I. ИСТОРИЯ ЦИНГИ¹

Вспышки заболевания на суше. — Вспышки заболевания на море. —
Цинга у младенцев. — Цинга во время Мировой войны

Вспышки заболевания на суше. — Как и у многих других болезней, в истории цинги можно выделить несколько четко различимых фаз. Впервые мы слышим о ней как о чуме, поражающей армии и осажденные города, затем как об ужасном заболевании, истребляющем моряков военного и торгового флота, а затем, начиная с конца прошлого века, в основном как об алиментарном расстройстве, подвергающем опасности здоровье младенцев. Совсем недавно интерес к ней приобрел совершенно новый аспект: она стала рассматриваться как представитель класса расстройств, которые выявили чрезвычайную важность для человека неизвестных пищевых факторов.

Понятно, что трудно с точностью определить самое раннее описание цинги, так как старые источники настолько неопределенны, что каждый может интерпретировать их по-своему. Упоминание Гиппократом большого числа людей в армии, страдавших от болей в ногах и гангрены десен, сопровождавшейся потерей зубов, выглядит достаточно точным, чтобы идентифицировать эту болезнь. Греческие, римские и арабские авторы не были, вероятно, знакомы с цингой. Этого следовало ожидать, так как в южных странах фрукты и овощи росли в

— 2 —

таком изобилии, что цинга должна была быть весьма редким расстройством.

Одно раннее интересное и весьма убедительное описание цинги принадлежит де Жуанвилю, который сопровождал крестоносцев под предводительством Людовика Святого во время их вторжения в Египет в середине XIII века. Он упоминает бледность и рыхлое состояние десен и описывает, как "брадобреи были вынуждены отрезать омертвевшую плоть от десен, чтобы люди могли жевать пищу". Он описывает слабость, склонность к обморокам и черные пятна на ногах заболевших. Вспышка заболевания произошла во время Великого поста, когда солдаты не ели мяса, зато ели какой-то вид угря, который, как они полагали, "пожирал мертвых людей" и поэтому привел к этому отвратительному заболеванию.

Возможно, что цинга существовала в северных частях Европы и Азии с тех пор, как они были заселены людьми. Нам не приходится рассчитывать на письменные свидетельства об этом расстройстве ввиду малообразованности населения, скудной литературы и отсутствия контактов с людьми из южных стран. В XVI веке с развитием и распространением образования мы начинаем из разных источников получать информацию о цинге. Клаус Магнус в своей "Истории северных наций," опубликованной в 1555 году, описал заболевание, которое, как он нам рассказывает, процветало среди солдат в лагерях и в тюрьмах. Примерно в это время Ронсеус (Бривен ван Балдуинус Ронсеус, ок. 1525—1596, голландец, автор нескольких медицинских сочинений. — Прим. перев.), Эхтиус (Иоганн Баховен фон Эхт, 1515—1576, голландский врач. — Прим. перев.) и Виерус (Иоганн Вейер, 1515—1588, голландский врач и оккультист. — Прим. перев.) писали специальные трактаты об этом заболевании и рекомендовали множество мер по изменению питания, которые мы сейчас признаём самыми эффективными. Количество монографий на эту тему быстро росло в течение последовавших двадцати пяти или пятидесяти лет, однако ни одна из них не добавила ничего существенного к нашим знаниям. В 1645 году медицинский факультет

— 3 —

Копенгагена опубликовал "консилиум" в пользу бедноты, касающийся причин, профилактики и излечения этого заболевания, которое часто встречалось среди датчан и у других северных народов.

Колонисты северной части Америки сильно страдали от цинги. Говорят, что французам пришлось испытать такую большую смертность в зимние месяцы в Канаде, что они часто обсуждали, не стоит ли оставить идею о переселении в эти места. Это в равной степени относится и к англичанам и их поселению на Ньюфаундленде. Именно цинга заставила ранних поселенцев в районе залива Хадсон прекратить попытки освоить этот регион.

В очерке, опубликованном в XVIII веке (1734), Бакстром описал эпидемию цинги, которая произошла в 1703 году при осаде шведами Торна в Пруссии и вызвала смерть 5000 солдат гарнизона, а также большого числа жителей города. Интересно отметить, что эта эпидемия случилась в середине лета, а не в холодное время года. С тех пор мы встречаем много описаний цинги в связи с войнами в разные периоды. Например, в русских армиях в войне между австрийцами и турками в 1720 году, в английских войсках, которые отняли Квебек у французов в 1759 году, среди французских солдат в альпийской армии весной 1795 года. Нет необходимости детально рассматривать эти описания. Отличительным этот период является благодаря появлению великого классического труда о цинге английского военно-морского гигиениста Линда (1752). Эта книга безусловно ценна и сегодня, а в то время, когда она появилась, она помогла сформировать четкое понятие цинги, которое до того было растянуто сверх всякой пропорции и включало все увеличивав-

— 4 —

шуюся смесь клинических состояний. Цинга превратилась в основной недуг ежедневной врачебной практики, модной болезнью того времени, asylum ignorantiae (лат. убежище невежества. Согласно философскому словарю, этот термин обозначает понятие, на котором останавливаются, чтобы избежать дальнейших размышлений. — Прим. перев.) практикующего врача. Вот этот хаос, как говорит Гирш, и "был освещен первыми лучами света, когда появился классический труд Линда".

