— 241 —

X. ОБМЕН ВЕЩЕСТВ

Метаболизм. — У взрослых: обмен в организме. — У младенцев: обмен в организме. — Анализ органов. — Химия крови. — У животных. Обезьяны. — Морские свинки

Исследования химического обмена при цинге на удивление малочисленны. Это область, которая принесла бы отдачу за усилия по ее изучению, так как она обещает лучшее понимание промежуточного метаболизма при этом расстройстве. Одним из первых, кто коснулся этого вопроса, был Гаррод, который в 1848 году сообщил, что происходит уменьшение солей калия в моче и крови больных цингой. В 1877 году Ральф подтвердил недостаток калия в моче, но отверг важность этого с этиологической точки зрения, поскольку он не смог улучшить состояние больных цингой путем назначения им нитрата калия. Он сообщил об увеличении мочевой кислоты в моче, уменьшении общей кислотности и сокращении щелочных фосфатов. Литтен обнаружил, что анализы мочи были крайне противоречивы с точки зрения калия, но утверждал, что вне всякого сомнения содержание в ней мочевой кислоты увеличивается при развитии болезни и быстро уменьшается при выздоровлении. Этими малочисленными и разбросанными по литературе статьями и исчерпываются исследования метаболизма при этом расстройстве вплоть до последнего десятилетия, да и в последующий период их было очень мало, и вообще говоря, так мало, что в них не содержится достаточного количества данных для того чтобы делать какие-то заключения.

Первое тщательное исследование минерального обмена у больного цингой было проведено Бауманом и Говардом и опубликовано в 1912 году. Его заключения не очень определенны. Их можно обобщить утверждением исследователей, что "хлор и натрий удерживались в организме в период потребления фруктовых соков, но выводились из организма в избыточных по отношению к потреблению количествах в предшествовавший этому период", и что "больше калия, кальция и

— 242 —

магния удерживалось в организме во время потребления фруктовых соков".

В этом же году Люст и Клокман опубликовали первое исследование метаболизма у больного цингой младенца. Младенцу было 18 месяцев, и изменения обмена веществ были исследованы во время активного периода, периода выздоровления и "восстановительной стадии" расстройства. Это исследование, по всей видимости, было выполнено весьма тщательно. Однако тот факт, что младенцу во время активной фазы заболевания ежедневно давали 800 мл слегка вскипяченого молока и что в это время ему становилось лучше, также мог иметь положительное влияние на обмен веществ с точки зрения цинги. Результаты, полученные этими исследователями, удивляют — они отличаются от того, что ожидали увидеть они, и от того, что ожидали бы увидеть мы. Они пишут:

Баланс метаболизма минералов, включая общую золу, кальций, фосфор и хлор в период активного развития болезни, нужно рассматривать не только как не нарушенный по сравнению с состоянием баланса у здорового ребенка, но даже как несколько улучшенный.

Наоборот, еще более поразительны результаты, полученные на стадии выздоровления. Здесь все балансы были заметно отрицательными и только по прошествии нескольких недель появилась тенденция к возвращению их к нормальному состоянию.

Авторы рассматривают эти результаты как нечто вроде вымывания "мертвого материала" во время выздоровления — материала, который накопился на стадии активного развития болезни. Согласно их интерпретации, эта болезнь обусловлена не первичной или вторичной недостаточностью солей, а нарушением выведения солей, в первую очередь выделения кальция. Об этом свидетельствует тот факт, что даже на "восстановительной стадии", когда баланс общей золы и фосфора опять стал положительным, баланс кальция все равно оставался немного отрицательным. Они полагают, что метаболизм при младенческой цинге не только не подобен

— 243 —

той картине, что бывает при рахите, а наоборот, в нем видны противоположные тенденции. Это исследование младенческой цинги, а также исследование взрослого больного, проведенное Бауманом и Говардом, и составляют все исследования обмена веществ при цинге у человека.

Во время недавнего обсуждения рахита перед Медицинским обществом Вены Молль сделал краткое заявление, что ему довелось встретить положительный баланс кальция у больного цингой младенца на пике заболевания. Затем этот баланс нарушился, а после этого, когда больному дали фруктовые соки, стал отрицательным. Другими словами, это частичное подтверждение той работы, которую мы только что цитировали.

