Д-р Морис Беддоу Бейли (Англия)

Морис Беддоу Бейли

История полиовакцины Солка

Лондон, 1956

Перевод Ирины Соколовой (Новосибирск)

Вакцина "Каттер" небезопаснаНе первая негодная вакцинаТрезвое подведение итоговОтчет ФрэнсисаСтатистические ошибкиЗаявления о вакцине СолкаОтрезвляющая критикаМетодика д-ра СолкаИммуногенность вакцинФормирование антител и иммунитетУбитый вирус и ослабленный вирус

ВАКЦИНА "КАТТЕР" НЕБЕЗОПАСНА

Как уже упоминалось, большинство случаев имели место после прививки вакцины Солка производства "Каттер", но последующие отчеты лабораторных испытаний были вначале противоречивы: министр здравоохранения заявил, отвечая на вопрос в палате общин (17 июня 1955 года), что

объяснение инциденту с вакциной "Каттер" до сих пор не найдено, но вполне возможно, что некоторые партии содержали живой вирус.

Lancet (11 июня 1955 года, стр. 1207) писал в редакционной статье:

Наиболее вероятным объяснением является то, что некоторые вакцины содержали живой вирус полиомиелита, который не был полностью инактивирован после обработки формальдегидом.

Во всяком случае в отличие от одного доклада, в котором говорилось о неудачной попытке выделить вирус из вакцины "Каттер" (полностью отрицательный лабораторный результат), в более убедительном докладе Луиса П. Гебхардта, профессора бактериологии и директора лаборатории исследования полиомиелита в Университете штата Юта, утверждалось, что он нашел живой вирус в образцах вакцины "Каттер". Это было подтверждено д-ром Шееле в заявлении по телевидению.

В докладе, опубликованном Службой здравоохранения США (Lancet, 18 июня 1955 года), среди туманного технического многословия содержится четкое заявление о том, что в процессе производства формалин, используемый для инактивации, часто не достигает мельчайших частиц живого вируса. Вместе с несколькими другими обстоятельствами, связанными с развитием заболевания среди привитых детей, это привело к выводу о том, что вакцина "Каттер" могла содержать живой вирус. Не может быть никаких сомнений, что так и было на самом деле.

В этом докладе также было раскрыто, что некоторые из шести производителей, имевших лицензию на изготовление вакцины Солка, имели обескураживающий опыт обнаружения активного вируса — в одном случае он был найден в четырех из шести проверяемых партий — в вакцине, хотя та должна была быть безопасной и готовой к использованию.

В ходе изучения производства вакцины "Каттер" выяснилось, что вместо того, чтобы тестировать каждую партию вакцины перед ее отправкой, делались только выборочные проверки. Это выглядело как преступнейшая халатность среди иных, заслуживающих максимально сурового порицания. Так или иначе, но специалисты Службы здравоохранения Соединенных Штатов, проводившие расследование производства, тестирования и рассылки вакцины "Каттер" после этого самого постыдного провала, принесшего страдания и тревогу в миллионы американских домов, настаивали на применении максимально строгих мер безопасности, прежде чем эта и любая другая вакцина различных фирм могут быть разрешены для широкого использования. В Time (6 июня 1955 года) язвительно прокомментировали:

Чем больше власти гордились новыми испытаниями, тем больше (неявно, по крайней мере) они осуждали старые.

Не добавляет уверенности сообщение, опубликованное в New York Times (8 июня 1955 года), о том, что Главный хирург США Шееле заявил на конференции Американской медицинской ассоциации в Атлантик-Сити, что вакцина Солка трудна в производстве и что невозможно доказать безопасность ни одной партии до прививания детей.

Объяснение этому поразительному заявлению можно найти в словах городского санитарного врача Милуоки в Висконсине, сказанных в мае 1955 года, когда речь шла об испытаниях безопасности на обезьянах:

Ткани обезьян не обязательно являются сопоставимыми с тканями человека в этом отношении. Это подтверждается тем фактом, что для создания хорошего ответа в виде антител к полиомиелиту у людей нужно гораздо меньше инактивированного вируса, чем для обезьян.

