1796 — Гомеопатия и прививки

Прививки

Прививки: факты и мненияЦинга: прошлое и настоящее — Глава II. Патогенез и этиология

Д-р Альфред Гесс (США)

Альфред Гесс

Цинга: прошлое и настоящее

Филадельфия, 1920

Перевод Елены Загребельной (Фукуока, Япония)

— 23 —

II. ПАТОГЕНЕЗ И ЭТИОЛОГИЯ


Патогенез. — Теории. — Недостаток калия. — Ацидоз (кислотность). — Токсичность. — Бактериальное происхождение. — Витамин (дополнительный фактор)

Этиология. — Младенцы на грудном вскармливании. — Младенцы на искусственном вскармливании. — Пастеризованное молоко. — Кипяченое и стерилизованное молоко. — Сухое молоко. — Сгущенное молоко. — Патентованные продукты (влияние ощелачивания)

Возраст, время года и климат. — Экономическое положение. — Психический элемент. — Предрасположенность. — Влияние других составляющих пищи. — Непосредственные причинные факторы

С самого начала следует упомянуть, что больше нет никаких причин сомневаться в том, что цинга у взрослых и младенческая цинга — это одно и то же заболевание, имеющее один и тот же патогенез. В течение многих лет, гораздо дольше, чем это оправдывали факты, продолжалась дискуссия, является ли синдром Меллера-Барлоу истинной цингой, одним из видов или осложений рахита, или, возможно отдельным геморрагическим заболеванием. Теперь можно оставить этот вопрос в прошлом и приняться за рассмотрение патогенеза цинги у младенцев и у взрослых под общим заголовком.

Нет никакой необходимости изучать все теории, которые были выдвинуты по поводу цинги. Их было великое множество, и большинство из них умерли естественной смертью. Долгие годы широким признанием пользовалась предложенная Гэрродом теория недостатка калия. То, что цингу относили на счет недостатка этой соли, очень легко понять, так как в противоцинготных продуктах, фруктах и овощах, в обилии содержится калий. Тем не менее выяснилось, что предположение было ошибочным, так как соли калия не могли ни предотвратить, ни вылечить цингу. Тогда эту теорию соответствующим образом модифицировали, приняв в расчет только органический калий. Однако эксперименты не подтвердили верность этой гипотезы, и от нее постепенно отказались.

Другой недолговечной, но популярной теорией была теория о лимонной кислоте, которую энергично поддерживал Неттер. Это объяснение казалось логичным ввиду чрезвычайной эффективности цитрусовых, а особен-

— 24 —

но после того, как было показано, что человеческое молоко содержит бoльший процент цитратов, чем коровье, и что некоторые из этих солей теряются в процессе нагревания. Эта гипотеза не выдержала ни практических испытаний, ни химических исследований. Было обнаружено, что различные соли лимонной кислоты ни по отдельности, ни в комбинации не могут вылечить от цинги. Это лечение неоднократно применялось и к людям, и к животным, но не приносило почти никакого успеха. Мы также прибегали к нему, но безуспешно. Более того, было показано, что с точки зрения химии эта теория основана на шатких предпосылках, поскольку кипяченое молоко содержит всего на 0,1 г/л меньше лимонной кислоты, чем сырое, а такое количество является пренебрежимо малым с терапевтической точки зрения.

До рассмотрения преобладающих теорий следовало бы уделить несколько строк теории ацидоза, которую отстаивал сэр Элмрот Райт. Согласно этому автору, цинга вызывается в основном избытком кислой пищи сравнительно щелочной1. Теорию такого рода вполне можно было проверить, и при проверке она быстро лопнула. Во-первых, было обнаружено, что добавление щелочей не могло излечить экспериментальную цингу. Здесь можно добавить, что мы обнаружили, что такое лечение совершенно бесполезно при младенческой цинге. Хольст и Фрёлих сообщали, что картофель и горошек, оба прекрасные противоцинготные овощи, не содержат ни щелочной, ни кислой золы; что добавление соляной кислоты к соку одуванчиков скорее улучшает, чем ухудшает его [противоцинготные] свойства; что 1 г капусты — количество, достаточное защитить от цинги морскую свинку, — не содержит достаточно щелочи, чтобы нейтрализовать кислое состояние; и, наконец, что цинга

— 25 —

не встречается при хорошо известном диабетическом ацидозе.

Давайте обратимся к некоторым из нынешних теорий об этиологии цинги. Долгие годы многие придерживались теории токсичности, полагая, что яды либо проглатываются с пищей, либо образуются в кишечнике в результате действия бактерий. В настоящее время это воззрение разделяет меньшинство. Ситуацию можно сравнить с положением относительно бери-бери, по отношению к которой тоже отсутствует консенсус мнений и также существует меньшинство, которое приписывает эту болезнь действию неизвестного токсина.

Рассмотрение клинического течения цинги проливает очень мало света на эту сторону проблемы, и его можно интерпретировать как в пользу действия токсина, так и против этой теории. Нервная система, которая, как известно, особенно уязвима к действию токсинов, поражена очень мало: сердечно-легочные явления (что указывает на поражение блуждающего нерва), встречающиеся иногда изменения в оптических дисках, а также отклонения от нормы в сухожильных рефлексах — вот полный перечень поражений нервов при цинге. Вообще говоря, можно утверждать, что симптомы напоминают картину, возникающую при действии различных ядов: отравление свиней семенами хлопчатника, отравление токсичными продуктами пшеничных зародышей, или даже отравление ртутью у людей2. Нервные симптомы, особенно раздражительность сердца, напоминают энтерогенную интоксикацию или энтерогенный аутотоксический полиневрит, описанный Ван Ноорденом. Такие аналогии интересны и наводят на размышления, но для решения вопроса, который мы сейчас рассматриваем, их важность невелика.

Если считать непосредственной причиной младенческой цинги некий токсин,

— 26 —

то естественно возникает вопрос о природе этого токсина. Какого он происхождения — внешнего или внутреннего? Здравые размышления позволяют полагать, что этот гипотетический яд не заносится в организм готовым в составе еды. Прежде всего, младенческая цинга часто развивается у младенцев, которые получают молоко самого высшего качества, и вообще говоря, в противоположность рахиту, эта болезнь не является болезнью бедных. Более того, нет никакой связи между концентрацией смеси для питания и ее способностью вызывать цингу. Например, если среди большого количества младенцев, которых кормят пастеризованным молоком из общего источника, одним дают наполовину разведенное молоко, а для других его разводят на одну треть, и при этом еще одной группе дают цельное молоко, то в третьей группе будет меньше всего склонности к цинге, чего нельзя ожидать, если бы яд содержался в пище. Кроме того, нередко цинга встречается у младенцев, которых кормят очень сильно разведенной молочной смесью. Следует, однако, упомянуть и другую сторону этого вопроса — несвежее пастеризованное молоко более способно вызывать цингу, чем свежепастеризованное, но и в этом случае наносимый этими продуктами вред находится не в прямой, а в обратной пропорции к потребляемому количеству. Есть сообщения о том, что цинга у взрослых вызывалась разложившейся пищей, например, согласно исследованию Торупа истории полярной экспедиции Нансена, но тогда питание было далеко от идеала и во многих других аспектах. Эксперименты Джексона и Харли, которые вызывали цингу у обезьян, кормя их консервированным мясом, нельзя принять на веру безусловно, так как они не подтверждены никакими патологическими исследованиями костей, а диарея и кровь в стуле наводили на мысль на то, что это не была простая цинга.

Большинство из тех, кто ратовал за токсическое происхождение цинги, имели в виду токсин внутреннего происхождения, хотя

— 27 —

концепции относительно природы этого яда сильно различались. Доклад меньшинства Американского педиатрического общества утверждает, что "цинга, по всей видимости, является хроническим пищевым отравлением, происходящим в результате всасывания ядов". Нойман считал цингу хроническим отравлением, которое происходило, вероятно, от альбумина молока, и считал тот факт, что младенец отказывался принимать эту вредную пищу, весомым свидетельством его токсичности. Кольбрюгге включил цингу в свою группу "бродильных заболеваний," которые происходят вследствие избыточного размножения вредных бактерий в кишечнике, которое в обычных условиях сдерживается кислой средой химуса (пищевой кашицы в кишечнике. — Прим. перев.). Макколлум и Питц на основе изучения экспериментальной цинги предположили, что при нарушении метаболизма она может возникать в результате удержания фекалий и следующего за этим всасывания токсинов. Совсем недавно Герстенбергер предположил, что в результате нарушения метаболизма углеводов образуется не имеющее функции вещество, вероятно, щавелевая кислота, обладающее сильным сродством к кальцию.

Не имеет смысла обсуждать все эти различные гипотезы, касающиеся образования кишечных токсинов, за исключением тех случаев, когда они основаны на наблюдениях, которые можно проверить и проконтролировать. Это можно сказать только об отношении запора к цинге, и, следовательно, мы ограничимся рассмотрением этого аспекта вопроса.