В 1913 году Бардт и Эдельштейн сообщили об исследовании органов младенца возрастом почти 9 месяцев, который умер от цинги. Исследование тканей, особенно костей, должно быть очень ценным для определения обмена веществ при жизни. Результаты этого исследования совершенно противоположны результатам Люста и Клокмана. В костях было обнаружено пониженное количество золы, особенно кальция и фосфора, а также недостаток кальция в мышцах, однако в печени и почках его количество было нормальным. Это состояние напоминает нехватку золы и извести, обычно связываемую с рахитом, и кажется вполне вероятным, что у этого младенца наряду с цингой был рахит и что этим объясняется расхождение между результатами двух сообщений. Тот факт, что содержание воды в костях было в два-три раза выше нормального, также говорит в пользу этого объяснения. При изучении обмена веществ при младенческой цинге нужно проявлять большую осторожность и следить, чтобы это расстройство не было осложнено рахитом, что вызвало бы неразбериху. Этой ошибки очень трудно избежать, поскольку нет никаких тестов, по которым можно провести раннюю диагностику рахита. Можно оценить, насколько опасно для наших исследований такое осложнение, если иметь в виду, что большинство

— 244 —

младенцев в той или иной степени страдает рахитом. Изучение химических аспектов цинги у взрослых имеет преимущество с этой точки зрения.

Химическое исследование крови дало такую ценную информацию относительно болезней обмена веществ, что можно ожидать, что оно прольет свет и на нарушения, возникающие при цинге. Единственное исследование с этой точки зрения — это работа Гесса и Киллиана, которые сообщили об оценках содержания мочевины, креатинина, сахара, способности связывать СО₂, диастазы, холестерина, хлора и кальция¹. Содержание мочевины было нормальным и находилось в пределах между 12 и 14 мг на 100 мл крови; это среднее значение двадцати одного анализа, сделанного десяти больным младенческой цингой. (Яно и Немоти недавно опубликовали сообщение о том, что при тяжелых случаях бери-бери в крови содержится увеличенное количество мочевины и часто нарушено ее выведение из организма.) Для двух больных была сделана оценка креатинина и было обнаружено, что его было 2,0 мг и 1,7 мг % соответственно, что также является нормальным. Количество сахара в крови изменялось от 0,12 до 0,14 %, и его измеряли почти у всех больных, у которых проводили оценку мочевины. Это верхняя граница нормы (при измерении не учитывалось время, прошедшее между кормлением и забором крови). Диастатическая активность образцов также была в норме. Способность связывания СО₂ оценивалась по методу Ван Слайка и выражалась значениями ниже 40-45, свидетельствуя, следовательно, о слабом ацидозе. У шести больных была проведена оценка хлоридов, и полученные значения были на удивление постоянны, составляя примерно 0,42–0,43. Холестерин был немного ниже нормы у четырех больных, которым были сделаны такие анализы. В отношении кальция были получены противоречивые результаты. Ранние анализы показывали определенную нехватку этого вещества, а в тех,

— 245 —

которые были проведены в более недавнее время, были получены нормальные значения. Очень желательно и дальше изучать содержание в крови кальция для того чтобы проверить, меняется ли оно в кровотоке и в особенности на разных стадиях заболевания. Этот аспект заслуживает особого внимания ввиду отмеченного Люстом и Клокманом положительного баланса кальция во время активной фазы цинги и негативного в период выздоровления.

Из ограниченных данных относительно химического состава крови при цинге очевидно, что эта область была изучена недостаточно и принесет свои плоды при более интенсивном изучении. Исследования такого типа стали возможны в последнее время благодаря введению точных методов, для которых требуются лишь небольшие количества крови.