Перечисление огромного количества эпидемий цинги, которые произошли с того момента по настоящее время, не представляет особой ценности. Их можно найти в виде таблиц в замечательном обзоре цинги, написанном Гиршем. С литературой за этот долгий период можно познакомиться в поистине энциклопедической работе Кребеля, где приводятся заглавия появившихся до 1859 года различных статей на эту тему с их кратким обзором. Если мы посмотрим на хронологическую таблицу, составленную Гиршем, то заметим удивительное сходство в отношении вспышек повторяющихся эпидемий. Почти всегда они возникали в войсках, будь то в России, Индии, Африке или у нас в Соединенных Штатах. Эпидемии, которые нельзя отнести к военному быту или военным кампаниям, возникали в основном в тюрьмах, сумасшедших домах, богадельнях или исправительных учреждениях. Создается впечатление, что ни одна война не была пропущена в этом списке болезней и смертей. Всего с 1556 по 1877 годы было 143 эпидемии на суше, 2 из которых произошли в XVI, 4 в XVII, 33 в XVIII и 104 в XIX веках. Заметный рост числа эпидемий в XIX веке произошел в заведениях, приютах и тюрьмах, а не в армиях. Этот факт можно отнести за счет изменившихся социальных условий, которые привели к резкому увеличению числа благотворительных учреждений.

Обращаясь к недавним временам, мы узнаём, что цинга часто встречалась во время Крымской войны, а

— 5 —

также была широко распространена в войсках в нашей собственной Гражданской войне. В книге "Терапевтическая и хирургическая история Войны против мятежников (амер. название, употреблявшееся северянами для гражданской войны 1861—1865 гг. — Прим. перев.)" мы находим следующие утверждения.

В большинстве наших военных гарнизонов тенденция к цинге появилась в зимний период после того, как войска были вынуждены питаться обычным рационом с сушеными овощами. Большое количество последних не смогло сдержать развитие заболевания. В гарнизонах, которые удавалось без помех снабжать картофелем, наблюдалась только склонность к заболеванию из-за недостаточного обеспечения картофелем войск.

И опять:

Среди белых военнослужащих в течение пяти лет и двух месяцев, в течение которых собиралась статистика, было 30 714 сообщений о заболевании цингой и 383 сообщения о смертях, приписываемых непосредственно этому заболеванию

Мансон пишет:

Она (цинга) была распространена в наших войсках во время Гражданской войны, осознание чего удивило и поразило врачей, понятия которых сформировались во время практики среди гражданского населения.

Хорошо известно, что население осажденного во время франко-прусской войны 1870—71 годов Парижа сильно пострадало от цинги. Многочисленные французские авторы (Дельпеш, Aйем, Ласек и Легру) оставили нам описание жалкого состояния города. Люди питались в основном рисом и хлебом, редко добавляя картофель и лошадиное мясо. Зима была исключительно тяжелой, что предположительно ухудшило цинготное состояние. Поражены были не только заключенные тюрем, расположенных на Сене, число которых составляло примерно тысячу человек, но и пациенты военных госпиталей. Интересно вспомнить, что осада длилась немногим более четырех месяцев, с 17 сентября по 27 января, дня заключения перемирия.

— 6 —

Во время русско-японской войны после завершения осады Порт-Артура выяснилось, что примерно у половины гарнизона, насчитывавшего 17 000 человек, была цинга.

Хотя есть некоторые регионы мира, где цинга встречается часто, нет ни одной страны, где ее не было бы совсем. Как и следовало ожидать, она всегда была особенно распространена на севере, где мало растительности, — в Гренландии, на Аляске, в России и странах Балтии. Она также часто встречается в тропиках в неурожайные годы. Большим количеством эпидемий отличается Индия. Несколько лет назад цинга наблюдалась в Аравии в контингенте английских войск, размещенных в Адене, как среди британских, так и среди местных частей. Недавнее сообщение с Арубы, небольшого острова Голландской Гвианы (ныне Республика Суринам. — Прим. перев.), лежащего к северу от Венесуэлы, показывает, насколько опустошающей цинга остается в некоторых регионах мира. В этом сообщении говорится о 3000 случаях в 1915 году этой болезни, появившейся среди населения общей численностью менее 10 000 человек, поскольку урожая зерновых почти не было в 1912, 1913 и 1914 годах.

