Глава II
ИНДУКТИВНЫЙ МЕТОД В АНАЛИЗЕ ФАРМАКОТЕРАПИИ

Non fingendum aut excogitandum, sed
inveniendum quid natura faciat aut ferat.

Бэкон

Причину того, что терапия как дисциплина застыла на мертвой точке и что мы в общем не имеем рациональной терапии, нужно искать в том, что мы забыли основное правило методологии, которое можно формулировать следующим образом: во всякой дисциплине первым делом научного изучения является установление общего закона, которому подчинены более частные закономерности. Под последними в рассматриваемой нами области мы разумеем такие закономерности как, например, дигиталис помогает при таких-то и таких-то страданиях сердца, ртуть при сифилисе, ессентукская № 17 при таких-то и таких-то желудочно-кишечных болезнях, и т. д. И вот в то время как всякая наука сначала стремится найти законы явлений, а уже потом ищет причину или объяснение этого закона, мы ищем непосредственно причину явлений, вроде того, например, почему железо действует при анемии, почему дигиталис помогает при болезнях сердца и т. д. Между тем, если мы возьмем, например, самую основную из наших естественных наук — физику, то мы увидим, что она сначала устанавливает законы, скажем, закон Архимеда, Бойля-Мариотта и т. д., а потом уже пытается выяснить, почему это так происходит, что плавающее тело теряет в своем весе столько, сколько весит вытесненная им жидкость, или, далее, какие данные из молекулярной физики могут объяснить, что объем газа обратно пропорционален его упругости. Законы же устанавливала физика таким образом: после того, как путем опытов были определены такие частные закономерности, что такой-то газ при сжатии уменьшается в объеме на столько, а такой-то газ на столько, был выведен закон Бойля-Мариотта, и таким же путем был получен закон Гей-Люссака и многие другие.

Два слова по поводу упомянутых опытов: 1) эти опыты делались над теми веществами, для которых выводился данный закон, а не над сомнительными суррогатами их (как это, кстати, будет еще раз повторить, имеет место в терапии в экспериментах над здоровыми животными и людьми вместо больных); 2) выведены эти законы без всяких углубленностей в молекулярные процессы, о которых тогда, впрочем, и понятия не имели, и единственными орудиями здесь служили: а) наблюдение и б) весы и меры, и больше ничего. Наш минус в том, что мы не имеем для наших явлений весов и мер, и нам придется выводить законы только из наблюдений, но все же это не есть большое препятствие. Если мог быть выведен ряд биологических законов — напомним, например, про законы менделизма, — на основании одних наблюдений; если, мало того, могли быть выведены законы социологические, то, конечно, есть основание думать, что их можно будет найти и в области гораздо менее сложной.

Так или иначе, но кроме этого индуктивного метода у нас и другого выбора-то нет. Дедуктивный метод, т. е. исходящий, наоборот, из какой-нибудь определенной точки зрения, ни к чему нас не привел, как это показал упомянутый закон физиологической регуляции, который является плодом дедуктивного метода, ибо он исходил, как мы видели, из патофизиологических воззрений Claude Bernard'a. Впрочем, говоря вообще, естественные науки не терпят дедуктивного метода: их наиболее верное и надежное орудие — индуктивный метод, заключающийся, как уже упомянуто выше, в наблюдении фактов и получении выводов, вытекающих из анализа этих фактов. К этому мы и обратимся.

Применение индуктивного метода в вопросе, нас интересующем, будет заключаться в следующем: мы возьмем ряд наших лекарственных средств (и, прежде всего, те, которые у нас наиболее употребительны) и сделаем следующее сопоставление. Выпишем, во-первых, те болезни или болезненные синдромы, при которых они чаще всего употребляются, и, во-вторых, фактические данные, относящиеся к тому, что нам известно о действии этих лекарств, причем не столько нас будет интересовать действие этих веществ в фармакологических опытах на животных (хотя и это частично войдет в наше рассмотрение), сколько то, чтó обнаружила клиника в их действии на человеческий организм, будь то при умышленных или случайных отравлениях, или в качестве так называемого побочного действия лекарств (коему, кстати сказать, один германский ученый [Lеwin] посвятил даже специальную монографию).