Не может быть даже разговора о том, что запор сам по себе может вызвать цингу. Это исключает тот факт, что у прекрасно выглядящих младенцев часто встречается поразительный запор. Большинство младенцев, которых кормят из бутылочки, и еще больше младенцев, которых кормят грудным молоком, в той или иной степени страдают от запора. Просмотрев с этой точки зрения наши записи о младенческой цинге и сравнив больных младенцев с теми, у которых цинги не было, мы не смогли

— 28 —

установить никаких особых различий. У одних детей был нормальный стул, другие страдали от запоров, и во многих историях болезни упоминалось эпизодическое появление частого жидкого стула. Более того, у детей со скрытой или подострой формой младенческой цинги не имело значения, давали ли детям слабительное, или запор вызывался использованием опия. Из отчета Американского педиатрического общества видно, что опыт большинства врачей говорит о том же: в 74 случаях стул был регулярный, в 15 нерегулярный, у 126 больных младенцев был запор, а у 77 диарея. В этой связи можно заметить, что "солодовый суп", включение которого в питание по нашему опыту наиболее часто было связано с появлением цинги, является слабящим по характеру, в то время, как одним из продуктов с наиболее сильными противоцинготными свойствами является картофель, который не обладает заметным слабящим действием. Можно было бы добавить, что, как сообщалось в других работах, цинга развивалась у младенцев несмотря на то, что они длительные промежутки времени получали рыбий жир или оливковое масло. Следовательно, становится очевидно, что удержание фекалий не является существенным фактором в развитии цинги. Вторичную роль этого состояния (запора. — Прим. перев.), особенно уже после того, как у больного развилась цинга, мы рассмотрим позже в этой же главе.

Для того чтобы пролить свет на этот вопрос, Торри и Гесс провели исследование отношения кишечной флоры к цинге у морских свинок и у младенцев. В кишечном тракте морских свинок были обнаружены только те бактерии, которые встречаются на овсе и сене, которыми кормили этих животных. Бактерий было немного, а активно протеолитических среди них практически не встречалось. Более того, при добавлении противоцинготных пищевых продуктов не произошло никаких изменений в кишечной флоре, хотя симптомы цинги исчезли. Не так давно в результате подобных исследований к такому же

— 29 —

Табл. 1
Фекальная флора младенцев с цингой

Младенец
Питание
Дата
Цинготное состояние
Источник исследуемого материала
Типы бактерий
Примечания
М Солодовый суп и злаковые 1 дек. Подострая форма Прямая кишка B. acidoph.
B. bifidus
M. ovalis
B. coli
Нормальная кишечная флора младенцев,
доминируют грам+ бактерии,
нет типов, производящих споры или гнилостных, B. acidoph составляет примерно 40% жизнеспособных бактерий
  То же самое 4 дек. То же самое То же самое То же самое То же самое
  То же самое, а также жидкий петролатум в течение одной недели 11 дек. Поднадкостное кровотечение То же самое то же самое Сравнительно больше B. coli,
много B. bifidus,
отсутствуют гнилостные бактерии
  Тое же питание, прекратили давать минеральное масло. Апельсиновый сок в течение 10 дней 21 дек. Значительное улучшение То же самое То же самое Нормальная младенческая флора, бактерии те же, что и выше
К Солодовый суп и злаковые 11 дек. Поднадкостничное кровотечение Прямая кишка Streptococci,
B. coli,
M. ovalis
Превалируют бактерии ,
B. coli gram + diploc. в большом количестве.
B. acidoph. немного.
B. bifidus немного
  То же самое + апельсиновый сок (60 мл, 8 дней) 21 дек. Значительное улучшение То же самое B. bifidus,
B. coli, Streptococci
Преобладают грам+ бактерии.
Много B. bifidus.
Streptoc. без изменений
С Формула: сливки, вода, мука, сахар, также злаковые 21 дек. Цинга в легкой форме Прямая кишка B. lact. aerog.
M. ovalis
B. bifidus
Diphtheroids
Грам+ и – бактерии в примерно одинаковых количествах,
много B. lact. aerog.
Гнилостные бактерии в меньшинстве
  Солодовый суп и злаковые 11 февр. Цинга более выражена То же самое B. lact. aerog.
M. ovalis
B. bifidus
Diphtheroids
Грам+ в большинстве
(B. bifidus).
Очень мало спороносителей.
Флора, совершенно не вызывающая гниение

— 30 —

выводу пришли Гивенс и Гофман. Изучение состояния младенцев привело к таким же результатам, как показано в табл. 1. Из таблицы видно, что все младенцы были на диете с высоким содержанием углеводов, и что в двух случаях было сделано сравнение кишечной флоры не только во время активного цинготного процесса, но и после того, как младенцам в течение недели или более давали апельсиновый сок. Бактерии были такие, каких можно было ожидать при питании, богатом углеводами; гнилостных микроорганизмов было весьма немного; а в том случае, когда их было больше всего (С), они исчезли при более позднем обследовании, хотя симптомы цинги при этом усилились. Поэтому очевидно, что при младенческой цинге, равно как и при цинге у морских свинок, в кишечнике не происходит избыточного умножения гнилостных бактерий, и гипотеза о связи болезни с хроническим пищевым или каким-то подобным отравлением не имеет под собой никакого основания. Однако возможно, что в результате длительной нехватки жизненно важного витамина в кишечнике происходит всасывание каких-то других ядов.

Некоторые считают, что цинга — это болезнь бактериального происхождения, а иные даже заходят так далеко, что объявляют ее заразным заболеванием. Этой точки зрения придерживался известный Берхааве. Также ее поддерживал всем весом своего авторитета Виймэн в XVII веке. Этого взгляда придерживается в наше время множество, если не большинство, врачей в России, и недавно его стали высказывать армейские хирурги Европы. Этот вопрос интересным образом иллюстрирует, как текущая мода влияет на медицинскую мысль: недавно Мух и Баумбах предположили, что микроорганизм цинги, возможно, переносится вшами. Но клинический опыт совершенно противоречит идее об инфекционной природе цинги. И в самом деле, единственное обстоятельство, которое хоть как-то поддерживает это мнение, это ее распространенность и выглядящий эпидемическим харак-

— 31 —

тер. Ошибочность таких выводов была хорошо иллюстрирована в отношении бери-бери, которую в течение многих лет рассматривали как инфекционную и заразную болезнь. Тот факт, что при вспышке цинги в армейском подразделении она никогда не затрагивает офицеров, является убедительным свидетельством против того, что она передается от человека к человеку. Эта особенность вспышек цинги была отмечена Гершельманом и соавторами во время недавней мировой войны, и о ней упоминается в "Отчете о войне против мятежников". Многие из ранних авторов, обсуждая возникновение цинги на кораблях, привлекали внимание к малому числу заболевших офицеров.

Обращаясь к бактериологическим исследованиям мы видим, что несколько лет назад Оссет утверждал, что выделил "пастеровский тип организма" из больного младенческой цингой, и предлагал считать его причиной этого расстройства. С другой стороны, Харт , Рен, Гиршпрунг, фон Старк, Шморл, а недавно и Берих, не смогли найти никаких бактерий в крови больных, хотя нужно признать, что общее число изученных культур было малым. Черни и Келлер сообщают об отрицательном росте бактерий в жидкости, отсосанной из пораженных суставов.

С экспериментальной точки зрения, этот важный вопрос рассматривается только в статьях Джексона и Муди, а также в статье Мура. Они делают предварительное заключение, что цинга могла быть бактериальной инфекцией. Джексон и Муди культивировали диплококки, взятые из тканей пораженных цингой животных после их смерти, воспроизвели кровотечение путем инокуляции культур этих микроорганизмов в кровообращение и смогли выделить эти бактерии из тканей животных через несколько недель. Их результаты можно подвергнуть критике, так как бактерии были обнаружены только после смерти животных, а при жизни все культуры крови давали отрицательный результат. Однако статья Мура, которая только что появилась из той же самой

— 32 —

лаборатории, утверждает, что у больного цингой взрослого "из крови был изолирован организм типа streptococcus viridans". Мы также один раз выделили организм этого типа из крови младенца, страдающего цингой. Очень важно провести еще больше исследований крови людей и животных, страдающих от цинги, и особенно важно отмечать стадию заболевания на момент анализа.

Нет никакого сомнения, что при цинге в кровоток могут легко проникать бактерии, но обычно это происходит после того, как болезнь уже развилась, и это нужно считать вторичным и, следовательно, несущественным явлением с точки зрения этиологии. И в самом деле, можно сказать, что одним из поразительных и важных симптомов цинги является заметная склонность к инфекциям (фурункулез, носовая дифтерия, грипп и т. д.), которая возникает в результате нарушения питания. Прекрасным примером этой взаимосвязи может служить "эпидемия" геморрагической цинги, описанная в главе, посвященной симптоматологии. Такие кровотечения следует рассматривать, скорее, как очаговые осложнения, нежели истинно цинготные явления. Нужно понимать, что в настоящее время невозможно провести различия между локальными симптомами, причина которых кроется исключительно в питании и которые являются истинными симптомами цинги, и теми симптомами, которые связаны с появлением бактерий и вторичны по происхождению.