Другими словами, обезьяны не так чувствительны к вирусу, как люди.

Д-р Шееле также сообщил (Lancet, 4 июня 1955 года) — читатель должен приложить все усилия, чтобы примирить между собой эти два утверждения, — о безопасности всех вакцин Солка, производимых другими американскими компаниями; ожидалось, что в ближайшее время возобновится массовая иммунизация детей. Правительство намеревалось привить 57 млн человек до августа 1955 года.

НЕ ПЕРВАЯ НЕГОДНАЯ ВАКЦИНА

Вероятно, лишь немногие вспомнят, что двадцать лет назад д-р Дж. П. Лик, впоследствии главный врач Службы здравоохранения США, сообщил о 12 случаях полиомиелита у детей, которые были привиты химически обработанной вакциной против полиомиелита. Заболевание началось через 6-14 дней после первой или второй инъекции. Пятеро умерли, у троих остался тяжелый паралич. Д-р Лик, который писал для Journal of the American Medical Association (1935, 105, 2, 152), добавил следующий комментарий:

Многие врачи сочтут, что эти случаи делают сегодня нежелательным дальнейшее использование вируса полиомиелита для вакцинации людей.

Тогда использовалась одна из двух тестировавшихся вакцин: вакцина Кольмера, инактивированная 1% рицинолеатом натрия, и вакцина Броди с 0,1% формалином. От обеих вакцин, по данным British Medical Journal (13 марта 1954 года, стр. 636), отказались.

Даже British Medical Journal (4 апреля 1936 года) заявил в редакционной статье, что

вероятно, эти несчастья отложат дальнейшие попытки такого рода на значительное время. То, что такие попытки были вообще предприняты, объясняется исключительно энтузиазмом заокеанской общественности в отношении специфической иммунизации.

Заключение редактора:

Таким образом, нужно быть смелым человеком, чтобы предложить возобновить наступление на эту проблему в клинической области.

Он недооценил короткую память общественности, ее внушаемость благодаря хорошо продуманной пропаганде в прессе, а также косность узкого мышления научных работников.

ТРЕЗВОЕ ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ

Краткое и трезвое суждение об этой катастрофе было лучше всего высказано в Medical World News Letter (июнь 1955 года), официальном издании Союза практикующих врачей, которое рассылается всем врачам общей практики национальной Службы здравоохранения. Под заголовком "Что мы думаем" редактор пишет:

Из печальной истории в США с вакциной Солка от полиомиелита следует извлечь тот полезный урок, что новое терапевтическое мероприятие фундаментального значения нельзя начинать до тех пор, пока не будут рассмотрены все возможные медицинские и социальные последствия.

Три месяца назад газеты по всем США праздновали одно из величайших медицинских открытий нашего времени и приветствовали окончательную победу над полиомиелитом. Действительно, звучащие заявления казались достаточно хорошо обоснованными, хотя были слышны и более осторожные голоса. Служба здравоохранения США разрешила коммерческое производство и смягченные стандарты тестирования безопасности. Тем временем широкая пропаганда создала универсальный спрос на вакцину. Было проведено масштабное вакцинирование с катастрофическими результатами для семей, число которых было далеко от незначительного. Среди привитых было более 100 случаев полиомиелита и, что важнее, имелись 60 случаев среди их непосредственных контактов. Нет никаких сомнений в том, что болезнь распространялась через вакцину. Американские эксперты согласны с тем, что очень трудно обеспечить полное уничтожение живого вируса в культурах.

Эти неудачи были бы почти терпимы, если бы новое поколение получало постоянный иммунитет к болезни. На деле же нет никаких доказательств того, что создается прочный иммунитет. Существуют теоретические основания полагать, что это не так.

