EXSTIRPATIONES

В течение пяти лет представилось 48 случаев больных, страдавших органическими лжепродуктами, лечение коих состояло в соответствующих им хирургических операциях. На 48 случаев 5 имели исход смертельный, остальные 43 больных, все без исключения выздоровели, как видно из прилагаемой при сем таблицы.

Между ними были:

Время, употребленное на излечение 43 больных, равняется 1164 дням, на каждый, следовательно, случай порознь в общем итоге приходится 24,16 дней.

Смертность обозначается 10,41%, что в сравнении с важностью операций в большинстве случаев справедливо может считаться незначительным, тем более что при том необходимо обратить внимание не столько на самый акт операции, как на то, что внезапное удаление несколько лет существовавшего и развивавшегося лжепродукта в известном смысле должно расстраивать организм, а вместе с тем и изменить направление патологического процесса. Направление это иногда, к несчастью, избирает органы и принимает характер столь важный, что терапевтические орудия не в состоянии одержать победу. Столь кровопролитное потрясение организма с одной стороны, неизбежные иногда повреждения важных органов и часто неустранимые последовательные болезни с другой, должны, конечно, победить иногда все усилия и стремления искусства.

В течении прошлых пяти лет представились случаи весьма занимательные частью по величине лжепродуктов, частью по исходу и по другим побочным обстоятельствам. Они с полным правом заслуживают здесь более подробного описания.

Два случая необыкновенной величины полипов в полости зева и носа заслуживают одно из первых мест. Один из них, с гибельным исходом, постиг крестьянина 40 лет, который уже до обращения своего к оперативному искусству исхудал в высшей степени от недостатка пищи вследствие уничтоженной полипом возможности проглотить что-либо; состояние его не позволяло ни малейшего отлагательства, и операция основывалась на indicatione vitali, тем более что и дыхание становилось весьма затруднительным.

Полип широким своим основанием помещался на задней стенке зева, так что часть его, прикрепляясь к верхнему левому углу зева, была ощущаема снаружи, позади сосковидной части височной кости, свободный же конец его обращался в глубину полости зева; величина превышала большой мужской кулак. Такой объем, твердое волокнистое строение полипа и местность, избранная им, должны были предвещать сильное неудобоукротимое кровотечение; во избежание его приступлено было к перевязке наружной сонной артерии левой стороны; до отделения лигатуры предположено было кормить больного посредством каучуковой трубки. Через два дня после перевязки артерии полип сделался вялым, начал морщиться и уменьшился в объеме; глотание восстановилось почти до нормальной степени, так что в продолжении некоторого времени совершенное иссыхание полипа казалось исходом возможным. На 15-й день после перевязки артерии лигатура отделилась, и полип вследствие восстановленного бокового кровообращения принял первоначальный объем, а вместе с тем возобновились все прежние припадки и показание, неотлагательно требующее удаления полипа. Операция была произведена посредством ножа и ножниц без большого затруднения.

Вскоре после операции, во время которой потеря крови была незначительна, больной почувствовал значительное облегчение: он глотал свободно, вместе с этим явился неутолимый аппетит. Нагноение раны сначала не выходило из обыкновенных границ, в непродолжительном, однако, времени сделалось чрезмерно обильным, приняло гнилостный характер и больной на 15-й день после второй операции умер с припадками pyemiae. Трупосечение доказало удачную перевязку наружной сонной артерии и восстановление бокового кровообращения, вследствие коего полип возобновил свой объем.

Другой случай полипа зева относится к 19-летнему крайне исхудавшему и в телесном развитии весьма от возраста отставшему мальчику, который также уже не мог употреблять ни жидкой, ни твердой пищи. Огромный в большой кулак величиной полип происходил от задних отверстий полости носа и прирос на довольно значительном пространстве к задней стенке полости зева, откуда отросток полипа величиной с грецкий орех простирался еще до левого верхнего угла зева. Нижняя несравненно бóльшая и свободная часть полипа опускалась вниз и лежала на надгортанном хряще так, что могла легко быть приподнята кверху, причем, однако, тотчас появлялись припадки задушения, потому что масса полипа совершенно закрывала не только вход зева, но и носовые отверстия. Дыхание было трудное и сопровождалось шипящим звуком, подобно встречаемому в крупе. Во время сна больной не закрывал рта и храпел до того, что находившиеся вблизи его другие больные не могли спать. Строение полипа оказалось довольно твердым и волокнистым.