Новейшая и наиболее широко распространенная сейчас теория — это теория витаминов (дополнительных факторов). Линду в XVII веке было очевидно, что цингу можно предотвратить и излечить с помощью фруктов и овощей, и последующим поколениям этот факт становился все яснtt. Однако до второй половины XIX века это чудесное свойство растений вызывало мало интереса и не привело к проведению никаких исследований. Уже в 1841 году Бадд

— 33 —

понимал, что "объяснение зависит от изучения органической химии и экспериментов физиологов", но до недавнего времени не было понимания, что решение проблемы подразумевает введение новых химических факторов. Этот взгляд внезапно принял зримую форму после того, как в 1897 году Эйкман разъяснил природу полиневрита у домашней птицы, а Гопкинс в 1906 году, продвинувшись еще на шаг вперед, продемонстрировал необходимость одного или нескольких до сих пор не выявленных пищевых факторов для нормального питания крыс. Работой, которая поставила эту новую теорию на научную основу в связи с цингой, стали классические исследования Хольста и Фрёлиха, к которым так часто обращаются в связи с экспериментальной цингой. Эти исследователи показали, что даже простого высушивания овощей оказывалось достаточным, чтобы лишить их противоцинготных свойств, хотя с химической точки зрения они, казалось, не претерпевали никаких изменений; что нагревание до высокой температуры в целом имело такое же действие; что при определенных условиях эти продукты выдерживали длительное нагревание, и это доказывало, что противоцинготный фактор не был ферментом; что кислоты и щелочи не играли важной роли в этиологии; что жиры, белки и углеводы не были значимыми факторами; что даже такого малого количества капусты как 1,0 г было достаточным, чтобы обеспечить защиту морских свинок от болезни. Другими словами, методом исключения они показали, что это расстройство происходит от недостатка неизвестного пищевого фактора.

Более поздние исследования, выполненные в течение нескольких последних лет, только подкрепили эту точку зрения. Например, "искусственный апельсиновый сок", составленный из различных солей, лимонной кислоты и сахарозы в пропорциях, в которых их обнаруживают в натуральном соке, по опыту Гесса и Ангера, оказался неспособен защитить или вылечить морских свинок, доказывая тем самым, что эта смесь не содержала необходимых факторов. Таким же образом Гарден и

— 34 —

Зилва смогли защитить животных от цинги с помощью жидкости, приготовленной из лимонного сока, который был почти полностью лишен обычно присутствующих в нем солей. Нет необоходимости в дальнейших примерах подобного рода. Достаточно отметить, что хотя в течение последних нескольких лет цинга стала объектом активного изучения, не было проведено ни одного исследования, которое подорвало бы гипотезу о витаминах. Поэтому можно утверждать, что как показали эксперименты, цинга возникает в основном из-за недостатка какого-то конкретного витамина. Идти дальше и помещать ее в группу так называемых болезней, вызванных недостатками питания, включающую бери-бери, пеллагру и т. д., не кажется благоразумным, если только не сделать оговорку, что эти болезни могут сильно различаться по своему характеру. Вполне возможно, что одна из них может оказаться так называемой простой болезнью от недостатка питания, в то время как какая-либо другая может иметь важные дополнительные этиологические факторы. В любом случае, если считать все эти болезни сходными и группировать их вместе, не отдавая себе отчет в том, что не было доказано, что все они вызваны аналогичными нехватками питания, то можно ошибочно счесть их близко связанными. В отношении цинги можно сказать, что у нее вполне могут быть и другие этиологические факторы, но они имеют второстепенное значение. В этой связи упоминалось бактериальное заражение. Есть также вероятность, что после нарушения пищеварения происходит поглощение токсинов через кишечник. В развитии болезни могут играть роль диарея и расстройства пищеварения. Вопрос о том, влияет ли общее количество поглощаемой пищи или взаимоотношение ее составных элементов — белков, углеводов, жиров и солей — на действие витамина, не был достаточно изучен ни клинически, ни экспериментально. В отношении бери-бери утверждается, что требуемое количество витамина прямо пропорционально количеству принятых с пищей углеводов. В отношении цинги такой взаимосвязи не существует. Это было очевидно уже несколько лет назад (1917), когда

— 35 —

в группе младенцев, которых кормили пастеризованным молоком с добавлением трех процентов муки, не отмечалось бoльшей заболеваемости цингой по сравнению с группой младенцев, которых кормили только пастеризованным молоком. Рассмотрение вопроса о противоцинготном витамине мы отложим до следующей главы.

Этиология. — При рассмотрении младенческой цинги, нас интересуют почти исключительно младенцы, находящиеся на искусственном питании. Правда и то, что в литературе иногда встречаются заслуживающие внимания сообщения о цинге у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, но их сравнительно мало. Коллективное исследование Американского педиатрического общества включает десять детей, которых кормили исключительно грудным молоком, и Кончетти в своей компиляции из 682 описаний болезни3 добавляет к этому числу еще десять таких младенцев. Несмотря на их малое количество, эти описания болезни заслуживают отдельного рассмотрения, поскольку они представляют особый интерес с точки зрения этиологии. Как нам объяснить тот факт, что человеческое молоко может стать причиной цинги, а не служить защитой от нее? Исследуя этот вопрос более внимательно, мы заметим, что заболевшие младенцы характеризуются рядом важных отличий в сравнении с теми, кто получал искусственное питание. У них другой возраст — они заболевают не во втором полугодии своей жизни, почти всем им всего по несколько месяцев. Более того, признаки болезни у них другие. Кровотечения случаются в верхних конечностях так же часто, как и в нижних, и часто появляются в необычных местах, — например, на волосистой части головы, либо в виде больших подкожных кровоизлияний в различных частях тела. Во многих случаях было отмечено, что кормящие матери страдали от какой-то изнурительной болезни, как, например,

— 36 —

туберкулез или сифилис, либо у них недостаточно молока, или в этиологии присутствовал еще какой-то необычный фактор, на что указывал Фройнд в статье, посвященной конкретно этому вопросу. Однако нет необходимости прибегать к таким дополнительным обстоятельствам, чтобы исключить из рассмотрения многие из этих случаев. Например, сообщение Крэндолла о "цинге у шестинедельного младенца" должно быть признано необоснованным, и не потому что, как отмечает Фройнд, у матери были ревматизм и недостаточное количество грудного молока, а из-за возраста младенца и течения заболевания: сначала болезнь развивалась в одной руке, затем в другой, после этого появились кровотечения на коже и, наконец, ребенок был вылечен тем, что ему стали давать по чайной ложке свежих сливок перед каждым кормлением. Если бы ребенок действительно страдал от цинги, его нельзя было бы вылечить таким способом. Нужно также отказаться от рассмотрения сообщения Саутгейта, но не потому что у матери был туберкулез, а из-за следующих симптомов: руки и ноги были поражены псевдопарезом, "ноги, ступни и кисти рук были в два раза больше нормального размера" и умеренно крупные кровотечения были заметны на спине и груди. Вряд ли нужно детально обсуждать десятки больных, попадающих в такую группу, поскольку, вообще говоря, к ним всем применимы одни и те же доводы. У одних явно был врожденный сифилис, других, число которых еще больше, можно рассматривать как пораженных сепсисом, а остальных — еще неизвестными токсическими недугами. Отвлекшись от таких больных, мы должны рассмотреть вопрос о том, возможна ли цинга у младенца на грудном вскармливании. Нам лично не доводилось встречаться с такими больными и, как удачно отмечает Финкельштейн, "нет ни одного случая аутопсии и ни одного убедительно свидетельствующего (о цинге. — Прим. перев.) рентгеновского снимка младенца на грудном вскармливании". Такое заболевание у младенца представляется возможным только тогда, когда он месяцами получал слишком мало молока, либо если молоко было слишком бедно противоцинготным витамином.

— 37 —

Даже в таких условиях кажется маловероятным, чтобы цинга проявилась в возрасте шести недель (больной Крэндалла), или через четыре недели после рождения, как у больного, о котором сообщало Американское педиатрическое общество, если только мы не сочтем, что младенец в некоторой степени страдал от интранатальной или врожденной цинги. Ввиду того, что младенцу нужна примерно одна пинта (примерно 470 мл. — Прим. перев.) молока для обеспечения дневной порции противоцинготного фактора, теоретически возможно, что ребенок при экстремальных условиях заболеет цингой несмотря на то, что его кормили грудью. Такие случаи должны считаться чрезвычайно редкими, гораздо более редкими, чем на это указывает нынешняя статистика, потому что количество молока, гораздо меньшее, чем одна пинта в день, предотвратит появление явных симптомов цинги на несколько месяцев. В некоторых сообщениях о больных речь могла идти о скрытой цинге, которая перешла в острое состояние из-за осложнения в виде бактериальной инфекции.

Можно было бы ожидать, что выяснив распространенность младенческой цинги в тех странах, где эта болезнь эндемична, мы могли бы узнать при каких условиях и как часто у детей на грудном вскармливании развивается эта болезнь. Однако при рассмотрении вопроса в таком ракурсе мы обнаружили, что имеющихся данных мало и они не очень убедительны. Удивительно, что сообщения о младенческой цинге редко поступают из России, где цинга во многих районах эндемична. Например, хотя Чудаков, лично осмотревший более 10 000 человек в связи с большой эпидемией цинги в России (1898—99), обнаружил, что 11,11% населения страдает этой болезнью, ему не встретилось ни одного больного возрастом младше пяти лет. Фюрст пишет, что Филатов, известный русский детский специалист, заявил, что ему не известно ни одного описания больного с синдромом Меллера-Барлоу

— 38 —

в русской литературе4. Вскоре за последней войной произошла вспышка цинги среди кормилиц Приюта для младенцев в Вене. Очень мало младенцев, которых кормили эти женщины, заболели цингой, гораздо меньше, чем можно было ожидать (согласно частному сообщению). Гопкинс недавно опубликовал сообщение о том, что на острове Аруба в Голландской Вест-Индии в 1912, 1913, 1914 годах не удалось вырастить никакого урожая и что в 1915 году там было 3000 случаев цинги, а в 1917 году она опять отмечалась среди населения острова. В ответ на частный запрос о заболеваемости цингой среди младенцев на Арубе он написал, что "младенческая цинга встречается очень редко, хотя "большинство младенцев находятся на грудном вскармливании примерно до одного года"5.