Все данные этого рода и составят то, что носит название естественного эксперимента, который, понятно, по своему значению стоит неизмеримо выше эксперимента искусственного на животных, как это многократно утверждает никто иной, как Ив. Петр. Павлов.

Для большей наглядности сказанный материал расположен в два ряда: слева для каждого из рассматриваемых средств приведены его действия, причем для большей выпуклости не все, а лишь те, которые представляют специальный интерес для нас, а справа приведены те болезненные состояния, против которых данное средство употребляется.

Два слова еще об источниках, откуда взяты приводимые здесь фактические данные. В громадном большинстве случаев — из наших официальных руководств по фармакологии, остальная же часть из текущей литературы, причем все источники последнего рода указаны или в выноске к приложенной таблице, или в отделе примечаний, следующем за нею.

Таблица 1

Примечания к таблице

1. Хинин при ночном испуге был рекомендован проф. Филатовым ("Лекции об инфекцион. бол. у детей". 4 изд., стр. 425).

2. Для Меньеровой болезни, характеризующейся, как известно, шумом в ушах и головокружением, лечения не существовало до Charcot, который излечивал эту болезнь применением хинина по след. методу: он давал ежедневно в пилюлях по 0,1-0,6-0,8 сернокислого хинина; через 2-3 дня появляется сильное ожесточение шума в ушах, спустя 8–10 дней прекращают употребление хинина и тогда наступает улучшение. Через столько же дней возобновляют лечение, потом новый перерыв и т. д. до полного выздоровления.

3. "При amaurosis partialis fugаx назначаются малые дозы хинина" (Борисов "Записки по офтальмологии, составл. по лекц. проф. Беллярминова").

4. "Хинин, данный непосредственно перед приступом, вызывает, как это наблюдал Bretonneau, ожесточение его... Если большие дозы хинина даются ежедневно и долгое время, то появляется особый род лихорадки перемежающегося типа, принимаемый неопытными врачами за малярийную, и в первое время даже увеличивается объем селезенки" (Trousseau. Clin. Mod. Т. III p. 444–450).

В известном согласии с этим стоят новейшие, опубликованные на последнем бактериологическом съезде в Одессе данные А. И. Калмыкова, по которому повышение доз хинина у малярийных больных вызывает более частые рецидивы. Как известно, на съезде эти данные Калмыкова, основанные на наблюдениях над 4000 больными, произвели ошеломляющее действие; с нашей точки зрения, эти данные, в связи со старыми наблюдениями Bretonneau, лишь показывают, что в действии хинина против малярии, кроме его антипаразитарных свойств, есть еще какой-то плюс.

5. И. Ф. Зеленев наблюдал типичную розеолезную высыпь при интоксикации ртутью ("Прот. Харьк. дерм. и венер. о-ва", 24/V–1901; см. также "Р. ж. кожн. и вен. б.", т. 4, стр. 58).

6. "Мышьяк, классическое средство против lichen planus palmaris еt plantaris, вызывает аналогичные гиперкератозы на тех же местах" (Dubreuilh. Ann. de derm. et de syphil. 1902, №3).

7. Lаssar, давая внутрь sol. Fowleri, наблюдал, что канкроид лица регрессировал (Huchard. Терапия в 20 средств., стр. 234–230).

8. "Liq. ferri sesqui chlorati, попадая в желудок, вызывает сильное желудочное кровотечение" (Meyer "Подача первой помощи", стр. 143).

9. "В больших количествах, — говорит Trousseau ("Клин. л.", т. II), — железо у здоровой женщины вызывает прекращение регул, в то время как у хлоротичек оно восстанавливает менструации".

10. "Салициловый натр при подагре вначале вызывает значительное увеличение всех плотных веществ... способ действия его при подагре довольно трудно поддается определению" (G. Lyon "Руков. к клин. терапии". Т. II, стр. 569).

10а. Интоксикация наперстянкой, по данным новейших исследований, вызывает поражение пучка Towara.

"Если бы кто-нибудь, — замечает Н. И. Пирогов, — стоял у кровати больного, страдающего рожей головы... (красное опухшее лицо, сильный прилив крови к голове, полный очень напряженный пульс, горячая сухая кожа), то он, наверное, был бы убежден, что не может быть ни одной болезни, которая бы так настойчиво требовала кровоизвлечения (а не назначения камфоры). И тем не менее после 6–7 приемов камфоры по 0,12 наступает поразительное улучшение" (цит. по Binz'y, стр. 39–6).