Важно понимать, что для защиты от цинги мы все еще должны полагаться на ежегодный урожай зерновых культур. Другими словами, с точки зрения необходимого количества противоцинготных пищевых продуктов, мир влачит нищенское существование. Эту истину пришлось, к сожалению, осознать в Ирландии на примере нескольких эпидемий, особенно большой эпидемии 1847 года, о которой сообщал Каррен. Она была доказана вспышками цинги в Норвегии в 1904 и 1912 годах и обратила на себя внимание многих в Соединенных Штатах весной 1916 года. В том году урожай картофеля был значительно меньше обычного, в результате чего цинга появилась в разных частях Соединенных Штатов, особенно в различного рода учреждениях (рис. 1).

— 7 —

Рис. 1. Сравнение между затребованным и полученным количеством (в упаковках по тысяче фунтов) картофеля и других овощей по месяцам в одном учреждении, в котором в начале апреля 1916 года было отмечено 200 случаев цинги. Общая высота колонки показывает затребованное количество продуктов, полностью закрашенная черным цветом часть колонки показывает полученное количество продуктов. Количество лиц, содержавшихся в учреждении, оставалось примерно одинаковым. Этот график показывает нашу сильную зависимость от картофеля в течение зимних месяцев. Это происходит не только из-за присущего ему противоцинготного действия, но, вероятно, в равной степени из-за того, что зимой картофеля потребляется вдвое больше, чем всех остальных овощей вместе взятых. Следовательно, если урожай этой культуры будет скуден, весной разовьется цинга.

— 8 —

Тот факт, что цинга может появиться в любом краю и в любом климате, даже в самых благодатных уголках мира, поразительным образом доказывается эпидемиями, о которых сообщают из Алжира, а также опустошением, которое это заболевание вызвало среди золотоискателей Калифорнии в 1849 году. Ничто не может быть нелепее развития болезни, обусловленной недостатком питания, в странах, известных своим изобилием.

Вспышки заболевания на море. — Однако сомнительно, чтобы цинга так рано и так сильно привлекла к себе внимание без плаваний Эпохи великих географических открытий в XVI веке. Эти длительные плавания, когда в течение многих месяцех практически не было доступа к свежей растительной или животной пище, были словно специально задуманы для проверки связи причины цинги с питанием. Результат был одним и тем же: через пять-шесть месяцев после того, как корабли теряли связь с сушей, эта болезнь выводила из строя бóльшую часть экипажа, приводя тем самым к провалу многих экспедиций².

Самое первое описание вспышки цинги на море принадлежит Васко да Гама, который в 1497 году открыл путь в Восточную Индию через мыс Доброй Надежды. Рассказы последовавших за ним исследователей, особенно Картье и Дрейка, полны описаний того, как свирепствовала цинга. Экспедицию лорда Энсона в 1740 году всегда приводят в качестве примера, как вследствие цинги потерпело провал все предприятие. После четырехлетнего плавания в первоначальном составе команды из-за цинги стало на четыре пятых меньше членов. Разительный контраст этому, а также путешествиям ранних мореплавателей, дает пример капитана Кука, который в 1772 году предпринял путешествие,

— 9 —

длившееся более трех лет и растянувшееся от 52° градусов северной широты до 71° градуса южной широты. Во время этого путешествия по причине болезни был потерян лишь один член экипажа, но и он болел не цингой. Это замечательное достижение более чего-либо другого привлекло внимание к реальной возможности предотвращения цинги и привело к мерам, призванным искоренить эту болезнь на военном флоте. Капитан Кук отнес отсутствие цинги среди членов своей команды на счет "сладкого зелья" — вымоченного ячменя, который он готовил каждый раз заново и которым в обилии снабжал экипаж. Он также хвалил противоцинготное действие кислой капусты.

Соответственно, в 1795 году по запросу сэра Гильберта Блейна продовольственное обеспечение флота было улучшено. Благодаря тому, что регулярно выдавалась доза лимонного сока, заболеваемость цингой стремительно упала. В основном именно благодаря этой мере заболеваемость и смертность в британском флоте снизились, согласно статистике сэра Джея Барроу, на 75% процентов за период с 1779 по 1813 годы.

Как мы показали выше, уже после того, как эффективность противоцинготных средств была доказана во время различных экспедиций, для того чтобы противоцинготное средство было включено в рацион моряков, потребовался период длительностью в жизнь целого поколения. Торговый флот Англии был гораздо консервативнее, и в течение многих лет после того, как цингу искоренили на военном флоте, мы все еще читаем о том, что она случается на судах, совершающих путешествия в Индию, Китай и на Цейлон. Правда, постепенно она стала встречаться все реже и реже. Осознать масштаб смертности в результате этой болезни до того, как начали применяться профилактические меры, поможет тот факт, что по разным подсчетам цинга унесла больше жизней моряков, чем все остальные присущие пребыванию на море причины смерти, включая огромное число жертв морских сражений. Сэр Р. Хокинс во второй половине XVI века утверждал, что он мог бы сообщить о 10 000 моряков, которые

— 10 —

погибли из-за цинги за двадцать лет его мореплаваний.