Изучение обмена веществ у животных, страдающих от цинги, почти настолько же скудно исследованиями, как при цинге у людей. Работа Моргана и Бегера, которую часто цитируют в этой связи, неприменима в данном случае, так как в ней речь идет о кроликах, у которых не бывает цинги. Они обнаружили, что у кроликов, которых кормили только овсом и водой, произошло нарушение питания (потеря аппетита, истощение, паралич задних ног), и их можно было вылечить добавлением в питание бикарбоната натрия. В 1916 году Льюис и Карр опубликовали работу о составных элементах крови и тканей морских свинок, которых кормили исключительно овсом. Они обнаружили, что содержание мочевины в несколько раз выше нормы, но оно падало до нормального значения, как только им давали капусту или апельсиновый сок. С точки зрения цинги, это исследование можно подвергнуть критике, так как их питание было слишком бедным, а также, как предполагают авторы, животные страдали от частичного голодания и недостатка воды.

В следующем году Карр и Льюис опубликовали статью, в которой речь шла о другой фазе этого предмета, и пришли к

— 246 —

следующему заключению:

Не наблюдалось никаких изменений ни в выделении фенолов с мочой, ни в степени их связывания, при том что фактор частичного голодания был исключен. Полагаем, что это означает, что в кишечнике страдающих цингой морских свинок не происходит усиления бактериальной активности, несмотря на трудность выделения фекалий.

Эти результаты хорошо согласуются с бактериологическим исследованием Торри и Гесса, которые обнаружили, что в кишечнике страдающих цингой младенцев и морских свинок не происходит увеличения протеолитической флоры.

В 1917 году Бауман и Говард опубликовали единственное исследование обмена веществ, проведенное на морских свинках, страдающих цингой, и по их мнению, данное расстройство оказывает глубокое воздействие на минеральный обмен у этих животных. Кальций выводился из организма в ощутимо больших количествах; также наблюдались потери калия, которые превышали потери натрия; единственным элементом, который продолжал удерживаться во время активной стадии болезни, равно как и в период выздоровления, был магний. За этим исследованием вскоре последовало еще одна исследовательская работа из той же лаборатории, выполненная Говардом и Ингвальдсеном на обезьянах, страдавших от цинги. Она не позволяла делать никаких заключений и не согласовывалась с опытами на морских свинках. Авторы пишут, что "изменения в выделении минералов из организма обезьян во время цинги не были достаточно значительны для того чтобы их можно было легко интерпретировать", "заметная потеря различных минеральных веществ, наблюдавшаяся в опытах с людьми и морскими свинками, в данной серии опытов отсутствовала". Однако следует помнить, что питание морских свинок и обезьян существенно различалось, и первые питались в основном овсом, тогда как последние — сгущеным молоком. Вполне

— 247 —

вероятно, что основной режим питания играет определенную роль в обмене веществ при этой болезни, хотя, как упоминалось в другой публикации, его влияние нельзя распознать клинически. Этому фактору следует уделить особое внимание при исследовании обмена веществ ввиду распространенного мнения, что сильное влияние на развитие бери-бери оказывают углеводы.

Практически не проводилось никаких исследований в области обмена азота у человека и животных. Две исследовательские работы по изучению людей — младенца и взрослого — дали отрицательные результаты, а исследование, проведенное на морских свинках, нельзя использовать из-за того, что питание животных состояло только из овса, в котором содержится недостаточное количество азота, тогда как исследование на обезьянах показало некоторую потерю азота, что привело авторов к предположению, что при цинге наблюдается усиленный катаболизм азота. Этим исчерпываются данные в этой области.

Подытоживая результаты этих немногих работ по исследованию обмена веществ, можно утверждать, что они сходятся только в одном: в существовании положительного баланса кальция во время активной стадии заболевания. В этом важном заключении сходятся все нижеследующие работы по исследованию цинги: исследование цинги у взрослых, проведенное Бауманом и Ховардом, исследование цинги у детей, проведенные Люстом и Клокманом, а также работа Молля, и иследование цинги у обезьян, проведенное Говардом и Ингвальдсеном.

ПРИМЕЧАНИЯ

¹ Почти все больные в этом исследовании ежедневно получали большие количества рыбьего жира, что должно было исключить возможность осложнения цинги рахитом.

 ЛЕЧЕНИЕ    ОГЛАВЛЕНИЕ   СВЯЗЬ ЦИНГИ С ДРУГИМИ БОЛЕЗНЯМИ