12. Binz (p. 104), указывая, что "картина бромизма сильно напоминает тяжелую неврастению", замечает вместе с тем, что объяснить действие NaBr при неврастениях он отказывается.

13. "Йод в значительных дозах вызывает токсический катар дыхательных путей, а при астме в малых дозах он лечит специфический астматический катар" (проф. Голубов "О бронх. астме", 1898).

14. "Hedinger доказал, что КJ вызывает артериальные заболевания у кроликов, и эти опыты подтвердили Biland, Loch, Kreisch, Kalamkarow" (Frenkel. "Gaz. med. de Paris", 15 juin 1909). Что касается мнения школы Romberg'a, что йод действует при заболеваниях сосудистой системы тем, что понижает вязкость крови, то оно было опровергнуто Determann'oм (Burwinkel. Артериосклероз. "Прил. к Вр. газ." 1927, № 6).

15. Йод может вызвать острый тиреоидит: случаи Sellei (Arch. f. Dermat, и. Syphil. Вd. 62), случаи Marott'a и Гундотова (4-ое засед. дерматол. секции Пироговск. съезда 1904).

16. По данным Steckеl'я ("Wien. m. W." 1900 № 32–35) все antipyretica у нормального человека вызывают повышение t°. Равным образом и Н. П. Кравков в своем руководстве упоминает о том, что Antipyrin, данный в большом количестве, вызывает у здорового человека повышение t° на 0,5.

17. Trousseau, рекомендуя щелочи при малярийной кахексии, делает следующее замечание: "Есть ли что-нибудь более ненормальное, более противоречащее химическим теориям, как давать пациентам, кровь которых находится в высоком состоянии разжижения, щелочи, считающиеся самым сильным разжижающим средством?" ("Клин. л." т. II стр. 390).

18. "Эрготин предлагается как средство против tabes'a, несмотря на встречающуюся эрготиновую tаbes" (Strumpell. "Руков. к внутр. патологии". Спинная сухотка).

19. Trousseau (l. с. т. II, р. 478) напоминает, что Boerhaave считал Аrgent. nitric. сильным слабительным.

20. Аrgent. nitric. может вызвать типическую картину (Zabel Inaug-Desert. 1903 цит. по "Р. ж. кож. и вен. б.", т. 8, стр. 173).

21. Как известно, пробовали объяснить действие больших доз атропина при запорах его угнетающим действием на тормозящие приборы кишечника, но нельзя отрицать ведь и того, что те же дозы угнетают и Ауэрбахово сплетение.

22. При кожных страданиях сера применяется не только наружно, но и внутрь (Thimm. "Therapie d. Hautkrankh." S. 306).

23. При катаральных поносах Trousseau (l. с. р. 476) "не знает лучших средств, как слабительные" (и в частности сернокислые щелочи). При дизентерии X Sulfur, рекомендованное французскими авторами, оказалось в нашем опыте наилучшим средством (Н. М. Рудницкий "Врач газ." 1916). То же относится и к каломелю.

24. Ипекакуану применяет с успехом при хронических поносах Ditnlafoy ("Рук. внутр. патол." т. I, стр. 193); также в виде доверова порошка ее применял Филатов при детских поносах.

25. Ипекакуана, которая на месте ее родины носит название противодизентерийного корня, широко применяется при дизентерии во Франции (или 2–3 дня в больших дозах, или длительно в виде пилюль Segond'a). Новейший препарат "эметин", применяемый с успехом при дизентерии (и не только амебной), есть алкалоид, извлеченный из той же ипекакуаны.

26. "Введенный в большом количестве адреналин вызывает очень сильные кровотечения из слизистых оболочек" (Коренчевский. "Лекц. по общей патологии", стр. 312).

27. "В больших дозах, — говорит Langleу ("Автономная нервная система", 1925, ч. 1-я), — адреналин вызывает (в мышцах) явления, подобные утомлению. Разбавленные же растворы адреналина по Dessy и Grandis, способствуют скорейшему восстановлению утомленного мускула".