Хорошо известно, что цинга сыграла важную роль в исследованиях Арктики и Антарктики и стала причиной неудач многих таких экспедиций. Теперь мы понимаем, что развитие цинги вполне можно предотвратить, и если потреблять достаточное количество мяса (особенно сырого), то первопроходцы могут быть совершенно независимы от запаса свежих овощей. Этот факт был обнаружен британским Комитетом по исследованию Арктики, который "был назначен для изучения причин вспышки цинги в последней арктической экспедиции" (Report of the Committee Appointed to Inquire into the Causes of the Outbreak of Scurvy in the Recent Arctic Expedition, London, 1877) и который сообщил, что она может появляться из-за отсутствия свежего мяса. То, что это заключение было здравым, было доказано опытом Нансена и Йохансена, которые успешно провели зиму на Земле Франца-Иосифа, питаясь мясом и беконом. Недавно Стефанссон успешно исследовал Арктику, полностью положившись на свежее мясо в качестве противоцинготного продукта и совершенно не заботясь о растительной пище.

Цинга у младенцев. — Глиссон , которому мы обязаны первым описанием рахита (Treatise on the Rickets, London, 1651), был также первым, кто выявил цингу у младенцев. В его классическом труде о рахите, написанном в 1668 году, он сообщает следующее (далее следует текст на раннем современном английском XVII века, переведено в обычном современном стиле. — Прим. перев.):

Иногда этому заболеванию сопутствует цинга. Она либо наследственна, либо, вероятно, при очень слабой конституции возникает вследствие инфекции, или, наконец, может появляться из-за неосторожного и неправильного обращения с младенцем, и в основном из-за неблагоприятного воздуха и климата того места, где растят ребенка.

Цинга, осложненная этим заболеванием, имеет следующие признаки: 1. Те, кто страдает от этого заболевания, вынужены неотложно очищать кишечник (имеется в виду понос, когда невозможно терпеть позывы. — Прим. перев.), а те, у кого наблюдается только

— 11 —

рахит, с легкостью могут терпеть позывы на стул. 2. Их состояние сильно ухудшается от энергичной физической активности, и они совершенно не могут ее выносить. Однако, хотя при неосложненном [рахитом] заболевании [цингой] наблюдается некая пассивность и отвращение к физической деятельности, такая деятельность не оказывает [на больных] такого сильного влияния, во всяком случае не так явно наносит им вред, как тогда, когда цинга сопутствует рахиту. 3. При любом энергичном и сильном движении они могут вдыхать лишь с большим трудом, их беспокоят различные боли, пробегающие по суставам, о которых они заявляют плачем, пульс у них частый и неровный, а иногда у них бывают сердцебиения или им угрожает эндогенная депрессия, но эти расстройства обычно быстро облегчаются или полностью проходят, если больных уложить и дать им отдохнуть. 4. На деснах часто появляются опухоли. 5. При отсутствии типичной лихорадки моча гораздо насыщенней и ее количество больше.

Описание цинги, данное Глиссоном, было совершенно утеряно из виду и осталось в тени его описания рахита, так что в течение более двухсот лет ни в английской литературе, ни в литературе других стран нет ни слова о цинге у младенцев. Нет сомнений, что время от времени такие больные появлялись, но их, вероятно, рассматривали как больных рахитом или как страдающих каким-то из геморрагических заболеваний.

В 1859 году Мёллер (Acute Rachitis, Koenigsberg. med. Jahrb, 1859, I.) описал нескольких больных, у которых, по всей видимости, была цинга, названная им острым рахитом. Он осознавал, что у этих больных была неизвестная ранее клиническая картина, но не смог понять, что это было отдельное расстройство, совершенно отличное от рахита³. В течение нескольких лет за этой статьей последовали

— 12 —

сообщения других немецкий авторов (Бона, Штайнера, Фёрстера), которые, принимая точку зрения Мёллера, рассматривали такие случаи просто как острую форму рахита. К такому ошибочному заключению их привело главным образом отсутствие заметного повреждения десен, которое они считали одним из самых важных признаков болезни, основываясь на своем представлении о цинге у взрослых. Эта точка зрения преобладает в немецкой литературе и по сей день, поскольку до сих пор считается необходимым предоставлять дополнительные свидетельства того, что младенческая цинга по своему патогенезу и патологии идентична цинге у взрослых.

