AMPUTATIONES, EXARTICULATIONES ET RESECTIONES

В течении 5 лет представилось 17 случаев разного рода ампутаций; 6 из них были произведены на конечностях, а одна на детородном уде; 15 из них у больных мужского, а 2 у женского пола. В числе последних находилась женщина, у которой вследствие антонова огня, произошедшего от ознобления, необходима была ампутация обеих ног, отделившихся нз плюсноголенного сустава при поступлении в больницу.

Показания к операциям в упомянутых случаях были следующие:

Ампутация бедра была сделана 7 раз, в том числе 5 на правом и 2 на левом бедре. Показанием в 3 случаях была сильной степени костоеда коленного сустава, в 2 сложный перелом бедра и 1 раз омертвение больше- и малоберцовых костей с разрушенным от нагноения коленным суставом. Смертных исходов было 3, один из них умер вследствие антонова огня после операции, предпринятой по причине сильно развитой костоеды, остальные вследствие сложного перелома бедра и голени. К двум последним принадлежит один, обратившийся к помощи тогда только, когда уже антонов огонь развился выше колена, другой же поступил в больницу в отчаянном положении, и хотя операция была сделана вскоре после повреждения, тем не менее дóлжно было ожидать смертельного исхода. Так как механическое повреждение в таком объеме встречается нечасто, и обстоятельства, при которых оно могло совершиться, также принадлежат к приключениям не ежедневным, то подробное описание, следующее за сим, будет соответствовать важности случая. Крепкого телосложения бурлак вместе с некоторыми из его товарищей отправился на лодке для забрасывания большого якоря; на пути лодка неосторожно подехала к носу большого судна, идущего против течения реки на всех парусах. Гребцы, увидя, что не в состоянии преодолеть образующегося в таком случае сильного течения, спаслись тем, что бросились в воду, якорь при нарушенном равновесии лодки упал на одного из них, придавил его, лодка понеслась по течению прямо к килю судна, нырнула тут и, совершив подводное путешествие вдоль дна судна, вынырнула у кормы, вместе с лежащим в ней под якорем бурлаком, которого полуживого вытащили тотчас же; видя, что он без чувств и весь окровавлен, отправили его тотчас же сухим путем в город. Несчастный без повязки, среди сильнейшего жара должен был проехать на телеге еще 20 верст, ибо происшествие случилось около лежащего на берегу Волги в 20-верстном расстоянии от Нижнего села Кстова. Вечером, часов около семи, он прибыл в больницу в следующем состоянии: левое колено, больше- и малоберцовая кость были раздроблены и мягкие части разодраны; на правой же ноге, которая не была переломлена, находилась глубокая порванная рана вдоль всего гребешка большеберцовой кости, начиная от колена до плюсневого сустава. Кроме того, была содрана кожа на левом локте и вдоль всего позвоночного столба. Больной был весьма слаб от потери крови, от перетерпенных болей и от поездки в тряской телеге во время сильного зноя, но в полной памяти, и согласился на операцию, которая была сделана тотчас же. Во время операции оказался под сухожильным влагалищем бедра (fascia lata) кровяной подтек в клетчатой плеве, толщиной почти в дюйм. На рану правой ноги было наложено соразмерное количество кровавых швов. Больной умер от наступившего антонова огня на 5 день после операции.

Отношение смертности, если столь незначительное количество случаев дает право говорить о том, равняется 42,55%; результат, следовательно, скорее, может считаться лучшим того, который достигнут был вообще другими хирургами, принадлежащими к старой школе.

Ампутация голени также была сделана 7 раз; по причине развитой костоеды 4, вследствие сложного перелома 1, а по причине антонова огня обеих ног, образовавшегося после ознобления, у одной крестьянки, 1 раз. Все шесть больных без исключения выздоровели.