28. Настойка шпанских мух, по Lanсereaux, "есть единственное средство... для заболеваний почечного эпителия, она так же хорошо действует при эпителиальных нефритах, как йод при интерстициальных. (Gaudier et Gаulois. "Терапия болезней почек"). Спустя 20 лет ("Tribune med.", цит. по "Пр. вp.", 1909 № 23) Lanсereaux настаивает на этой терапии, утверждая, что "кантаридная настойка, в большой дозе разрушающая почечный эпителий, в дозе менее высокой благоприятно влияет на почечный процесс".

29. "Хлористый кальций, являющийся токсическим веществом для сердечной мышцы, впрыснутый в небольшой дозе, восстанавливает при мерцательной аритмии нормальную работу сердца" (Коренчевский. "Лекц. по общ. патол.", стр. 102).

30. Креозот в опытах Gimbert'a давал гиперемию в легочных очагах, даже с кровоизлиянием.

31. В статье под заглавием "Окситерапия при эпидемическом энцефалите" ("Клин. мед.", 1927. № 5) проф. Сепп и его сотрудники указывают на благоприятное действие, полученное ими от применения марганцовистокислого калия при этом страдании. Правда, они сводят это на окситерапию, но действительно ли это так, это, конечно, вопрос: история медицины знает множество случаев, когда средство назначалось при определенной болезни ввиду тех или иных соображений и действительно оказывалось полезным при ней, но потом выяснялось, что способ-то действия был совершенно иной, как это вытекает хотя бы из данных нашей первой главы. То же, конечно, возможно и в данном случае, но так или иначе, факт тот, что, по данным проф. Сеппа, марганцовистокислый калий дает известный успех при хроническом энцефалите — именно при том страдании, которое, по данным проф. Гринштейна, вызывает патологоанатомическую и клиническую картину хр. энцефалита.

Подчеркнем, что это 31-ое примечание является единственным. пунктом, когда мы в данной таблице позволили себе немного остановиться на анализе факта; вообще же говоря, как в этой таблице, так и в примечаниях к ней, мы являемся только собирателями фактов, нисколько не вдаваясь в их оценку, рациональность назначения и т. д.

Из приведенной таблицы, представляющей собою сопоставление 68 случаев применения наших средств, намечается странная на первый взгляд закономерность, а именно: каждое из этих средств назначается при тех же симптомокомплексах или страданиях, которые оно способно вызвать само по себе.

К этим 68 случаям нашей таблицы нужно еще прибавить те три случая, которые остановили на себе внимание Bier'а, а за ним и всего ученого мира (хотя, кстати сказать, в "море" нашей таблицы они играют незаметную роль); это будут йод, вызывающий серозный ринит и успешно действующий при насморке, эфир, вызывающий бронхиты и с успехом назначаемый при них, и, наконец, sulfur jodatum, столь успешно действующий при фурункулезе.

И, пожалуй, сюда еще можно присоединить весьма любопытные данные о наркотиках, действие которых по принципу физиологической регуляции, казалось бы, менее всего возбуждает сомнение. Тем не менее Anstie [18], рассматривая фармакологическое действие опия, делает следующее замечание: "В странах, где опий производится, он употребляется в народе с совершенно другими целями, чем для вызова сна, ибо он является быстрым и сильным возбуждающим средством... когда опий действует как следует, то нельзя заметить ни следа наркоза". Равным образом Goldscheider (в своих рассуждениях на счет Reiztherapie [19]) указывает, что "даже наркотики имеют раздражающее действие".

Оставляя пока без разрешения вопрос, действительно ли данная закономерность, прослеженная, как мы видим, в свыше чем 70 случаях, является таковой, или же это простое совпадение, простая случайность, обратимся теперь к рассмотрению наружной лекарственной терапии.

НАРУЖНАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Здесь будет идти речь о средствах, применяемых при поражениях кожи с одной стороны, и различных катарах слизистых, будь то горло, нос, ухо, соединительная оболочка век, уретра мужская и женская и т. д. с другой. Средствам, употребляемым при кожных страданиях, приписывается в большинстве случаев так называемое "шелушащее действие", представителями же противокатаральных средств являются, во-первых, препараты цинка, серебра и других металлов (цинк, сульф., аргент. нитрикум и т. д.), которым приписывают вяжущее действие, и, во-вторых, препараты ртути, йода, карболовой кислоты с ее дериватами, которые должны иметь бактериеубивающее действие.