В 1871 году Ингерслев, ассистент Гиршпрунга из Копенгагена, написал весьма убедительную статью "Случай цинги у ребенка". Через два года после этого английский врач Джелленд сообщил о подобном больном в сочинении "Цинга у десятимесячного младенца". В 1878 году Чидл сообщил о трех случаях младенческой цинги с типичным распуханием десен и болезненностью ног неясного происхождения, после чего написал еще две статьи, появившиеся в 1879 и 1882 годах. Совершенно ясно, что Чидл считал это заболевание цингой. Однако, как это показывает заголовок его первой статьи, "Три случая цинги, появляющейся на фоне рахита у маленьких детей," он считал, что такое состояние возникает при рахите. Примерно в это же время (1881) Джи представил краткое, но точное описание пяти больных цингой, которую он назвал "костной или надкостной кахексией".

В 1883 году Барлоу опубликовал классическую статью на эту тему, в которой впервые были представлены анатомические доказательства того, что у младенцев это расстройство вело к патологическим изменениям, характерным для цинги у взрослых. Перед этой публикацией существовал всего один отчет об аутопсии, принадлежавший Мёллеру, который был интерпретирован неправильно. Работа Барлоу была необыкновенно быстро признана в Англии и

— 13 —

Америке, но в континентальной Европе на это ушло больше времени по той, вероятно, причине, что цинга младенцев гораздо чаще встречалась в этих двух странах, и поэтому там эту тему можно было исследовать быстрее. Более высокая заболеваемость младенческой цингой в двух великих англоязычных странах сохраняется до настоящего времени и, без сомнения, ее причина кроется в широко распространенном использовании искусственного питания и патентованных продуктов. В 1894 году сообщения по крайней мере о 106 случаях заболевания были поданы различными врачами в Академию медицины в Нью-Йорке, а в 1898 году было опубликовано широкомасштабное исследование Американского педиатрического общества, основывавшееся на 379 случаях.

Вскоре стало очевидно, что младенческая цинга встречается чаще или реже во всем цивилизованном мире. Во Франции Монфалькон в 1820 году опубликовал сообщение о больном [младенческой цингой], которое иногда называют самым ранним из описаний младенческой цинги, упомянутым в литературе. Однако в этом случае речь идет о ребенке старше, а сообщение было опубликовано как случай цинготного рахита. Первым же во Франции истинную природу заболевания осознал Неттер, который в 1898 году напечатал несколько статей, описывавших типичные случаи болезни. Но в этой стране младенческая цинга была почти неизвестна, пока там не вошло в моду то, что называется матернизированным молоком и улучшенным молоком. Это очевидно из таблицы, подготовленной Лекорню, который приводит список всех случаев заболевания, описанных во французской литературе между 1894 и 1904 годами, и всех видов питания, при которых развилась болезнь. Первый из упомянутых молочных продуктов подвергается различным манипуляциям, а затем нагревается до температуры выше точки кипения. Второй сильно встряхивается в специальной машине для того чтобы уменьшить в размере шарики жира, а затем стерилизуется одним из обычных методов.

Швейцарии пришлось испытать то же,

— 14 —

что и Франции. До 1903 года из этой страны было всего пять сообщений о младенческой цинге. В 1903 году Стоос опубликовал еще пять. В 1907 году Бернгейм-Каррер сообщил о девяти случаях, все из которых развились при питании гомогенизированным молоком, полученным процессом, очень похожим на тот, который французы использовали для измельчения шариков жира. О росте числа случаев младенческой цинги в Швейцарии можно судить по тому факту, что на следующий год была организована комиссия для исследования таких случаев.

В Германии в течение многих лет продолжалась дискуссия об истинной причине цинги. Одни полагали, что это вид рахита, другие — что это вид цинги, а третьи считали, что это комбинация цинги и рахита. Некоторые считали, что это просто наследственный сифилис, а несколько лет назад Негели придерживался взгляда, что это нечто, отличное и от цинги, и от рахита. Предмет этот приобрел дополнительный оттенок важности из-за эпидемии младенческой цинги, которая разразилась в Берлине в 1898 году среди младенцев, получавших молоко от одной из крупнейших молочных фирм. Это событие привело к длительной дискуссии в Берлинском медицинском обществе и к появлению нескольких блестящих статей, среди которых была статья Ноймана, которая заслуживает особого упоминания.

В Голландии об этом расстройстве сообщал Де Брюин, зарегистрировавший множество случаев заболевания, в Дании — Гиршпрунг, который отказывался признавать его цинготную природу, в Италии — Кончетти, а также другие авторы. Довольно скоро сообщения о случаях болезни поступили почти из каждой части света, включая Австралию (Мани) и Восточную Индию (Николс).