ОТЧЕТ ФРЭНСИСА

С другой стороны, мы должны принять во внимание, хотя и критически, отчет Фрэнсиса. Д-ру Томасу Фрэнсису было поручено оценить цифры, представленные д-ром Солком в качестве результата его сложного и широко планируемого эксперимента по введению детям этой вакцины. Д-р Фрэнсис занимает должность директора Центра экспертизы полиомиелита в Мичиганском университете, и его доклад, бывший весьма благоприятным для вакцины, был представлен 12 апреля на конференции 500 врачей и ученых в Энн-Арборе в Мичигане.

Лишь эксперт по статистике мог бы оценить результаты тестов, сделанных в 44 штатах с участием почти 2 млн детей. Такие авторитетные статистики как Брэдфорд Хилл и покойный Мэйджор Гринвуд указывали, что существует много источников ошибок, которых следует избегать при проведении сравнений между группами привитых и непривитых. Только тщательное изучение всех соответствующих факторов позволит решить, сопоставимы ли группы в этих испытаниях во всех аспектах, помимо одного конкретного.

СТАТИСТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ

В любом случае из отчета Фрэнсиса явствует, что в одной большой группе испытуемых привитые дети были не того же возраста, что контрольные непривитые дети. British Medical Journal (30 апреля 1955 года) обратил внимание на эту сомнительную уловку, охарактеризовав ее как "спорную". Точная цитата:

Неверно было бы предполагать, например, что при отсутствии прививок опыт с детьми второго класса будет в среднем таким же, что с детьми первого и третьего классов. Еще более серьезная систематическая ошибка заключается в отборе детей второго класса, чьи родители согласились на вакцинацию.

Среди статистиков, принимающих участие в подобных оценках, признаётся, что социальное положение и уход за детьми в согласившихся на прививки семьях могут быть в целом выше, чем в контрольных группах, и что это может повлиять на обоснованность выводов.

Другим источником ошибок, который если и не ускользнул от внимания д-ра Фрэнсиса, то во всяком случае избежал упоминания в его докладе, является факт, зафиксированный в The Times (13 апреля 1955 года), что ни один ребенок не рассматривался как привитый, пока не было сделано два укола вакцины. Это означает, что если полиомиелит развивался после первой прививки и до того, как была сделана вторая, то ребенок автоматически регистрировался как непривитый. Если так происходило на самом деле, то очевидно, что любые выводы на основе цифр Фрэнсиса должны быть признаны недействительными.

ЗАЯВЛЕНИЯ О ВАКЦИНЕ СОЛКА

Даже если принять доклад Фрэнсиса и его выводы как они есть, представляется очевидным, что защита, обеспечиваемая вакциной, отнюдь не соответствует широкомасштабным заявления в заголовках и на первых страницах сообщений мировой прессы. Сам д-р Солк, составивший независимый отчет о собственном открытии, заявил, что он уверен, что вакцина потенциально эффективна почти на 100% и может принести полную победу над полиомиелитом.

Одна из наиболее подхалимских статей была написана Алистером Куком и опубликована в Manchester Guardian (16 апреля 1955 года). В ней Алистер Кук поведал о "дне радости" после "крупнейшей новости за многие годы мирного времени", сенсационно появившейся в десятую годовщину смерти Рузвельта и

оттеснившей все внутренние и внешние проблемы, от нового британского кабинета и Формозского пролива до мыслей Верховного Суда о сегрегации и перспективах летнего урожая... Ничего, кроме свержения коммунистического режима в Советском Союзе, могло бы вызвать такое же ликование у очагов и в домах Америки, какое вызвало историческое объявление в прошлый вторник, что 166-летняя война против паралитического полиомиелита почти наверняка закончена.

Он также сообщил, что

объявление об улучшенной вакцине Солка было сделано драматически вовремя. Церемония в Энн-Арборе была организована для ведущих врачей в области здравоохранения и экспертов по полиомиелиту. Но она транслировалась по телевидению на медицинскую аудиторию из 54 000 врачей по всем Соединенным Штатам и ​​Канаде... Эта ученая аудитория ждала доклад д-ра Томаса Фрэнсиса-мл., который руководил негласной проверкой эффективности серии испытаний применительно к комплексной статистической выборке, о новой тривакцине против полиомиелита... В течение двух часов после заявления д-ра Фрэнсиса о том, что новая вакцина Солка является "безопасной, мощной и эффективной", Национальный институт здоровья, подразделение Службы здравоохранения Соединенных Штатов, выдал официальную лицензию. Миссис Овета Кальп Хобби, министр социального обеспечения, дала шести фармацевтическим компаниям, которые производили вакцину, зеленый свет на ее распространение по всей стране в соответствии с законами международной торговли. "Это удивительный день для всего мира", — провозгласила она, имея на то основания.