Вряд ли, однако, можно согласиться с такими объяснениями действия указанных средств. В самом деле, если дерматологи говорят о "шелушащем" действии некоторых своих средств, то нужно иметь в виду следующее: шелушение по существу есть только проявление усиленного разрастания эпителия с ороговением верхних слоев последнего, и таким образом шелушение приходится рассматривать не как фактор лечебного воздействия, а как проявление целительных процессов в corium'e, которые возникли в силу той или иной нам неизвестной причины и спутником которых (или в силу которых) является в числе прочего усиленное разрастание эпителия с его натуральным последствием ввиду слущивания поверхностных ороговевающих слоев.

Тем более возражений встречает теория "вяжущего действия", в силу которого упомянутые выше препараты металлов должны связывать выпотевающий при катарах белок. Ведь нельзя же выпотевание белка здесь рассматривать как сущность страдания: оно есть последствие возникшего воспаления в слизистых, и вряд ли можно думать, чтобы средство, направленное против последствия (которое к тому же при свободном стоке отделяемого вовсе не обременяет организм), имело благотворное действие на сущность страдания. Теперь о бактериеубивающем действии, которое приписывается как этим средствам, так тем более препаратам сулемы и карболовой кислоты; если даже предположить, что сказанные катары зависят от заселения слизистой бактериями (что, между прочим, многими оспаривается и вообще для большинства случаев сомнительно), то не нужно забывать, что у нас нет достаточно убедительных доказательств в пользу проникающего глубокого действия этих средств. Если же обратить внимание на то, что все сейчас перечисленные средства имеют сильное раздражающее действие, т. е., приложенные не в очень слабом разведении к слизистым, сами вызывают катар (нередко поэтому они классифицируются в рубрике irritantia), то невольно напрашивается предположение, не имеет ли место и здесь тот же закон, который как будто намечался для лекарственных средств, принимаемых внутрь. Некоторые вдумчивые клиницисты так и трактовали дело; так, Unna сознательно лечил хроническую экзему переводом ее в острую; далее, говоря о цинковом растворе, употребляемом при конъюнктивите и уретрите, Филатов делает следующее замечании: "Это делается с целью вызвать воспалительный процесс и превратить специфическое воспаление в простое". При гонорейном конъюнктивите назначается с успехом арг. нитрикум, который, как это видно из нашей таблицы, обладает свойством вызывать воспаление слизистых именно бленоройного характера.

Такой же характер, по-видимому, имеют и те мази и растирания, которые мы употребляем при различных так называемых ревматических страданиях или просто при болевых ощущениях в тех или иных местах тела. О тех мазях, в которые входят наркотики и которые, как предполагается, должны "успокаивать" нервные окончания, мы сейчас не будем говорить, чтобы не осложнять вопроса (напомним лишь про мнения о них Anstiе и Goldscheider'a, приведенные выше), и остановимся на мазях и растираниях, не включающих оные. Возьмем для примера из справочника следующие два растирания: Clorof. 4, 0. Spirit. aromatici 15,0, Ol. Hyosciami 40,0 и другое: Camphorae tritae 3,0, Aceti, Ol. therebinth 15,0: первое из них в справочнике рекомендуется как "успокаивающая мазь", а второе как "раздражающая". Действительно ли имеется такой антагонизм между ними? Если мы проанализируем первую мазь, то мы в ней найдем хлороформ, который, как известно, для кожи является значительным раздражителем, и спирт, о котором нужно сказать то же самое, т. е. эта мазь содержит в себе довольно значительные компоненты раздражающего характера. И поэтому отличие ее от второй мази со скипидаром и уксусом лишь качественное, т. е. она вызывает раздражение меньшее, чем вторая мазь; употреблять же мы можем обе в одних и тех же случаях с той разницей, что первую мы будем употреблять у субъектов истощенных, слабых, с повышенной рефлекторной возбудимостью, у которых очень легко может получиться перераздражение, а вторую у субъектов грубых, торпидных, с толстой загрубелой кожей, где нужно уже большое раздражение, чтобы получить целебный рефлекс. (Заметим что целебный смысл подобных раздражений кожи, поскольку, конечно, не имеется дело с веществами, проникающими через поры кожи внутрь ее, мы видим в тех рефлекторных процессах, которые возникают в данном участке как последствия раздражения [см. об этом подробнее в нашей "Кварцевой лампе", 3 изд., 5 глава]).