С другой стороны, описание появления цинги одновременно у [кормящей] матери и у ее младенца встречаются еще реже. Вообще говоря, нам удалось найти только два таких сообщения. Одно из наиболее часто цитируемых сообщений принадлежит Чидлу и состоит из голого утверждения: "За исключением одного или двух сомнительных случаев, относительно которых детали о грудном вскармливании и питании (матери?) приведены неточно, младенцы на грудном вскармливании только тогда заболевали цингой, когда от цинги страдала их мать". Представление о другом таком сообщении мы составили по тексту недавней передовицы в Британском медицинском журнале, которая ссылается на уже упомянутую выше вспышку цинги в Вене, при которой в некоторых случаях болезнью были поражены и матери, и их младенцы, находившиеся на грудном вскармливании.

Из-за недостатка информации трудно было бы вынести какое-либо суждение по этому

— 39 —

вопросу. Может быть, в ближайшем будущем, когда мы узнаем больше деталей об эпидемиях цинги, случившихся во время и сразу после войны, мы сможем лучше взвесить все доводы за или против (этой гипотезы). По приведенным выше данным не создается впечатления, что младенцы сильно подвержены цинге, даже если их матери не получают достаточного количества противоцинготного витамина из своего питания. Таков клинический результат, какова бы ни была его интерпретация. Его нельзя объяснить, исходя из предположения, что человеческое молоко содержит большое количество этого фактора. В эксперименте, проведенном с целью прояснить этот вопрос, было обнаружено, что девяти унций (около 255 г. — Прим. перев.) грудного молока в день было недостаточно для того чтобы облегчить симптомы больного цингой, и что для этого едва хватило двенадцати унций (около 340 г. — Прим. перев.). Это молоко было взято у женщины, которая хорошо питалась и в ее питании было достаточное количество овощей. Ранее было показано, что шестнадцати унций (около 453 г. — Прим. перев.) коровьего молока достаточно для того чтобы излечить младенческую цингу, так что очевидно, что с этой точки зрения нет существенных различий между человеческим и коровьим молоком. Однако есть и другие факторы, которые следует принимать во внимание: например, степень свежести молока, высосанного прямо из груди. От этого фактора может зависеть дополнительная эффективность молока или вероятность того, что недостаток витамина можно компенсировать большим количеством потребляемого молока. Также возможно, что не совсем безразлично, попадает ли витамин в организм в количестве одной дозы, как, например, при ежедневном кормлении апельсином или томатным соком, или этот фактор попадает младенцу с молоком матери понемногу, но часто в течение дня. Здесь нам не поможет сравнение с грудным вскармливанием и бери-бери. Как хорошо известно, младенцы, у которых развивается бери-бери, почти всегда находятся на грудном, а не на искусственном вскармливании, но несмотря

— 40 —

на то, что их матери внешне вполне здоровы и у них не заметно никаких клинических признаков этого заболевания, у младенцев появляются признаки этого расстройства.

Обращаясь к рассмотрению младенцев на искусственном вскармливании, отметим, что здесь ситуация несколько напоминает ситуацию с цингой при питании сырым коровьим молоком. Почти во всех сообщениях о таких младенцах совершенно упускается из виду количественная сторона вопроса и очень мало или совсем нет информации, которая указывала бы на то, сколько молока давали младенцу. Однако этот фактор чрезвычайно важен для выявления причины недостатка питания. Ясно, например, что если младенец получает всего восемь унций (около 226 г. — Прим. перев.) сырого молока в день, — половину необходимого количества — то несмотря на то, что молоко не было подвергнуто нагреванию, у младенца может развиться цинга. Кроме количества, есть другие факторы, которые играют более или менее важную роль в связи сырого молока с этиологией цинги. Без сомнения, в зависимости от того, был ли фураж коров богат или очень беден противоцинготным фактором, младенец может получить, если можно так выразиться, "богатое противоцинготным элементом" или "бедное противоцинготным элементом" молоко. Более того, нужно иметь в виду свежесть молока, поскольку мы обнаружили, что даже сырое молоко теряет некоторую часть своих свойств, когда оно становится несвежим6.

Один из дискутируемых вопросов, связанных с этиологией цинги, это вопрос о роли нагретого молока, а конкретнее, пастеризованного молока. Ввиду популярности, которую пастеризация получила в крупных муниципалитетах (городах с самоуправлением. — Прим. перев.), особенно в Соединенных Штатах, этот вопрос приобретает растущую важность и требует детального исследования. Пастеризация настолько успешно позволила ограничить

— 41 —

заболеваемость младенцев инфекционными заболеваниями, особенно диарейными, что сейчас любое умаление ее достоинств рассматривается как ересь.

Становится все очевиднее, что в процессе пастеризации молоко теряет значительную часть противоцинготного витамина. Термин "пастеризация," который употребляется в этой связи, нельзя считать синонимичным простому нагреванию молока до 140–165° F (60–74° C. — Прим. перев.). Первый включает в себя весь коммерческий процесс — нагревание, разливание, последущие охлаждение, настаивание и проч. Нет никаких сомнений в том, что противоцинготные свойства молока страдают от такой многоступенчатой обработки. В 1914 году Гесс и Фиш сообщали о цинге легкого течения, которой заболевали младенцы, получавшие молоко, нагревавшееся до 165° F (74° C. — Прим. перев.). в течение 30 минут. Многие врачи и гигиенисты, включая Национальную комиссию по молочным стандартам, утверждают, что такое нагревание не разрушает химические составляющие молока. Тем не менее следование такому режиму питания в течение шести–девяти месяцев привело к развитию типичной цинги. Последующие опыты, опубликованные в 1917 году Гессом, в которых молоко нагревалось только до 145° F (62,8° C. — Прим. перев.), подтвердило результаты предыдущих наблюдений. То, что у больных была истинная цинга, доказывалось тем, что когда такое молоко было заменено сырым, наступило излечение. Сообщение Ноймана и др. о подобных случаях в Берлине было весьма убедительным, но в нашей стране (Соединенных Штатах. — Прим. перев.) никто не обратил на него внимания. В 1901 году одно из крупнейших молочных предприятий города (Берлина. — Прим. перев.) создало завод по пастеризации, где все молоко нагревалось до температуры, примерно равной 60° C. После периода в несколько месяцев по всему городу из разных источников стали приходить сообщения о младенческой цинге. Нойман описывает ситуацию следующим образом: "Хотя Хойбнеру, Касселю и мне довелось встретить с 1896 по 1900 год только тридцать два больных

— 42 —

цингой, число больных внезапно возросло с 1901 года, так что тем же самым наблюдателям, не говоря уже о множестве других, пришлось лечить восемьдесят три больных в 1901 и 1902 годах". На оживленном собрании, проведенном для обсуждения этого предмета в 1903 году Берлинским медицинским обществом, Хойбнер сообщил о 65 случаях заболевания. Вопрос был изучен, и пастеризацию прекратили. Результат был почти мгновенным, и количество больных сократилось так же внезапно, как и возросло перед этим. Эти и другие сообщения показывают, что если не давать какой-либо дополнительной противоцинготной пищи, питание пастеризованным молоком приведет к развитию цинги. Так как противоцинготный витамин не полностью разрушается пастеризацией, тяжесть заболевания будет обратно пропорционально количеству потребляемого молока.

Наш опыт показал, что молоко, пастеризованное на дому или в учреждении, не в такой степени приводит к цинге, как пастеризованное коммерческим способом. У младенцев, которых кормили молоком, пастеризованным на дому, не развивалось явной цинги. Разница между двумя процессами состоит в основном в количестве манипуляций с молоком во время нагревания и последующим отстаиванием, которому подвергается молоко. При коммерческой пастеризации между этим процессом и доставкой молока потребителям обычно проходит сорок восемь часов. В Нью-Йорке все молоко лучшего качества пастеризуется на фермах, так что оно оказывается подвергнуто более длительному отстаиванию, чем молоко худшего качества, которое не пастеризуют, пока оно не попадет в город. Хотя наши результаты показали, что свежесть или несвежесть подвергнутого нагреванию молока имеет определенную значимость, они также показали, что здесь, по-видимому, оказывают влияние и другие факторы, поскольку молоко, пастеризованное на дому и использованное через сорок восемь часов, лучше по своим качествам, чем коммерческий продукт по прошествии того же промежутка времени. Мы полагаем, что эта разни-

— 43 —

ца обусловлена манипуляциями, которым подвергается молоко, то есть механическими процессами, применяемыми в коммерческой пастеризации.