Он отметил, что правительство намерено привить 57 млн людей в период с апреля и до середины лета.

Вообще, исходя из данных, представленных в докладе Фрэнсиса, наиболее эффективно вакцина действовала против бульбоспинальной формы заболевания с эффективностью от 81 до 94%. Эффективность защиты от паралитической формы была намного ниже: от 39 до 60%. В отношении непаралитической формы существенной разницы между привитыми и контрольными группами не было, а мы должны помнить, что даже эти мягкие случаи могут стать распространителями болезни среди контактов. Эти цифры (цитируемые из Lancet, 23 апреля 1955 года, стр. 851) вряд ли указывали на то, что "война против паралитического полиомиелита почти наверняка закончена".

ОТРЕЗВЛЯЮЩАЯ КРИТИКА

Комментарий д-ра А. М. Пэйна из ВОЗ, безусловно, был обоснован и полезен. Manchester Guardian (14 апреля 1955 года) цитирует его:

Полиомиелит не побежден. Мы не знаем, как долго длится эффект; мы не знаем, будет ли это работать у детей раннего возраста; мы не знаем, эффективна ли вакцина в других условиях; мы не знаем, как лучше ее использовать. Мы знаем, что производство этой вакцины связано с множеством сложных проблем.

Печальные события последних нескольких месяцев показали, насколько верным было его последнее утверждение.

Американский корреспондент уместно заметил в Lancet (14 мая 1955 года, стр. 1019):

Есть много отрезвляющих фактов; например, вне всякой связи с вопросом о зараженных партиях вакцины, многие привитые дети заболеют полиомиелитом, так как в докладе Фрэнсиса говорится, что вакцина эффективна не более чем у 60-90% получивших ее.

МЕТОДИКА Д-РА СОЛКА

Следует отметить, что первая инъекция вакцины Солка дает, как он заявил, только частичную иммунизацию. Полную защиту дают только три инъекции. Д-р Солк рекомендует, чтобы интервал между первыми двумя дозами был от 2 до 3 недель; третья доза должна быть введена ​​7 месяцев спустя. Согласно Lancet (28 мая 1955 года), Министерство здравоохранения США утвердило такой порядок. Эти инъекции делаются внутримышечно и, как представлено в докладе Фрэнсиса, после них следует несколько реакций: частота возникновения незначительных реакций составляет 0,4%, сильных — 0,004%.

Редактор Lancet (23 апреля 1955 года, стр. 851) напомнил нам, что

недостатком этой формы вакцинации является то, что создаваемый иммунитет не сохраняется надолго. Анализы крови, сделанные через пять месяцев после прививки, указывают на некоторое присутствие антител, но со снижением их титра, особенно у детей, получивших вакцину из "плохих" партий (предположительно, любая вакцина, которая не делает то, что должна, будет названа плохой; напрашивающаяся отговорка, но будут ли применены меры против фирм-производителей? крайне маловероятно); как сообщают, Солк сказал, что дети, привитые в прошлом году, должны получить повторную прививку в этом.

Он продолжил

Если будет установлено, что вопреки надеждам Солка, уровень антител не сможет поддерживаться без серии ревакцинаций, то возникнет серьезная проблема. Будет ли необходимо делать инъекции каждый год, и если да, то как долго? Если инъекции будут делать регулярно в течение нескольких лет, для миллионов детей риск возникновения аллергических реакций на ткани почки обезьяны будет становиться все серьезнее. Пока что мы не видим никаких причин, чтобы беспокоиться на этот счет меньше, чем шесть месяцев назад.