Ампутаций на верхних конечностях было сделано 3. В одном случае ампутация плеча была предпринята по причине антонова огня, образовавшегося у преданного запою весьма худосочного иконописца во время пьянства, продолжавшегося более двух недель. О причинах болезни узнать что-либо было невозможно, ибо больной ничего не помнил. Рука и все переднее плечо при вступлении его в больницу были поражены. Общее худосочие, а может быть, и пьяная жизнь были причиной развившегося после операции гнилостного состояния, вследствие которого он умер с признаками pyaemiae.

Второй случай ампутации переднего плеча, предпринятой по причине костоеды ручной кости, окончился выздоровлением, а также и третий, где вследствие сложного перелома был отнят палец.

Ампутация детородного уда, по причине развившегося на нем рака, была сделана однажды, с последовавшим затем скорым выздоровлением.

Отношение смертности на все ампутации, взятые вместе, составляет 23,52%; если же, как в сущности и дóлжно считать, не по числу больных, а по числу операций, то отношение равняется 22,22%.

При всех ампутациях были употреблены постоянные ванны теплой воды (Permanentes warmes Wasserbad) по способу Лангенбека. Скромные средства маленькой больницы, не допуская возможности приобретения ценных на этот предмет снарядов, заставили подумать о применении столь важного и действительного средства к ампутациям более простым и дешевым способом. При ампутациях голени, где часть ее и коленного сочленения сохраняются, нетрудно погрузить член в воду на долгое время употреблением простого ведра, давая при этом члену положение, не беспокоящее больного; при ампутациях бедра встречается уже гораздо больше затруднений. Каучуковые манжетки (нарукавнички), употребленные Лангенбеком, у нас за недостатком соответствующих фабрикантов приобрести нельзя, и, руководствуясь невыгодным о них отзывом самого изобретателя, дóлжно было дать снаряду устройство, не требующее не только употребления их, но и больших издержек. Снаряд, употребляемый мною, весьма дешев и удобоприменим везде и вполне соответствует цели; он заключается в следующем. Тюфяк, на котором лежит больной, устроен так, что конец его, обращенный к ногам, состоит из двух подвижных подушек в половину квадратного аршина. Толщина их соответствует толщине тюфяка. Подвижность подушек дает возможность удалить обе или одну, смотря по мере надобности. На место той или другой удаленной подушки ставится железное ведро, к которому припаян жестяной же широкий желоб так, что он образует с отвесной осью ведра острый угол. Желоб этот припаян в нижней трети ведра; затем остальная часть стенки ведра, лежащая над стойкой, вырезана, так что весь сосуд несколько походит на молочник или сливочник большого размера. Весь сосуд ставится как можно ближе к больному, в желоб помещается мягкая подушка, на которую кладется претерпевший операцию член так, что поверхность его раненая выдается в полость ведра, наполненного теплой водой. Таким образом член лежит свободно и беспрерывно в воде, не препятствуя больному дать всему телу удобнейшее для него положение.

Этим способом употребления теплой воды Лангенбек, конечно, оказал великую услугу, но если мы по справедливости приносим ему за это нашу благодарность, то нельзя при том невольно не вспомнить о Приснице, который раньше Лангенбека избрал этот путь и указал потомкам своим на средство простое и благодетельное.

Последствия и действие беспрерывного употребления теплой воды обнаруживается на ране тем, что боль члена, подвергнутого операции, исчезает мгновенно, как скоро член погружен в воду. Что это прямое действие воды, то может быть доказано внезапным возвращением боли, коль скоро член хоть на самое короткое время подвергнется влиянию воздуха. Обильное нагноение со всеми его иногда весьма неприятными последствиями значительно уменьшается, а вместе с тем и травматическая лихорадка. Весьма естественно, что процесс заживления совершается гораздо скорее и, что также немаловажное обстоятельство, сокращается скучное и несносно томительное пребывание в больнице.

Эти без всякого пристрастия приведенные выгоды, конечно, столь важны, что должны обратить внимание всякого на столь благодетельное, почти везде и всегда удобоприменимое средство.