Ввиду того, что цинга эндемична среди взрослых в России, мы должны были бы ожидать, что в этой стране будет широко распространена младенческая цинга. Однако факты показывают, что имеет место обратное. В связи с

— 15 —

большой эпидемией цинги в России (1898—99) Чудаков лично осмотрел более 10 000 человек и обнаружил, что 11,11% из них были поражены этой болезнью. Он утверждает, что в течение этого широкомасштабного исследования он не встретил ни одного больного возрастом младше 5 лет. Фюрст пишет, что Филатов, великий русский детский врач, объявил, что он не знает ни об одном описании болезни Барлоу в русской литературе. Это заявление не является буквально верным, так как Депп описал эпидемию цинги, случившуюся в 1831 году в Приюте для найденышей в Санкт-Петербурге, однако оно подчеркивает, насколько редка эта болезнь у младенцев в огромной стране, где среди взрослых она эндемична. Лябмов, касаясь цинги в Казани, сообщает нам, что среди 28 000 больных было всего лишь несколько младенцев, а Раухфус заявил на Международном конгрессе в Копенгагене в 1884 году, что хотя он встречал множество больных цингой, он ни разу не видел ее у детей возрастом один или два года. Мы не будем здесь комментировать по поводу этой интересной и на первый взгляд парадоксальной ситуации, но у нас появится случай упомянуть о ней, когда мы будем рассматривать патогенез болезни. Можно добавить, что в Норвегии и Швеции, где цинга до некоторой степени тоже характерна для взрослого населения, она подобным же образом не встречается у младенцев.

Цинга во время Мировой войны. — Наиболее значительный прогресс в медицине за прошедшее поколение наблюдался в области гигиены и профилактической медицины. Поэтому можно было ожидать, что Мировая война будет отличаться от предыдущих войн заметным отсутствием цинги в войсках и у гражданского населения. Это оказалось верно только до определенной степени. Сообщения, опубликованные в течение войны, и особенно после того, как закончились военные действия, показывают, что военнослужащих, лишенных дееспособности

— 16 —

цингой, вероятно, имеются многие тысячи. Как и предполагалось, цинга чаще всего встречалась в России, где она эндемична. Наибольшее количество случаев было сообщено Бёрихом, который в качестве руководителя Центрального поста Красного Креста осмотрел 1343 больных цингой. Другие немецкие врачи, в обязанность которых входила забота о русских пленных, рассказывают о сотнях случаев цинги. Статья Муха и Баумбаха вызывает дополнительный интерес из-за оригинального предположения, что цинга передается через насекомых-паразитов. То, что цинга достигла больших пропорций, лучше всего иллюстрируется тем фактом, что в июле 1916 года немцы послали медицинскую комиссию для изучения цинги в русской армии и что оказалось необходимым организовать в каждой дивизии санаторий на 100 мест для этого заболевания. Хёршельман, который написал отчет об этом исследовании, возлагает вину за развитие эпидемии на плохое гигиеническое окружение, недостаток сна, перегрузки, равно как и на недостаточное питание. Как всегда, среди офицеров болезнь была весьма редка. Он описывает ряд случаев, когда цингу симулировали, растирая десны и вызывая кровотечение из них, или вызывая раздражение в них с помощью табачного сока. Эти сообщения о цинге в России дают нам очень мало нового с чисто медицинской точки зрения. Они подчеркивают возникновение ночной слепоты как одного из ранних и часто встречающихся симптомов. Трудно судить, является ли эта особенность следствием только лишь цинги, или это частично было результатом недостатка других питательных веществ. Например, Гифт заявляет, что ночная слепота излечивалась рыбьим жиром или водой, в которой готовили бычью печень. Это показывало бы с большей вероятностью на нехватку жирорастворимого витамина, так как эти вещества оказали бы мало влияния на цингу. У больных, описанных Вассерманом,

— 17 —

у которых были сильные нервные боли в ногах, очевидно, была не просто цинга; скорее всего, это был либо результат нехватки более чем одного питательного фактора, либо осложняющий остит. Таким же образом некоторые сообщения ясно показывают, что цинга была осложнена голодными отеками.

Следующим регионом по частоте появления цинги были страны, соседние с Россией. Шпейер говорит нам, что немецкая санитарная комиссия была послана в Болгарию с основной целью исследовать обстановку с цингой в этой стране. Прекрасная монография о патологии цинги, только что написанная Ашоффом и Кохом, была основана на опыте в Румынии турецких, немецких и австрийских солдат. Вдобавок к остальным несчастьям сербской армии, ее посетила и цинга. Уилтшир предоставляет нам описание этой болезни на основе наблюдений за 3000 больными в первой половине 1917 года. Относительно цинги в этой части света Моравиц пишет, что когда он достиг Румынии, то был удивлен, когда обнаружил, что самой распространенной болезнью в армии была цинга и что с весны 1917 года она в обилии встречалась в немецких войсках. Лобмейер пишет о цинге в турецких войсках, а Дискe сообщает о 500 больных среди пленных, захваченных в Туркестане.

В войсках западного фронта описано очень мало случаев болезни. имеется сообщение Корбша о 51 больном в этой местности в 1915 году. Шрайбер описывает 30 случаев болезни среди немецких военнопленных, захваченных в начале 1917 года, которым был поставлен диагноз пурпурического ревматизма. Арнет рассказывает, что в немецких войсках, особенно среди старших по возрасту солдат, случались отдельные случаи цинги, и что во многих случаях она встречалась вместе с голодными отеками. Он приписывает появление цинги зависимости рациона питания от сухих овощей.