Рассматривая развитие младенческой цинги при питании подвергнутым нагреванию молоком, интересно было бы обратиться к опыту Швейцарии и Франции. В 1907 году Бернхейм-Каррер сообщил о девяти больных цингой, развившейся при питании "гомогенизированным" молоком. Это молоко вливается между быстро вращающимися поверхностями при температуре от 55 до 65° С при давлении 150 атмосфер. Этот процесс был введен в предшествовавшем сообщению году большой молочной фирмой, которая была известна своим отличным молоком. Перед этим нововведением молоко обычно долгое время кипятили перед тем, как давать младенцам. Во Франции подобная эпидемия цинги последовала после выпуска в продажу гомогенизированного молока (lait fixé). Лекорню дает интересное описание этого эпизода, отмечая появление большого количества больных цингой при питании таким молоком по сравнению с питанием стерилизованным молоком, использовавшимся в гораздо более широком масштабе. Этот опыт представляет собой отличный пример вредного воздействия индустриальных методов обработки на молоко, особенно на его противоцинготный витамин. Лекорню также подчеркивал предрасполагающее к цинге влияние матернизированного молока (lait maternisé), которое подобно немецкому молоку Гертнера и подвергается разведению, центрифугированию и стерилизации7. Он утверждает, что до того, как было введено обработанное таким образом молоко, цинга во Франции была практически неизвестна. Лекорню так же, как и Бернхейм-

— 44 —

Каррер, приписывает такое вредоносное влияние матернизированного молока и гомогенизированного молока бактериальному загрязнению. Однако мы полагаем, что потеря свойств молока происходит из-за механических процессов, которым оно подвергается.

Кипяченое, а в особенности стерилизованное молоко считается типичной причиной младенческой цинги и занимает заметное место среди продуктов, на которые возлагается ответственность за это расстройство. Однако отмечалось, что тысячи младенцев, особенно в Европе, получают такое молоко, но не заболевают цингой. В этой связи нужно признать важность статистических данных, как, например, те, что были собраны Варио, который в амбулаторном отделе своей клиники в течение двенадцати лет раздал 400 000 кварт (примерно 376 тыс. литров. — Прим. перев.) стерилизованного молока (нагревавшегося в поллитровых бутылках и герметически закупоривавшегося прямо на ферме) и при этом не встретил ни единого случая цинги8. За несколько лет до этого Эшерих утверждал, что не встречал цинги в Граце, хотя обычно кормил младенцев стерилизованным молоком. Известный французский педиатр Будэн пишет: "Что касается так называемой младенческой цинги, которая, как утверждают, развивается при использовании стерилизованного молока, то в течение последних нескольких лет я много слышал об этом, однако пока что мне не удалось увидеть ни одного такого больного". Свидетельства из таких источников нельзя отмести скопом, их нужно должным образом изучить. Очевидно, что простое нагревание или стерилизация молока, хотя и снижает количество противоцинготного витамина, но не до такой степени, чтобы этого хватило для развития клинической цинги. Наш опыт находится в согласии с тем, что видели вышеупомянутые исследователи. Несколько лет назад мы кормили младенцев молоком, которое кипятилось в течение пяти минут. Также был период, когда мы пользовались

— 45 —

выпаренным молоком домашнего производства, которое нагревалось в течение семнадцати часов до тех пор, пока его объем не сокращался в восемь раз. Это выпаренное молоко, хотя оно слегка карамелизовалось в процессе нагревания, прекрасно переносилось месяцами и не приводило к появлению каких-либо признаков цинги. Ясно, что в этом случае действуют какие-то иные факторы помимо простого нагревания. Мы полагаем, что важен каждый элемент в этом процессе — свежесть молока, встряхивается ли оно и есть ли к нему доступ воздуха, тщательно ли оно закупоривается и используется ли вскоре после стерилизации9, и, наконец, получает ли ребенок достаточное его количество. Если такое потерявшее часть своего витаминного состава молоко дают в малых количествах, оно не обеспечит необходимого количества противоцинготного фактора.

Нойман, Черни и др. утверждают, что они даже излечивали цингу, когда давали больным кипяченое молоко, полученное из другого источника. Во время Берлинской эпидемии Нойман уделял особенное внимание тому факту, что молоко, вызвавшее цингу, нагревали дважды, так как его подвергали коммерческой пастеризации, а затем кипятили дома перед тем, как дать его младенцу. Плантенга также делал ударение на влиянии двухкратного нагревания, цитируя интересный случай с цингой в своей клинике. У 23 младенцев из 200, посещавших его клинику, развилась младенческая цинга, когда молоко пастеризовали, а затем кипятили в течение пяти минут на следующее утро. На следующий год, когда процедура была изменена и молоко стали только пастеризовать, не появилось ни одного больного этим расстройством. Не может быть никаких сомнений, что молоко, которое

— 46 —

нагревали дважды, потеряло больше своих противоцинготных свойств, чем молоко, которое нагревали только один раз, и что потеря свежести молока тоже вносит свой вклад в потерю этих свойств. Но не было ясно показано, существует ли такое явление, которое можно было бы назвать специфической сенсибилизацией молока после пастеризации.

До настоящего времени сухое молоко играло незначительную роль в этиологии младенческой цинги. Одним из факторов, мешавшим всеобщему одобрению сухого молока со стороны врачей и непрофессионалов, были опасения, что его использование может привести к синдрому Меллера-Барлоу. Поэтому важно рассмотреть эту сторону предмета, особенно потому, что сухое молоко, по-видимому, будет использоваться все больше. В недавнем отчете, поданном Местному муниципальному совету Куттсом, утверждается, что "Миллард и Нэйш из Англии подтвердили свидетельство Миле из Бельгии и Готье и Женевуа из Франции, что не следует бояться цинги" при применении этого продукта. Это согласуется и с нашим опытом, а именно, что сухое молоко не только не ведет к цинге, но может содержать достаточное количество противоцинготного витамина, чтобы вылечить это расстройство. Недавно ребенка, болевшего цингой, кормили молоком, которое было высушено так называемым процессом Джаста-Хэтмейкера, в соответствии с которым его помещают в стерилизационном барабане в температуру примерно 230° F (110° C. — Прим. перев.) на несколько секунд. В результате кровоизлияния на деснах начали абсорбироваться примерно через три дня, а вскоре после этого исчезли и все другие симптомы. Этому ребенку давали эквивалент 24 унций (около 680 г. — Прим. перев.) свежего молока, и этот продукт был высушен и законсервирован немногим более трех месяцев до того, как его стали использовать. Недавно двух младенцев, страдавших от выраженной цинги, лечили молоком, которое было высушено за шесть месяцев до того. Одному давали только 16 унций (453 г. — Прим. перев.) в день, а другому —

— 47 —

кварту (примерно 940 мл. — Прим. перев.) в день. Оба из них поправились через несколько дней после того, как им стали давать эту пищу вместо солодового супа. Не так давно, как сообщалось в нашей с Ангером статье, после того, как младенец был вылечен от цинги с помощью такого молока, в течение трех месяцев его удалось поддерживать в здоровом состоянии при том, что в его питании не было никакого дополнительного источника противоцинготного витамина. Мы заостряем внимание на этих результатах, потому что они свидетельствуют о специфической связи между высушиванием, нагреванием и противоцинготным витамином, а также потому что недавно появилось несколько сообщений, например, сообщение Барнса и Хьюма из Англии, и сообщение Харта, Стинбока и Смита в нашей тране (США. — Прим. перев.), в которых говорится, что высушенное молоко лишено противоцинготных свойств. Такое различие мнений возникает из-за того, что сухое молоко считают однородным продуктом, всегда имеющим идентичные противоцинготные свойства. Для того чтобы молоко, несмотря на высушивание, сохраняло свои противоцинготные свойства, оно должно быть богато витамином до высушивания, оно должно быть быстро высушено и в кратчайшие сроки запаковано в воздухонепроницаемые, желательно герметичные, емкости. В отношении нагрева молока так же, как и при высушивании, наиболее важным является не температура, до которой его нагревают, а сопутствующие этому условия. Преимущества каждого процесса нужно проверять индивидуально и, вероятно, отдельно для каждой конкретной марки молока10.

В вышеприведенном обсуждении была принята без комментариев мысль о том, что свежее молоко может быть либо богато, либо бедно противоцинготным витамином. Эта точка зрения получила в последнее время

— 48 —

всеобщее признание, исходя из предположения, что в молоке коров, которых кормят в стойле, заметно не хватает этого фактора. Недавняя работа Харта, Стинбока и Эллиса предоставляет в наше распоряжение свидетельство о том, что "летнее молоко с пастбищ гораздо богаче по содержанию этого питательного фактора, чем молоко, получаемое при питании сухим кормом, или молоко, полученное зимой, когда коров кормят кукурузным силосом или сахарной свеклой". В некоторых (неопубликованных) опытах мы обнаружили, что сухое молоко подвержено таким же изменениям: когда коровы питаются свежим кормом, оно обладает гораздо более мощными противоцинготными свойствами, чем подобное молоко от тех же самых коров, когда их корм содержит минимальное количество противоцинготного витамина. Предположение о прямом количественном отношении между потреблением противоцинготного фактора в пище и выделением его в молоке требует подтверждения, особенно потому что оно не слишком совпадает с опытом людей в тех странах, где цинга эндемична среди взрослого населения. В таких странах — например, в России — у младенцев на грудном вскармливании не развивается цинга в такой степени, в какой можно было бы ожидать, и, возможно, это исключение частично обусловлено селективной секрецией противоцинготного витамина в молоко.

Как хорошо известно, питание сгущенным молоком приводит к развитию цинги. Это неудивительно, учитывая длительное нагревание, которому было подвергнуто такое молоко. Есть вероятность того, что многим больным с мягкой цингой, развивающейся при таком питании и характеризующейся появлением рахитических узлов (четок) на ребрах и другими неопределенными симптомами, был ошибочно поставлен диагноз рахита.