Время, употребленное на исцеление всех ампутаций, за исключением оставшихся выздоравливающими в конце года, равняется 787 дням, что в общей сложности составляет на каждый случай порознь 65,58 дней. Если бы двойная ампутация голени не потребовала и двойного времени для излечения, то, конечно, срок оказался бы несравненно короче; с этим, впрочем, примириться нетрудно, приняв в соображение, что время 65 дней для излечения ампутации срок довольно умеренный. Из числа 17 больших операций 4 только имели исход смертельный. Рассматривая справедливо обстоятельства, бывшие причиной смертельного исхода этих 4 случаев, надобно сознаться в том, что по крайней мере трое из них находились при жизни уже вне пределов искусства, и потому не могут вменяться в вину способу лечения. Если далее обратить внимание и на то, что организм, в экономии которого член или орган расстроен и разрушен до того, что требует ампутации как единственного средства для продолжения жизни, должен быть сам по себе уже расслабленным, и что влияние кровавого способа лечения еще более должно способствовать к расслаблению, а вместе с тем и увеличить наклонность его к болезням, то с некоторым, мне кажется, правом счастливый результат может быть отнесен отчасти и к гомеопатическому, не раcстраивающему способу лечения.

Из числа упомянутых в таблице 10 резекций приходится:

Из них два имели смертельный исход, один по причине антонова огня, наступившего после резекции нижней челюсти, когда мягкие части все уже соединились per primam intentionem, но когда больной, старик сварливый, нетерпеливый и своенравный, в пароксизме злости сорвал ночью повязку, разодрал и расчесал ногтями лицо до того, что печальный исход был неминуемым последствием. Во втором случае, кончившемся также антоновым огнем, не было особенно явной причины для его появления. На излечение 8 остальных больных употреблено 387 дней, что в общей сложности составляет на каждый отдельный случай 48,37 дней. Показанием для операции были следующие органические болезни.

В сравнении с малым количеством случаев не только результаты, но и встретившиеся болезни представляют довольно интересного и поучительного для науки, и потому заслуживают более подробного описания.

Один случай osteosteatomatis верхней челюсти левой стороны у одной 19-летней крестьянки весьма хорошего, можно сказать, атлетического телосложения, где вся левая кость верхней челюсти была вынута частью пилой, частью же помощью долота; операция была сделана по способу Диффенбаха. Прилагаемые при сем рисунки (*См. таб. IV а, b и с. - ?????) показывают точнее всякого описания величину нароста и искривление лица перед и восстановленную его форму после операции. До совершенного выздоровления больной прошло 57 дней, большее количество этого времени ушло на заживление раны в полости рта, ибо рана на лице закрылась весьма скоро.

В августе 1858 года, т. е. через 13 месяцев по излечении больной, я имел случай видеть ее, приехавшую на торжество прибытия государя императора, она была в цветущем состоянии и совершенно в том виде, как она представлена на рисунке. С тех пор прошел еще год, она в начале зимы 1859 года, бывши в городе, зашла ко мне, и я вторично удостоверился в полном ее здоровье.

Другой случай относится к osteosteatom’е у нижней челюсти левой стороны, величиной с куриное яйцо, где соответственный кусок кости был извлечен с 5 зубами. Здесь тоже рана зажила без особенных припадков, и больной оставил больницу на 43-й день после операции. Здесь причина, вызвавшая болезнь, нисколько не соразмерна важному органическому изменению кости и показывает, как иногда достаточно ничтожной причины для развития скрытого расположения к известным болезням. У этого больного osteosteatoma образовалось вследствие гнилого и обломанного зуба, коего корень остался в челюсти.

Третий случай резекции нижней челюсти у 19-летнего весьма крепкого сложения молодого человека был предпринят для восстановления обезображенного лица косым сращением перелома. Обстоятельства, при коих совершился перелом нижней челюсти, слишком замечательны, чтобы умолчать о них.