— 18 —

Из всех этих описаний очевидно, что цинга играла важную роль в общем состоянии питания войск на восточном фронте. Вероятно, она была скрытого характера, который чрезвычайно трудно диагностировать, но который увеличивает подверженность инфекциям и усиливает тяжесть всех терапевтических и хирургических заболеваний. Фон Ниднер становится на ту же точку зрения, утверждая, что хотя цингу удалось в основном предупредить в этой войне, неясный и остаточный ее тип искоренить не удалось. Он комментирует по поводу того, что, как было замечено в нашей гражданской войне, так и в других войнах, в этих условиях брюшной тиф, эпидемический цереброспинальный менингит, ревматизм и другие инфекции приобретают геморрагический характер. Пик сделал такое же замечание на медицинском собрании в Вене в отношении цинги в австрийской армии, привлекая внимание слушателей к геморрагическому диатезу, распространенному в войсках, и выражая мнение, что цинга встречалась в этой войне точно так же, как и в предыдущих.

Среди британских войск в Европе было отмечено очень мало случаев цинги. В середине 1915 года на дивизионной станции отдыха во Франции имелись сообщения о 32 больных цингой. Однако она оказала заметное влияние на колониальные войска в Месопотамии. В отчете Месопотамской комиссии (Лондон, 1917) мы читаем, что за 19 недель в результате цинги было потеряно 7500 человек и что это случилось летом 1916 года, хотя в рацион войск предыдущей весной был дополнен. Составить представление о размахе цинги можно по прилагающейся таблице, опубликованной Вилкоксом:

— 19 —

Нужно отметить, что в индийских войсках были отмечены тысячи больных. Это произошло из-за того, что британцы ели больше картофеля и свежего мяса. В официальном сообщении о вспышке цинги в индийских войсках полковник Гийр пишет:

Единственный поставляемый сейчас овощ — это две унции (около 57 г. — Прим. перев.) картофеля, а свежее мясо — только 28 унций (800 г. — Прим. перев.) в неделю. Крайне сомнительно, чтобы этот рацион, если только его не дополнить другими овощами и еще бóльшим количеством мяса, будет достаточен для предотвращения цинги.

В рассказе этого офицера о медицинских условиях во время осады Кут-эль-Амары упоминается, что на лечение было принято 1050 больных с далеко зашедшей, начальной и латентной цингой. Также отмечалось, что те индийцы, которые ели конину, были в гораздо меньшей степени поражены болезнью. Так как в июне 1916 года в Багдаде, Аморе и Басре были созданы специальные больницы для лечения цинги, ясно, что больных было много. Однако наиболее важны в этой связи профилактические меры, которые были предприняты британским правительством. В Месопотамию был отправлен отряд из 256 человек, названный Мадрасским корпусом садовников, который должен был заниматься посадкой садов по всей стране и доставкой пакетов с семенами различным подразделениям. Только в Багдаде они вырастили 400 000 фунтов (181 440 кг. — Прим. перев.) овощей. Это, конечно, замечательное нововведение в области гигиены армий.

Во французской армии тоже не обошлось без цинги. В 1917 году армейский хирург Арвье с удивлением обнаружил, что 95% из 800 солдат, которые были в его ведении, страдали цингой. Он сообщает нам, что и за пределами этого сектора позже было признано наличие других эпидемических центров. В других источниках мы читаем о вспышке цинги во Франции, затронувшей 40% из 1700 человек Южноафриканского

— 20 —

трудового корпуса, и о том, что положение с этим расстройством было еще серьезнее в другой компании из-за того, что оно не было распознано как таковое (Дайк)⁴. Бенуа сообщил о 63 больных, которых он обнаружил в 1917 году среди 300 рабочих. Согласно его описанию, все эти работники получали одинаковую пищу, и те, у кого была цинга, поправились вне всякой зависимости от какого-либо изменения в питании.

Есть много рассказов о цинге в итальянских войсках. Ванутелли дает описание эпидемии, в которой около 200 человек были поражены инфекционной пурпурой с проявлениями геморрагической цинги. Другой автор сообщает нам, что в июне 1916 года цинга возникла в некоторых итальянских войсках, размещенных на высоте примерно 1500–2000 метров [над уровнем моря] (Джингуи). Валларди рассказывает о 180 больных в итальянских войсках в Македонии, у которых болезнь сопровождалась легкой желтухой и увеличением желез.

Создается впечатление, что американским солдатам удалось практически избежать цинги. Может быть, это произошло из-за обильности их рациона и того, что они были на поле боя в течение сравнительно короткого времени. В любезно предоставленном мне отчете главного врача Службы здравоохранения США на настоящий момент упоминалось лишь 5 случаев болезни в 1917 году, отмеченных в Европе и Соединенных Штатах, и всего 15 больных, о которых сообщалось в течение 1918 года.