О причинах болезни, кроме видимого золотушного расположения, ни от больного самого, ни от пришедшей с ним матери узнать нельзя было ничего. Ответы, к сожалению, у большей части крестьян ограничиваются обычным "Бог знает", так что весьма редко удается уловить какой-либо важный анамнестический момент. После точного исследования местности зарождения, распространения и прикрепления корней полипа оказалось, что произведение операции, хотя не без затруднения, было возможно и без предварительного разреза нёбной занавески для облегчения и укрощения страданий и без того до крайности изнуренного больного. Употребляя указательный палец левой руки для направления больших тупоконечных ножниц, я окончил прерываемую частыми отдыхами для больного операцию в довольно короткое время так благополучно, что ни соседние части, ни нёбная занавеска не были повреждены. В похвалу больного будь сказано, что он перенес операцию с удивительным терпением и редкой неустрашимостью. Потеря крови была довольно значительная; унялась, однако, скоро при употреблении раствора tannini для полоскания. Вырезанный полип был в полфунта гражданского веса. ІІосле операции не было ни большого нагноения, ни сильной лихорадки. Больной при хорошем аппетите, свободном глотании и дыхании поправился так, что на 30-й день после операции, выписываясь из больницы, мог быть назван полносочным в сравнении с состоянием его при вступлении.

Третий случай отнятия полипа представился у 42-летней крестьянки довольно хорошего телосложения. При вступлении ее в больницу полип достиг уже столь значительного объема, что она походила на беременную на 5-м месяце. По временам наступавшее значительное кровотечение дало ей бледный анемический цвет лица, хотя силы и наружный вид ее находились еще в довольно хорошем состоянии. При исследовании рукой, насколько допускал огромный объем живота и высокое положение матки, оказалось, что полип происходил от дна матки, что он наполнял всю образованную им полость и что поверхность его соединялась со стенками матки посредством фиброзной легко отделяемой ткани. Операция была произведена посредством тупоконечных длинных на плоскости изогнутых ножниц по описанному Диффенбахом способу; точно так же и тут было необходимо ввести руку в полость матки, так что отделение полипа не много отличалось от выхождения младенца при родах. Недостаток свободного места и упругость фиброзной ткани самого полипа были препятствием, затруднявшим и замедлявшнм операцию, которая, однако, окончилась благополучно извлечением 8-фунтового полипа. Кровотечение соразмерно было довольно умеренное. Два дня спустя развилось воспаление матки, которое сочувственным образом перешло на брюшину, развиваясь, однако, медленно, но, сопутствуя скрытому лихорадочному состоянию и постепенному упадку сил, окончило жизнь больной на 17-й день после операции.

Редкий случай открытого грудного рака в мужском поле встретился у 77-летнего старика. Вся правая грудь превратилась в гноящуюся массу, а подмышечные железы находились в значительно опухлом и затверделом состоянии. Преклонные лета и довольно уже изнуренное состояние больного не располагали к операции, которую он требовал настоятельно. Уступив желанию его, я предпринял операцию, для которой по обнажению краев рака от общих покровов посредством кругового разреза был употреблен экразёр. Подмышечные железы таким же образом были отделены им же. Кровотечение оказалось весьма ничтожным, так что не было нужды перевязать хоть одну артерию. Последовавшая затем лихорадка и рожистое воспаление не оказали особенно неблагоприятного влияния и уступили довольно скоро употреблению Aconiti и Apis, так что больной на 58-й день после операции выписался в весьма хорошем состоянии, чему доказательством послужит то, что он отправился пеший за 100 верст на место жительства. Рожистое воспаление, довольно сильное нагноение и преклонность лет были единственной причиной, замедлявшей процесс заживления.