Лет 18 с небольшим тому назад, когда больному еще было 8 месяцев от роду, матери его встретилась надобность выйти со двора; не желая оставить младенца одного дома, она посадила его в саночки и повезла с собой. Проходя по деревне, она встретила соседку, с которой разговорилась и взошла наконец к ней в избу, оставя младенца в саночках у ворот, рассчитывая остаться у соседки весьма непродолжительное время. Женская болтливость заставила забыть о времени. Между тем свинья, бродившая около саночек с младенцем, напала на него и укусила его так, что переломила нижнюю челюсть около подбородка, оторвала нижнюю губу от левого угла рта и повредила нижнее веко правого глаза. Крик младенца прервал разговор матери; она бросилась к нему, отогнала свинью, и тем спасла ребенка своего, хотя изувеченного, от смерти. По недостатку надлежащей помощи произошло не только неправильное сращение переломленной кости, но и нижняя губа с подбородком остались обезображенными. Вследствие косого сращения кости левая ее половина приняла почти горизонтальное положение и дала заключенным в ней зубам косое наружу выдающееся, направление. Правая же половина кости образовала на боковой части подбородка возвышенность в виде отростка. Достигнув 19-летнего возраста, молодой человек почувствовал желание жениться, но безобразие было причиной отказа всех невест. Операция была сделана следующим образом: после предварительного удаления четырех выдающихся наружу зубов соответствующая им почти горизонтально лежащая часть челюсти была отпилена ножевой пилой. Нижняя губа и подбородок были отделены совершенно от кости, и обнажена выдающаяся в виде отростка другая часть челюсти, которая также была отпилена той же пилой. Тогда только подбородок и губа могли быть приведены в нормальное положение и соединены с надлежащими частями после предварительного их оживления. Больной выздоровел в довольно непродолжительное время; об успехе операции можно судить, сравнивая рисунки, из коих один изображает состояние до операции, другой после нее. (См. таб. III а и b)????.

Резекция лучевой кости была сделана два раза. В первом случае по причине костоеды на правой руке 20-летней хорошего телосложения дочери сельского священника Костромской губернии. Операция была сделана по обыкновенному способу употреблением цепной пилы. Вынутый кусок лучевой кости имел 6 дюймов длины ((*) См. таб. VII. фиг. 1. b, а, с.)???. Следствием этого было восстановление свободного употребления руки, которая до того не могла служить больной ни при каких работах.

Другой, гораздо более интересный, случай резекции лучевой кости встретился у 18-летнего хорошо сложенного плотника, страдавшего год уже совершенной неподвижностью правой руки (ankylosis). Причиной болезни был поруб острым топором, который, разрушив мягкие части, сухожилия сгибающих и разгибающих пальцы мышц, лучевую артерию и сочленение лучевой кости с первым рядом костей запястья, остановился на локтевой кости. Товарищ больного, также плотник, подал ему первую помощь и остановил сильное артериальное кровотечение тем, что туго перевязал руку выше поруба шерстяным круглым шнурком, служившим ему поясом. Действительно, кровь остановилась, но туго наложенный пояс врезался до того, что через несколько дней соседние части на два дюйма в окружности поразились антоновым огнем, который, однако, дальше не распространился. Несмотря на то, рана от поруба и язва после местного антонова огня зажила в непродолжительном времени; следствием этого была неподвижность руки и сведение пальцев в кулак. При вступлении плотника в больницу после подробного осмотра оказалось, что большой палец имел еще некоторое движение, но что следующие три пальца, хотя подвижные в суставах, не повинуются воле больного и так же, как пятый, совершенно согнуты. На месте поруба, где находился толстый и твердый рубец, подвижность сочленения совершенно уничтожена, кожа и мягкие части приросли вдоль кости на довольно значительном протяжении, тонки и безжизненны; на месте наложения пояса рубец широкий, плоский, тонкокожий, с явной потерей субстанции. Хотя на первый взгляд казалось, что от операции большого успеха ожидать нельзя, но, с одной стороны, желание возвратить молодому ремесленнику употребление правой руки, с другой же убеждение, что совершенная потеря такой руки в случае неудачи не составила бы для него никакого ущерба, побудили меня к операции. Удалив посредством цепной пилы четырехдюймовой длины кусок лучевой кости, сросшийся с первым рядом костей запястья, тщательно сберегая мягкие части и сухожилия сгибающих мускулов, движение руки немедленно было восстановлено, причем большой и четвертый палец разогнулись почти совершенно без малейшего насилия, между тем как средний и указательный выпрямились недостаточно. Так как кожа, покрывавшая рану, как уже сказано выше, была весьма тонка и безжизненна, то наложение кровавого шва было невозможно, почему рана после предварительного наполнения сухой корпией была перевязана циркулярным бинтом, а рука погружена в сосуд с водою с 12° теплоты. В непродолжительном времени рана начала гноиться и по мере нагноения наполняться доброкачественной грануляцией, так что по окончании заживления, последовавшего через 2 месяца, подвижность ручной кисти совершенно восстановилась. Сведение указательного и среднего пальцев оставалось еще в прежнем положении, большой же, 4 и 5-й были не только совершенно выпрямлены, но и удобоподвижны.

