, был бы одинаково подвержен болезни, или она являлась бы и в том и другом поле с различием не столь разительным. Во все время моего пребывания в Ннжнем Новгороде я на с лишком 100 камнем страдающих особ встретил одну только женщину, которая продолжительностью болезни будучи доведена до сильного изнеможения частью потому, частью же от страха и суеверия, как это к несчастью встречается довольно часто, не решилась на операцию. Допустив, что женский организм имеет менее наклонности к образованию камня, потому что моча у женщин извергается скорее и более кратким путем, невольно рождается сомнение, чтобы столь второстепенное на анатомическом строении основанное условие могло играть такую важную роль и быть причиной столь огромного вышеизложенного различия. Если же теллурические условия способны образовать каменистые отложения в человеческом организме, то невольно напрашивается вопрос: почему образуются одни мочевые, а не другие, например, желчные, камни? Все без исключения собранные у меня камни имеют различную величину, форму, цвет и твердость; тут можно видеть твердые до того, что не уступают удару молотка, превращенные в мелкий песок при извлечении щипцами; белые, желтые, фиолетовые, зеленые и даже радужного цвета; круглые, продолговатые, кочковидные, яйцеобразные, острые и т. д. Наружная поверхность то гладкая, то шероховатая, то бородавчатая (Maulbeersteine), подобная ежевике, то игольчатая, то ровная и как бы полированная, или даже обсыпанная красиво блестящими кристаллами. Химические доселе известные разложения мочевых камней представляют не менее различий относительно составных частей.

Часто встречаются два камня, из которых однн в 20 раз меньше другого, иногда же от 3 до 5 различной величины и формы; есть также случаи, что вместо камня образуется песок или камни до того малы, что от времени до времени выходят при испускании мочи; иногда же, несмотря на ничтожный объем, остаются в пузыре и вовсе не выходят.

В постепенном образовании камня сомневаться, кажется нельзя; что продолжительность его пребывания находится в прямом отношении к его величине, также заключение вероятное; следовательно, в его развитии должен быть период, когда величина его не препятствует к выходу его по естественному пути. Если возможность эта подтверждается наблюдениями, почему же самый естественный исход болезни вместе с тем и самый редкий, и что обусловливает его наступление? Всякий почти камень имеет сердцевину или зерно (nucleus), которое иногда посреди его имеет такое же положение, как зерно в орехе; иногда оно меньше, чем полость заключающая его, и в таком случае оно стучит, если встряхнуть камень. Но где же образуется это зерно, в мочевом ли пузыре или в почках, когда и при каких условиях?

Если же химические элементы употребляемых в пищу веществ, произведенных известной почвой, составляют единственную причину образования камня, то химические элементы сего последнего должны быть одинаковы у всех из известной местности собранных больных. Известно, однако, что камни, взятые от разных особ той же местности, имеют различный химический состав, и потому, вероятно, индивидуальность — причина, превращающая одно в организм введенное тело в другое. Если вода, употребляемая в питье, содержит углекислую известь, почему превращается она у иного в мочевокислую, у другого в щавелекислую, а у третьего в фосфорнокислую?

До сих пор неизвестно, каким образом все это совершается; может быть, исполинские успехи физиологической и патологической химии найдут со временем ключ к этой загадке.

 ВМЕСТО ВВЕДЕНИЯ    ОГЛАВЛЕНИЕ   EXSTIRPATIONES