Огромной величины волокнистый нарост встретился у 28-летней замужней, но бездетной крестьянки. Наружность ее показывала цветущее состояние здоровья. Она 6 лет тому назад, вскоре по вступлении в брак, почувствовала зуд в нижней спайке (commissura) больших губ, несколько влево и к левой стороне крестцовой кости; этот зуд, не переставая, становился до того несносным и мучительным, что больная в отчаянии нередко готова была покуситься на собственную жизнь. С прекращением зуда на упомянутых местах образовались небольшие твердые возвышения или узлы, которые, постепенно увеличиваясь, разрослись до того, что при вступлении в больницу величина их препятствовала свободному движению и употреблению ног. Прямо стоять ей было невозможно, ибо тяжесть нароста давала телу согбенное назад положение и затрудняла преимущественно тем, что производила напряжение спинных мышц, необходимое для удержания равновесия тела. Нарост, происходя от середней части крестца одним корнем, другим же от левой губы наружных детородных частей и стенки рукава матки той же стороны представлял подвижную кожей покрытую массу, висячую как наполненный упругим веществом мешок и достигавшую коленного сгиба обеих ног. Можно представить себе, до какой степени была растянута кожа на наросте. Больная настойчиво требовала операции, и когда ей было сообщено о возможно несчастливом исходе, объявила, что в сравнении с настоящим ее состоянием она и смерть не сочтет несчастием. Определить с точностью границы и местность корней нароста было почти невозможно: напряженность кожи и тяжесть, а вместе с тем и трудное управление неуклюжей массой, составляли главное препятствие. Казалось впрочем, что нарост, хотя и плотно прилегал к восходящей ветви лобковых костей, но еще не сросся с ней. Очевидно, что все упомянутые неудобства, преимущественно величина нароста, крайне замедляли операцию, которая была произведена обыкновенным способом, ибо изобретение экразёра тогда еще не было известно. Потеря крови была незначительная и повреждения больших сосудов во время самой операции не было. Шесть часов спустя больная умерла от легочного удара, которому предшествовала неописанная тоска с метаньем и одышкой, наступившими за 2 часа до смерти.

Не менее замечательный случай волокнистой опухоли на крестце встретился у 12-летней девочки, которая, страдая уже шесть лет при вступлении в больницу, оказалась в следующем состоянии: нарост происходил широким основанием от середины крестца, имел вид полушария величиной в голову взрослого человека; кожа на его поверхности была утончена, частью значительно изъязвлена и отделяла в обильном количестве густой желтый гной. Часть, обращенная к заднему проходу и отдаленная от сего последнего на 1 дюйм, состояла из венозного сплетения, которое при испражнении отделяло значительное количество крови, что повторялось ежедневно, иногда более одного раза. Соединение опухоли с соседннми частями было довольно рыхлое и подвижность нароста очень значительная. Окружность нароста около основания его равнялась 57 сантиметрам, диаметр основания 17, линия, проведенная через всю возвышенность опухоли от одной стороны тела к другой, 16, линия, идущая паралельно с продольной осью тела и простирающаяся до нижнего конца нароста к заднему проходу, 30; толщина его — 11 сантиметрам. Тощая исхудалая анемическая больная с трудом только могла ходить, и потому все больше лежала на боку или на животе, чтобы не вызвать болей в опухоли, возникавших от прикосновения и отдававшихся даже в заднем проходе, особенно во время испражнения. Опухоль в течение 6 лет постепенно образовалась из небольшого сильно зудящего волдыря на крестце, а за 6 месяцев до поступления в больницу образовались вышеописанные язвы. Операция не представляла большого затруднения. После предварительного разреза общих покровов около периферии нароста, причем тщательно обращено было внимание на сбережение возможно большего пространства кожи для покрытия раны, наложен был экразёр, мной несколько измененный, как описано ниже, без малейшего затруднения. По истечении 20 минут нарост, весивший 4½ фунта, отделился; две маленькие артерии на крестце были перекручены торсионным пинцетом. На дне раны видна была обнаженная на нескольно дюймов, впрочем, нисколько не поврежденная, прямая кишка, которая при дыхании, крике и кашле надувалась наподобие пузыря. Кровотечение было весьма незначительное при операции, но соединение краев раны не обошлось без некоторого напряжения при наложении швов. В продолжении 13 дней после операции больная находилась в состоянии хотя лихорадочном, то более, то менее явном, но довольно удовлетворительном. На 16-й день больная начала жаловаться на боли в верхней мягкой части левого бедра, где появилась приметная опухоль с острой болью при прикосновении. По мере увеличения опухоли лихорадка развивалась все более и более; бывший сначала хороший аппетит исчез, силы пришли в значительный упадок, и больная умерла на 20-й день после операции с признаками пиэмии (pyaemia). Трупосечение обнаружило нарыв, занимавший всю верхнюю мясистую часть бедра непосредственно около самой кости.