Желая вполне окончить лечение, столь счастливо начатое, я сделал подкожное сечение жил (tenotomia) на сведенных еще пальцах, которые при употреблении небольшого ортопедического аппарата выпрямились совершенно, так что успех всего лечения справедливо мог заслуживать название блистательного. Выздоровевший оставил больницу на 77-й день после операции. Восемь месяцев спустя, я имел случай видеть одного из его товарищей, который сообщил мне, что он очень ловко по-прежнему работает топором.

Вторая резекция верхней челюсти была сделана по случаю перелома правой стороны челюстной кости, происшедшего от удара копытом подкованной лошади. Зубной отросток челюсти откололся весьма неровно с 4 находящимися в нем зубами, и повис на мягких частях, губы были значительно повреждены, и кровотечение было так сильно, что молодой и крепкого телосложения человек ослаб значительно. Отломанный кусок был удален разрезом мягких частей, но оставшийся край кости был так неровен и угловат, что неминуемо беспокоил бы даже после заживления. По этому неровности были сглажены пилой и кровотечение остановлено каленым железом. Больной выздоровел очень скоро.

Резекция костей пятки и плюсны предпринята была два раза по причине костоеды, в обоих случаях у женщин, из которых одна, 35 лет, довольно уже расслабленная, умерла вследствие антонова огня; другая, несмотря на то, что оцерация была гораздо труднее, перенесла ее весьма хорошо и выписалась совершенно здоровой на 60-й день после операции. Нога ее, несмотря на довольно значительное количество вынутых костей, сохранила свободную подвижность, так что больная ходила без малейшего затруднения.

К остальным случаям резекций, кроме уже сказанного в таблице, прибавить что-либо считаю излишним, ибо они, относительно хода или операции, не представляли ничего особенно интересного.

В течение 5 лет 6 раз было сделано вылущение (Exarticulatio) разных членов а именно:

Четверо из них выздоровели, двое же остались выздоравливающими к концу года.

Показаниями для операции были следующие болезни:

На излечение всех 4-х случаев употреблено 277 дней, что в сложности на каждый отдельный случай составляет 69,22 дней.