Пожалуй, нет необходимости отдельно обсуждать различные виды молока, при питании которыми у младенцев развивалась цинга11. Вышеприведенные принципы

— 49 —

будут верны для молока любого типа. Тепло уничтожит определенное количество витамина, а если вслед за нагреванием последует отстаивание молока, то потери витамина будут еще больше. Если через некоторое время молоко нагреют еще один раз, то произойдет дальнейшая потеря витамина. При рассмотрении пищевых продуктов в связи с их способностью вызывать цингу, никогда нельзя выпускать из вида количество продукта, употребленного в пищу. Например, пинта (примерно 470 мл. — Прим. перев.) обычного пастеризованного молока приведет к появлению цинги, тогда как кварты (примерно 940 мл — Прим. перев.) в большей части случаев будет достаточно для того чтобы помочь младенцу продержаться до тех пор, пока не начнется период смешанного питания. Однако здесь нельзя установить никакого общего правила, о чем можно судить по тому, что сухое молоко, которое было подвергнуто влиянию почти всех факторов, отрицательно действующих на противоцинготный витамин, как-то: нагревание, высушивание, отстаивание, причем все эти процедуры проводились в нейтральной среде, тем не менее сохраняет свои специфические (противоцинготные. — Прим. перев.) свойства.

Младенческая цинга всегда была гораздо шире распространена в Англии и в Америке, чем в Европе, несмотря на то, что в континентальной части Европы практически все молоко для детей кипятят или стерилизуют. Это приписывалось, и, скорее всего, правомерно, широко распространенному в англоязычных странах использованию патентованных продуктов. Примерно 60% всех больных, о которых сообщало Американское педиатрическое общество, получало такие продукты. Как следует объяснять эту связь? Можно утверждать, что в целом такие продукты состоят из злаковых, сахара и иногда содержат небольшое количество сухого молока. Их смешивают в различных пропорциях с водой и молоком и затем варят. Очевидно, что таким образом обеспечиваются два важных причинных фактора для развития цинги, а именно: малое количество молока неподходящего качества и нагревание. В большинстве случаев для приготовления дневного количества пищи используется не более 16–20 унций (453–566 г. — Прим. перев.) молока, и час-

— 50 —

то оно бывает предварительно пастеризованным. Но есть и дополнительный фактор, который задействован в этой связи и к которому мы недавно привлекли внимание в обсуждении "Пагубного влияния ощелачивания пищи младенцев". Было показано, что противоцинготный витамин необыкновенно чувствителен даже к самым слабым щелочным реакциям и в такой среде быстро портится, а при нагревании даже полностью разрушается. Патентованные продукты за редким исключением являются щелочными, так как в них для предотвращения ферментирования жиров и для того чтобы восполнить относительный недостаток калия в коровьем молоке добавляют карбонат или бикарбонат калия. Эта реакция осталась практически без внимания, руководства по детским болезням совершенно не рассматривают эту деталь, выражая содержание солей лишь относительно общего количества золы. Таким образом создаются идеальные условия для разрушения большей части витамина, а если он не присутствует (в исходном продукте. — Прим. перев.) в избытке, то быстро развивается цинга. Именно этим различным обстоятельствам, т. е. недостатку молока, щелочной среде и нагреванию, нужно приписать склонность патентованных продуктов вызывать цингу.

Наиболее вопиющий пример того, как пища для младенцев может приводить к цинге, это пример "солодового супа" — щелочного продукта из солода, который готовится с мукой и небольшим количеством молока12. Питание этим продуктом практически неизменно приводило к цинге, если только в питание не добавлялись противоцинготные продукты. То, что этот эффект обусловлен щелочным карбонатом калия, было показано недавно выполненным экспериментом, который описан схемой (на рис. 2). Здесь мы видим, что когда питание больного цингой

— 51 —

изменили и приготовили смесь с таким же количеством молока и щелочи, улучшений в расстройстве не было (хотя и перестали давать углеводы), но когда перестали добавлять карбонат калия, то последовало увеличение веса и вдобавок исчезли все симптомы расстройства.

Цинга у человека при разном питании
Рис. 2. Цинга у человека: кривая веса младенца, у которого развилась цинга при питании солодовым супом (период 1). Во время периода 2 мука и солодовый суп были исключены из питания, и ребенку продолжали давать такое же количество молока и карбонат калия. Улучшений расстройства не наступило. Единственным изменением в период 3 было прекращение добавления карбоната калия. Это вызвало увеличение веса и излечение, что показывает разрушительное действие щелочи на этот витамин.

Эксперимент такого типа еще раз поднимает вопрос о том, приводят ли углеводы к развитию цинги. Как мы отметили ранее, многие считают, что углеводы, особенно крахмал, оказывают пагубное влияние на здоровье поскольку для их метаболизма требуется большое количество различных витаминов. Эта связь впервые была предложена Брадденом и Купером в отношении бери-бери. На это предположение нельзя не обратить внимания, учитывая насколько велика доля заболевших цингой при питании, богатом углеводами, а особенно при питании, включающем солодовый сахар. Однако мы не считаем, что вредное влияние данного продукта можно объяснить вышеупомянутой гипотезой, поскольку опыт показал, что некоторых младенцев можно много месяцев кормить таким же большим количеством углеводов — тростниковым сахаром, мукой или комбинацией обоих продуктов, — однако у них тем не менее не наблюдается подобной тенденции к развитию цинги.

Заболеваемость в зависимости от возраста. — Цинга может развиться в любом возрасте, если

— 52 —

в питании не содержится достаточное количество противоцинготных факторов. Вообще говоря, наиболее часто она встречается среди младенцев и взрослых не потому что эти две возрастные группы особенно склонны к заболеванию, а потому, что здесь присутствуют особые дополнительные обстоятельства. У младенцев это происходит из-за того, что почти весь первый год жизни они полностью зависят в своем питании от молока — продукта, содержащего мало противоцинготного витамина и при благоприятных условиях едва содержащего количество, достаточное удовлетворить нужды младенца. Следовательно, если питательные качества молока падают, или младенец получает недостаточное его количество, а в особенности если присутствуют оба этих фактора, то разовьется цинга. Причина того, что старшие дети — те, кому больше полутора или двух лет, — не заболевают цингой, в основном кроется в их разнообразном и обильном питании, которое в достатке обеспечивается им матерью или опекуном, так что даже в эпоху нехватки продуктов они получают больше доступных продуктов, чем им полагается13.

С клинической точки зрения можно сказать, что цинга развивается у младенцев во втором полугодии их жизни. По этому поводу общее мнение совпадает: оно подтверждается исследованием Американского педиатрического общества и статистикой, собранной различными людьми. Стил на основе своего большого опыта утверждает, что почти 80% заболевших были в возрасте от шести до десяти месяцев,

— 53 —

и что не было ни одного больного младше пяти месяцев. И с этиологической, и с терапевтической точки зрения важно делать четкое различие между возрастом, когда обычно ставится диагноз младенческой цинги, и более ранней стадией, когда она появляется как общее обусловленное питанием расстройство. Мы должны помнить, что для того чтобы цинга стала явной, обычно требуется от шести до девяти месяцев, причем длительность этого периода зависит в основном от степени недостатка в питании. Поэтому очевидно, что перед тем, как будет поставлен диагноз, должен существовать длительный период недостаточного питания. Эта стадия состоит из двух ранних фаз, первая из которых включает те месяцы, когда неправильное питание не вызывает никаких заметных изменений и кажется, что оно не оказывает на младенца никакого пагубного воздействия, а вторая — это период скрытой и подострой цинги. "Скрытое" состояние заключается только в недостаточном питании и замедленном росте, которому не находится объяснения. Развивающаяся вслед за этим "подострая цинга" отличается характерными признаками и симптомами. Мы не будем повторять здесь симптоматологию этих стадий, так как она приведена в главе, посвященной этой теме. Мы упоминаем все это для того чтобы подчеркнуть тот факт, что цинготное состояние начинается гораздо раньше, чем обычно думают, и более того, что если бы лучше понимали ранние и мелкие симптомы цинги, то заболеваемость приходилась бы на более ранний период, нежели тот, что показывают текущие данные. Самый ранний возраст известных нам больных с этим расстройством был четыре с половиной месяца.

Похоже, что в отношении развития заболевания у взрослых возраст не играет никакой определенной роли. Цингу часто обнаруживали у пожилых мужчин, а кроме того, она является обычным явлением среди наиболее энергичных представителей нации, то есть молодых солдат и матросов. Некоторые утверждали, что она

— 54 —

реже встречается у солдат возрастом от двадцати до тридцати лет, чем у солдат, возрастом от тридцати до сорока лет, но доказательств этому не было представлено. Самое малое число больных наблюдалось среди детей в возрасте старше двух лет. Именно из-за этого кажущегося отсутствия в этой возрастной группе склонности к цинге немецкие авторы до последнего времени сомневались в одинаковой природе цинги у младенцев и у взрослых. Исключение, которое представляют дети этого возраста, чисто случайно и более того, оно не носит абсолютного характера. Один из самых ранних случаев цинги у детей, описанный Монфальконом, наблюдался у ребенка возрастом шести лет. Бейтмен из Америки описывал болезнь у ребенка примерно в таком же возрасте. Барлоу в одной из своих первых статей сообщал о цинге в небольшой группе более старших детей. Немецкие авторы в этой связи часто цитируют клиническое и патологическое описание цинги у восьмилетнего мальчика, сделанное Френкелем. Это далеко не все случаи из тех, о которых поступали сообщения. Не так давно Тоблер опубликовал описание вспышки цинги, случившейся в военное время в Венском приюте для найденышей, где находились дети в возрасте от двух до четырнадцати лет.