ИММУНОГЕННОСТЬ ВАКЦИН

Читатель отметит, что во многих докладах о вакцине Солка часто используется слово "иммуногенность", подразумевающее стимуляцию антител в крови вакцинированных детей. Возможно, необходимо объяснить, что когда вакцина объявляется сильной, это означает, что исследование крови после вакцинации указывает на присутствие антител, которые считаются показателем степени иммунности у данного лица.

В предварительных экспериментах на обезьянах было установлено, что после вакцинации последних повышенная устойчивость к последующему инфицированию вирусом может быть соотнесена с уровнем антител, присутствующих в крови. Следует отметить, однако, что это не будет основанием для вывода, что наличие высокого титра антител в крови или сыворотке человека указывает на наличие защиты от полиомиелита.

ФОРМИРОВАНИЕ АНТИТЕЛ И ИММУНИТЕТ

Ошибочность предположения о том, что образование антител является показателем иммунитета, в полной мере продемонстрирована в докладе, опубликованном Советом по медицинским исследованиям в мае 1950 года под названием "Исследование дифтерии в двух районах Великобритании". В этом докладе девять врачей (П. Хартли, В. Д. Туллеб, M. Андерсон. В. A. Дэвидсон, Д. Грант, В. М. Джеймисон, С. Кенбаррер, Р. Мортон и Г. Х. Робертсон) сообщили, что заболевание дифтерией привитых "привело к исследованию состояния иммунитета и поведения механизмов иммунитета".

Ввиду чрезвычайной важности этого вопроса и того, что с различными вакцинами как в Англии, так и в других странах будет проводиться множество анализов, в которых будет принято самим собой разумеющимся, что образование антител может быть соотнесено с иммунитетом, представляется целесообразным дать краткое резюме выводов Совета по медицинским исследованиям.

В ходе исследования, проведенного этими врачами, была изучена

клиническая дифтерия у 95 полностью привитых лиц в Ньюкасле и Гейтсхеде с особым вниманием в отношении концентрации антитоксина в сыворотке крови этих лиц, а также больничных медсестер, семейных контактов и переносчиков.

Сообщается о проведенном в 1939 году и в 1940–42 годах исследовании "Концентрация антитоксина в сыворотке крови у 62 привитых лиц, контактировавших с дифтерией в различных областях Англии и Уэльса". В первом периоде исследования

некоторые из полученных результатов были настолько необычными и неожиданными, настолько противоречивыми и даже парадоксальными, что исследование в том виде, в каком оно было задумано и проводилось, пришлось прекратить.

Парадокс заключался в следующем: неоднократно было установлено, что в пробе сыворотки, взятой у пациента с чистой прививочной историей, в мазках из носа или горла которого имелись дифтерийные бациллы и который, согласно истории болезни, демонстрировал те или другие классические симптомы истинной дифтерии, обнаруживалось содержание довольно большого количества дифтерийного антитоксина. Согласно Шику, люди, в сыворотке крови которых содержится не менее одной тридцатой единицы антитоксина на мл, или, по данным в Великобритании и других странах, не менее одной сотой единицы антитоксина на мл, не должны заражаться дифтерией. И все же из 62 пациентов, обследованных до апреля 1942 года, у не менее чем 25 (40%) была одна десятая единицы или больше дифтерийного антитоксина на мл сыворотки крови: у 5 из них было 5–10 единиц или более, у 7 было 1–4 единицы и у 13 было 0,1–0,8 единиц на мл сыворотки.

Для объяснения этого было предположено, что где-то была сделана ошибка, но

критический анализ процедур, используемых для определения содержания антитоксина в образцах крови и сыворотки, не смог выявить источники ошибок, которые могли бы объяснить высокие титры.

Поэтому решили возобновить исследование в Тайнсайде и быть предельно внимательными при отборе пациентов и взятии и изучении патологического материала. Но все равно нашли целых 40 человек с клинической дифтерией, у которых содержание антитоксина в сыворотке крови составляло одну двадцатую единицы или больше на мл.