В обоих случаях вылущения ноги операция сделана по остеопластическому способу Пирогова. У обоих больных операция увенчалась блистательным успехом во всех отношениях. У одного из больных, вышедшего из больницы почти год тому назад, походка была настоль ровна, что он хромал весьма незначительно и не нуждался ни в какой подпоре; другой же, оставшийся к концу года, в настоящее время ходит, но с помощью палки, частью по непривычке, частью же по слабости после долговременного лежания. Такие результаты, кажется, неоспоримо говорят в пользу способа, который, конечно, совершеннее всех до сих пор известных и употребительных, как, например, Шопарта, Сейме, Гаранжо и других. Написать критический разбор этих способов сравнительно со способом Пирогова не согласуется ни с объемом, ни с целью настоящего труда; выставить же достоинство способа столь гениального и знаменитого изобретателя как Пирогов еще более будет неуместным; мне неизвестно, много ли нашла последователей операция, о которой идет речь, но мне кажется, что с ней достигнуто все, что хирургия может желать совершенного в этом случае.

Выгоды, происходящие для больного от этой операции, следующие:

1. Дается возможность к твердой походке.
2. Избегается употребление костыля и даже палки.
3. Язвы, упорные при лечении, являющиеся после обыкновенных операций и требующие иногда вторичного хирургического пособия, в этом случае никогда не образуются, и наконец,
4. Нога теряет весьма немного нормальной своей длины, так что при некотором навыке хромание весьма незначительно.

Эти преимущества, конечно, слишком красноречивы сами по себе и не требуют никакого теоретического доказательства. Производство операции вовсе не так трудно, как это казаться может по первому взгляду. Лоскут пятки с оставшейся в нем частью таранной кости весьма удобно приводится в соприкосновение с обнаженной от хрящей суставной поверхностью костей голени; сращение касающихся костяных поверхностей происходит быстрее, чем это вероятно по теории. Для соединения краев раны до сих пор мной был употребляем обвивной шов (sutura circumvoluta) с помощью довольно толстых карлсбадских игол. Он имеет перед узловатым то преимущество, что противостоит дольше прорезыванию при наступившем нагноении. Неподвижная клейстерная или гипсовая повязка также не была употреблена при вышеупомянутых случаях, полоски хорошего липкого пластыря и простой бинт совершенно достаточны. В обоих случаях были употреблены постоянные теплые ванны Лангенбека с превосходным успехом. Вполне сознаюсь, что два случая не могли обогатить опытностью настолько, чтобы дать право на применение такого лечения во всех случаях без исключения. Всякий из нас, для пользы человечества трудящийся, обязан сообщить все, что, по крайнему его разумению, покажется ему того достойным. При таком лечении я получил хороший результат — нет причины порицать его, от добра добра не ищут. Что касается до операции, то могу сказать довольно положительно, что при соответствующих случаях едва ли соглашусь избрать другой, кроме способа Пирогова, и для пользы страждущих искренне желаю, чтобы он распространился как можно более.

Из числа 4 остальных вылущений внимание заслуживает одно, предпринятое по причине карциноматозного перерождения мягких и твердых частей большого пальца левой руки у молодой весьма золотушной жены священника. Оба сустава большого пальца были поражены так, что развившаяся карниноматозная масса достигла значительного объема.

Вылущение в таком случае было единственным средством, подававшим надежду на выздоровление. Операция была сделана по способу Скуттетена овальными разрезами (Ovalarschnitt). Больная выздоровела без особенных болезненных припадков, кроме травматической лихорадки, и на 29-й день возвратилась домой.

По причине развившегося на большом пальце правой ноги Osteosteatom'a также было предпринято вылущение. Нарост, происходивший от нижней поверхности крайнего сустава, имел форму неправильного ромбоэдра, был покрыт тонкой, частью изъязвленной кожей и не позволял больному носить обувь. В первом суставе пальца образовалась неподвижность. Мацерированный в воде нарост ясно показывал происхождение свое от кости несколькими корешками.

Что касается до причин болезни, то больной не мог указать ни на что другое, как на трение обувью. Он еще находится в больнице выздоравливающим и, вероятно, скоро будет в состоянии отправиться домой.

 EXSTIRPATIONES    ОГЛАВЛЕНИЕ   OPERATIONES CATARACTAE ET PUPILLLAE ARTIFICILIS