Весьма интересный случай волокнистой опухоли правой груди представился у одной бездетной 40-летней крестьянки довольно слабого телосложения. Сведения, собранные о причинах болезни, так же как и о ходе ее до вступления в больницу, к несчастью, не могли указать ни на какой важный анамнестический момент, из которого бы можно было составить основательное заключение о свойствах опухоли. Наружная форма не представляла никакого особенного различия от грудного закрытого рака, одно только обстоятельство, а именно, отсутствие всякой боли как прежде, так и теперь, даже при усиленном давлении, казалось достаточной опорой тому, что опухоль принадлежит к менее злокачественным болезненным произведениям. Отнятие груди, составлявшей опухоль, было произведено и в этом случае посредством экразёра, также после предварительного кругообразного разреза общих покровов. После операции, которая продолжалась не более 26 минут и обошлась без значительного кровотечения, оказалось, что отделенный 2-фунтовый нарост принадлежал к разряду фиброзно-хрящевых произведений. Наступившая в умеренной степени травматическая лихорадка и рожистое воспаление окончились без дальнейших последствий, и больная по прошествии 34 дней находилась в полном здравии.

Случай, не менее предыдущих замечательный, нароста на правой стороне шеи, представился у 44-летней женщины хорошего телосложения. В течении 15 лет образовался на правой боковой части шеи под углом нижней челюсти твердый неровный, но весьма удобоподвижный нарост, который тяжестью своей и долговременным пребыванием успел растянуть общие покровы щеки и шеи так, что он заключался как бы в мешке, лежащем на плече. Развитие нароста никогда не было сопряжено с болью, которая отсутствовала даже при самом сильном давлении всей массы. Узнав, что больная принадлежит к секте раскольников, у коих всякая болезнь считается назначением судьбы, а всякое лечение, тем более хирургическое, за тяжкий грех, меня крайне удивило, что она, узнав о невозможности помочь ей иначе как посредством операции, тотчас же изъявила согласие. Операция была окончена без значительного кровотечения и повреждения важных сосудов обыкновенным способом, так что вместе с наростом отнята была часть слишком растянутой кожи не столько для сокращения операции, как для ускорения заживления и избежания безобразия лица. Нарост имел неправильную, бугроватую и шарообразную форму. Наружная поверхность, цвет, упругость и плотность давали ему сходство с хрящем; при разрезе строение нароста оказалось волокнисто-хрящевым, белым и довольно твердым; в самом его центре найдена была полость величиной с голубиное яйцо, наполненная студенистой на желток яйца похожей массой, не имевшей никакого запаха; по тяжести он равнялся трем фунтам гражданского веса. По наложении швов заживление совершилось весьма быстро per primam intentionem даже без появления травматической лихорадки, и больная выздоровела совершенно через 30 дней после операции. Три года спустя я имел случай повидаться с больной и нашел ее в полном здравии.