Время года и климат. — Многие из ранних авторов делали большой упор на зависимость заболеваемости цингой от времени года и полагали, что она развивается особенно часто в холодные и влажные месяцы осени, зимы и ранней весны. Действительно, бóльшая часть эпидемий приходилась на это время года. Но этого можно было бы ожидать, учитывая что эта болезнь зависит в основном от наличия свежих фруктов и овощей. Там, где условия отклоняются от нормальных, как это происходит во время войны, возникают заметные исключения в этой сезонной заболеваемости. В "Отчете о Войне против мятежников" приведен поучительный график, описывающий вспышки цинги во время нашей (американской. — Прим. перев.) гражданской войны и во время Крымской войны и показывающий, что

— 55 —

во время первой из этих двух войн люди заболевали по большей части зимой, в то время как в Крыму больные появлялись чаше всего в летнее время. Одна из самых сильных из когда-либо описанных вспышек цинги случилась при осаде Торна в Германии в 1703 году. Цинга поразила осажденную армию в июле и августе, когда стояла очень жаркая погода. Более того, встречается много сообщений о цинге в тропиках во время сухого сезона. На острове Аруба в Голландской Вест-Индии, где цинга отмечается из года в год, о чем подробнее рассказывалось в другом разделе этой главы, это заболевание возникает исключительно в сухое жаркое время года. Ранее она случалась на военных кораблях и на кораблях торгового флота тогда, когда они плавали в южных морях. Что касается младенческой цинги, то нам всегда казалось, что время года играло здесь некоторую роль и что у появлявшихся в летний период больных цинга протекала в менее тяжелой форме и у них были периоды ремиссии, которые редко наблюдаются в зимнее время.

Влияние климата в этиологии цинги оценивалось по-разному. Линд считал, что влажный холодный климат, такой как в Нидерландах (речь идет не о современной стране, а об исторической области, включающей в себя также северные части Бельгии и Франции. — Прим. перев.), ведет к развитию цинги. С другой стороны, так как стало понятно, что основным элементом в этиологии болезни является питание, все остальные факторы стали считаться несущественными. Трудно высказать какое-то суждение по этому вопросу, поскольку сейчас цинга эндемична в весьма ограниченной части мира. Вполне возможно, что влажный холодный климат, который угнетает разные функции организма, оказывает влияние тогда, когда количество противоцинготных продуктов не вполне достаточно. При таких климатических условиях возрастает также вероятность развития инфекций.

— 56 —

В связи с младенческой цингой следует также рассматривать экономическое положение. Многие авторы привлекали внимание к тому, что цинга сравнительно чаще встречается среди младенцев из обеспеченных и богатых семей, чем среди бедных. Эта любопытная и парадоксальная ситуация обусловлена излишнему рвению в уходе за ребенком, которая встречается в семьях первого типа: излишние предосторожности при стерилизации молока, добавление к формулам для младенцев дорогих патентованных продуктов, бдительное наблюдение над тем, что ребенок не получал фруктов или овощей сверх нормы. С тех пор, как в крупных муниципалитетах получило распространение коммерчески стерилизованное молоко и была развернута реклама "продуктов для младенцев," которая привела к еще большему их использованию в массах населения, это различие в социальном статусе в значительной степени сгладилось.

Пол больного, по всей видимости, не играет никакой роли в этиологии цинги. Однако некоторые авторы утверждали, что есть некая степень расовой устойчивости к заболеванию. Например, Шепард сообщает, что какаи редко болеют цингой, хотя они по традиции исключают из пищи овощи, а Берих отметил по наблюдениям за военнопленными, что славяне, особенно белорусы, более подвержены цинге, чем другие нации14. Конечно же, отсутствие склонности к заболеванию такого рода может быть лишь относительным. Такое расовое различие может показаться достаточно надуманным, но если мы допустим, что в заболеваемости могут играть роль предрасположенность и каждодневные привычки, то вполне вероятно, что некоторые расы отличаются друг от друга по своей предрасположенности к этому заболеванию. Более того, мы увидим далее, что отдельные люди значительно отличаются друг от друга в этом отношении. Линд и другие авторы неоднократно подчеркивали тот факт,

— 57 —

что пассивные и бездеятельные матросы становятся жертвами цинги гораздо чаще, чем активные, и те же авторы утверждали, что физическая нагрузка даже имела тенденцию приводить к исцелению15. Те, кто имеет большой опыт наблюдения за цингой у взрослых почти единогласны в убеждении, что в этиологии этой болезни имеет место психический фактор. Именно этим до определенной степени они объясняют частоту появления цинги среди войск побежденной стороны, в осажденных армиях и среди людей, страдающих от ностальгии по дому, усталости и уныния. Если иметь в виду, что подавленные психические состояния изменяют функции органов и заметно влияют на выделения, то нельзя необдуманно игнорировать эту точку зрения. Однако множество случаев заболевания и эпидемий в учреждениях для умалишенных нельзя приписать этому обстоятельству, так как они, вероятно, почти полностью вызваны отсутствием наблюдения за питанием содержащихся там людей. Впрочем, среди младенцев вопрос влияния расы и психического состояния не имеет большого значения16. В течение некоторого времени мы внимательно наблюдали за течением цинги у довольных и счастливых младенцев в сравнении с течением болезни у несчастных и беспокойных. Как нам показалось, иногда у младенцев первого типа цинга развивалась не так активно, как у младенцев второго типа, хотя их питание было примерно одинаковым.

Не может быть сомнений в том, что предрасположенность к цинге существует так же, как, вероятно, существует предрасположенность к каждому обусловленному питанием заболеванию. У некоторых солдат и матросов цинга развивается при точно таком же питании, которое не наносит никакого вреда другим. Несколько лет назад, когда цингой заболела

— 58 —

группа младенцев, которых кормили пастеризованным молоком, была отмечена такая индивидуальная особенность. Однако различия редко бывают четкими. Тщательное клиническое исследование обычно показывает, что младенцы, которых на первый взгляд болезнь обошла, развиваются не совсем нормально. Они слегка бледны и не набирают веса так, как должны были бы это делать; кроме того, у них плохой аппетит. Самый интересный опыт этого типа, это следующий часто цитируемый случай: в семье, где у старшего ребенка развилась цинга, Финкельштейн решил принять меры предосторожности в отношении второго ребенка и велел кипятить молоко как можно меньше, а также начать смешанное питание раньше. Несмотря на эти предосторожности, у мальчика тоже развилась цинга. Финкельштейн утверждает, что и до этого у него уже был такой неудачный случай. В этой связи также интересен его опыт с приемной матерью, отличной кормилицей, у которой три младенца один за другим заболели цингой, несмотря на профилактические меры. Очевидно, что этот случай не может быть приписан наследственной или семейной предрасположенности и подчеркивает трудности, присущие изучению этой темы. Сообщение фон Штарка о случае, когда двойняшек кормили одинаковыми молочными смесями, но один заболел цингой, тогда как другой развивался нормально, служит впечатляющим примером роли индивидуальной особенности организма. Однако этот случай, как и многие другие, не может быть совершенно убедительным ввиду того, что отсутствуют сведения о ежедневном потреблении молока младенцами.

Предрасположенность к цинге нельзя приписать состоянию общей недостаточности питания. Например, в отношении младенцев никогда не возникало впечатления, что те, кто страдают от истощения или атрофии, более склонны к заболеванию цингой. Мы не можем утверждать, что заболевание сифилисом, туберкулезом или малярией приводит

— 59 —

к развитию цинги17. Ввиду того, что преждевременные роды являются важным фактором в патогенезе рахита, было бы интересно выясниить, существует ли такая же связь между преждевременными родами и младенческой цингой. Единственное клиническое состояние, которое, по нашим наблюдениям, вызывает предрасположенность к цинге, это экссудативный диатез Черни — термин, которые подразумевает склонность к экссудации на коже или слизистых оболочках. Вероятно, немаловажно, что при этом диатезе кровеносные сосуды выказывают явную слабость, увеличенную проницаемость, что доказывается тестом сопротивления капилляров (см. гл. "Симптоматология и диагноз").

Совершенно ничего неизвестно в отношении вероятного влияния содержания в питании жиров, белков, углеводов и соли на развитие цинги. Безразлично ли сильное преобладание того или иного питательного элемента в питании, или противоцинготный фактор в некоторой степени изменяется под влиянием других компонентов пищи? Влияние такого типа, которое может быть не более, чем вторичным, нельзя проверить с помощью какого-либо биологического теста, на которые в настоящее время приходится опираться при измерении степени развития цинги и возможностей противоцинготных средств. Вполне вероятно, что на течение цинги влияет характер желудочного и кишечного пищеварения, активность желез, которые поставляют свои выделения в эти органы, разрушение противоцинготного фактора в пище или удаление его из нее. Часто встречающееся одновременное присутствие у больных цинги и диареи, отмеченное во время недавней войны и упоминавшееся многими ранними авторами, показывает влияние кишечных расстройств. Эти предварительные гипотезы выдвигаются, поскольку

— 60 —

очевидно, что кроме исключительно противоцинготной характеристики питания существует еще какой-то фактор, который иногда оказывает сильное влияние на развитие цинги. Слишком часто встречались больные, которые заболевали, несмотря на потребление умеренных количеств противоцинготных продуктов, либо не реагировали на добавление овощей и фруктов в их питание, хотя последних было немного. Сообщения о таких больных поступали от чрезвычайно опытных наблюдателей, поэтому их нельзя решительно отвергать. Например, Нойман, один из наиболее проницательных клинических исследователей цинги, утверждал, что у него было четверо таких больных. Гесс и Фиш также сообщали о подобных случаях.