Гражданскому населению воюющих стран никоим образом не удалось избежать заболевания. Из России не поступало сообщений, которые указывали бы на распространенность цинги, но из того, что известно относительно условий питания, установившихся там

— 21 —

к концу войны, можно быть уверенным, что количество больных было весьма большим. Наибольшее количество сообщений о больных цингой поступило из Австрии, особенно из Вены. До войны цинга в этом городе была редким заболеванием как среди взрослых, так и среди детей. Однако во время войны в результате нехватки свежих продуктов и зависимости от сушеных овощей там появилось большое количество больных. Тоблер сообщает о более чем 200 случаях болезни среди детей возраста от двух до пятнадцати лет, отмеченных в 1917 году в заведениях по уходу за детьми, в которых заметно не хватало молока, отсутствовали свежие овощи, а запас картофеля закончился примерно в период Рождества 1916 года. Представление о недостаточности молока в рационе можно получить из заявления, что его было всего шестнадцать кварт (около 15 литров. — Прим. перев.) в день на 1500 человек. Некоторые из детей получали лечение свежим воздухом и находились вне помещений в "солнечных отделениях" днем и ночью. Для лечения этих детей делали простой отвар из елочных макушек, который Линд описал как эффективное средство лечения во время русско-шведской войны 1708 года.

То, что цинга была широко распространена среди младенцев в Вене, можно заключить из сообщения Эрдгейма, который описывает 31 аутопсию младенцев под интересным заголовком "Сердце Барлоу". По сообщению Эрика Мюллера и Брандта, в Берлине цинга также поразила приют для найденышей. Это было вызвано тем, что они питались пастеризованным молоком и сушеными овощами. В статье, которая носит наводящее на размышления название "О заметном увеличении заболеваемости болезнью Барлоу в годы войны 1917—1918 года", Эпштейн утверждает, что в Праге с августа 1917 года резко возросла заболеваемость младенческой цингой. Единственное сообщение о цинге среди взрослого

— 22 —

гражданского населения Германии принадлежит Моравицу, который утверждал, что встречались лишь единичные случаи этого расстройства. Но и здесь есть вероятность того, что было много нераспознанных больных со скрытой или в начальной стадии болезнью.

В Великобритании есть сообщения, свидетельствующие о том, что цинга встречалась в заведениях по уходу за бедными. Сообщается, что в Глазго в Больнице для бедных в течение 15 месяцев 50 человек заболели цингой, а в Ньюкасле в Лечебнице для бедных за 3 месяца ею заболели 16 человек.

Вполне возможно, что когда появятся более детальные сообщения, то выяснится, что на самом деле было гораздо больше больных цингой, чем было выявлено во время войны. Однако несмотря на это, не удастся получить даже приблизительной информации о распространенности этого заболевания, так как во многих случаях оно было тесно связано с другими расстройствами, обусловленными питанием. Энрайт описал положение турецких пленных в Каире, среди которых был распространен военный отек, в котором "очевидно играл роль цинготный фактор," и то же самое, вероятно, происходило и во многих других частях света. Войну и цингу до сих пор следует рассматривать как два взаимосвязанных зла, так как война тесно связана с голодом и лишениями в питании — основным фактором, приводящим к появлению цинги.

ПРИМЕЧАНИЯ

¹ Самый лучший исторический обзор по цинге можно найти в книге Хирша "Справочник по географической и исторической патологии", из которой мы взяли много фактов для нашей книги.
² Тот факт, что экипажи кораблей, отправлявшихся в плавание зимой, были более подвержены цинге, чем те, что отправлялись летом, следует, скорее, отнести на счет существования скрытой цинги у матросов во время плавания, чем на счет времени года как такового.
³ Младенческую цингу часто называют Мёллеровой болезнью, но, похоже, нет оснований приписывать Мёллеру заслугу в открытии этой болезни, поскольку он считал, что имеет дело с рахитом, но в острой форме. Он признавал клиническое сходство этой болезни с цингой, но у одного из своих больных он подчеркивал резкое отличие ее от цинги взрослых из-за того факта, что "лимонный сок и свежие овощи" были бесполезны в лечении больного.
⁴ Писатель добавляет, что здоровье местных людей, живших у себя дома, было защищено пивом каффир, которое они потребляют до трех галлонов (13,62 л. — Прим. перев.) в день и которое приготовляется из проросшей кукурузы каффир. Этот злак проращивается замачиванием его в воде в течение сорока восьми часов, а затем высушивается на солнце. Для одного закваса готовят ровно столько [злака], сколько нужно. Французы готовили для этих южноафриканских работников подобное ферментированное питье. Единственная разница в приготовлении была в том, что кукурузу не проращивали.

 ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА    ОГЛАВЛЕНИЕ   ПАТОГЕНЕЗ И ЭТИОЛОГИЯ