Единственный случай кровяногубчатого нароста (fungus haematodes) на ахиллесовой жиле левой ноги замечателен не только по форме, но и по способу операции и исходу ее. Грушеобразный величиной с гусиное яйцо нарост происходил от ахиллесовой жилы стержнем толщиной в палец. Поверхность его представляла довольно толстую твердую кору, образовавшуюся вследствие употребленных больным таких вяжущих средств как серно-кислого железа и меди, к которым принудило его прибегать часто возникавшее сильное кровотечение. Эта кора, приняв форму нароста, прикрывала его в виде шапки, которая во время операции была скинута без изменения формы и без кровотечения из нароста. Присутствие и величина нароста не позволяла больному носить обувь, что зимой, конечно, было весьма неудобно.

Удостоверившись в рыхлом соединении нароста с ахиллесовой жилой, для избежания повреждения ее я предпринял отделение нароста вместо острия черенком скальпеля. Общие покровы, образовавшие около основания стержня нароста складку в виде клапана, будучи несколько расправлены, удобно покрыли рану и, удержанные на этом месте липким пластырем, прижили скоро. Больной, совершенно выздоровевший, выписался спустя 22 дня. Этому уже 2 года; месяц тому назад я видел его совершенно здоровым.

Трехфунтовая сальная опухоль (lipoma) у 52-летнего хорошо сложенного и полносочного крестьянина, образовавшаяся на затылке вследствие частого намина от ношения тяжестей, была также успешно отнята посредством экразёра. Операция не представляла никакого затруднения, кровотечение было незначительное, выздоровление, однако, чрезвычайно замедлялось обильным и продолжительным нагноением раны, возникшим без видимой и объяснимой причины. Все окончилось, однако, благополучно при внутреннем употреблении растительного угля.

Не могу не упомянуть об интересном случае искривления руки, бывшем у довольно золотушной дочери служащего в Семенове чиновника. Она несколько лет тому назад сильно обожгла правое переднее плечо, кисть руки и ладонь. Вследствие дурного обращения с ожогом образовался толстый твердый рубец, который по причине сокращения кожи привел руку в неподвижно согбенное состояние и в прямоугольное к переднему плечу положение. Все треугольное пространство, образованное таким родом между большим пальцем и передним плечом, наполнялось рубцом, растянутым наподобие плавательной перепонки. Движению руки препятствовала упомянутая перепонка, хотя в суставе органического расстройства не было. В таком состоянии, конечно, рука была без всякого употребления. Операция была произведена следующим образом. По вырезании рубца с тщательным по возможности сохранением здоровой кожи, рука выпрямилась без всякого затруднения. Во избежание нового сокращения кожи и образования рубца была сделана лубочная ватой обложенная повязка, удерживающая руку в нормальном положении до заживления раны. После операцин. когда рука приняла не только нормальное положение. но и свободное движение, больная выписалась из больницы.

Остается мне сказать еще несколько слов относительно оперативного способа при вылущивании наростов и тому подобных опухолей более или менее значительного объема. Обыкновенно употребляемые крестообразные и продольные разрезы общих покровов, открывающие лежащую под ними опухоль, мне кажутся неудобными по некоторым причинам, и потому, указав предварительно на них, постараюсь обратить внимание читателя на способ, избранный мною.