Вторичные этиологические факторы в основном играют роль создания предрасположенности. Однако следует добавить несколько слов о том, что можно назвать непосредственными причинами заболевания. Наиболее важное состояние, которое может внезапно и очень быстро привести к развитию цинги, это инфекция. Мы обратили внимание на этот фактор в 1912 году в связи с вспышкой цинги среди младенцев, которых кормили пастеризованным молоком. В то время объяснение это факта не было ясным, но последующий опыт прояснил его, и в 1917 году он было описано следующим образом: "Скрытая цинга слишком быстро перешла в ярко выраженную цингу из-за инфекции в больничных палатах: эпидемия гриппа вызвала эпидемию цинги, которая выделялась своей исключительной склонностью к кровотечениям". Маккаррисон и др. недавно подчеркивали связь цинги с инфекцией, и, как нам кажется, такая связь в равной степени присутствует и при других так называемых авитаминозов. В этой связи следует упомянуть еще одну непосредственную причину цинги, а именно травму. Старые авторы отмечали, что после падения или несчастного случая моряки часто заболевали цингой, а Барлоу в 1894 году говорил о влиянии травмы в связи с младенческой цингой. Вывод из этого следует такой, что травма приводит к преждевременному разрыву ослабленных кровеносных со-

— 61 —

судов. По нашим наблюдениям, у младенцев это происходило тогда, когда нажимали на нижнюю часть бедра, чтобы выяснить, есть ли болезненность. Более широкий взгляд на положение дел показывает, что несмотря на использование экспериментальных методов и наличие современной техники, нам удалось очень мало продвинуться в области фундаментального понимания патогенеза цинги, помимо осознания того, что она обусловлена неким новым пищевым фактором — витамином.

Сомнительно, что одни лишь клинические исследования внесут сколько-нибудь значительный вклад в решение вопроса о патогенезе цинги. Однако многое можно выяснить исследованием обмена веществ при цинге у людей. Эта сторона проблемы, как мы покажем в последующей главе, на настоящий момент остается почти неизученной. Такие исследования позволят получить более ясное понимание влияния недостатка противоцинготного фактора на ткани организма и клеточную активность. Многого можно ожидать от физиологических и фармакологических исследований этого конкретного витамина, хотя он еще не был получен в чистой форме. И наконец, весьма вероятно, что решение подобных вопросов в отношении патогенеза сходных расстройств, над которым усердно трудится так много работников по всему миру, прольет свет и на это конкретное заболевание.

ПРИМЕЧАНИЯ

1 Больными, на наблюдениях за которыми Райт основывал свою теорию, были солдаты, у которых развилась цинга во время осады Ледисмита. Вполне вероятно, что эти люди страдали от истощения, пурпуры и дизентерии. То, что у них не было цинги, доказывает тот факт, что они были излечены лактатами и питьевой содой.
2 При хроническом отравлении ртутью появляются следующие симптомы, наводящие на мысль о цинге, а именно: анемия, кровоточащие и рыхлые десны, расшатывание зубов, ускоренный пульс, язвы конечностей. Иногда ртуть поражает нервную систему, вызывая паралич. Сходство усиливается тем фактом, что при экспериментальной цинге в мышцах были обнаружены кальциевые метастазы (Харт и Лессинг), сравнимые с типичными метастазами при отравлении ртутью.
3 Эти цифры являются неоспоримым аргументом против часто встречающегося утверждения, что однообразная диета приводит к цинге. Болезни следует бояться только тогда, когда эта однообразная диета не содержит достаточного количества противоцинготного витамина.
4 Это утверждение не является буквально верным, так как существует данное Деппом описание эпидемии цинги в Приюте для найденышей в Санкт-Петербурге, случившейся в 1831 году.
5 В 1919 году на Арубе родилось 293 человека и было зарегистрировано 30 смертей детей в возрасте до года, большинство из которых были вызваны кишечными заболеваниями. Матери питаются в основном маисом или гвинейской мелкой кукурузой с добавлением некоторого количества козлятины и баранины и небольшого количества свежей рыбы, однако не употребляют в пищу ни овощей, ни фруктов. Вода там солоноватая.
6 ДМур поднимает интересный вопрос о том, может ли болезненное состояние коровы снижать содержание витаминов в молоке, — была ли вспышка цинги среди морских свинок обусловлена тем, что их кормили молоком коровы, которая страдала экспериментальным стрептококковым маститом. Если окажется, что это так, то это сильно повлияет на наши знания о цинге и псевдоцинготных состояниях грудных младенцев.
7 В случае "матернизированного молока", которое характеризуется высоким содержанием жиров, разведение продукта, по-видимому, тоже оказывало свое воздействие. Унция сливок беднее противоцинготным витамином, чем унция молока. Также возможно, что простое разведение молока, независимо от общего количества потребленного молока, может оказаться важным фактором, влияющим на этот чрезвычайно чувствительный витамин.
8 Нужно, однако, отметить, что Варио отмечает, что у таких детей часто развивается анемия, если только их не обеспечить дополнительной пищей, так что вопрос о том, не было ли у этих детей скрытой цинги, нужно считать открытым. Конечно, если только нет уверенности, что этих детей кормили исключительно стерилизованным молоком и не давали абсолютно никакой другой пищи в течение по крайней мере шести месяцев, их нельзя рассматривать как имеющих отношение к данному вопросу.
9 Карел описывает интересный случай, который указывает на важность свежести молока. Младенца увезли в деревенскую местность с запасом стерилизованного молока, которого должно было хватить на несколько недель. В конце этого периода ребенок чувствовал себя неважно, но ему стало лучше, когда ему стали давать молоко из свежего запаса. Когда молоко этого второго запаса тоже стало несвежим, у ребенка опять появились определенные симптомы, и ему поставили диагноз цинги.
10 При проверке сухого молока особое внимание нужно уделять степени его свежести до того, как его высушили. Исследователи также должны быть уверены, что молоко не было подвергнуто нагреванию до процесса высушивания. Некоторые хорошо известные марки сухого молока до процесса высушивания были не только пастеризованы, но еще и подвергнуты выпариванию.
11 Оссе сообщает о несомненной цинге у младенца девяти месяцев, которому давали пахту почти с рождения. На момент его поступления в больницу ему давали 900 мл в день. Этот случай представляет интерес с той точки зрения, что пища была кислого характера.
12 Солодовый суп готовится растворением щелочного экстракта солодового супа в воде и смешиванием муки с молоком. Эти две смеси затем кипятятся вместе в течение примерно трех минут. По некоторым инструкциям нужно использовать 11 унций (около 310 г. — Прим. перев.) молока, в нашей формуле мы применяли 16 унций (453 г. — Прим. перев.) молока.
13 Однако создается впечатление, что растущим детям требуется сравнительно больше противоцинготного витамина, чем взрослым. Мы знаем, что потребности ребенка в калориях на целую четверть, а то и на треть больше. В отношении витаминов мы должны строить свои суждения не на экспериментальных свидетельствах, а на количественном сравнении. Если мы не станем на такую точку зрения, то нам придется, например, считать, что поскольку шестимесячному младенцу, весящему 15 фунтов (6,8 кг. — Прим. перев.), ежедневно требуется 15 мл апельсинового сока для того чтобы обеспечить его нужды в противоцинготных продуктах, то взрослому человеку, весящему 160 фунтов (примерно 72,5 кг. — Прим. перев.), потребуется ежедневно 180 мл сока — то есть сок трех приличного размера апельсинов. Основываясь на этом, взрослому потребовалось бы шесть кварт (6000 мл) свежего молока в день, в двенадцать раз больше, чем дневная потребность младенца, составляющая одну пинту (500 мл) в день. Такие цифры явно слишком велики.
14 Было бы интересно знать, подвержены ли чернокожие дети цинге больше, чем белокожие, так как они заметно более склонны к заболеванию рахитом. Однако статистика и сообщения на эту тему, которые помогли бы нам найти ответ на этот вопрос, отсутствуют.
15 "У тех, у кого расстройство находилось всего лишь в начальной части, даже если уже оказались весьма поражены десны, было много случаев полного выздоровления без употребления каких-либо овощей, если только пациент был способен выполнять соответствующую физическую нагрузку... Когда же заболевание заходило дальше и достигало того, что я называю второй стадией, то его вряд ли удалось бы вылечить без их (фруктов и овощей) помощи" (Линд).
16 Кайе описал цингу у младенца с синдромом Дауна, и нам тоже встречался такой больной.
17 Многие из старых авторов считают, что при цинге особенно вредны ртутные лекарства.

История цинги Глава I   Оглавление книги А. Гесса о цинге Оглавление   Глава III Противоцинготный витамин