Что касается тех мазей, которые применяются при кожных страданиях, то непременное участие в них резорцина, ихтиола, цинка — обычных ингредиентов этих мазей, а иногда и хризаробина, достаточно убедительно показывает раздражающий их характер, и то же доказывается для кожных изъявлений наличием Аrg. nitric. в особо полезной для них (в случае плохого заживления) известной мази Микулича. И даже знаменитая "успокаивающая раздражение" Ungudiahylon Hehrae, где действующим началом является свинец, по существу действует по принципу раздражения, как это видно из того, что в свежих случаях экземы она раздражает последнюю и ее приходится тогда разводить, добавляя сюда вазелин.

Данный отдел о лекарственных средствах, внутренних и наружных, будет уместно закончить цитатой из некролога, посвященного Труссо его учеником известным Pidoux, который следующим образом формулирует заслуги и новшества этого знаменитого клинициста: "...Какая это была новость и какое благодеяние — лечить острые катары пищевых путей рвотными средствами, острый катар кишок и особенно дизентерию — слабительными, острые офтальмии — местными раздражающими, как, например, Arg. nitr., тяжелые ангины — заместительными воспалениями при помощи самых активных прижигающих, острые катары дыхательных путей — ипекакуаной и смолами, пневмонию — рвотным камнем; хронические поражения кожи, которые делались застарелыми от мягчительных местных средств, устранялись быстро применением общих или местных раздражающих; далее, эрготин при хронических метритах, стрихнин при хорее, висмут при атонических катарах толстых кишек — вот силы, которые Труссо восстановил на руинах терапевтики".

Мы привели эти данные о Труссо с целью показать, что уже в прошлом столетии все назначения этого знаменитого клинициста производились по принципу вызывания лекарственными агентами тех страданий, против которых они назначались. Если к этим данным мы присоединим данные того анализа, которому мы подвергли 35 наиболее употребительных наших внутренних средств (в свыше чем 70 видах их применения) и затем целый ряд опять-таки наиболее употребительных наружных средств; если мы подчеркнем, что подошли к этому анализу без всякой предвзятой мысли, а именно строго индуктивно, то вывод может быть один: факты (т. е. индукция) показывают, что при самых различных страданиях успешное действие оказывают те фармацевтические средства (как наружные, так и внутренние), которые обладают свойством в соответственных дозах вызывать эти страдания или, чтобы выразиться более осторожно, вызывать болезненные явления, характеризующие данные страдания.

Уловив таким образом известный принцип или закон в действии лекарственной терапии, мы в следующей главе подвергнем тому же индуктивному анализу два других существенных вида нашего лечения — терапию физическую и биологическую.

ПРИМЕЧАНИЯ

[1] Hollilnder, "Berl. Kl. W." 1902 № 30
[2] Marschall, "Edinb. Med. J." Aug 1903
[3] Шустров, цит. по Яновскому, "Общая терапия".
[4] "P. Ж. к. и вен. 6.6." том VI, стр. 254, там же Soc. de derm. et de Siphil. Dec. 1902.
[5] "Mon. f. prakt. Dermat." Bd. 34.
[6] Trousseau. "Клин. л." Т. II.
[7] Cast. Lyon. "Руководство к практич. терапии", т. II, стр. 18.
[8] Binz, стр. 398
[9] Ibid., стр. 108.
[10] Ibid.
[11] Trousseau. "Клин. л.", вып. II, стр. 379, ссылка на опыты Claude Bernard'a.
[12] Huchard. "Терапия в 20 средствах".
[13] Klemperer. "Уч. внутр. медицины", Киев.
[14] "Мед. обозр." 1906, № 7.
[15] S. с., стр. 76.
[16] Гринштейн и Попова. Действие марганца на нервную систему. "Врач. дело", 1928, № 23–24.
[17] Сепп и др. "Клин. мед.", 1927, № 5.
[18] Anstie. On stimulants and narcotics. Цит. по Day "Головные боли", русск. перев.
[19] "Z. f. d. ges. phys. Ther." 1925.

 ГЛАВА I    ОГЛАВЛЕНИЕ   ГЛАВЫ III–IV