Крестообразным разрезом образуются четыре угловатых лоскута, причем две пересекающиеся раны, которые для удовлетворительного обнажения вылущиваемой опухоли и для свободного движения ножа должны иметь значительную длину, тем более когда вылущиваемая опухоль велика. Кроме того, угловатые лоскуты при наложении шва претерпевают столько же проколов, как и лигатурой, повреждение и давление достаточно значительное, так что легко может привести к поражению их местным антоновым огнем с последующим затем отделением при нагноении. Неминуемое последствие зтого состоит в том, что довольно значительная часть раны предоставляется процессу грануляции, чем, конечно, замедляется заживление. Продольные разрезы тем неудобны, что длина их должна простираться далеко за границы вылущиваемого предмета не только для полного обнажения сего последнего, но и для свободного движения инструмента, что необходимо особенно там, где опухоль или нарост окружены важными органами, которых нож без опасности касаться не может. Итак, задача состоит в том, чтобы найти способ избегнуть недостатков описанных способов, который, однако, соответствовал бы условиям, необходимым как для быстроты операции, так и для скорого заживления раны. Способ, доселе употребляемый мною с полным успехом при разного рода наростах, имеет еще то удобство, что ни величина, ни глубокое положение их не имеют тут особенного значения. Паралельно периферии данной опухоли делается полукружный разрез, так что большая ее половина заключается в нем; по отделении образованного таким образом лоскута он заворачивается кверху, после чего опухоль свободно доступна и глазу, и инструменту. Место для разреза должно избираться там, где можно рассчитывать на свободнейшее отделение гноя. Самое вылущивание опухоли производится, смотря по удобству, экразёром или ножом по обыкновенному способу. Отделенный лоскут накладывается на рану и соединяется на месте первоначального разреза кровавым швом. Если опухоль имела значительный объем, то лоскут будет превышать величину раны, в чем, однако, неудобства нет, ибо растянутая кожа легко сокращается и не образует впоследствии никаких складок. Только в том случае, если центр лоскута, соответствовавший самой выпуклой части опухоли, столь тонок, что предвидится омертвение его, дóлжно предпочесть вырезать эту часть двумя эллиптическими разрезами и соединить рану швом. При накладывании повязки необходимо наложить на середину лоскута мягкую соразмерной величины подушечку для сближения его с дном раны.

Во всех случаях, где таким образом произведена была операция, заживление шло довольно скоро, и местный антонов огонь никогда не наступал. Операция наростов и опухолей, конечно, принадлежит весьма часто к числу трудных и опасных, тем более что редко можно определить с точностью степень соединения данного нароста с соседнимн частями и положение сих последних. Если где-нибудь можно судить об опытности и знаниях хирурга, то это именно при операцин больших, глубоко лежащих и важными органами окруженных наростов. В новейшее время изобретением экразёра эта часть хирургии значительно усовершенствовалась, и операции, при которых употреблен был этот полезный инструмент, отличаются не только легкостью производства, но и отсутствием кровотечения. Употребление экразёра в настоящем его виде ограничивается лишь наростами, имеющими стержень или основание неширокое. Способ, описанный Шассеньяком, накладывания стягивающих лигатур на нарост с широким основанием для уменьшения его объема, не всегда и не везде удобоприменим. Петля, образуемая цепью, приведенной в фигуру круга, имеет поперечник не более 2 дюймов — объем, конечно, весьма умеренный в сравнении с основанием наростов, довольно часто встречаемых. Очевидно, что цепь не в состоянии объять нарост, коего основание в поперечнике втрое больше диаметра петли, образуемой цепью.