Столкнулись и с другим парадоксом.

А именно, обнаружение нескольких случаев непривитых лиц, не имеющих циркулирующего антитоксина, носящих вирулентные организмы, и все же прекрасно себя чувствующих; медсестер без или практически без циркулирующего антитоксина, которые регулярно работали в дифтерийных палатах и ​​не заболевали дифтерией; людей, ранее привитых или не привитых, без или практически без циркулирующего антитоксина, которые жили в тесном контакте с дифтерией в своих домах и все же прекрасно себя чувствовали. Существовала твердая убежденность, что среди медсестер или среди близких родственников больных появятся случаи дифтерии, что обеспечит материал для этой части исследования, но этого не произошло.

Часть III доклада посвящена вспышке дифтерии в Данди в 1941–42 годах, и здесь также отмечено появление дифтерии у лиц, в сыворотке которых содержалось значительное количество антитоксина.

Факты в данном докладе доказали ошибочность теории, что присутствие антител в крови говорит о защите от конкретного заболевания, но во всех недавно опубликованных сообщениях о проверке иммунитета против полиомиелита их сочли удобным проигнорировать, а взамен предположить, что теория надежно обоснована.

Очевидно, что существование этой ошибки необходимо учитывать при критическом анализе любых отчетов, которые включают в себя оценку антител. Совет по медицинским исследованиям Великобритании объявил, что в ходе испытаний, которые будут сделаны в этом году,

о реакции на вакцину будут судить серологически и в сравнении с другой информацией, полученной в результате лабораторных испытаний (Lancet, 23 апреля 1955 года, стр. 857).

УБИТЫЙ ВИРУС И ОСЛАБЛЕННЫЙ ВИРУС

В течение долгого времени существовали разногласия в оотношении того, какая вакцина эффективнее: с вирусом, убитым формалином и введенном внутримышечно, или с модифицированным вирусом (ослабленным живым вирусом, даваемым через рот). Lancet (14 мая 1955 года) писал:

Д-р Джонас Солк и д-р Альберт Сэбин долго придерживались противоположных мнений о вакцинации против полиомиелита, но в этом году, похоже, прав оказался Сэбин. Он отдает предпочтение использованию вакцины с ослабленным вирусом, вводимой естественным путем заражения (через рот).

Сэбин утверждает, что внутримышечные инъекции убитой вакцины не дадут пожизненного иммунитета и что неразумно заново вакцинировать каждый раз, когда иссякает недолговечный искусственный иммунитет. Если бы дети получали такую ​​краткосрочную вакцину, то скоро возникла бы популяция молодых людей, не имеющих защиты от полиомиелита, а так как у взрослых эта болезнь протекает тяжелее, чем у детей, вакцина, которая дает только короткий иммунитет, в конечном итоге, когда дети вырастут, может привести ко многим тяжелым заболеваниям.

С другой стороны, все утверждения д-ра Сэбина об эффективности его вакцины основаны на оценках антител, присутствующих (как результат вакцинации) в сыворотке крови шимпанзе и добровольцев, участвовавших в этом эксперименте. Заблуждение, лежащее в основе этого метода, т. е. оценка степени иммунитета в результате вакцинации, уже полностью описано, так что можно обоснованно утверждать, что эффективность ослабленной живой вакцины до сих пор под сомнением.

Следует отметить, кстати, что "добровольцами", упомянутыми в первых испытаниях вакцины с живым вирусом, проводившихся д-ром Сэбина на людях в январе 1955 года, были 25 обитателей федерального исправительного учреждения в Чилликоте в штате Огайо. Через несколько месяцев, 3 мая 1955 года, газета Chicago Herald Tribune сообщила, что еще одна вакцина с живым вирусом, разработанная несколько лет назад д-ром Копровски, помощником д-ра Гарольда Кокса в "Ледерле лэборэториз",

испытывается на детях в калифорнийском учреждении для слабоумных, после долгих испытаний на животных.

Часть I Часть I   Оглавление брошюры Бейли Оглавление   Часть III Часть III брошюры Бейли