Нельзя предположить, чтобы стягивающие лигатуры Шассеньяка могли уменьшить основание нароста на две трети целого его объема, не предположив вместе с тем, что ткань нароста настолько удобосжимаема. Считаю излишним доказывать, что это предположение сбывается довольно редко. Служивший мне экразёр Шасеньяка с изменением, придуманным Шарьером, был совершенно удовлетворителен, пока не встретился случай нароста на крестце, описанный выше, которого основание далеко превышало диаметр цепи. Это заставило меня подумать о некотором изменении экразёра на этот случай, которое сделано было мною в следующем виде: (* См. Таб. VIII. Фиг. 1, 2 и 3. - прим. оформителя - не сделала ссылку потому, что нет нумерации таблиц и нет рисунков...) Стальной стержень, снабженный винтовой нарезкой, двигается посредством колеса, соединенного с ним около рукоятки инструмента, в открытой, но продольной трубке, на конце которой прикрепляется один конец цепи. На конце винтового стержня, противоположном колесу, находится крючок, за который прикрепляется другой конец цепи. Вместо этого крючка находится на измененном мною инструменте маленький барабан, вращающийся около своей оси, посредством принадлежащего к ней ключа, устроенного наподобие употребляемых для настройки фортепьян. Барабан в ¾ дюйма толщины устроен так, что при обороте его ключом от себя западает управляемая пружиной собачка в зубчатое колесо, приделанное к одной из боковых поверхностей барабана; она препятствует обращению барабана в обратном направлении, т. е. к себе. В самом барабане находится отверстие, в которое помещается крючок цепи. Боковые стенки барабана немного шире и образуют край в ⅛ дюйма вышины, так что поверхность барабана получает вид желоба. Цепь при этом устройстве вдвое длиннее цепи в экразёре Шасеньяка; она вращением барабана около своей оси посредством ключа наматывается на него, а возвышенные края барабана препятствуют соскакиванию цепи, коей навитые ряды лежат на барабане паралельно один возле другого. Если цепь совершенно развита с барабана, то петля, образованная ею, представляет круг, коего диаметр содержит 5 дюймов. Употребление инструмента очень просто: величина петли цепи изменяется, смотря по величиие основания удаляемого нароста, навиванием лишней части ее на барабан или спущением цепи до надлежащей длины. При небольшом наросте цепь навивается на барабан до тех пор, пока объем петли соответствует величине его, и операция производится посредством поворачивания слева направо колеса, находящегося у рукоятки инструмента, как обыкновенно. Винтовой стержень выдвигается из инструмента по мере вращения колеса; цепь, прикрепленная к нему, следует за ним до тех пор, пока петля не примет самый меньший диаметр или пока действием цепи нарост не отделится от занимаемой им части. Следовательно, по мере выдвигания стержня место его занимает цепь. При широком основании нароста цепь совершенно снимается с барабана, обводится около обнаженного от общих покровов основания нароста; по проведении ее через назначенное ей на конце инструмента ушко, прикрепляется к барабану. На ось барабана надевается ключ, движением которого цепь наматывается до тех пор пока, она, находясь на основании нароста, достаточно врезалась в нero. Теперь приводится находящееся на другом конце инструмента колесо в движение до совершенного выхождения винтового стержня. Если после этого нарост еще не отделен, то помощник посредством надетого на ось барабана ключа фиксирует положение барабана неподвижно, между тем как оператор дает колесу обратное движение. т. е. справа налево. В этот момент помощник начинает поворачивать барабан от себя, и по мере того, как колесо продолжает обратное движение, цепь наматывается на барабан, втягивая вслед за собой стержень. Наматывание цепи на барабан узнаётся по щелканию собачки. Петля же, лежащая на основании нароста, не ослабевает и не изменяет своего положения. Обратное вращение колеса и поворачивание барабана помощником должно продолжаться до тех пор, пока достаточная часть стержня возвратится в трубку инструмента, тогда лишняя часть цепи обовьется около барабана. После этого оператор дает колесу направление слева направо, стержень опять начинает выходить из своей полости, и петля, лежащая на наросте, суживаясь, оканчивает операцию.

На прилагаемом рисунке показано устройство инструмента в натуральную величину.

Такое устройство экразёра, делая употребление его возможным при операциях наростов с весьма широким основанием, расширяет круг действия его, что при доказанных на практике преимуществах обстоятельство очень важное, заслуживающее полного внимания следующих за развитием и усовершенствованием искусства. Кровотечение при употреблении экразёра столь незначительно, что почти не заслуживает внимания; при вылущивании же больших наростов с широким основанием, по обыкновенному (не экразёром) способу, оно легко может придать успеху операции большую сомнительность.

Вот причина, заставившая позаботиться об устройстве экразёра в таком виде, чтобы широкое основание большого нароста не могло быть препятствием к его употреблению. Насколько я успел в этом, покажет время и опыт.

 LITHOTOMIAE    ОГЛАВЛЕНИЕ   AMPUTATIONES, EXARTICULATIONES ET RESECTIONES